Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân nữ độ tuổi 45 59 điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần

Phụ nữ bước vào độ tuổi 45-59 cũng chính là thời điểm bước ngoặt quantrọng về tâm lý, sinh lý trong cuộc đời người phụ nữ đó là thời kỳ mãn kinh.Những thay đổi về hormone cùng với các st

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong Bảng Phân loại Bệnh Quốc tế lần thứ mười (ICD-10), rối loạn hỗnhợp lo âu và trầm cảm (RLHHLAVTC) được xếp vào mã bệnh F41.2, thuộccác rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể{(WHO), 1992

#95;Walf, 2005 #67;Walf, 2005 #67;Walf, 2005 #67} Đây là một rối loạn khá

thường gặp trong quần thể dân số chung với tỷ lệ dao động từ 0,8% - 2,5% và từ5% - 15% trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [1],[2] Một số nghiên cứu cho biết

ở Anh, RLHHLAVTC chiếm gần một nửa các rối loạn tâm thần và gấp gần 4 lần

so với rối loạn trầm cảm [3] Rối loạn này gặp ở nữ giới với tỷ lệ 61% - 81,2%.Eisuke Matsushima và CS, khi đánh giá trên thang HADS cho phụ nữ độ tuổi

từ 40 - 64 đang ở thời điểm quanh MK, sau MK thấy 56,2% có trầm cảm,48,6% có lo âu và 41,8% có cả lo âu và trầm cảm [4]

Phụ nữ bước vào độ tuổi 45-59 cũng chính là thời điểm bước ngoặt quantrọng về tâm lý, sinh lý trong cuộc đời người phụ nữ đó là thời kỳ mãn kinh.Những thay đổi về hormone cùng với các stress tâm lý, các bệnh lý cơ thể cóthể thúc đẩy, khởi phát các rối loạn lo âu, trầm cảm [5],[6],[7] RLHHLAVTC

ở lứa tuổi này có cơ chế bệnh nguyên, bệnh sinh phức tạp, với nhiều giảthuyết của các yếu tố tâm lý, nhân cách, di truyền và sự thay đổi về các chấtdẫn truyền thần kinh và yếu tố nội tiết [8],[9],[10]

Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn này ở phụ nữ độ tuổi 45 - 59 rất đadạng vừa có triệu chứng của rối loạn lo âu, vừa có triệu chứng của rối loạntrầm cảm, nhưng không có triệu chứng thuộc rối loạn nào đủ nặng để xácđịnh một chẩn đoán riêng biệt, mặt khác các triệu chứng này còn đan xen,trùng lặp với các triệu chứng tiền mãn kinh, mãn kinh [11 ],[12 ] Đây cũng

là lý do làm cho bệnh nhân thường đi khám rất nhiều chuyên khoa khácnhau và chậm trễ trong quá trình phát hiện, chẩn đoán và hiệu quả điều trịkhông cao, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe tâm thần và chất lượng cuộc

sống cho người bệnh [13 ],[14 ].

Hiện nay tại Việt Nam chỉ có nghiên cứu về rối loạn hỗn hợp lo âu

và trầm cảm chung cả hai giới, về rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi này Do đó

để hiểu rõ hơn về RLHHLAVTC ở riêng nữ giới độ tuổi 45- 59 chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu và

trầm cảm ở bệnh nhân nữ độ tuổi 45- 59 điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần” với mục tiêu nghiên cứu sau:

Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm

1.1.1 Lo âu

Lo âu là một trạng thái bệnh lý: Khi lo âu mang đặc tính dai dẳng, lan tỏa,tản mạn, không liên quan, không khu trú vào sự kiện hoàn cảnh đặc biệt nào ởxung quanh hoặc có liên quan với những sự kiện đã qua không còn tính chất thời

sự (lo lơ lửng- tản mạn- vô lý- lo âu bệnh lý- lo âu) Trạng thái này để lại nhữngtriệu chứng bệnh lý kéo dài, cần phải được can thiệp điều trị [15]

1.1.2 Rối loạn trầm cảm

• Thuật ngữ “trầm cảm” tuy xuất hiện vào thế kỷ XVIII nhưng bệnh học vềtrầm cảm đã được nghiên cứu từ thời Hippocrate (năm 460- 377 trước côngnguyên) Trên thế giới có nhiều quan niệm khác nhau về trầm cảm [16]:

• Hippocrate mô tả trạng thái bệnh lý sầu uất (melancholie).

• Bonet (1686) mô tả bệnh hưng cảm- sầu uất

• Thế kỷ XVIII: các tác giả đã mô tả hai trạng thái bệnh lý trầm cảm và hưng cảm,

bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính và dễ tái phát, các tác giả cho rằng hai trạngthái này xuất hiện xen kẽ nhau ở một bệnh nhân chỉ là ngẫu nhiên

• E Kraepelin (1899) thống nhất các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển

của những bệnh độc lập như “bệnh thao cuồng”, “bệnh sầu uất” do các nhàtâm thần học trước đó mô tả thành một bệnh chung là "loạn thần hưng- trầmcảm” (psychose-maniaco-depression)

• Từ cuối thế kỷ XX: Từ những năm 60-70 của thế kỷ XX trở lại đây, khái

niệm về trầm cảm được Tổ chức Y tế Thế giới tách thành mục riêng biệt trongBảng Phân loại Bệnh Quốc tế các lần thứ 8, 9, 10 [11] Từ nhận thức đúngbản chất về bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm, thuật ngữ “bệnh trầm cảm”được thay bằng thuật ngữ “rối loạn trầm cảm”

Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn trầm cảm biểu hiện dưới nhiều hình

thức rối loạn khác nhau Trong những rối loạn này, biểu hiện chủ yếu là cácquá trình hoạt động tâm thần bị ức chế, trong đó triệu chứng cơ bản là cảmxúc bị ức chế, tư duy bị ức chế và hoạt động bị ức chế Kèm theo khí sắc trầm

là sự thay đổi tư duy và hoạt động, nhất là hoạt động có ý chí, giảm khả năngliên tưởng, giảm hoạt động, giảm năng lượng dẫn đến chóng mệt mỏi, v.v Những rối loạn này có khuynh hướng tái diễn, khởi đầu thường có liên quanđến các sự kiện hoặc hoàn cảnh gây stress Các triệu chứng cơ thể thườngkèm theo, nhưng có thể tính đến hoặc bỏ đi các triệu chứng cơ thể mà vẫnkhông làm mất thông tin để chẩn đoán rối loạn trầm cảm

1.1.3 Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm là rối loạn trong đó có cả triệuchứng của lo âu và trầm cảm, nhưng không có triệu chứng thuộc rối loạn nào

đủ nặng để đánh giá chẩn đoán riêng [5],[17],[18] Triệu chứng của rối loạnhỗn hợp lo âu và trầm cảm tương đối nhẹ và không kéo dài Theo Boulenger và

CS 1997 rối loạn này thường thấy trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu (5%- 15%),

có tỷ lệ cao trong dân số chung (0,8%-2,5%), nhưng nhiều trường hợp chưađược quan tâm chú ý tới, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển và chậmphát triển [1],[16] Các triệu chứng thần kinh tự trị như run, đánh trống ngực,khô miệng, sôi bụng và một số triệu chứng khác xuất hiện liên tục hoặc từngđợt, nhưng phổ biến là từng đợt (cơn) Nhiều cơn kích thích thần kinh tự trịmức độ nhẹ hoặc đôi khi trầm trọng nhưng tồn tại ngắn Thường các triệuchứng xảy ra trong hoàn cảnh không có nguy hiểm đe doạ, không khu trú vàohoàn cảnh được biết trước, không lường trước được Trong nhóm các rối loạnnày, lo âu biểu hiện bởi sự lo lắng tập trung vào các triệu chứng hoạt động quámức thần kinh tự trị nguyên phát và có thể kết hợp với các hiện tượng sợ thứphát

1.1.4 Mãn kinh

- Các thuật ngữ trong nghiên cứu về mãn kinh của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) từ năm 1996 vẫn tiếp tục được sử dụng [19],[20].

