Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú

• • ®Æt vÊn ®Ò Rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m lµ tr¹ng th¸i bÖnh lý t©m thÇn cã tû lÖ m¾c bÖnh kho¶ng tõ 0,8 ®Õn 1,7% d©n sè, chiÕm tõ 10 ®Õn 20% ngêi bÖnh néi tró t¹i c¸c c¬ së chuyªn khoa t©m thÇn [17] Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (TCYTTG): “Rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m thêng hay gÆp trong ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu, phÇn ®«ng nh÷ng ngêi m¾c chøng bÖnh nµy hiÖn cßn Ýt ®îc ngµnh y tÕ nãi chung vµ ngµnh t©m thÇn nãi riªng chó ý ®Õn” [9] BiÓu hiÖn l©m sµng cña rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m rÊt ®a d¹ng, phøc t¹p, võa cã triÖu chøng cña rèi lo¹n lo ©u, võa cã triÖu chøng cña rèi lo¹n trÇm c¶m, nhng kh«ng cã triÖu chøng thuéc rèi lo¹n nµo ®ñ nÆng ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n BÖnh thêng cã kÌm theo triÖu chøng suy gi¶m chøc n¨ng chung [10], [51] Trong b¶ng ph©n lo¹i bÖnh quèc tÕ lÇn thø mêi (ICD - 10) rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m ®îc xÕp m· bÖnh F41.2, thuéc c¸c rèi lo¹n bÖnh t©m c¨n cã liªn quan ®Õn stress vµ d¹ng c¬ thÓ Tuy thuéc vµo nhãm nh÷ng lo¹i rèi lo¹n cã sù kÕt hîp ë mét tû lÖ quan träng víi nguyªn nh©n t©m lý nhng rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m cã liªn quan kh«ng râ rµng víi stress t©m lý [10] TiÕn triÓn cña rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m phô thuéc nhiÒu vµo nhËn biÕt vµ th¸i ®é can thiÖp cña thÇy thuèc, cña ngêi d©n vµ sù tu©n thñ ®iÒu trÞ cña ngêi bÖnh Tiªn lîng ng¾n h¹n vµ dµi h¹n cña rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m cßn nhiÒu ý kiÕn ®¸nh gi¸ kh¸c nhau, phÇn lín c¸c t¸c gi¶ nhËn thÊy chØ kho¶ng 50% bÖnh nh©n håi phôc hoµn toµn, sè cßn l¹i cã khuynh híng thuyªn gi¶m thµnh c¸c triÖu chøng t©m thÇn kh«ng ®Æc hiÖu[34] Tuy rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m Ýt g©y nguy h¹i ®Õn tÝnh m¹ng ngêi bÖnh nhng nÕu kh«ng ®îc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi sÏ ®Ó l¹i cho ng êi bÖnh c¸c di 1 • • chøng t©m thÇn, ¶nh hëng ®Õn chÊt lîng cuéc sèng, hiÖu suÊt c«ng t¸c, kÕt qu¶ häc tËp, quan hÖ x· héi, kh¶ n¨ng tù tóc kinh tÕ vµ h¹nh phóc gia ®×nh Do cha cã sù râ rµng vÒ l©m sµng, nhiÒu triÖu chøng vÒ chøc n¨ng vµ c¬ thÓ trong bÖnh c¶nh l©m sµng, ngêi bÖnh thêng ®Õn víi c¸c chuyªn khoa kh¸c tríc khi ®Õn víi chuyªn khoa t©m thÇn nªn viÖc chÈn ®o¸n kÞp thêi vµ chÝnh x¸c cßn nhiÒu h¹n chÕ, ¶nh hëng ®Õn hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ, tiÕn triÓn vµ tiªn lîng