nghiên cứu một số tai biến của thuốc điều trị hpq trên bệnh nhân hen phế quản điều trị nội trú tại trung tâm dị ứng – mdls bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản được xếp vào những bệnh phổi mạn tính hay gặp nhất và cũng là một trong những cấp cứu thông thường nhất, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và khả năng lao động của người bệnh. Theo số liệu của tổ chức phòng chống hen toàn cầu (Global Initiative For Asthma-GINA), tỷ lệ hen phế quản trung bình chiếm 6-8% ở người lớn, 10-12% ở trẻ dưới 15 tuổi.Ước tính trên thế giới có hơn 300 triệu người bị hen và dự đoán tới 2025 con số này sẽ là 400 triệu người[15].Những hiểu biết hiện nay về hen phế quản đã vượt rất xa so với những mô tả ban đầu của Hypocrate từ hơn 2000 năm trước. Tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh nguyên, bệnh sinh của HPQ. Nhiều phương pháp chuẩn đoán và điều trị hiệu quả đang được áp dụng. Đặc biệt sự ra đời của glucocorticoid đã góp phần tích cực trong phòng và điều trị bệnh HPQ, mặt khác glucocorticoid là một trong những nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ. Ở Việt Nam những năm qua, việc sử dụng thuốc điều trị HPQ (đặc biệt là GC) trong điều trị ngày càng nhiều với những chế phẩm và liều lượng khác nhau. Nhưng việc sử dụng thuốc chưa được quản lý chặt chẽ cùng với những hiểu biết của người dân về thuốc điều trị HPQ (đặc biệt GC) chưa đầy đủ dẫn tới những tai biến do dùng thuốc glucocorticoid ngày càng tăng, ảnh hưởng lâu dài tới sự phát triển thể chất và tinh thần người bệnh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu một số tai biến của thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân hen phế quản điều trị nội trú tại Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai” từ năm 2011-2012 nhằm 2 mục đích sau: 1 1. Tìm hiểu việc sử dụng thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân hen phế quản 2. Mô tả một số tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị HPQ (đặc biệt là GC)trên bệnh nhân hen phế quản 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ HEN PHẾ QUẢN 1.1.1 Định nghĩa hen phế quản [18] Theo định nghĩa của Chương trình Quốc tế phòng chống hen (2002) “HPQ là bệnh lý viêm mạn tính đường thở, có sự tham gia của nhiều loại tế bào như dưỡng bào, bạch cầu ái toan,nhiều chất trung gian hóa học(mediator),cytokin… Viêm mạn tính đường thở,sự gia tăng đáp ứng phế quản với các đợt khò khè,ho và khó thở lặp đi lặp lại,các biểu hiện này nặng lên về đêm và sáng sớm.Tắc nghẽn đường thở lan tỏa,thay đổi theo thời gian và hồi phục được. 1.1.2 Các loại HPQ[18] HPQ được chia làm hai nhóm chính: HPQ dị ứng và không dị ứng  Hen dị ứng có 2 loại: − Hen dị ứng không nhiễm trùng do các dị nguyên: + Bụi nhà ,bụi đường phố,phấn hoa,biểu bì,lông súc vật (chó,mèo,ngựa,…) ,khói bếp (than,củi…),hương khói,thuốc lá + Thức ăn(tôm,cua) + Thuốc(aspirin…) − Hen dị ứng nhiễm trùng do các dị nguyên: + Virus(Arbovirus,Rhinovirus,VRS-Virus Respiratory Syncitial ,Coronavirus) + Nấm mốc(Penicillum,Aspergillus,Alternaria…) 3  Hen không dị ứng do các yếu tố:di truyền,gắng