- Tiền mãn kinh là thuật ngữ được sử dụng cho các phụ nữ tuổi khoảng gầncuối những năm 40 tới xung quanh tuổi 50 mà chu kỳ kinh nguyệt bắt đầu có

sự thay đổi thất thường hoặc có biểu hiện của vô kinh từ 3-11 tháng [21],[22].Trong khoảng thời gian này có sự dao động bất thường của các hormone sinhsản, có các biểu hiện sinh lý của mãn kinh như giảm ham muốn tình dục, khô

âm đạo, bốc hỏa, vã mồ hôi ban đêm [23],[24] Thời gian trung bình của giaiđoạn này là 3,8 năm

- Mãn kinh tự nhiên là sự dừng vĩnh viễn của chu kỳ kinh nguyệt do mất chứcnăng hoàng thể Theo WHO, mãn kinh được định nghĩa là sau 12 tháng vôkinh tiếp theo của chu kỳ kinh cuối cùng [20],[25]

1.1.5 Tuổi mãn kinh

Tuổi đời sinh sản của người phụ nữ nói chung được tính từ khi có kỳkinh đầu tiên ở lứa tuổi dậy thì đến kỳ kinh nguyệt cuối cùng Mãn kinh tựnhiên điển hình (không phải là tất cả) thường xảy ra ở phụ nữ trung tuổi, ởcuối những năm 40 tuổi và đầu những năm 50 tuổi [5] Đó là sự kết thúc thời

kỳ sinh sản trong cuộc đời người phụ nữ Theo các nghiên cứu khác nhau tuổimãn kinh trung bình ở phụ nữ dao động ở tuổi 51 [26],[27],[28]

1.2 Cơ chế bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm ơ nữ giới độ tuổi 45-59

1.2.1 Bệnh nguyên

Có nhiều giả thuyết về yếu tố bệnh nguyên của rối loạn hỗn hợp lo âu

và trầm cảm ở độ tuổi trung niên

1.2.1.1 Vai trò của các yếu tố tâm lý

Các sang chấn tâm lý có thể là nguyên nhân gây bệnh hoặc là yếu tốthuận lợi cho sự biểu hiện lo âu và trầm cảm Các triệu chứng cảm xúc đượcxem như đáp ứng với vai trò và chức năng của phụ nữ đã được thay đổi có

liên quan tới tuổi như vấn đề về sức khỏe bản thân, sự quan tâm đến tuổi già,bệnh tật cha mẹ, bản thân trở thành mẹ vợ hay mẹ chồng…[27],[29] Các yếu

tố tâm lý như gánh nặng chăm sóc cha mẹ già yếu, cảm giác cô đơn khi cáccon trưởng thành rời gia đình sống riêng, hôn nhân không hạnh phúc của cáccon, mất người thân, khó khăn về kinh tế, nghỉ hưu, quá lo lắng về triệuchứng mãn kinh, thay đổi vai trò và chức năng của bản thân trong gia đình(trở thành mẹ vợ hay mẹ chồng, có thêm con dâu, con rể)…là các sang chấntâm lý gây ra các triệu chứng lo âu, buồn chán và các triệu chứng khác [30],[31],[32],[33] Ở phụ nữ 45-59 tuổi, quan điểm chưa đúng của xã hội về tuổigià và quá trình mãn kinh của phụ nữ có ảnh hưởng tới họ và gây ra các triệuchứng tâm lý có liên quan với quá trình mãn kinh Những lo lắng về thay đổichu kỳ kinh nguyệt, giảm ham muốn và hoạt động tình dục và các phàn nàn

về cơ thể khác với một số phụ nữ nhạy cảm, dễ tổn thương là nguyên nhângây khởi phát rối loạn lo âu và trầm cảm

Phụ nữ nói chung có địa vị kinh tế xã hội thấp, thường cuộc sống cónhiều sang chấn, là nạn nhân bạo hành trong gia đình, bị phân biệt đối xử vàkhả năng đối phó, thích nghi kém hơn so với nam giới Tất cả các yếu tố này

có thể tạo ra nguy cơ tăng lo âu và trầm cảm hơn Hôn nhân không hạnh phúc

là yếu tố có liên quan đến sự khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm lo âu, trầmcảm ở phụ nữ độ tuổi 45-59

Tình trạng sức khỏe chung kém, các bệnh cơ thể mạn tính phối hợp hoặctình trạng bệnh lý thoái triển theo tuổi (tim mạch, cơ xương khớp…) có thể làsang chấn tâm lý ảnh hưởng đến trạng thái cảm xúc của phụ nữ

đến stress Sự tác động của các stress từ cuộc sống như sự khó khăn kéo dài,kết hợp với các phản ứng cá nhân, yếu tố tâm lý xã hội mang tính ‘tiêu cực’như lòng tự trọng thấp, bi quan, trốn tránh, tự trách mình có vai trò quan trọngtrong sự phát triển trầm cảm Ngược lại, yếu tố nhận thức tích cực làm giảm

sự phát sinh bệnh Một sang chấn có ý nghĩa gây bệnh phụ thuộc vào sự đánhgiá chủ quan của người đó với stress

Những đặc điểm nhân cách trầm cảm, lo âu, nghi bệnh, phân ly, hướngnội, ít cởi mở, hay lo lắng quá mức là những nét nhân cách dễ bị tổn thương,thuận lợi dễ hình thành các rối loạn liên quan đến stress [6]

Theo Alirza Farnam và CS khi nghiên cứu về mô hình nhân cách ở bệnhnhân rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm cho thấy thang điểm tính hướngngoại của nhóm bệnh nhân này thấp hơn, tính dễ tổn thương cao hơn so vớiquần thể dân số chung với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và nét tính cáchcũng ảnh hưởng đến sự đáp ứng đối với điều trị của các cá thể [34]

1.2.1.3 Yếu tố di truyền

Lo âu và trầm cảm có liên quan đến di truyền qua nghiên cứu gia đìnhquy mô lớn [5]

1.2.1.4 Yếu tố nội tiết: Vai trò của estrogen

Giai đoạn 45- 49 tuổi là giai đoạn tiền mãn kinh của phụ nữ Khi ngườiphụ nữ bước vào độ tuổi trung niên, buồng trứng teo nhỏ trở nên kém đáp ứngvới các kích thích của hormon tuyến yên Quá trình này diễn ra từ từ dẫn đếntình trạng chức năng buồng trứng giảm dần dần, khiến chu kỳ rụng trứng vàchu kỳ kinh nguyệt trở nên không đều Khoảng hai năm trước kỳ kinh nguyệtcuối cùng nồng độ FSH lớn hơn 20UI/ml, nồng độ estradiol giảm khoảng80pg/ml [20] Chu kỳ kinh nguyệt trở nên bất thường ở độ tuổi trung bình là47,5 tuổi Sau vài tháng đến vài năm các chu kỳ kinh nguyệt ngừng, ngườiphụ nữ hết kinh, không có hiện tượng phóng noãn, nồng độ các hormon sinh

dục giảm đến mức gần như bằng 0 Hiện tượng này dẫn đến mãn kinh Ở độtuổi trung niên, số nang trứng của buồng trứng đáp ứng với kích thích củaFSH và LH còn rất ít, vì vậy lượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất,không đủ để tạo cơ chế feedback kích thích bài tiết đủ lượng FSH và LH gâyrụng trứng và chu kỳ kinh nguyệt [25] Có một số dữ liệu đề cập tới vai tròcủa estrogen điều hòa lo âu và trầm cảm, tác động lên hồi hải mã và hạnhnhân, trục HPA, estrogen tác động tới các chất dẫn truyền thần kinh nhưserotonin, acetylcholin, dopamin, noradrenalin trong vai trò điều hòa cảm xúc

và nhận thức [8],[10]

Bernice Neugarten nghiên cứu về thời kỳ này cho thấy khoảng 50% phụ

nữ mô tả mãn kinh như một trải nghiệm không thoải mái nhưng một tỷ lệđáng kể tin tưởng rằng cuộc sống của họ không có sự thay đổi đáng kể nào vànhiều phụ nữ trải qua không có tác động nào nghiêm trọng Bởi vì họ không

lo lắng về việc mang thai, một số cho rằng cảm hứng tình dục tự do hơn trước

đó Nhìn chung, phụ nữ mãn kinh đáp ứng như một trải nghiêm tâm sinh lý từ

từ bởi vì sự tiết estrogen giảm dần với sự thay đổi theo thời gian và chấm dứt

ở chu kỳ kinh cuối cùng [28] Bốc hỏa có thể xảy ra và mãn kinh có thể kéodài vài năm Một số phụ nữ trải qua lo âu và trầm cảm thường là những phụ

nữ kém thích ứng với stress, sẽ dễ mắc hội chứng mãn kinh [5] Mãn kinh làthời kỳ rất phức tạp trong cuộc đời người phụ nữ, có sự tác động của nhiềuyếu tố: sự thay đổi hormon, thay đổi trong công việc, các mối quan hệ giữabản thân, gia đình, xã hội và sự thay đổi trong nhận thức của người phụ nữ vàthời kỳ phức tạp này còn nhiều bí ẩn chưa được nghiên cứu [33]

