I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường có thể là biến chứng mạn tính của bệnh: do tổn thương thần kinh tự chủ trung ương kết hợp với tổn thương thần kinh tự chủ ngoại vi. Hạ huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân ĐTĐ hay gặp nhưng chưa được quan tâm thoả đáng. Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhận thấy tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân ĐTĐ từ 2440 %. Hạ huyết áp tư thế đứng ở bênh nhân ĐTĐ có nhiều triệu chứng cơ năng và thực thể. Đôi khi các triệu chứng này rất kín đáo nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích: Xác định tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viên Bạch Mai. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường.
NGHIÊN CỨU HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN BẠCH MAI Hoàng Thị Bích, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Vũ Bích Nga I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường có thể là biến chứng mạn tính của bệnh: do tổn thương thần kinh tự chủ trung ương kết hợp với tổn thương thần kinh tự chủ ngoại vi. Hạ huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân ĐTĐ hay gặp nhưng chưa được quan tâm thoả đáng. Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhận thấy tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân ĐTĐ từ 24-40 %. Hạ huyết áp tư thế đứng ở bênh nhân ĐTĐ có nhiều triệu chứng cơ năng và thực thể. Đôi khi các triệu chứng này rất kín đáo nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích: - Xác định tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viên Bạch Mai. - Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường. - Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Đối tượng Các bệnh nhân đái tháo đường nằm điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 1/ 2004 - 6/2004 được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO 1999. Loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu các bệnh nhân: - Không có khả năng đo được huyết áp tư thế đứng - Bị các bệnh có khả năng gây hạ huyết áp tư thế đứng: + Các bệnh thần kinh: U não, hội chứng thân não, Parkinson + Nghiện rượu + Bệnh tim mạch: suy tĩnh mạch chi dưới, loạn nhịp tim + Bệnh tuyến thượng thận + Bệnh chuyển hoá cấp tính, bệnh cấp tính khác. 2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu. Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Trong đó chúng tôi đặc biệt lưu ý tới : ♦ Tiền sử : + Thời gian bị bệnh ĐTĐ, thể ĐTĐ + Tăng huyết áp ♦ Khám lâm sàng • Đo chiều cao, cân nặng, tính BMI • Phân loại BMI: chúng tôi phân loại BMI theo tiêu chuẩn phân lọai BMI năm 2000 của WHO áp dụng cho các nước ASEAN. • Đo huyết áp: Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp thì chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của JNC VII • Đánh giá hạ huyết áp tư thế đứng: - Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán sau Sau khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang tư thế đứng thẳng 1-3 phút: + Có giảm huyết áp động mạch ≥ 20 mmHg với huyết áp tâm thu và hoặc ≥ 10 mmHg với huyết áp tâm trương. + Có thể xuất hiện các triệu chứng: hoa mắt, chóng mặt, toát mồ hôi, giảm thính giác, tái nhợt, ngã, ngất, nhịp tim tăng - Kỹ thuật đo huyết áp: + Dùng máy đo huyết áp đồng hồ do Nhật Bản sản xuất + Bệnh nhân : Được