bÖnh Cho ®Õn nay ë ViÖt Nam cha cã nghiªn cøu nµo s©u vÒ l©m sµng vµ c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m ChÝnh v× nh÷ng lý do trªn, chóng t«i thùc hiÖn ®Ò tµi “ Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m ë bÖnh nh©n ®iÒu trÞ néi tró ” víi hai môc tiªu nghiªn cøu sau: 1 M« t¶ ®Æc ®iÓm l©m sµng rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m ë bÖnh nh©n ®iÒu trÞ néi tró 2 Ph©n tÝch mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m 2 • • Ch¬ng 1 Tæng quan 1.1 Kh¸i qu¸t rèi lo¹n lo ©u (RLLA) 1.1.1 C¸c thuËt ng÷ kh¸i niÖm trong rèi lo¹n lo ©u: - Lo: lµ mét hiÖn tîng ph¶n øng c¶m xóc tù nhiªn tÊt yÕu cña con ngêi tríc nh÷ng khã kh¨n, thö th¸ch hay ®e do¹ cña tù nhiªn hoÆc x· héi mµ con ngêi ®· biÕt hoÆc ®o¸n ®îc tríc, tõ ®ã t×m c¸c gi¶i ph¸p ®Ó v ît qua vµ tån t¹i [4] - Lo ©u: lµ tr¹ng th¸i c¨ng th¼ng c¶m xóc lan to¶ g©y khã chÞu vµ Ýt nhiÒu cã xung ®ét néi t©m Lo ©u ®îc biÓu hiÖn b»ng nhiÒu rèi lo¹n t©m thÇn vµ c¬ thÓ kh¸c nhau Lo ©u còng cã thÓ lµ mét thµnh tè cña bÖnh nµo ®ã, thËm chÝ cã thÓ do thÇy thuèc sinh ra (iatrogÌne) hoÆc xuÊt ph¸t tõ nhËn ®Þnh tiªu cùc vÒ tiªn lîng bÖnh cña chÝnh b¶n th©n m×nh Cã hai tr¹ng th¸i lo ©u [7]: + Lo ©u b×nh thêng: cã chñ ®Ò, néi dung lo ©u râ rµng, vÝ dô nh èm ®au, mÊt c«ng ¨n viÖc lµm, diÔn biÕn nhÊt thêi khi cã c¸c sù kiÖn trong ®êi sèng t¸c ®éng ®Õn t©m lý c¸ nh©n, c¬ thÓ cã thÓ tù ®iÒu chØnh, tr¹ng th¸i c¨ng th¼ng c¶m xóc cã thÓ qua ®i, hÕt t¸c ®éng t©m lý th× lo ©u dÇn mÊt ®i mµ kh«ng ®Ó l¹i dÊu vÕt bÖnh lý nµo, thêng kh«ng cã hoÆc cã rÊt Ýt triÖu chøng rèi lo¹n thÇn kinh tù trÞ + Lo ©u bÖnh lý (rèi lo¹n lo ©u): thêng kh«ng cã chñ ®Ò vµ néi dung cô thÓ, mang tÝnh chÊt v« lý, m¬ hå, thêi gian thêng kÐo dµi, lÆp ®i lÆp l¹i víi nhiÒu rèi lo¹n thÇn kinh tù trÞ Tr¹ng th¸i nµy ®Ó l¹i nh÷ng triÖu chøng bÖnh lý kÐo dµi, cÇn ph¶i ®îc can thiÖp ®iÒu trÞ 3 • • 1.1.2 Ph©n lo¹i rèi lo¹n lo ©u: HiÖn nay trªn thÕ giíi cã hai hÖ thèng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ph©n lo¹i c¸c rèi lo¹n lo ©u ®îc sö dông phæ biÕn, ®ã lµ b¶ng ph©n lo¹i bÖnh quèc tÕ lÇn thø mêi cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (International Classification of Diseases – 10 th = ICD-10) [10] vµ híng dÉn chÈn ®o¸n vµ thèng kª c¸c rèi lo¹n t©m thÇn lÇn thø t cña héi T©m thÇn häc Mü (The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental disord`er - IV = DSM - IV) [15] 1.1.2.1 Ph©n lo¹i theo ICD-10: Ra ®êi n¨m 1992, ICD-10 cã c¸c m· ph©n lo¹i bÖnh rèi lo¹n lo ©u gåm nh sau: + F40 C¸c rèi lo¹n lo ©u ¸m ¶nh sî, bao gåm: • F40.0 Lo ©u ¸m ¶nh sî kho¶ng trèng: • F40.1 Lo ©u ¸m ¶nh sî x· héi • F40.2 Lo ©u ¸m ¶nh sî ®Æc hiÖu (riªng lÎ) • F40.8 C¸c rèi lo¹n lo ©u ¸m ¶nh sî kh¸c • F40.9 Rèi lo¹n lo ©u ¸m ¶nh sî kh«ng biÖt ®Þnh + F41 C¸c rèi lo¹n lo ©u kh¸c, bao gåm: • F41.0 Rèi lo¹n ho¶ng sî (lo ©u kÞch ph¸t tõng giai ®o¹n) • F41.1 Rèi lo¹n lo ©u lan to¶ • F41.2 Rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m • F41.3 C¸c rèi lo¹n lo ©u hçn hîp kh¸c • F41.8 C¸c rèi lo¹n lo ©u kh«ng biÖt ®Þnh kh¸c • F41.9 Rèi lo¹n lo ©u kh«ng biÖt ®Þnh 1.1.2.2 Ph©n lo¹i theo DSM – IV vµ sù phãng chiÕu víi ICD-10: 300.00 (F41.9) Rèi lo¹n lo ©u kh«ng ®îc ®Þnh ë chç kh¸c, bao gåm rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m 300.01 (F41.0x) Rèi lo¹n ho¶ng sî kh«ng bao gåm ¸m ¶nh sî ®¸m ®«ng 300.02 (F41.1) Rèi lo¹n lo ©u lan to¶ 4 • • 300.21 (F40.01) Rèi lo¹n ho¶ng sî bao gåm ¸m ¶nh sî ®¸m ®«ng 300.22 (F40.00) ¸m ¶nh sî ®¸m ®«ng kh«ng cã tiÒn sö rèi lo¹n ho¶ng sî 300.23 (F40.1) ¸m ¶nh sî x· héi (rèi lo¹n lo ©u x· héi = Social Anxiety Disorder) 300.29 (F40.2) ¸m ¶nh sî ®Æc hiÖu 300.3 (F42.x) Rèi lo¹n ¸m ¶nh cìng bøc 308.3 (F43.0) Rèi lo¹n stress cÊp 309.81 (F43.1) Rèi lo¹n stress sau sang chÊn 1.1.3 TriÖu chøng l©m sµng rèi lo¹n lo ©u: 1.1.3.1 Theo ICD-10: triÖu chøng cña rèi lo¹n lo ©u bao gåm triÖu chøng lo ©u vµ c¸c triÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt: - TriÖu chøng lo ©u: Tr¹ng th¸i lo ©u, c¨ng th¼ng, c¸u kØnh, kh«ng thÓ th gi·n, cã hoÆc kh«ng liªn quan râ rÖt sau mét thêi gian ngÊm sang chÊn sang chÊn t©m lý, c¸c rèi lo¹n kh«ng mÊt ®i khi sang chÊn t©m lý kh«ng cßn cã ý nghÜa th«ng tin - C¸c triÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt: Thêng biÓu hiÖn c¸c triÖu chøng håi hép, tim ®Ëp m¹nh, nhÞp tim nhanh, v· må h«i, run, kh« miÖng 1.1.3.2 Theo DSM-IV: Mét giai ®o¹n sî hoÆc lo l¾ng kÌm theo næi tréi trong 10 phót 4 hoÆc nhiÒu h¬n trong c¸c triÖu chøng sau ®©y: 1) Håi hép ®¸nh trèng ngùc, tim ®ập m¹nh hoÆc nhÞp tim nhanh 2) Ra må h«i 3) Run hoÆc l¾c l 4) C¶m gi¸c thë n«ng hoÆc bøc thë 5) C¶m gi¸c cho¸ng v¸ng 5 • • 6) §au hoÆc khã chÞu vïng ngùc 7) N«n hoÆc khã chÞu vïng bông 8) C¶m gi¸c chãng mÆt, lo¹ng cho¹ng, ®Çu trèng rçng hoÆc bÞ ngÊt 9) C¶m gi¸c kh«ng thùc hoÆc gi¶i thÓ nh©n c¸ch 10) Sî mÊt tù chñ hoÆc bÞ ®iªn 11) Sî bÞ chÕt 12) Lo¹n c¶m gi¸c ( c¶m gi¸c tª cãng hoÆc ngøa) 13) ín l¹nh hoÆc nãng bõng 1.2 rèi lo¹n trÇm c¶m (RLTC): 1.2.1 Lîc sö quan niÖm rèi lo¹n trÇm c¶m: ThuËt ng÷ “trÇm c¶m” míi xuÊt hiÖn vµo thÕ kû XVIII nhng bÖnh häc vÒ trÇm c¶m ®· ®îc nghiªn cøu tõ thêi Hippocrate (n¨m 460-377 tríc c«ng