1.2.2 Cơ chế sinh bệnh học của rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm ở nữ giới độ tuổi 45-59

Mối liên quan giữa lo âu trầm cảm đã được biết từ thời cổ đại.Hippocrates, Epidemics III cho rằng quan hệ giữa lo âu và trầm cảm là mật

thiết “những bệnh nhân có sợ hãi kéo dài dẫn tới sầu uất’’ Năm 1934, AubreyLewis, Paul đề xuất quan điểm có sự liên tục giữa lo âu và trầm cảm và tìnhtrạng stress [16 ],[35 ] Nhiều giả thiết khác cũng ủng hộ quan niệm rằng lo

âu, trầm cảm và tình trạng đồng bệnh lý, cùng nằm trên một trục liên tục vàthể hiện những giai đoạn khác nhau của cùng một rối loạn [36 ] Hai hộichứng này có nhiều triệu chứng trùng lặp chẳng hạn như giảm trí nhớ, tậptrung, rối loạn giấc ngủ, rối loạn cảm giác thèm ăn đều có thể xuất hiệntrong cả lo âu và trầm cảm, thiếu sự ổn định về chẩn đoán lâm sàng, và luôntồn tại một khuynh hướng cho những bệnh nhân chịu đựng tình trạng lo âukéo dài dẫn tới hình thành trầm cảm [37 ] Nhiều tác giả đã đưa ra những giảthuyết về cơ chế bệnh sinh của rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm ủng hộquan điểm một trục liên tục

Giả thuyết của Adrienne:

Adrienne đã đưa ra bốn lý giải về sinh bệnh học minh chứng cho sự tồntại rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

- Sự biến đổi chất trung gian hoá học thần kinh trong rối loạn trầm cảm và lo âu:Giảm cortisol gây kích thích hormone adreno- corticotropic, dẫn đến giảm sinhclonidin (Catapres), giảm TSH (Thyroid Stimulating Hormone) và giảmprolactin Hậu quả là giảm sinh TRH (Thyrotropine Releasing Hormone)

- Sự tăng hoạt động của hệ noradrenergic: Nghiên cứu thấy tăng các sản phẩm

chuyển hoá của norepinephrin 3-methoxy-4-hydroxyphenyglycol (MHPG) trongnước tiểu và dịch não tuỷ ở những người rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm.Ngoài ra còn thấy có sự liên quan sinh bệnh học giữa serotonin và Gamma-aminobutyric acid (GABA) với rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

- Có một số thuốc tác động lên hệ serotonergic như fluoxetin (prozac) vàclomipramin (anafranil) đều có tác dụng đối với cả hai rối loạn lo âu và trầmcảm [18 ],[38 ]

- Về di truyền: lo âu và trầm cảm có liên quan đến di truyền qua nghiên cứu gia

đình quy mô lớn

Giả thuyết Wyatt và cộng sự, Peter Tyrer…

Tác giả đưa ra giả thuyết về hoạt động của các hệ thống dẫn truyền thầnkinh có liên quan trong trầm cảm và lo âu Noradrenegic, GABA- ergic vàserotonergic đóng vai trò chủ yếu trong lo âu và trầm cảm Tình trạng lo âu đikèm với sự tăng hoạt động quá mức của hệ thống noradrenergic và sự giảm tácdụng ức chế của hệ thống dẫn truyền thần kinh GABA-ergic [35],[39].

Giả thuyết của N Mateseck:

N Mateseck cho rằng tình trạng lo âu bệnh lý tồn tại sẽ hoạt hoá quámức một số men phân huỷ monoamin, và gây ra sự thiếu hụt noradrenalin(NA), serotonin (5-HT), dẫn đến sự xuất hiện các triệu chứng rối loạn trầmcảm Serotonin được coi là chất nền chung trong sinh bệnh học của lo âu vàtrầm cảm Thân của tế bào thần kinh chứa 5-HT nằm trong nhân đường chéo(Raphe nucleus) của não giữa hoạt động phóng chiếu rộng khắp toàn bộ nãothông qua một mạng lưới lan toả Hoạt động này nhằm duy trì một "trương lực"

có chức năng điều hoà cơ bản trong hệ thần kinh trung ương, ảnh hưởng lênnhiều chức năng sinh lý (chẳng hạn như nhiệt độ, tiết mồ hôi, giấc ngủ, ăn uống,

sự cảm nhận đau, ), hành vi và các chức năng khác (như tình trạng khí sắc, lo

âu, xung đột và sự gây hấn) Lý giải này phù hợp với trầm cảm thường xuất hiệnsau rối loạn lo âu, sự xuất hiện rối loạn lo âu sẽ làm tăng khả năng bị trầm cảm

Giả thuyết sinh học của F Goes, B Sadler, J Toolan:

Các tác giả giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn hỗn hợp lo âu

và trầm cảm theo thuyết sinh học như sau: Sự biến đổi các chất trung gian dẫn

truyền thần kinh, yếu tố gen và những biến đổi về cấu trúc, chức năng não cóliên quan đến hoạt động của hệ thần kinh tự trị Quan niệm này cho rằng cácrối loạn sinh học vừa là hậu quả của các xung đột tâm lý, vừa gây nên cácxung đột về tâm lý Rối loạn sinh học và xung đột tâm lý có mối quan hệ biệnchứng với nhau và cần được xem xét ở từng trường hợp cụ thể

Vai trò của estrogen trong rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

Nữ giới vốn dễ tổn thương, dễ hình thành các rối loạn lo âu, trầm cảmhơn nam giới Ở phụ nữ độ tuổi 45-59, có một số dữ liệu đề cập tới vai trò củaestrogen điều hòa lo âu và trầm cảm, tác động lên hồi hải mã và hạnh nhân,trục HPA [7],[8] Dưới đây là tác dụng sinh lý bình thường của estrogen vớicác chất dẫn truyền thần kinh như serotonin, acetylcholin, dopamin,noradrenalin trong vai trò điều hòa cảm xúc và nhận thức [9],[10].

- Đối với hệ serotoninergic: Estrogen được coi như là chất điều biến hệ thốngserotonergic, noradrenergic, dopaminergic, có tác dụng điều chỉnh sự nhạycảm và đáp ứng của neuron với các chất dẫn truyền thần kinh [16],[40].Estrogen làm tăng tổng hợp serotonin do đó cũng làm tăng chất chuyển hóachính của nó là 5-hydroxyl indoleacetic acid Estrogen có tác dụng tăng gắnhết 5HT ở sau synap, tăng hoạt tính của thụ thể serotoninergic và tăng nồng

độ hấp thu của serotonin ở khe synap [41],[42],[43]

- Đối với hệ noradrenergic: Estrogen làm tăng hoạt động của norepinephrin một cáchchọn lọc tại não [8] Nồng độ estrogen dao động theo chu kỳ kinh nguyệt củangười phụ nữ nên ảnh hưởng của nó tới enzyme tyrosin hydroxylase- enzymetác động đến sự tổng hợp NE cũng thay đổi theo nồng độ của estrogen trongmáu Chính vì vậy, estrogen cũng ảnh hưởng đến nồng độ chất chuyển hóa củanorepinephrin (3-methoxy 4-hydroxyphenylglycol) trong não Do estrogen ứcchế men MAO trong tế bào và men COMT ngoài tế bào dẫn đến ức chế pháhủy NE trong tế bào thần kinh trước synap và ở khe synnap gây tăng hoạtđộng của NE tại não

- Đối với hệ cholinergic: Estrogen tác động lên men acetylcholin transferaselàm tăng tổng hợp acetylcholin Estrogen giúp duy trì độ tập trung đuôi gai tếbào thần kinh ở hồi hải mã Estrogen làm thay đổi hoạt động của thụ thểmuscarin ở vùng đồi thị và vùng trước trán Điều này gợi ý rằng hormon cóthể bảo vệ chống lại sự suy giảm theo độ tuổi trong một số chức năng nhậnthức Estrogen điều hòa tương tác với hệ acetylcholinergic ảnh hưởng đến

chức năng nhận thức: mức độ tập trung, khả năng ghi nhớ ở nữ giới, và khibước vào giai đoạn mãn kinh có sự sụt giảm nồng độ estrogen làm thay đổikhả năng nhận thức của phụ nữ trung niên [9],[10].