sức,rối loạn tâm thân,rối loạn nội tiết,thuốc(aspirin,penicillin…),cảm xúc âm tính(stress) 1.1.3 Chẩn đoán xác định cơn HPQ[18] − Là cơn khó thở do co thắt phế quản làm tăng sức cản đường hô hấp − Khó thở: chủ yếu là do thở ra kéo dài − Đỡ khó thở khi dùng thuốc giãn phế quản − Có tiền sử cá nhân, gia đình rõ rệt về bệnh dị ứng, thường lên cơn khó thở, thở rít. 1.1.4 Các mức độ nặng nhẹ của HPQ [18] Bậc hen Triệu chứng ban ngày Triệu chứng ban đêm Mức độ cơn hen ảnh hưởng tới hoạt động Lưu lượng đỉnh (PEF) Giao động PEF I Nhẹ,ngắt quãng < 1lần/tuần ≤ 2 lần/tháng Không giới hạn hoạt động thể lực >80% ≤ 20% II Nhẹ,dai dẳng > 1lần/tuần >2 lần/tháng Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực 80% 20- 30% III Trung bình Hàng ngày >1 lần/tuần Ảnh hưởng hoạt động thể lực 60-80% >30% IV Nặng Thường xuyên, liên tục Thường có Giới hạn hoạt động thể lực ≤60% >30% 1.1.5 Điều trị hen phế quản [1,2,16,17,18] 4 ∗ Nguyên tắc: Trước khi điều trị phải chuẩn đoán, phân loại HPQ, phân loại giai đoạn và xác định mức độ nặng nhẹ của cơn hen. Điều tri HPQ chủ yếu là chống lại 3 quá trình bệnh sinh sản của hen: + Co thắt phế quản + Phù nề, viêm nhiễm niêm mạc phế quản + Tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết các chất nhầy, dính ở phế quản. ∗ Mục đích của điều trị HPQ − Ngăn ngừa tử vong, giảm bớt thiếu ôxy ở máu. − Giảm tối đa các triệu chứng và lập lại một cách tốt nhất chức năng phổi. − Phòng ngừa các cơn HPQ kịch phát và giảm tối đa nhu cầu nhập viện − Dùng thuốc ít nhất mà vẫn kiểm soát được HPQ với tác dụng phụ ít nhất hoặc không có. ∗ Các loại thuốc được sử dụng phối hợp với nhau để điều trị theo từng mức độ nặng nhẹ của HPQ. 1.1.6 Các thuốc điều trị hen [1,2,13,14,16,17,18] 1.1.6.1 Thuốc giãn phế quản ∗ Nhóm cường B2  Thuốc có tác dụng giãn phế quản nhanh và mạnh thông qua cơ chế kích thích receptor ở cơ trơn đường hô hấp gây hoạt hóa enzym adenylcyclase làm tăng tổng hợp AMPv, làm ổn định màng tế bào mastocyte, giảm tổng hợp và giải phóng các chất trung gian hóa học gây co phế quản, Phân loại:2 loại 5  Phân loại − Loại có tác dụng ngắn (short acting β2 agoinst:SABA ) salbutamol,terbutalin… chủ yếu dùng cắt cơn hen;Dùng dưới dạng hít,tác dụng sau 2-3 phút,kéo dài 3-5 giờ − Loại có tác dụng dài (long acting β2 agoinst:LABA ): salmeterol,formoterol… gắn vào receptor β2 mạnh hơn salbutamol,tác dụng kéo dài khoảng 12 giờ,dùng phối hợp với corticoid để dự phòng dài hạn và kiểm soát cơn hen  Tác dụng không mong muốn: − Thường gặp:đánh trống ngực,nhịp tim nhanh,run nhẹ(đặc biệt ở đầu ngón tay) − Hiếm gặp:nhức đầu,mất ngủ,giãn mạch ngoại biên,loạn nhịp tim,hạ kali máu,tăng glucose và acid béo tự do trong máu,phản ứng quá mẫn.Dùng đường khí dung có thể gây co thắt phế quản − Dùng nhiều có hiện tượng quen thuốc nhanh do số lượng receptor β2 của phế quản giảm dần,bệnh nhân có xu hướng phải tăng liều.  