nguyªn) Qu¸ tr×nh nghiªn cøu vÒ trÇm c¶m trªn thÕ giíi cã nhiÒu quan niÖm kh¸c nhau: - Hippocrate: ®· m« t¶ tr¹ng th¸i bÖnh lý sÇu uÊt (melancholie) - Bonet (1686): m« t¶ bÖnh hng c¶m- sÇu uÊt - §Õn thÕ kû XVIII: c¸c t¸c gi¶ ®· m« t¶ hai tr¹ng th¸i bÖnh lý trÇm c¶m vµ hng c¶m, bÖnh cã xu híng tiÕn triÓn m¹n tÝnh vµ dÔ t¸i ph¸t, c¸c t¸c gi¶ cho r»ng hai tr¹ng th¸i nµy xuÊt hiÖn xen kÏ nhau ë mét bÖnh nh©n chØ lµ ngÉu nhiªn[18] - E Kraepelin (1899): dùa trªn biÓu hiÖn l©m sµng vµ tÝnh chÊt tiÕn triÓn cña nh÷ng bÖnh ®éc lËp nh “bÖnh thao cuång”, “bÖnh sÇu uÊt” do c¸c nhµ t©m thÇn häc tríc ®ã m« t¶, ¤ng ®· thèng nhÊt thµnh mét bÖnh chung lµ "lo¹n thÇn hng- trÇm c¶m” (psychose – maniaco - depressive) 6 • • - Tõ nh÷ng n¨m 60 – 70 cña thÕ kû XX trë l¹i ®©y: Kh¸i niÖm vÒ trÇm c¶m ®îc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi t¸ch thµnh môc riªng biÖt trong B¶ng ph©n lo¹i bÖnh Quèc tÕ lÇn thø 8, lÇn thø 9 vµ lÇn thø 10 Tõ nhËn thøc ®óng b¶n chÊt vÒ bÖnh nguyªn bÖnh sinh cña trÇm c¶m, côm tõ “bÖnh trÇm c¶m” ®îc thay b»ng côm tõ “rèi lo¹n trÇm c¶m” Rèi lo¹n trÇm c¶m gÆp kh¸ phæ biÕn trong thùc hµnh l©m sµng, tû lÖ m¾c kh¸c nhau ë tõng nghiªn cøu vµ tõng quèc gia: ë Hoa kú, Anh, §øc, ý, Bå §µo Nha, T©y Ban Nha tÇn suÊt m¾c ®iÓm dao ®éng tõ 5- 6% d©n sè, tÇn suÊt m¾c bÖnh c¶ ®êi tõ 8% ®Õn 12% d©n sè [59]; c¸c nghiªn cøu ë ViÖt Nam cho thÊy tû lÖ hiÖn m¾c rèi lo¹n trÇm c¶m dao ®éng tõ 2,8% ®Õn 8,35% d©n sè [4],[6],[7] BÖnh c¶nh l©m sµng cña rèi lo¹n trÇm c¶m ®îc biÓu hiÖn díi nhiÒu h×nh thøc rèi lo¹n kh¸c nhau Trong nh÷ng rèi lo¹n nµy, biªñ hiÖn chñ yÕu lµ c¸c qu¸ tr×nh ho¹t ®éng t©m thÇn bÞ øc chÕ, trong ®ã triÖu chøng c¬ b¶n lµ c¶m xóc bÞ øc chÕ, t duy bÞ øc chÕ vµ hµnh vi bÞ øc chÕ, cã thÓ cã triÖu chøng rèi lo¹n lo ©u vµ triÖu chøng c¬ thÓ kÌm theo KÌm theo khÝ s¾c trÇm lµ sù thay ®æi t duy vµ ho¹t ®éng, nhÊt lµ ho¹t ®éng cã ya trÝ, nh gi¶m kh¶ n¨ng liªn tëng, ph¸n ®o¸n, suy luËn, gi¶m ho¹t ®éng, gi¶m n¨ng lîng dÉn ®Õn chãng mÖt mái, v.v C¸c triÖu chøng c¬ thÓ tiªn ph¸t hoÆc thø ph¸t thÓ hiÖn trong bèi c¶nh c¸c thay ®æi nãi trªn Nh÷ng rèi lo¹n nµy cã khuynh híng t¸i diÔn vµ khëi ®Çu thêng cã liªn quan ®Õn c¸c sù kiÖn hoÆc hoµn c¶nh g©y stress C¸c triÖu chøng c¬ thÓ cã thÓ tÝnh ®Õn hoÆc bá ®i mµ vÉn kh«ng lµm mÊt th«ng tin ®Ó chÈn ®o¸n rèi lo¹n trÇm c¶m[10] 1.2.2 Ph©n lo¹i rèi lo¹n trÇm c¶m: MÆc dï trÇm c¶m ®îc nghiªn cøu tõ thêi Hippocrate, cho ®Õn nay vÉn cßn cã nh÷ng quan ®iÓm kh¸c nhau vÒ c¸ch ph©n lo¹i c¸c rèi lo¹n trÇm c¶m, nhiÒu t¸c gi¶ cho r»ng cã mét sè vÊn ®Ò khã x¸c ®Þnh t¸ch biÖt trong ph©n lo¹i 7 • • rèi