- Đối với hệ dopamin: Làm giảm thụ thể D2 và có thể các thụ thể khác của hệdopaminergic

Ở độ tuổi trung niên, nồng độ estrogen giảm thấp không những làm giảm

sự nhạy cảm, sự gắn kết của các thụ thể với các chất trung gian dẫn truyềnthần kinh mà còn ảnh hưởng tới nồng độ trong não và chuyển hóa của cácchất này khiến nồng độ những chất trung gian thần kinh có vai trò trong bệnhsinh của rối loạn cảm xúc như serotonin, norepinephrin, β- endorphin,dopamin trở nên bất thường và gây trầm cảm [44],[45]

Một khía cạnh khác của giả thuyết này là sự ảnh hưởng gián tiếp của tìnhtrạng suy giảm estrogen Sự giảm nồng độ estrogen được biểu hiện bằng cáctriệu chứng cơ thể (bốc hỏa, toát mồ hôi ban đêm) dẫn đến rối loạn giấc ngủ,

lo âu, cáu gắt gây thay đổi cảm xúc ban ngày [25] Ảnh hưởng của estrogenđối với việc cải thiện cảm xúc là thứ phát sau khi triệu chứng bốc hỏa banđêm được giảm nhẹ khiến giấc ngủ dần trở lại bình thường Tuy nhiên giảthuyết này cũng cho rằng sự bất thường của hệ serotonergic có liên quan tới

sự dao động thất thường của nồng độ estrogen được nhấn mạnh cả ở sự điềunhiệt và thay đổi về cảm xúc trong thời kỳ tiền mãn kinh [28]

1.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm ơ nữ giới độ tuổi 45- 59

1.3.1 Đặc điểm các triệu chứng của hỗn hợp lo âu và trầm cảm

Ở giai đoạn tuổi 45-59, người phụ nữ phải trải qua rất nhiều stress trongcuộc sống Chẳng hạn trong công việc, họ bị thay đổi vị trí, tính chất côngviệc, hay nghỉ hưu chưa có sự chuẩn bị kỹ lưỡng về vấn đề tâm lý, các mốiquan hệ đồng nghiệp, xã hội thu hẹp lại Do đó họ trở về cuộc sống hẫng hụtkết hợp với các stress trong gia đình như con cái ra ở riêng, kinh tế khó khăn,hay gánh nặng chăm sóc cha mẹ già hoặc người thân bị chết và các thay đổisinh lý cơ thể hay các bệnh lý cơ thể kèm theo [2] Tất cả các yếu tố khôngthuận lợi trên tác động vào những người phụ nữ vốn có nét tính cách hướngnội hay suy nghĩ lo lắng Và khi chủ thể điều chỉnh không phù hợp để dàn xếpcác stress sẽ biểu hiện bằng các triệu chứng của lo âu, trầm cảm, có thể cónhững triệu chứng cơ thể không rõ ràng mơ hồ ảnh hưởng đến sức khỏe tâmthần và chất lượng cuộc sống

Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm bao gồm các triệu chứng của lo âu

và các triệu chứng của trầm cảm không đặc hiệu Các triệu chứng thường gặplà: lo lắng, rối loạn giấc ngủ, cảm giác căng thẳng, khí sắc giảm, sự e sợ, giảmnăng lượng, tăng mệt mỏi, giảm khả năng suy nghĩ, hoặc tập trung, mất thíchthú và các triệu chứng cơ thể của lo âu Hầu hết các triệu chứng của rối loạnhỗn hợp lo âu và trầm cảm nằm trong các triệu chứng của 2 rối loạn là lo âulan tỏa, và trầm cảm điển hình Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm chỉ khác rốiloạn lo âu lan tỏa ở mức độ các triệu chứng trầm cảm, và mức độ các triệuchứng cơ thể của lo âu Chẳng hạn như các triệu chứng lo lắng, sợ hãi, căngthẳng và các triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị biểu hiện mức độ nhẹ hơn,còn các triệu chứng trầm cảm thường ở mức độ nhẹ biểu hiện rõ hơn ở rốiloạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm So với rối loạn trầm cảm điển hình rối loạn

Mô hình đồng bệnh lý lo âu- trầm cảm [16]

Triệu chứng lo âu: có thể biểu hiện bằng các triệu chứng sau:

+ Triệu chứng lo âu: Trạng thái lo âu, căng thẳng, cáu kỉnh, không thể

thư giãn Trạng thái này có hoặc không có liên quan rõ rệt với sang chấn tâm

lý, các rối loạn không dần mất đi khi sang chấn tâm lý không còn

+ Các triệu chứng kích thích thần kinh tự trị: đây là các triệu chứng

không thể thiếu, đặc trưng trong rối loạn lo âu [16 ] Thường biểu hiện cáctriệu chứng hồi hộp, tim đập mạnh, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, run chântay, khô miệng

Lo âu

A: rối loạn lo âu D: rối loạn trầm cảm

a: lo âu dưới ngưỡng

Ngưỡn

g chẩn

đoán

Trầm cảm D

a

Ngoài ra còn có thể biểu hiện bằng các triệu chứng sau:

Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực và bụng:

(5) Khó thở

(6) Cảm giác nghẹn

(7) Đau hoặc khó chịu ở ngực

(8) Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ: sôi bụng)

Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần:

(9) Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng

(10) Cảm giác mọi đồ vật không thật (tri giác sai thực tại) hoặc cảm giácbản thân ở rất xa hoặc “không thực sự ở đây” (giải thể nhân cách)

(11) Sợ mất kiềm chế, “hoá điên” hoặc ngất xỉu

(15) Căng cơ hoặc đau đớn

(16) Bồn chồn hoặc không thể thư giãn

(17) Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần(18) Có cảm giác có khối trong họng hoặc khó nuốt

Các triệu chứng không đặc hiệu khác:

(19) Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình

(20) Khó tập trung hoặc đầu óc trở nên trống rỗng vì lo lắng hoặc lo âu(21) Cáu kỉnh dai dẳng

(22) Khó ngủ vì lo lắng

Các triệu chứng trầm cảm có thể rõ ràng nhưng thường là mơ hồ

Nhóm các triệu chứng đặc trưng Gồm ba triệu chứng:

- Khí sắc trầm

- Mất mọi quan tâm thích thú

- Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

Nhóm các triệu chứng phổ biến: Gồm bảy triệu chứng thường có:

- Giảm sút sự tập trung và sự chú ý

- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

- Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

- Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan

- Những ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ

- Ăn kém ngon miệng

Nhóm các triệu chứng cơ thể: Trong rối loạn trầm cảm điển hình, các

triệu chứng cơ thể là triệu chứng thứ yếu, có hay không có không làm ảnhhưởng đến chẩn đoán Nhưng trong rối loạn trầm cảm không điển hình, cáctriệu chứng cơ thể lại là những triệu chứng chính Chính vì các triệu chứng cơthể mà người bệnh tái khám nhiều lần ở các chuyên khoa khác nhau nhưngkhông được chẩn đoán rối loạn trầm cảm

Các triệu chứng lo âu và trầm cảm liên quan đến stress ở lứa tuổi nàythường không rầm rộ, rõ rệt có thể chỉ biểu hiện bằng những triệu chứng nhưmệt mỏi, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ hay đau mỏi vị trí nào đó trong cơ thể(đau khớp, đau ngực….) Bệnh nhân thường than phiền đau mơ hồ dai dẳngkhông đỡ khi uống các thuốc giảm đau thông thường và đã đi khám rất nhiềuchuyên khoa bệnh lý cơ thể Họ cảm thấy sức khỏe giảm đi, trải qua mức độđau nhiều hơn, chức năng cơ thể giảm nhiều hơn so với những bệnh nhân bịbệnh lý cơ thể mạn tính khác Và do đó có tới 52% bệnh nhân lo âu trầm cảmbiểu hiện bằng triệu chứng đau đã đi khám tại các chuyên khoa khác màkhông được chẩn đoán có rối loạn lo âu, trầm cảm