Thận trọng :cường tuyến giáp,bệnh tim mạch,tăng huyết áp,loạn nhịp tim, đái tháo đường,đang điều trị bằng MAOI tăng khả năng chống viêm của corticoid khí dung ∗ Nhóm xanthin Là nhóm thuốc cổ điển cũng có tác dụng giãn phế quản thông qua cơ chế làm tăng lượng AMPv bằng cách ngăn cản phân hủy AMPv thành AMP, và làm giảm giải phóng các chất trung gian hóa học mastocyte. − Hiện nay chủ yếu dùng theophylin giải phóng chậm,duy trì thuốc trong máu 12 giờ để điều trị dự phòng và kiểm soát cơn hen về đêm.Trong cơn hen nặng ,theophylin được dùng phối hợp với các thuốc cường β2 6 hoặc corticoid để làm tăng tác dụng giãn phế quản ,nhưng lại có thể làm tăng tác dụng không mong muốc của thuốc cường β2(hạ Kali máu) − Tác dụng không mong muốn:nhịp tim nhanh,tình trạng kích thích bồn chồn,buồn nôn.Ít gặp:kích ứng đường tiêu hóa,đau đầu,chóng mặt,mất ngủ,run,co giật,loạn nhịp tim,hạ huyết áp,phản ứng dị ứng 1.1.6.2. Thuốc kháng cholinergic − Cơ chế:Là những chất đối kháng tranh chấp với acetylcholine chẹn các thụ thể muscarinic ở cơ trơn phế quản dẫn đến ức chế trương lực cholinergic gây giãn phế quản. − Một số thuốc:ipratropium,oxitropium − Tác dụng không mong muốn:khô miệng,buồn nôn,táo bón,đau đầu 1.1.6.3. Thuốc chống viêm corticoid Hiện nay GC được coi là thuốc rất quan trọng trong điều trị, phòng và kiểm soát cơn HPQ 1.1.6.4. Thuốc kháng sinh Dùng theo nguyên tắc: − Dùng khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn − Tố − t nhất là lựa chọn theo kháng sinh đồ − Nên dùng kháng sinh phổ rộng − Không tương kị với thuốc giãn phế quản 1.1.6.5 Các biện pháp phối hợp O 2 , nước điện giải, thuốc long đờm, hỗ trợ hô hấp… 7 Các nhóm thuốc trên sẽ được áp dụng và phối hợp khác nhau tùy phân độ hen, tình trạng bệnh nhân cụ thể. 1.2 THUỐC GC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ HPQ [2,19,20,21,22,23,24,25,26] GC là hormone vỏ thượng thận có vai trò quan trọng duy trì năng lượng và duy trì huyết áp. Sự thiếu GC sẽ dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng như suy nhược, hạ đường huyết, sốc và có thể tử vong nếu không điều trị tích cực. Người ta dựa vào công thức của hydrocortisol – một chất GC thiên nhiên do vỏ thượng thận bài tiết để sản xuất rất nhiều GC tổng hợp dùng cho mục đích kháng viêm và các bệnh và các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch, đưa GC lên hàng thuốc được sử dụng nhiều nhất thế giới. 1.2.1 Dược động học 1.2.1.1 Hấp thu GC được hấp thu qua các đường: Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc thấm qua da 1.2.1.2 Phân bố Thuốc được phân phối toàn thể. Tuy nhiên mức độ thay đổi tùy thuộc theo đường dùng và độ hòa tan của sản phẩm. Thuốc gắn có hồi phục vào protein huyết tương. Có 2 loại protein là CBG hoặc transcortin, một phần gắn lỏng lẻo vào albumin, chỉ 6% ở dạng tự do được mô đích thu nhận và có tác dụng sinh học, phần cortisol kết hợp là nguồn cung cấp cortisol tự do cho nhu cầu sử dụng. Các GC có thể cạnh tranh lẫn nhau để liên kết với transcortin hoặc CBG, những dẫn xuất GC tổng hợp liên kết yếu hơn cortisol và thường gắn vào albumin. 