lo¹n trÇm c¶m Mét sè quan ®iÓm ph©n lo¹i rèi lo¹n trÇm c¶m sau ®©y ®îc quan t©m h¬n c¶: - Quan ®iÓm ph©n lo¹i cña Kendell: ¤ng ph©n ra hai lo¹i trÇm c¶m [48]: + Lo¹i A: TrÇm c¶m cã thay ®æi khÝ s¾c trong ngµy + Lo¹i B: TrÇm c¶m thay ®æi khÝ s¾c gi÷a c¸c ngµy - Quan ®iÓm ph©n lo¹i cña Hamilton: ¤ng ®a ra 5 ph©n líp trÇm c¶m: + Ph©n líp 1: trÇm c¶m trong rèi lo¹n c¶m xóc lìng cùc, tiÒn sö cã giai ®o¹n hng c¶m + Ph©n líp 2: trÇm c¶m trong rèi lo¹n c¶m xóc ®¬n cùc, trong tiÒn sö cã c¸c giai ®o¹n trÇm c¶m + Ph©n líp 3: trÇm c¶m cã hoang tëng sÇu uÊt + Ph©n líp 4: giai ®o¹n trÇm c¶m ®iÓn h×nh, tiÒn sö kh«ng cã rèi lo¹n c¶m xóc + Ph©n líp 5: giai ®o¹n trÇm c¶m nhÑ, thêng cã bÖnh lý c¬ thÓ kÌm theo - Quan ®iÓm ph©n lo¹i cña Pinel vµ Kraepelin: hai ¤ng ®· ®a ra ba c¸ch ph©n lo¹i chÝnh, hiÖn nay vÉn ®ang cßn ®îc sö dông: C¸ch mét: dùa vµo bÖnh nguyªn ngêi ta chia trÇm c¶m lµm ba lo¹i: trÇm c¶m néi sinh, trÇm c¶m t©m sinh, trÇm c¶m thùc tæn C¸ch hai: dùa trªn ®Æc ®iÓm triÖu chøng häc chia ra trÇm c¶m kh«ng cã lo¹n thÇn vµ trÇm c¶m cã lo¹n thÇn C¸ch ba: dùa trªn giai ®o¹n, thêi gian hiÖn diÖn, trÇm c¶m ®îc ph©n ra thµnh trÇm c¶m ®¬n cùc vµ trÇm c¶m lìng cùc - Ph©n lo¹i theo ICD 10: Rèi lo¹n trÇm c¶m ®îc ph©n lo¹i theo nhiÒu khÝa c¹nh kh¸c nhau vµ cã sù phèi hîp c¸c c¸ch ph©n lo¹i trong chÈn ®o¸n: + Ph©n lo¹i theo møc ®é: 8 • • • Giai ®o¹n trÇm c¶m nhÑ • Giai ®o¹n trÇm c¶m võa • Giai ®o¹n trÇm c¶m nÆng + Ph©n lo¹i theo sù hiÖn diÖn cña triÖu chøng lo¹n thÇn: • Giai ®o¹n trÇm c¶m kh«ng cã triÖu chøng lo¹n thÇn • Giai ®o¹n trÇm c¶m cã triÖu chøng lo¹n thÇn + Ph©n lo¹i dùa vµo triÖu chøng vµ sù hiÖn diÖn theo thêi gian: • Giai ®o¹n trÇm c¶m trong rèi lo¹n c¶m xóc lìng cùc • Giai ®o¹n trÇm c¶m ®¬n cùc: bao gåm rèi lo¹n trÇm c¶m ®¬n ®éc vµ rèi lo¹n trÇm c¶m t¸i diÔn • Giai ®o¹n trÇm c¶m ®iÓn h×nh • Giai ®o¹n trÇm c¶m kh«ng ®iÓn h×nh (trÇm c¶m Èn) + Ph©n lo¹i theo sù hiÖn diÖn cña c¸c triÖu chøng c¬ thÓ: • Giai ®o¹n trÇm c¶m kh«ng cã c¸c triÖu chøng c¬ thÓ • Giai ®o¹n trÇm c¶m cã c¸c triÖu chøng c¬ thÓ + Ph©n lo¹i theo nguyªn nh©n: • Rèi lo¹n trÇm c¶m néi sinh • Rèi lo¹n trÇm c¶m thùc tæn • Rèi lo¹n trÇm c¶m t©m c¨n 1.2.3 TriÖu chøng l©m sµng rèi lo¹n trÇm c¶m: Theo ICD -10, rèi lo¹n trÇm c¶m ®iÓn h×nh cã mêi triÖu chøng, ®îc chia thµnh hai nhãm: nhãm c¸c triÖu chøng ®Æc trng vµ nhãm c¸c triÖu chøng phæ biÕn, trong ®ã cã c¸c triÖu chøng vÒ khÝ s¾c, c¸c triÖu sinh häc vµ c¸c triÖu chøng c¬ thÓ - Nhãm c¸c triÖu chøng ®Æc trng: Gåm ba triÖu chøng : 9 • • • KhÝ s¾c trÇm • MÊt mäi quan t©m thÝch thó • Gi¶m n¨ng lîng dÉn ®Õn t¨ng mÖt