1.3.2 Sự đan xen các triệu chứng lo âu, trầm cảm và tiền mãn kinh, mãn kinh

Thời kỳ tiền mãn kinh là thời kỳ buồng trứng teo lại và lượng estrogenđược tiết ra ít dần [25] Mặc dù có sự thay đổi trong hệ thống hormon sinhdục xong hầu hết phụ nữ mãn kinh chấp nhận đó là một trải nghiệm sinh lýbình thường của người phụ nữ [46] Họ có một thái độ thoải mái hoặc ít nhất

là không có phản ứng gì khi mãn kinh, sự cảm nhận của họ về sức khỏe tâmthần và cơ thể là không có gì thay đổi [5] Các nghiên cứu chỉ ra rằng trầmcảm và lo âu không có liên quan trực tiếp với giai đoạn mãn kinh tự nhiên,mặc dù sự thay đổi hormon có thể làm tăng các yếu tố stress khác Một số phụ

nữ trải qua lo âu và trầm cảm thường là những phụ nữ kém thích ứng vớistress, dễ mắc hội chứng mãn kinh [5],[47] Có nhiều giả thiết về cơ chế củacác triệu chứng mãn kinh trong đó giả thuyết đa yếu tố tác động đến thời kỳmãn kinh được ủng hộ bao gồm: các yếu tố tâm lý (stress), xã hội, các yếu tố

về nền văn hóa, nhận thức của họ về mãn kinh, và sự thay đổi hệ thống nộitiết đặc biệt sự sụt giảm estrogen Estrogen được coi như là chất điều biến hệthống serotonergic, noradrenergic, dopaminergic, có tác dụng điều chỉnh sựnhạy cảm và đáp ứng của neuron với các chất dẫn truyền thần kinh [28] Cáctriệu chứng gặp trong giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh có thể gặp baogồm các triệu chứng về cơ thể (chu kỳ kinh nguyệt không đều, những cơn bốchỏa, vã mồ hôi ban đêm, hồi hộp đánh trống ngực, hay giảm ham muốn tìnhdục, các vấn đề về bàng quang, vấn đề khô âm đạo), các triệu chứng về tâm lý(cảm xúc dao động, cáu gắt, tăng lo âu, rối loạn giấc ngủ, giảm sự tập trung,hay quên) [43],[48] Theo Myra Hunter - chuyên gia tâm lý học lâm sàng củaKhoa Tâm thần Đại học London, cùng các cộng sự nhận định các triệu chứngnày có thể có hoặc không liên quan đến trạng thái rối loạn kinh nguyệt và sựthay đổi nồng độ hormon sinh dục [28] Những triệu chứng như bốc hỏa,nóng bừng mặt, vã mồ hôi trong mãn kinh chưa được giải thích rõ ràng, chỉbiết có một phần vai trò của norepinephrin làm giảm ngưỡng giãn mạch, trùnglặp với các triệu chứng thần kinh thực vật của lo âu, trầm cảm [28] Những

phụ nữ tiền mãn kinh có các triệu chứng vận mạch từ vừa tới nặng là yếu tốthuận lợi cho lo âu và trầm cảm [21] Triệu chứng vận mạch có tỷ lệ cao, rấtkhác nhau bởi dân tộc, chủng tộc, đặc biệt là phụ nữ có triệu chứng bốc hỏa,

có biểu hiện các triệu chứng trầm cảm cao gấp 2 lần so với phụ nữ cuối giaiđoạn sinh sản nhưng chưa có dấu hiệu tiền mãn kinh [46] Trong nghiên cứu

về sức khỏe phụ nữ trên toàn lãnh thổ Mỹ (Study of Women’s Health Acrossthe Nation) các nhà nghiên cứu nhận thấy phụ nữ Âu - Mỹ, da trắng có tỷ lệtriệu chứng vận mạch cao hơn so với phụ nữ Châu Á [49] Tùy thuộc vào dântộc, chủng tộc, tỷ lệ triệu chứng vận mạch (bốc hỏa, và/hoặc toát mồ hôi banđêm) 28% - 55% trong những năm đầu của tiền mãn kinh và 52% - 85% ởnhững năm cuối của tiền mãn kinh Triệu chứng vận mạch xảy ra trên 6 ngày

là 5% - 20% ở thời điểm tiền mãn kinh sớm, 25% - 50% ở thời điểm tiền mãnkinh muộn Triệu chứng bốc hỏa được gây ra bởi sự thay đổi thất thường nồng

độ hormon (đặc biệt là estrogen) có thể gối chồng lên các triệu chứng rối loạn thầnkinh tự trị Trong điều tra cộng đồng phụ nữ tuổi 45 - 54, Porter và cộng sự(1996) thấy rằng phần lớn các phụ nữ độ tuổi 45 - 54 biểu hiện các triệuchứng sinh lý liên quan đến mãn kinh Chỉ 22% trong 57% phụ nữ mãn kinh

có biểu hiện bốc hỏa và toát mồ hôi ban đêm rõ rệt gây ảnh hưởng đến cuộcsống Phụ nữ Mỹ, Phi, chỉ số khối cơ thể cao, hút thuốc lá, trình độ học vấnthấp, sang chấn về tài chính được cho là yếu tố nguy cơ cho triệu chứng vậnmạch Tuy nhiên, trong rất nhiều nền văn hóa, phụ nữ thường quan niệm kếtthúc tuổi sinh đẻ như là sự mất mát đáng kể sự tự tin vào bản thân Rất nhiều nhàđiều tra cho rằng chính quan niệm đó là yếu tố quyết định của triệu chứng bốchỏa và sự thay đổi cảm xúc [50] Phù hợp với quan niệm này, nhiều nền văn hóaPhương Đông như Nhật Bản, Đài Loan, Indonexia, các phụ nữ tuổi 45- 59 ởthời kỳ mãn kinh ít biểu hiện triệu chứng bốc hỏa hơn

Mức độ và diễn biến thời gian của triệu chứng vận mạch có liên quan vớithời điểm khác nhau của giai đoạn mãn kinh (thời điểm sớm: thời điểm sátgần chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng và 2 năm đầu sau mãn kinh) Các vấn đề

giấc ngủ được cho là triệu chứng thứ phát của bốc hỏa và là triệu chứng thứphát của mãn kinh, hoặc không liên quan đến bốc hỏa Rối loạn giấc ngủ cóthể là ngủ ít, ngừng thở khi ngủ, hoặc có hội chứng chân không nghỉ (restlessleg syndrome) dẫn đến không ngủ được Sheila O’Neill, John Eden (2014)cho biết cũng giống như sự thay đổi về cảm xúc ở phụ nữ trung niên, có thể

có nhiều yếu tố không liên quan đến tình trạng mãn kinh gây ra rối loạn giấcngủ như: các khó khăn trong công việc, khó khăn về kinh tế, con cái ra ởriêng, sự mất mát của người thân [25] Do đó vẫn tồn tại một số tranh luận cóphải bốc hỏa gây rối loạn giấc ngủ hoặc liệu tình trạng mãn kinh ảnh hưởngtrực tiếp tới chất lượng giấc ngủ ở một số phụ nữ hay không? [51],[52],[53].Nghiên cứu của McKinlay và Jefferys (1974) và các nghiên cứu sau nàythấy gia tăng các triệu chứng ngủ ít, triệu chứng cảm xúc, đánh trống ngực vàcác triệu chứng cơ thể khác ở giai đoạn tiền mãn kinh so với cuối giai đoạnsinh sản nhưng chưa có tiền mãn kinh và triệu chứng cảm xúc giảm trong giaiđoạn mãn kinh ở một số mẫu nghiên cứu Một số bằng chứng khác chỉ ra rằng cócác triệu chứng trầm cảm có mặt trong thời kỳ mãn kinh, do nhiều yếu tố khácnhau tác động chứ không hẳn do sự thay đổi nồng độ hormone sinh dục Cáctriệu chứng bốc hỏa, vã mồ hôi, rối loạn giấc ngủ, các xung đột nội tâm, mức độhài lòng về người chồng, gặp vấn đề trong hôn nhân, các yếu tố tâm lý khác, lốisống cũng ảnh hưởng đến thay đổi cảm xúc ở người phụ nữ trung niên [25]

Sự có mặt của các triệu chứng ở giai đoạn tiền mãn kinh như toát mồ hôiban đêm và/hoặc rối loạn giấc ngủ và một số triệu chứng khác khiến cho việcnhận biết rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm, các triệu chứng cơ thể của lo âu,của trầm cảm ở phụ nữ độ tuổi 45- 59 trở nên khó khăn hơn Chính trongthang đánh giá các triệu chứng của mãn kinh đã thể hiện rất khó phân biệt đâu

là triệu chứng cơ thể, triệu chứng thần kinh tự trị, triệu chứng trầm cảm củamãn kinh hay của rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm Dưới đây là thang đánhgiá các triệu chứng mãn kinh với các mức độ từ không có, nhẹ, trung bình,vừa, nặng, rất nặng [54]:

- Những cơn bốc hỏa, vã mồ hôi.