8 1.2.1.3 Chuyển dạng sinh học Đa số các GC hoạt động mà không chuyển dạng. Tuy nhiên prednisone và cortisol cần gắn thêm một OH ở vị trí C 11 ở gan để chuyển thành prednisonol và cortisol để có hoạt tính. 1.2.1.4 Thải trừ Các GC tổng hợp chủ yếu được thải trừ qua đường thận 1.2.2 Phân loại GC Có nhiều cách phân loại GC 1.2.2.1 Phân loại theo nguồn gốc GC tự nhiên có thể tiết ra: hydrocortisol GC tổng hợp : prednisolone, triamcinolone,… 1.2.2.2 Phân loại theo dược lý Dựa vào tương quan giữa tính chất GC và MC có trong mỗi dạng thuốc: − Tác dụng GC đơn thuần: betamethasone, dexamethasone. − Kèm tác dụng MC rất ít: methylprednisolone − Kèm tác dụng MC vừa: prednisone. Prednisolone. − Kèm tác dụng MC nhiều: cortison, cortisol(gần như GC và MC tương đương) 1.2.2.3 Phân loại theo thực hành Trong lâm sàng chia làm 2 loại: − Loại không có delta ở C 1-2 : vì giữ muối nên ăn nhạt như cortison, hydrocortison , fluorcotison 9 − Loại có delta ở C 1-2 : ít giữ muối như prednison,prednisolon,triamcinolon, dexamethason 1.2.2.4 Phân loại theo đường dùng thuốc − Đường uống: dạng viên − Đường tiêm: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp − Đường dùng tại chỗ: khí dung, bôi ngoài da, thụt hậu môn 1.2.2.5 Phân loại theo thời gian bán thải − Loại tác dụng ngắn (12 giờ): cortison, hydrocortisone − Loại tác dụng trung bình(18-36 giờ): prednisone, prednisolone, methylprednisolone − Loại tác dụng dài (36-48 giờ): dexamethasone, betametahson − Loại tác dụng chậm : triamcinolon 10 [...]... sơ bệnh án của bệnh nhân HPQ từ 2011 – T8/2012 − Tiến cứu trên 62 bệnh nhân HPQ từ T9/2012-T12/2012 − Thông tin thu thập: + Tiền sử + Bệnh sử + Biểu hiện lâm sàng + Biểu hiện cận lâm sàng + Các thuốc điều trị HPQ 2.3 Xử lý kết quả :phương pháp thống kê y học 22 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tìm hiểu việc sử dụng GC ở bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại TT DƯ – MDLS BVBM 3.1.1 Đặc điểm người bệnh Hen. .. miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khởi phát nhiễm khuẩn tiềm tàng − Cơ quan vận động: loãng xương, hoại tử đầu xương, bệnh lý về cơ (yếu cơ, nhược cơ) 21 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung Tâm Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2011 – 31/12/2012, gồm 368 trường hợp 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang − Hồi cứu. .. bệnh nhân theo lứa tuổi Biểu đồ 2: tỷ lệ bệnh nhân theo giới 24 3.1.2 Tình hình sử dụng GC trên bệnh nhân HPQ 3.1.2.1 Các nhóm thuốc điều trị bệnh nhân HPQ Việc sử dụng thuốc điều trị theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen nhằm giải quyết 3 quá trình: chống co thắt, chống viêm và tiết dịch, giảm tính mẫn cảm của niêm mạc phế quản Qua khảo sát ta thấy các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ điều trị. .. dụng trong điều trị hen hay gặp là liều 60 – 100 mg/ngày (51.2%) Các bệnh nhân dùng liều trên 100 mg/ngày là những bệnh nhân trong cơn hen cấp tính Hiệu quả và tai biến của thuốc phụ thuộc khá nhiều vào liều lượng thuốc Theo thạc sĩ Trịnh Kim Oanh, trong cơn hen cấp điều trị quá liều GC an toàn hơn là điều trị không đủ liều [9] 3.2 Tác dụng không mong muốn của GC Trong điều trị HPQ, GC là thuốc có tác... người bệnh Hen phế quản là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi xong khả năng phát sinh cơn hen lại tùy thuộc vào cơ địa từng người dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố Tổng kết 368 bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại TT DƯ – MDLS BVBM chúng tôi có kết quả thể hiện trong bảng 1 Bảng 1: phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới STT 1 2 3 4 5 6 7 Lứa tuổi 61 Tổng Nam Số lượng 14 19... định bệnh nhân bị đái tháo đường theo tiêu chuẩn của WHO (đường huyết bất kì>11,1 mmol/l) 29 3.2.2 Tác dụng không mong muốn của GC trên các cơ quan Bắt đầu từ đây chúng tôi chỉ nghiên cứu trên bệnh nhân có biểu hiện tác dụng phụ của GC Chúng tôi so sánh số bệnh nhân có tác dụng phụ của GC biểu hiện trên các cơ quan với tổng số bệnh nhân có tác dụng phụ (94) ∗ Tác dụng không mong muốn của GC trên da –. .. 98,9% Thuốc giãn phế quản nhóm kích thích β2 chiếm 95,1% và nhóm xanthin 49,7% Kháng sinh cũng được dùng nhiều (60,5%) 3.1.2.2 Sử dụng GC trong điều trị HPQ GC được sử dụng trong đa số các bệnh án chiếm 98.9%.Nguyên nhân chủ yếu của HPQ là do viêm các đường hô hấp,vì vậy cơ sở của điều trị là 25 liệu pháp chống viêm,mặc dù phải đến 4-6h sau GC mới có tác dụng nhưng vai trò của chúng trong điều trị cơn HPQ. .. với tổng số bệnh nhân nghiên cứu Bảng 4: Thời gian và liều lượng GC được sử dụng 26 Thời gian 100 66 78 20 164 44.5 (ngày) 1–7 8 – 14 >14 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Liều (mg) 60- 100 Số bệnh 56 85 47 188 51.2 9 5 2 16 4.3 Tỷ lệ nhân 131 168 69 368 (%) 35.6 45.8 18,6 100 Thời gian sử dụng GC trung bình ở các bệnh nhân là từ 8-14 ngày, thấp nhất là 1 ngày, dài nhất là 32 ngày,thời gian nằm viện trung bình... trên da – niêm mạc Bảng 6: Tai biến của GC trên da – niêm mạc Biểu hiện Số lượng 3 1 1 Rậm lông Trứng cá Mặt đỏ Tỷ lệ (%) 3,19 1,06 1,06 Tổng số tác dụng phụ của GC trên da và niêm mạc chiếm một tỷ lệ không lớn so với tổng số tác dụng phụ Có 3 trường hợp rậm lông,1 trường hợp trứng cá,1 trường hợp mặt đỏ ∗ Trên hệ nội tiết Bảng 7: Tác dụng không mong muốn của GC trên hệ nội tiết Biểu hiện Giả cushing... hiện Số lượng/ tổng bệnh án-tỷ lệ(%) 1 Đánh trống ngực 15-24,1 20-5,4 2 Nhịp tim nhanh 14-22,6 22-6,0 3 Run đầu ngón tay 16-25,8 16-4,3 4 Đau đầu 10-16,1 15-4,07 5 Dị ứng 1-1,61 3-0,81 Trong quá trình hỏi trực tiếp 62 bệnh nhân tại TT ghi nhận 15 bệnh nhân bị đánh trống ngực (24,1%) ,14 bệnh nhân bị nhịp tim nhanh (22,6%),16 bệnh nhân có run đầu ngón tay (25,8%),10 bệnh nhân đau đầu (16,1%),1 bệnh nhân . người bệnh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : Nghiên cứu một số tai biến của thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân hen phế quản điều trị nội trú tại Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai . Tìm hiểu việc sử dụng thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân hen phế quản 2. Mô tả một số tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị HPQ (đặc biệt là GC )trên bệnh nhân hen phế quản 2 CHƯƠNG 1 TỔNG. trình bệnh sinh sản của hen: + Co thắt phế quản + Phù nề, viêm nhiễm niêm mạc phế quản + Tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết các chất nhầy, dính ở phế quản. ∗ Mục đích của điều trị HPQ − Ngăn