mái vµ gi¶m ho¹t ®éng - Nhãm c¸c triÖu chøng phæ biÕn: Gåm b¶y triÖu chøng thêng cã: • Gi¶m sót sù tËp trung vµ sù chó ý • Gi¶m sót tÝnh tù träng vµ lßng tù tin • Nh÷ng ý tëng bÞ téi vµ kh«ng xøng ®¸ng • Nh×n vµo t¬ng lai ¶m ®¹m, bi quan • Nh÷ng ý tëng vµ hµnh vi tù huû ho¹i hoÆc tù s¸t • Rèi lo¹n giÊc ngñ • ¡n kÐm ngon miÖng: ®¾ng miÖng, ch¸n ¨n - Nhãm c¸c triÖu chøng c¬ thÓ: TriÖu chøng c¬ thÓ thêng xuÊt hiÖn nhng kh«ng lu«n cã C¸c triÖu chøng c¬ thÓ cã thuéc vÒ hÖ tuÇn hoµn, hÖ h« hÊp, hÖ tiªu ho¸, hÖ thÇn kinh ngo¹i biªn, gi¸c quan hoÆc c¸c triÖu chøng toµn th©n C¸c triÖu chøng c¬ thÓ lµ triÖu chøng thø yÕu trong rèi lo¹n trÇm c¶m ®iÓn h×nh, cã hay kh«ng cã kh«ng lµm ¶nh hëng ®Õn chÈn ®o¸n, nhng trong rèi lo¹n trÇm c¶m kh«ng ®iÓn h×nh, c¸c triÖu chøng c¬ thÓ l¹i lµ nh÷ng triÖu chøng chÝnh, chÝnh v× c¸c triÖu chøng c¬ thÓ mµ ngêi bÖnh t¸i kh¸m nhiÒu lÇn ë c¸c chuyªn khoa kh¸c nhau nhng kh«ng ®îc chÈn ®o¸n rèi lo¹n trÇm c¶m mÆc dï kh«ng ph¸t hiÖn thÊy tæn th¬ng thùc thÓ hoÆc møc ®é tæn th¬ng kh«ng t¬ng xøng víi møc ®é c¸c triÖu chøng c¬ thÓ 1 • • 4.2 §Æc ®iÓm c¸c triÖu chøng l©m sµng 4.2.1 §Æc ®iÓm chung Trong nghiªn cøu thÊy cã 7 nhãm triÖu chøng thuéc rèi lo¹n lo ©u vµ rèi lo¹n trÇm c¶m, gåm 38 triÖu chøng chÝnh C¸c triÖu chøng xuÊt hiÖn víi tÇn xuÊt cao lµ rèi lo¹n giÊc ngñ (96,3%), lo l¾ng (94,5%), sót c©n (78,2%), gi¶m t×nh dôc 70,9%, gi¶m n¨ng l¬ng (69,1%), c¶m gi¸c bøc thë (65,5%), ®au vïng ngùc(61,8%) 4.2.2 TriÖu chøng lo l¾ng TriÖu chøng lo l¾ng cã tÇn suÊt xuÊt hiÖn cao, chiÕm 94,5% bÖnh nh©n trong mÉu nghiªn cøu, trong ®ã cã 87,3% bÖnh nh©n lo l¾ng m¬ hå, kh«ng cã chñ ®Ò râ rµng Møc ®é ¶nh hëng cña triÖu chøng lo l¾ng ®Õn sinh ho¹t, lao ®éng vµ häc tËp cña bÖnh nh©n kh«ng nhiÒu, kh«ng ®Õn møc lµm gi¸n ®o¹n, kh«ng mÊy tËn t©m hoÆc chØ ®«i khi than phiÒn chiÕm tû lÖ cao (20% + 61,8% = 81,8%) Theo Ericson (2005), Kaplan (2004), lo l¾ng m¬ hå lµ triÖu chøng thêng hay xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m [37],[46], kÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i phï hîp víi nhËn ®Þnh cña c¸c t¸c gi¶ 4.2.3 TriÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt KÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt lµ nh÷ng triÖu chøng ®Ó chÈn ®o¸n rèi lo¹n lo ©u, vËy nªn lu«n gÆp trong rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m Theo ICD – 10, DSM – IV vµ c¸c t¸c gi¶, c¸c triÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt thêng xuÊt hiÖn sím, kh«ng cã triÖu chøng thuéc nµo chiÕm u thÕ [10],[11],[15] - TriÖu chøng xuÊt hiÖn: Trong mÉu nghiªn cøu cã 