nằm nghỉ, thư giãn tại chỗ ít nhất 5 phút, được giải thích đầy đủ. Không hoạt động mạnh, không dùng các chất kích thích như chè, cà phê, thuốc lá trước khi đo huyết áp 1 giờ. Không sử dụng các thuốc cường giao cảm. + Vị trí đo huyết áp: Động mạch cánh tay trái + Các bệnh nhân được đo huyết áp ở tư thế nằm và sau khi đứng 1- 3 phút. • Đo nhịp tim ở tư thế nằm và đứng ♦ Cận lâm sàng Định lượng HbA1C theo phương pháp sắc ky cột tròn. Phân loại HbA1C theo mục tiêu kiểm soát đường huyết năm 1993 của Europeran NIDDM Policy Group. 3. Xử lý số liệu Số liệu được xử ly trên máy vi tính bằng phần mềm Epi – info 6.4. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ♦ Tuổi Trong thời gian 5 tháng ( từ tháng1/2004 -6 /2004 ) chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 150 bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 58,13 ±14,71, tuổi cao nhất là 85, tuổi thấp nhất là 17, tập trung chủ yếu là độ tuổi từ 45-59( 35,3%) và 60- 74 ( 37,4%) số còn lại ở độ tuổi ≤ 44 ( 15,3 %) và ≥ 75 ( 12%). Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Vũ Mai Hương và Trần Đức Thọ ( tuổi trung bình 70,92 ± 7,58 ). Theo chúng tôi có sự khác nhau là do hai tác giả nghiên cứu trên quần thể người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên. ♦ Giới : Trong nghiên cứu của chúng tôi nữ giới chiếm ưu thế hơn nam giới( 61,3 % so với 38,7%). Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu. 2. Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân ĐTĐ là 60,7% Bảng 1: So sánh tỷ lệ HHATTĐ với các tác giả khác Tên tác giả Thời điểm nghiên cứu Tổng số ĐTNC Tỷ lệ HHATTĐ Van Dijk JG 1994 500 24% Mototaka, Yoshinari 2001 277( ĐTĐ type 2) 40% Vũ Mai Hương- Trần Đức Thọ 2003 40 62,5% Chúng tôi 2004 150 60,7% Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng tương tự với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước. Nhưng so với một số tác giả nước ngoài thì tỷ lệ của chúng tôi cao hơn. Sự khác biệt này có lẽ do số lượng bệnh nhân và đối tượng trong các nghiên cứu là khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi đối tượng là các bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện, trong khi các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đối tượng là những người ĐTĐ sống trong cộng đồng. 3. Đặc điểm lâm sàng của hạ huyết áp tư thế đứng 3.1. Cơ năng Bảng 2 : Triệu chứng cơ năng của HHATTĐ Triệu chứng cơ năng n % Hoa mắt, chóng mặt 30 33,0 Giảm thính giác 2 2,2 Toát mồ hôi 1 1,1 Ngã 1 1,1 Ngất 0 0 Triệu chứng cơ năng thường gặp của hạ huyết áp tư thế đứng là hoa mắt, chóng mặt ( 33%), triệu chứng hiếm gặp là giảm thính giác ( 2,2%), toát mồ hôi ( 1,1%), ngã( 1,1%). Chúng tôi không gặp trường hợp ngất nào. Như vậy ngã và ngất là những triệu chứng hiếm gặp nhưng nếu gặp thì thường là nặng. Do đó cần phải phát hiện sớm và điều trị tốt hạ huyết áp tư thế đứng để tránh biến chứng này. 3.2. Thực thể 3.2.1. Huyết áp ♦ Chênh lệch huyết áp tư thế đứng trung bình: Bảng 3: Chênh lệch huyết áp tư thế đứng trung bình Chênh lệch HATTTB sau 1 phút Chênh lệch HA TTr TB sau 1 phút Chênh lệch HATTTB sau 3 phút Chênh lệch HATTr TB sau 3 phút Giá trị trung bình 20,55 ± 9,93 13,52 ± 6,89 25,93± 10,64 17,14±8,34 Max 60 40 60 40 Kết quả nghiên cứu cho thấy huyết áp tâm thu hạ lớn hơn huyết áp tâm trương sau khi đứng cả 1 và 3 phút. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Robertson, Vũ Mai Hương- Trần Đức Thọ. . ♦ Mức độ hạ huyết áp tư thế đứng theo thời gian Bảng4 : Mức độ hạ huyết áp tâm thu theo thời gian HHATTĐ HHATTĐ Mức độ Hạ HATTĐ Sau 1 phút ( n ) Sau 3 phút (n) Sau cả 1 và 3 phút (n) 20-30mmHg 54 3 11 31-40mmHg 1 0 13 >40mmHg 1 0 2 Tổng 56 3 26 Bảng 5: Mức độ hạ huyết áp tâm tr ơng theo thời gian HHATTĐ HHATTĐ Mức độ hạ HHATr Sau 1 phút (n) Sau 3 phút (n) Sau cả 1và 3 phút (n) 10-20mmHg 58 3 14 21- 30mmHg 0 0 10 > 30mmHg 1 0 2 Tổng 59 3 26 Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số hạ huyết áp tâm thu hoặc tâm trương tư thế đứng đều xảy ra ở phút thứ nhất ( 62/ 150 người) và kéo dài tới cả phút thứ 3 ( 26/150 người), ít khi chỉ xảy ra đơn độc ở phút thứ 3 ( 3/ 150 người). Do đó cần phải đo huyết áp tư thế đứng sau khi thay đổi tư thế 1 phút và 3 phút để đạt được một kết quả chính xác. 3.2.2. Sự thay đổi nhịp tim trong hạ HATTĐ 100% bệnh nhân HHATTĐ có tăng nhịp tim khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang đứng thẳng. ♦ Mức độ hạ huyết áp tâm thu và mức độ tăng nhịp tim Bảng 6: Mức độ hạ huyết áp tâm thu và mức độ tăng nhịp tim Mứcđộ HHATT Tăng nhịp tim 20- 30 mmHg 31-40 mmHg > 40 mmHg p 20 nhịp/phút 44 (64,7%) 2 (16,7%) 0 <0,05 21-30nhịp/phút 13 (19,1%) 6 (50%) 1 (20%) <0,05 > 30nhịp / phút 11 (16,2%) 4 (33,3%) 4 (80%) <0,05 Tổng 68 (100%) 12 (100%) 5 (100%) Chênh lệch nhịp tim trung bình: chênh lệch nhịp tim trung bình giữa 2 tư thế nằm và đứng thẳng là: 25,66 ± 8,31 ( Max=50, Min =20). Mức độ hạ huyết áp tư thế đứng càng nhiều thì nhịp tim càng nhanh. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác. 4. Nhận xét về mối liên quan của hạ HA tư thế đứng với một số yếu tố. 4.1. Tuổi, giới, béo phì, thể ĐTĐ - Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự liên quan giữa tuổi, giới, béo phì đến hạ huyết áp tư thế đứng (p>0,05). Nhận định này cũng tương tự với các tác giả trong và ngoài nước. - Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng ở người ĐTĐ type 2 (69,6%) cao hơn người ĐTĐ type1 (22,2%) và người ĐTĐ khác (12,5%). Sự khác biệt này có nghĩa thống kê (p<0.05). Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứư của Van Dij k JG trên 500 bệnh nhân ĐTĐ 4.2. Các yếu tố nguy cơ của hạ huyết áp tư thế đứng 4.2.1.Thời gian bị ĐTĐ Bảng 9: Mối liên quan giữa HHATTĐ và thời gian bị bệnh ĐTĐ Thời gian bị bệnh HHATTĐ 1-2 năm 2-5 năm 6-10 năm > 10 năm P Có 15 33,3% 32 68,1% 21 72,4% 23 79,3% <0,05 Không 30 66,7% 15 31,9% 8 27,6% 6 20,7% <0,05 Tổng 45 100% 47 100% 29 100% 29 100% Tỷ lệ HHATTĐ tăng dần theo thời gian bị bệnh ĐTĐ. Thời gian bị bệnh ĐTĐ càng dài thì tỷ lệ HHATTĐ càng cao(p<0,05; OR=1,8). 4.4.2. Kiểm soát đường huyết Có 119/150 bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1C Bảng 10: Mối liên quan giữa HHATTĐ và mức độ kiểm soát đ ường huyết KSĐH HHATTĐ Tốt (n=19) Không tốt (n=100) P Có 5 26,3% 70 70% <0,05 Không 14 73,7% 30 30% <0,05 Tổng 19 100% 100 100% Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ HHATTĐ ở ng ười kiểm soát đư ờng huyết tốt thấp hơn hẳn so với người kiểm soát không tốt. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê( p<0,05), và tỷ lệ HHATTĐ có liên quan mật thiết với kiểm soát đư ờng huyết ( OR=2,1%; p<0,05) . Kiểm soát đư ờng huyết không tốt cũng là một yếu tố nguy cơ của ĐTĐ do các biến chứng của bệnh sẽ diễn ra nhanh hơn và nặng nề hơn, do đó tỷ lệ và mức độ HHATTĐ cao hơn. Nh ư vậy kiểm soát đường huyết tốt sẽ hạn chế HHATTĐ và các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ,kéo dài tuổi thọ, và mang lại cuộc sống thoải mái hơn cho ngư ời bệnh. 4.2.3 Tăng huyết áp Tỷ lệ HHATTĐ ở ngư ời tăng huyết áp (90%) cao hơn ngư ời không tăng huyết áp (40%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê(p<0,001). Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ hay gặp của HHATTĐ(OR=13,05; AR= 92,59%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t ương tự với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước. IV. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân ĐTĐ tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, Chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân ĐTĐ là 60,7 %. 2. Đặc điểm lâm sàng của hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân ĐTĐ: ♦ Cơ năng : • Thường gặp: hoa mắt – chóng mặt ( 33%) • Hiếm gặp: giảm thính giác (2,2%), toát mồ hôi ( 1,1%), ngã (1,1%). • Chúng tôi không gặp trường hợp ngất nào. ♦ Thực thể • Huyết áp : + Chênh lệch huyết áp tâm thu trung bình là 25,93 ± 10,64. Chênh lệch huyết áp tâm trương trung bình 17,14 ± 8,34. + Hạ huyết áp tâm thu tư thế đứng lớn hơn hạ huyết áp tâm trương tư thế đứng. • Nhịp tim: + 100 % bệnh nhân hạ huyết áp tư thế đứng có tăng nhịp tim khi thay đổi tư thế. + Mức độ hạ huyết áp tư thế đứng càng nhiều thì nhịp tim tăng càng nhanh. 3. Các yếu tố có liên quan tới hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân ĐTĐ. ♦ Tăng huyết áp : Người tăng huyết áp có tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng cao hơn nhiều so với người không tăng huyết áp (p < 0,001 ; AR = 92,59%) ♦ Kiểm soát đường huyết không tốt có tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng cao hơn người được kiểm soát đường huyết tốt ( p< 0.05) ♦ Thời gian ĐTĐ càng dài thì tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng càng cao(p< 0.05, AR =44,4%). ♦ Tỉ lệ hạ HA tư thế đứng ở người ĐTĐ typ 2 cao hơn ở người ĐTĐ typ 1 và thể ĐTĐ khác (p< 0,05). ♦ Không có sự liên quan giữa hạ huyết áp tư thế đứng ở người ĐTĐ với tuổi, giới, béo phì. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Mai Hương (2003).Tìm hiểu tỉ lệ hạ HA tư thế dứng, một số yếu tố nguy cơ ở người cao tuổi ở 1 xã và tại viện lão khoa” luận văn tốt nghiệp BSCKII. 2. Aaron I, (2003). Diabetic Autonomic Neuropathy”, .Diabetes Care 26: 1553 -1579 3. John Engstom, Josep B (1992), Disorders of the Autonomic Nervous System, Harrison , s Principles of Internal Medicin V. International Edition, pp: 2372 – 2376. 4. Mototaka Yoshinari et al (2001), Orthostatic Hypertention in Patients With Type 2 Diabetes, Diabetes Care 24: 1783-1786. . của hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường. - Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. NGHIÊN CỨU HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN BẠCH MAI Hoàng Thị Bích, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Vũ Bích Nga I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ huyết. nguy hiểm cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích: - Xác định tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viên Bạch