- Khó chịu vùng tim: cảm giác tim đập bất thường, tim đập nhanh…

- Vấn đề về giấc ngủ: khó vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ, dễ dậy sớm

- Khí sắc giảm: buồn, dễ khóc, mất phương hướng, dao động

- Cáu gắt: cảm thấy lo lắng, căng thẳng bên trong

- Lo âu: bồn chồn, lo sợ

- Kiệt sức về thể lực và tâm thần: quên, suy giảm trí nhớ, sự tập trung

- Các vấn đề về quan hệ tình dục: giảm ham muốn, không thấy thoải mái trongquan hệ tình dục

- Các vấn đề bàng quang: khó khăn trong đi tiểu, đi tiểu nhiều lần…

- Khô âm đạo: cảm nhận khô hoặc nóng rát âm đạo, khó khăn trong quan hệtình dục

- Than phiền đau mỏi cơ khớp

Do vậy có rất nhiều triệu chứng trùng lặp giữa rối loạn hỗn hợp lo âu vàtrầm cảm với các triệu chứng có trong giai đoạn tiền mãn kinh, mãn kinh ởngười phụ nữ độ tuổi trung niên

1.3.3 Đặc điểm các triệu chứng bệnh lý cơ thể

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa trầm cảm vàbệnh lý cơ thể, song có ít những dữ liệu nói về đồng bệnh lý giữa rối loạn hỗnhợp lo âu và trầm cảm với bệnh cơ thể Tuy nhiên nhiều tác giả đã nhận thấy

có mối liên quan giữa các rối loạn lo âu và bệnh lý cơ thể [55],[56],[57] Cácnghiên cứu trên lâm sàng hoặc ở cộng đồng cho thấy rằng những bệnh nhân

có những rối loạn lo âu có tỷ lệ các bệnh lý cơ thể cao hơn nhóm chứng [55].Một số nghiên cứu chỉ ra rằng có mối quan hệ chặt chẽ giữa các rối loạn lo âu

và bệnh lý cơ thể Chẳng hạn như mối tương quan giữa rối loạn lo âu và bệnh

lý tim mạch có OR = 4,6, với tăng huyết áp OR = 2,4, với các vấn đề dạ dàyruột OR = 2,4, với các rối loạn sinh dục tiết niệu OR = 3,5, đau nửa đầumigrain OR = 5,0 Và ở phụ nữ bị rối loạn lo âu có tăng nguy cơ mắc cácbệnh lý cơ thể như tim mạch, tăng huyết áp, các rối loạn chuyển hóa, dạ dàyruột, sinh dục tiết niệu, da liễu, hô hấp cũng như dị ứng, viêm khớp, đau đầu,đau lưng Các bệnh lý cơ thể này cũng có các triệu chứng cơ năng và thực thểtương tự như các triệu chứng thần kinh tự trị và triệu chứng cơ thể trong lo âu

và trầm cảm, khó phân biệt các triệu chứng trùng lặp này [58]

Khi người phụ nữ trải qua giai đoạn 45 - 59 tuổi có nhiều nguy cơ mắccác bệnh lý cơ thể do sự lão hóa của các cơ quan kèm theo sự tác động củabiến động nội tiết lên toàn bộ cơ thể Những bệnh lý thường gặp là bệnh lýthuộc hệ cơ xương khớp, hệ thống tim mạch, hệ tiết niệu sinh dục

Về xương khớp có thể gặp tình trạng thoái hóa khớp, loãng xương Tìnhtrạng này có thể gây ra triệu chứng đau bản thân của bệnh lý cơ thể và cũngtác động đến tâm lý làm mức độ đau tăng hơn, cũng rất khó phân biệt rànhmạch đâu là đau của loãng xương, của thoái hóa khớp hay đau của yếu tố tâm

lý Và cần thêm các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

Cũng như vậy các bệnh lý hệ tim mạch cũng khá thường gặp ở lứa tuổinày như tăng huyết áp, đau ngực gây ra những cơn hồi hộp trống ngực, cảmgiác đau có thể rõ ràng hoặc mơ hồ cũng rất khó phân biệt với các triệu chứngthần kinh tự trị hay các triệu chứng cơ thể trong lo âu và trầm cảm mặc dùluôn phải ưu tiên xác định bệnh lý cơ thể

Tất cả những khía cạnh trên cho thấy bức tranh lâm sàng của rối loạn hỗnhợp lo âu và trầm cảm ở nữ giới độ tuổi 45 - 59 có nhiều đặc điểm chồng lấnkhó phân biệt rõ ràng với bệnh cảnh bệnh lý cơ thể cũng như các đặc điểmsinh lý của tình trạng tiền mãn kinh và mãn kinh ở lứa tuổi này

1.4 Một số nghiên cứu về rối loạn hồn hợp lo âu và trầm cảm

1.4.1 Trên thế giới

 Các nghiên cứu về rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm chung

- Kate Walters và CS (2011) cho thấy rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm haygặp ở nữ giới [3]

- Khi nghiên cứu về nhân cách ở rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm AlirzaFarnama và CS (2011) đưa ra kết quả mức điểm tính hướng ngoại thấp hơn, mứcđiểm cho tính dễ tổn thương cao hơn hẳn so với quần thể dân số chung Sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Và đặc tính nhân cách này góp phầntiên lượng kết quả điều trị [34 ]

- Về điều trị, Roy- Byrne (1994) nhận thấy kết quả khả quan hơn nếu được điều trịkịp thời: 70% hết triệu chứng sau 6 tháng, 80% hết triệu chứng sau 12 tháng KateWalters và CS (2011) cho rằng phần lớn rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảmcải thiện sau can thiệp điều trị [3].

- Về tác động chất lượng cuộc sống của các rối loạn lo âu nói chung và rối loạn hỗnhợp lo âu và trầm cảm nói riêng, Das- Munshi và CS (2008) cho biết ảnh hưởngcủa rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm lên chất lượng cuộc sống cũng giống nhưcác rối loạn lo âu và trầm cảm điển hình khác, có chất lượng cuộc sống kém hơncủa người không có rối loạn tâm thần [13] Kessler và CS (1998) và CS cho rằngcác rối loạn lo âu đều làm suy giảm chức năng, giảm khả năng học tập,giảm cơ hội trong công việc và tăng tỷ lệ mắc các bệnh đồng diễn, tăng tỷ

lệ tử vong so với quần thể dân số chung [14]

 Một số nghiên cứu ở đối tượng phụ nữ trung niên:

- Về các sang chấn tâm lý ở phụ nữ trung niên 45-59 nhiều tác giả đều thốngnhất đây là giai đoạn phức tạp thay đổi nhiều yếu tố về sinh học, tâm lý học,văn hóa, xã hội căng thẳng tác động đến sức khỏe tâm thần chẳng hạn như:vấn đề về sức khỏe bản thân, sự quan tâm đến tuổi già, bệnh tật cha mẹ, bảnthân trở thành mẹ vợ hay mẹ chồng…[28],[29] Các yếu tố tâm lý như gánhnặng chăm sóc cha mẹ già yếu, cảm giác cô đơn khi các con trưởng thành rờigia đình sống riêng, hôn nhân không hạnh phúc của các con, mất người thân,khó khăn về kinh tế, nghỉ hưu, quá lo lắng về triệu chứng mãn kinh, thay đổivai trò và chức năng của bản thân trong gia đình (trở thành mẹ vợ hay mẹchồng, có thêm con dâu, con rể) là các stress liên quan đến các triệu chứng lo

âu và trầm cảm [32],[33]

- Theo Eisuke Matsushima và CS, khi đánh giá trên thang HADS cho phụ nữ

độ tuổi từ 40-64 đang ở thời điểm quanh MK, sau MK thu được 56,2% cótrầm cảm, 48,6% có lo âu và 41,8% có cả lo âu và trầm cảm [4]

 Song chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu vàtrầm cảm ở phụ nữ lứa tuổi 45-59.

1.4.2 Tại Việt Nam

 Năm 2010, La Đức Cương nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo

âu và trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần QuốcGia cho thấy thường gặp nội dung lo âu mơ hồ, các triệu chứng lo âu xuấthiện thành đợt, kéo dài dai dẳng Các triệu chứng trầm cảm xuất hiện muộnhơn, không có ý tưởng hành vi tự sát Tỷ lệ các triệu chứng thường gặp là mấtngủ 96,3%, lo âu mơ hồ 92,7%, căng cơ 78,2%, giảm năng lượng 78,2%,chóng mặt 69,1%, cảm giác khó thở 65,5%, đau ngực 61,8%, tim đập nhanh58,2%, run tay chân 58,2%, giảm sở thích 58,2%, giảm tập trung chú ý58,2%, ra nhiều mồ hôi 56,3%, tê bì 54,5%, giảm lòng tin 61,8% [59 ]

 Hồ Thu Yến (2012) cho biết ở bệnh nhân nữ độ tuổi 45 - 59 rối loạn trầm cảmnội sinh điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia có 73,8% bệnhnhân có sang chấn tâm lý kèm theo, stress có nguồn gốc từ gia đình chiếm tỷ

lệ cao, tỷ lệ triệu chứng lần lượt là mất quan tâm thích thú 96,2%, mệt mỏi100%, chậm chạp vận động 93,7%, giảm ham muốn tình dục 92,8%, chóngmặt 87,5%, nóng rát dạ dày, ruột 67,5%, đầy bụng khó tiêu 57,5%, hồi hộptrống ngực 56,2%, run tay chân 55,2% [60]