94,5% bÖnh nh©n xuÊt hiÖn triÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt, 3 triÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt gÆp trong nghiªn cøu lµ håi hép kÌm theo tim ®Ëp nhanh (58,1%), ra nhiÒu må h«i (56,4%) vµ run ch©n tay (58,1%) Sè bÖnh nh©n xuÊt 7 • • hiÖn ®ång thêi 2 trong 3 triÖu chøng trªn chiÕm tû lÖ cao nhÊt (61,8%), xuÊt hiÖn 1 triÖu chøng cã 32,7% - Thêi gian xuÊt hiÖn triÖu chøng trong vßng 12 tuÇn tÝnh ®Õn thêi ®iÓm nhËp viÖn ®èi víi tõng triÖu chøng: håi hép tim ®Ëp nhanh cã 20/32 bÖnh nh©n (62,5%), ra nhiÒu må h«i cã 18/ 31 bÖnh nh©n (58,1%), run ch©n tay cã 23/32 bÖnh nh©n (71,9%) Theo WHO, Angst, Bakow vµ céng sù, triÖu chøng lo ©u trong rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m thêng xuÊt hiÖn sím vµ thêng xuÊt hiÖn tõ hai triÖu chøng trë lªn trong c¸c triÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt [10],[20], [22] KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i phï hîp víi nhËn ®Þnh trªn - ¶nh hëng cña c¸c triÖu chøng: TriÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt trong rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m lµm cho bÖnh nh©n lo l¾ng vµ khã chÞu nhÊt, tuy kh«ng nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng nhng g©y c¶n trë ®Õn sinh ho¹t, lao ®éng vµ häc tËp cña bÖnh nh©n Theo Draper, Kessing vµ céng sù, trªn 90% bÖnh nh©n rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m bÞ c¸c triÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt g©y c¶n trë sinh ho¹t, lao ®éng vµ häc tËp [33], [49] Nghiªn cøu cña chóng t«i thÊy 63,6% bÖnh nh©n bÞ c¶n trë t¬ng ®èi vµ 23,6% bÖnh nh©n bÞ c¶n trë ®¸ng kÓ KÕt qu¶ nµy phï hîp víi nhËn ®Þnh cña Draper vµ Kessing 4.2.4 C¸c triÖu chøng ®Æc trng cña rèi lo¹n trÇm c¶m - Thêi gian xuÊt hiÖn: Trong nghiªn cøu thÊy trong 3 triÖu chøng ®Æc trng cña rèi lo¹n trÇm c¶m th× triÖu chøng gi¶m n¨ng lîng, chãng dÉn ®Õn mÖt mái chiÕm tû lÖ cao nhÊt 69,1% C¸c triÖu chøng nµy thêng xuÊt hiÖn muén, phÇn lín míi xuÊt hiÖn trong vßng 8 tuÇn tÝnh ë thêi ®iÓm nhËp viÖn Theo WHO, Angst, Bakow vµ céng sù, trong rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m, c¸c triÖu chøng thuéc rèi lo¹n trÇm c¶m thêng xuÊt hiÖn muén h¬n 7 • • c¸c triÖu chøng thuéc rèi lo¹n lo ©u [10],[20],[22], kÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i phï hîp víi nhËn ®Þnh trªn - Sù phèi hîp c¸c triÖu chøng: Qua nghiªn cøu thÊy cã 83,7% bÖnh nh©n chØ cã mét trong ba triÖu chøng ®Æc trng cña rèi lo¹n trÇm c¶m, trong ®ã chñ yÕu lµ triÖu chøng gi¶m n¨ng lîng vµ gi¶m së thÝch c¸ nh©n, kh«ng cã