 Ngoài ra đã có một số đánh giá về các rối loạn chương F4 (F40 - F48) như

“rối loạn lo âu lan tỏa” của Nguyễn Thị Phước Bình, Vũ Sơn Tùng "nghiên cứuđặc điểm rối loạn cơ thể hóa" của Trần Thị Hà An, "nghiên cứu đặc điểm lâmsàng rối loạn sự thích ứng" của Nguyễn Hoàng Yến [61],[62], [63],[64]

 Hiện nay chưa có nghiên cứu về rối loạn hỗn hợp lo âu ở nữ giới lứa tuổi 45

-59 tại Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nữ có độ tuổi từ 45 - 59 được chẩn đoán Rối loạn hỗnhợp lo âu và trầm cảm theo ICD 10 và được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏeTâm thần Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”

n= Z2 1-α/2

p (1-p)(p.ε)2Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

ε : Là sai số tương đối, (có giá trị từ 0,1 - 0,4) Chọn ε = 0,4

Áp dụng vào công thức trên tính được n = 34 Như vậy, cỡ mẫu của nghiêncứu tối thiểu là 34 bệnh nhân

Cỡ mẫu của chúng tôi là 45 bệnh nhân

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân nữ có độ tuổi từ 45 - 59

- Các đối tượng nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RLHHLAVTC theoICD 10

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có bệnh thực thể nặng, tổn thương não và nghiện chất

- Bệnh nhân đang điều trị bỏ viện hoặc thay đổi chẩn đoán trong khi điều trị

- Những bệnh nhân, người nhà không đồng ý tham gia hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất cả các bệnh nhânnghiên cứu đều được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: Từ tháng 9/2014 đến tháng 8/2015

2.2.3 Xây dựng công cụ nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: ICD 10 - Mô tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chẩn

đoán năm 1992

- Bệnh án nghiên cứu: Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu bệnh án

nghiên cứu riêng với đầy đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu Tất cảcác bệnh nhân được làm theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Bộ câu hỏi: Câu hỏi phỏng vấn thu thập thông tin được xây dựng dựa trên tiêu

chuẩn chẩn đoán ICD 10, thang đánh giá mức độ lo âu Hamilton, thang đánhgiá mức độ trầm cảm Hamiton

- Thang đánh giá lo âu Hamilton: Sử dụng bộ test Hamilton đang được áp dụng

tại Phòng Trắc nghiệm tâm lý Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai.

Thang đánh giá lo âu Hamilton (Hamilton anxiety rating scale - HARS) do bác

sĩ Max Hamilton nghiên cứu năm 1960 và đưa vào áp dụng rộng rãi HARS baogồm 14 nhóm câu hỏi cho các triệu chứng, trong đó các triệu chứng tâm thần từcâu 1 đến câu 6 và câu 14, các triệu chứng cơ thể từ câu 7 đến câu 13 HARS làcông cụ được các nhà tâm thần học lâm sàng sử dụng rộng rãi để lượng giá cáctriệu chứng lo âu, đặc biệt trong rối loạn lo âu lan tỏa

Điểm được tính với 5 mức độ từ không có đến rất nặng ứng với mức điểm 0

= không có; 1 = nhẹ; 2 = trung bình; 3 = nặng; 4 = rất nặng Sau đó tính điểm tổng

cộng: dưới 7 điểm là không có lo âu; từ 8-14 điểm: lo âu mức độ nhẹ; từ 15-19 điểm: lo âu mức độ trung bình; trên 20 điểm: lo âu mức độ nặng.

- Thang đánh giá trầm cảm Hamilton: thang đánh giá trầm cảm Hamilton được sử

dụng để đánh giá mức độ trầm cảm ở cả người lớn và trẻ em Thang có mụcđích đánh giá về cảm xúc, đánh giá về triệu chứng cơ thể và các triệu chứngliên quan

Thang có 21 mục, trong đó 17 mục đầu để đánh giá trầm cảm, 4 mục sauđánh giá các triệu chứng liên quan (hoang tưởng, ám ảnh) Tùy theo mục đích màchúng ta có thể chọn thang đánh giá có 17 mục hay 21 mục

Thang đánh giá 17 mục phù hợp với nội dung và mục tiêu nghiên cứu, trong

đó từ câu 11 - 14 để đánh giá các triệu chứng cơ thể, các câu còn lại đánh giá cáctriệu chứng tâm thần

Có 2 loại mục với cách cho điểm khác nhau Một loại cho điểm từ 0 - 4điểm, một loại cho điểm từ 0 - 2 điểm (mỗi câu lựa chọn phù hợp được chođiểm tương ứng)

Sau đó tính tổng điểm: dưới 7 điểm: không có trầm cảm, từ 8 - 13 điểm: trầm cảm mức độ nhẹ, 14 - 18 điểm: trầm cảm mức độ vừa, 19 - 22 điểm: trầm cảm mức độ nặng, từ 23 điểm trở lên: mức độ nặng.

Trắc nghiệm tâm lý MMPI đánh giá diễn đồ nhân cách:

Thang đánh giá nhân cách nhiều pha của trường Đại học Minnesota dohai tác giả Mỹ S R Hathaway - Tiến sĩ tâm lý học và J C Mc Kinley - Tiến

sĩ y học xây dựng từ năm 1941 cho đến nay, sau hơn 70 năm, bộ test này vẫncòn được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, tại các cơ sở khám chữabệnh tâm thần nhằm hỗ trợ các nhà lâm sàng trong chẩn đoán, hướng dẫn điềutrị và trong công việc giám định

* Cấu trúc của bộ test: Bộ test gồm 3 thang hiệu lực và 10 thang lâm sàng

- 3 thang hiệu lực:

L (lie): kiểm tra sự thành thật của đối tượng

F (fix): kiểm tra giá trị ứng nghiệm của toàn bộ test

K (key): để hiệu chỉnh một số thang lâm sàng, đánh giá thái độ của đốitượng đối với test

- 10 thang lâm sàng:

Hd (Hypochondria): nghi bệnh

D (Depression): trầm cảm

Hy (Hysteria): rối loạn phân ly

Pd (Personality Deviation): lệch lạc nhân cách

Mf (Masculinity femininity): giới tính

Pa: Paranoia

Pt (Psychasthenia): lo âu, suy nhược

Sc (Schizophrenia): tâm thần phân liệt

Ma (Hypomania): hưng cảm nhẹ

Si (Social introvertion): tránh né xã hội

2.2.4 Biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

- Đặc điểm về tuổi: tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu.

- Trình độ văn hoá: không biết chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ

thông, cao đẳng, đại học, sau đại học

- Hoàn cảnh gia đình

- Đặc điểm về nghề nghiệp: nông dân, công nhân, trí thức, kinh doanh, nội trợ,

về hưu, khác

- Môi trường sống: nông thôn, thị trấn, thành phố.

- Đặc điểm diễn đồ nhân cách theo MMPI

- Đặc điểm yếu tố sang chấn

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

- Thời gian bị bệnh

- Triệu chứng khởi phát

- Đặc điểm rối loạn giấc ngủ

- Đặc điểm ý tưởng và hành vi tự sát

- Phân bố nhóm triệu chứng lo âu

- Phân bố nhóm triệu chứng thần kinh tự trị theo các cơ quan

- Mức độ lo âu theo thang Hamilton

- Triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

- Triệu chứng phổ biến của trầm cảm

- Triệu chứng cơ thể của trầm cảm

- Mức độ trầm cảm theo thang Hamilton

- Triệu chứng trùng lặp giữa lo âu và TMK/MK

- Triệu chứng trùng lặp giữa trầm cảm và TMK/MK

- Triệu chứng trùng lặp giữa lo âu, trầm cảm và TMK/MK

- Nhận xét điều trị: liệu pháp điều trị, sự kết hợp các liệu pháp, liệu pháp tâm

lý, liệu pháp hóa dược

2.2.5 Phương pháp triển khai nghiên cứu

Phương pháp chọn bệnh nhân: Theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Phương pháp thu thập thông tin: Các bệnh nhân được chẩn đoán rối

loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm sẽ được thăm khám theo bệnh án nghiên cứu

và hỏi bệnh theo mẫu câu hỏi đã làm

Phỏng vấn: Tiếp xúc với bệnh nhân, người thân trong gia đình, bạn bè

để khai thác các thông tin về bệnh của bệnh nhân

- Tiền sử gia đình: xem trong gia đình có ai mắc bệnh tâm thần.

- Tiền sử bản thân: xem bệnh nhân có mắc rối loạn tâm thần nào không, quá

trình phát triển thể chất tâm thần Tìm hiểu các nét tính cách thuận lợi liênquan đến bệnh lý, nhận thức của bệnh nhân về thời kỳ mãn kinh

Khai thác các sang chấn tâm lý: những mâu thuẫn trong gia đình, xã hội,công việc…

Khai thác các bệnh lý cơ thể có thể đi kèm (bệnh tim mạch, hô hấp, tiêuhóa, cơ xương khớp ) để phân biệt các triệu chứng chức năng và các triệuchứng thực thể và loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh lý cơ thể

Hỏi bệnh sử: Khai thác các triệu chứng bất thường về sức khỏe xuất

hiện (lo lắng trong nhiều ngày về các sự kiện thường nhật, hồi hộp đánh trốngngực, run tay chân, nóng rát dạ dày, đau ngực, thở nhanh, mất ngủ, ăn uốngkém ngon miệng, gầy sút cân ) cho tới lúc nhập viện, tính chất xuất hiện cáctriệu chứng Hoàn cảnh xuất hiện, diễn biến và mức độ biểu hiện của các triệu chứng,bệnh nhân đã đi khám và điều trị ở đâu trước khi đến chuyên khoa tâm thần, thời gian

từ khi có triệu chứng đến khi vào Viện Sức khỏe Tâm thần

Khám lâm sàng:

- Khám tâm thần: Khai thác, phát hiện các triệu chứng của lo âu, trầm cảm Thăm

khám bệnh nhân cẩn thận để theo dõi diễn biến, sự thuyên giảm hoặc giữ nguyêncủa các triệu chứng, khả năng đáp ứng với thuốc điều trị

- Khám thực thể: Phát hiện các bệnh lý cơ thể, các bệnh lý thần kinh.

- Phương pháp làm test Hamilton, MMPI: Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn

hỗn hợp lo âu trầm cảm sẽ được gửi đến phòng trắc nghiệm tâm lý và đượccác cử nhân tâm lý hướng dẫn làm và đánh giá kết quả

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Nhập số liệu, xử lí số liệu theo phần mềm toán học SPSS 16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh và người nhà

- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không can thiệp vào các phương pháp điềutrị của bác sĩ

- Nghiên cứu giúp công tác phát hiện bệnh sớm, chẩn đoán bệnh chính xác giúpnâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống của nhân dân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Cuối cùng là nhóm tuổi 55- 59 chiếm 24,4%

- Tuổi trung bình của nhóm là 51,0± 4,20

- Tuổi mãn kinh trung bình là 53,1± 3,65

- Không có bệnh nhân nào không biết chữ

- Tỷ lệ bệnh nhân có trình độ học vấn từ trung học cơ sở trở lên chiếm

- Tỷ lệ bệnh nhân làm nghề nông chiếm cao nhất trong nghiên cứu (26,7%).

- Nghề nghiệp kinh doanh đứng thứ hai với tỷ lệ 17,8%

- Đối tượng trí thức chiếm tỷ lệ 15,6%

- Nội trợ và hưu trí lần lượt chiếm tỷ lệ 11,1% và 8,8%

- Chỉ có 4,4% bệnh nhân là công nhân

3.1.5 Nơi sống

Biểu đồ 3.1 Nơi sống Nhận xét:

-Tỷ lệ bệnh nhân ở khu vực thành thị chiếm khoảng 2/3 tổng số bệnhnhân (66,7%)

-1/3 số bệnh nhân sống ở khu vực nông thôn

3.1.6 Diễn đồ nhân cách theo thang MMPI

Bảng 3.5 Diễn đồ nhân cách theo thang MMPI

Hs- Nghi bệnh Ranh giớiBệnh lý 133 33,37,7 41

D- Trầm cảm Ranh giớiBệnh lý 105 12,825,6 38,4Hy- Phân ly Ranh giớiBệnh lý 127 17,930,8 48,7

- D - trầm cảm: chiếm 38,4%, D ranh giới 12,8%, D bệnh lý 25,6%.

- Hy - phân ly: chiếm 47,8%, Hy ranh giới 17,9%, Hy bệnh lý 30,8%

3.1.7 Đặc điểm sang chấn tâm lý

Bảng 3.6 Đặc điểm sang chấn tâm lý

-Nhóm bệnh nhân có sang chấn tâm lý chiếm tỷ lệ lớn (73,3%)

-Có 12 bệnh nhân không có sang chấn tâm lý chiếm 26,7%

-Nhóm bệnh nhân có 2 đến 3 sang chấn chiếm tỷ lệ cao (48,9%), có 2bệnh nhân có đến 4 sang chấn tâm lý (4,4%)

-Tính chất sang chấn tâm lý: đa số các sang chấn tâm lý có tính chấttrường diễn (97%), chỉ có 3% mang tính chất cấp diễn

-Nội dung sang chấn tâm lý:

+ Nhóm có sang chấn trong gia đình chiếm tỷ lệ cao nhất (60,6%)

+ Đứng thứ hai là nhóm có sang chấn trong tai nạn, bệnh tật chiếm (24,2%)+ Đứng hàng thứ 3 là stress trong công việc, học tập chiếm (9,1%)

+ Cuối cùng là stress từ các mối quan hệ trong xã hội (6,1%)

Bảng 3.8 Triệu chứng khơi phát

3.2.3 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ

Bảng 3.9 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ

Rối loạn giấc ngủ n Có % nKhông% n Tổng%

-Khó vào giấc: 100%

-Chập chờn không sâu giấc: 97,8%

-Dễ thức giấc: 80,0%

-Thức giấc sớm hơn 2 giờ so với thường ngày: 33,3%

-Mệt mỏi sau thức dậy: 82,2%

-Có tỷ lệ khá cao bệnh nhân có cả 3 kiểu rối loạn khó vào giấc, chậpchờn không sâu giấc, dễ thức giấc cùng phối hợp chiếm 77,8%

3.2.4 Đặc điểm ý tưởng và hành vi tự sát

Bảng 3.10 Đặc điểm ý tương và hành vi tự sát

-Không có trường hợp nào đã thực hiện hành vi tự sát

3.2.5 Phân bố nhóm triệu chứng lo âu

Bảng 3.11 Phân bố nhóm triệu chứng lo âu

thần kinh tự trị

Nhận xét:

- Nhóm triệu chứng hoạt động quá mức thần kinh tự trị gặp ở 100% bệnh nhân

- Nhóm sợ hãi, căng thẳng vận động xuất hiện ở 13,3%, và 97,8% bệnh nhân

3.2.6 Phân bố rối loạn thần kinh tự trị theo nhóm cơ quan

Biểu đồ 3.2 Phân bố rối loạn thần kinh tự trị theo nhóm cơ quan Nhận xét:

-Có thể gặp ít nhất 1 triệu chứng của rối loạn thần kinh tự trị phân bố ở tất cả các nhóm cơ quan với tỷ lệ từ 17,8% đến 97,8%

-Nhóm triệu chứng tim mạch xuất hiện nhiều nhất với 97,8%

-Nhóm triệu chứng hô hấp gặp 60,0%

-Nhóm triệu chứng tiêu hóa gặp 91,1%

-Nhóm triệu chứng thần kinh – cơ gặp 28,9%

-Nhóm triệu chứng da – giác quan gặp 97,8%

-Nhóm triệu chứng thận – tiết niệu ít nhất với 17,8%

3.2.7 Mức độ lo âu theo thang Hamilton

Biểu đồ 3.3 Mức độ lo âu theo thang Hamilton Nhận xét:

Nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân làm trắc nghiệm tâm lýHamilton lo âu trong đó:

-Mức độ lo âu:

+ Lo âu mức độ nặng chiếm tỷ lệ lớn nhất 51,1%

+ Mức độ nhẹ đến trung bình chiếm tỷ lệ nhỏ hơn với 48,9%

+ Không có bệnh nhân nào không có biểu hiên lo âu bệnh lý

3.2.8 Triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

Bảng 3.12 Triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

(%)

Có

Tổng số(%)

Thỉnh thoảng (%)

Thường xuyên (%)

Nhận xét:

Trong các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm chiếm tỷ lệ cao trong đó:

- Giảm khí sắc: 93,3%

- Giảm năng lượng dễ mệt mỏi: 88,9%

- Giảm quan tâm thích thú cũ: 80,0%

- Đa số các bệnh nhân có biểu hiện của trầm cảm không chiếm hết cả ngày

3.2.9 Triệu chứng phổ biến của trầm cảm

Bảng 3.13 Triệu chứng phổ biến của trầm cảm

Thường xuyên (%)

- Các triệu chứng phổ biến đa số biểu hiện không thường xuyên vàkhông chiếm hết cả ngày.

- Trong đó triệu chứng giảm tập trung chiếm tỷ lệ khá cao 86,7%

- Có 1 tỷ lệ nhỏ có biểu hiện mất lòng tin và có cảm giác tội lỗi lần lượt

là 6,7%; 17,8%