bÖnh nh©n nµo cã ®ñ 3 triÖu chøng - ¶nh hëng cña c¸c triÖu chøng: qua nghiªn cøu kh«ng thÊy c¸c triÖu chøng ®Æc trng cña rèi lo¹n trÇm c¶m t¸c ®éng ®¸ng kÓ ®Õn sinh ho¹t, häc tËp vµ c«ng t¸c cña bÖnh nh©n, chØ sè Ýt bÖnh nh©n ®«i khi than phiÒn vÒ triÖu chøng cña m×nh trong vµi ngµy Theo ICD-10, c¸c triÖu chøng cña rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m ®Òu ë møc ®é nhÑ, kh«ng ®ñ chÈn ®o¸n lµ rèi lo¹n trÇm c¶m hay lo ©u Ph©n tÝch trªn vÒ c¸c triÖu chøng ®Æc trng thuéc rèi lo¹n trÇm c¶m trong nghiªn cøu nµy cho thÊy c¸c triÖu chøng ®Òu ë møc ®é nhÑ, ®a phÇn xuÊt hiÖn ®¬n ®iÖu 4.2.5 C¸c triÖu chøng phæ biÕn cña rèi lo¹n trÇm c¶m - VÒ tÇn suÊt xuÊt hiÖn: KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i thÊy trong sè c¸c triÖu chøng phæ biÕn cña rèi lo¹n trÇm c¶m, rèi lo¹n giÊc ngñ lµ triÖu chøng hay gÆp nhÊt, xuÊt hiÖn ë 96,3% bÖnh nh©n, ph©n tÝch c¸c kiÓu rèi lo¹n giÊc ngñ thÊy bÖnh nh©n khã ®i vµo giÊc ngñ kÌm theo thøc dËy sím chiÕm tû lÖ cao nhÊt (41,8%), chØ ®¬n thuÇn khã ®i vµo giÊc ngñ chiÕm 29,2%, c¸c kiÓu rèi lo¹n giÊc ngñ kh¸c cã tÇn suÊt xuÊt hiÖn tõ 5,5% ®Õn 12,7%, kh«ng thÊy cã sù song hµnh gi÷a mÊt ngñ vµ t×nh tr¹ng uÓ o¶i mÖt mái; sót c©n xuÊt hiÖn ë 78,2% bÖnh nh©n, hÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n biÕt ®îc t×nh tr¹ng sót c©n cña m×nh trong thêi gian gÇn ®©y qua ngêi kh¸c nhËn xÐt, kh«ng x¸c ®Þnh ®îc cô thÓ ®îc thêi gian liªn quan ®Õn c©n nÆng bÞ gi¶m sót; ¨n kÐm ngon miÖng xuÊt hiÖn ë 45,4% bÖnh nh©n, sù kÐm ngon miÖng biÓu hiÖn kh«ng liªn tôc trong mét thêi gian, thËm chÝ trong ngµy cã b÷a vÉn thÊy ngon miÖng; c¸c triÖu 7 • • chøng gi¶m tÝnh tù träng, gi¶m sù chó ý vµ gi¶m lßng tin cã tÇn suÊt xuÊt hiÖn thÊp - VÒ thêi gian xuÊt hiÖn: PhÇn lín c¸c triÖu chøng phæ biÕn thuéc rèi lo¹n trÇm c¶m xuÊt hiÖn trong vßng 8 tuÇn tÝnh ®Õn thêi ®iÓm nhËp viÖn, tøc lµ xuÊt hiÖn muén h¬n c¸c triÖu chøng thuéc rèi lo¹n lo ©u - ¶nh hëng cña c¸c triÖu chøng: qua kÕt qu¶ nghiªn cøu kh«ng thÊy c¸c triÖu chøng phæ biÕn cña rèi lo¹n trÇm c¶m t¸c ®éng ®¸ng kÓ ®Õn sinh ho¹t, häc tËp vµ c«ng t¸c cña bÖnh nh©n, chØ cã sè Ýt bÖnh nh©n ®«i khi than phiÒn vÒ triÖu chøng cña m×nh trong tõng vµi ngµy Theo c¸c t¸c gi¶ Kryger, Mykletun, Paul, Preskorn vµ céng sù, trong sè c¸c triÖu chøng phæ biÕn cña rèi lo¹n trÇm c¶m trong rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m th× c¸c triÖu chøng rèi lo¹n giÊc ngñ, ¨n kÐm ngon miÖng vµ gi¶m sót träng lîng c¬ thÓ lµ nh÷ng triÖu chøng tuy kh«ng ®iÓn h×nh nhng thêng cã tÇn suÊt xuÊt hiÖn cao, nhÊt lµ rèi lo¹n giÊc ngñ, cã thÓ gÆp rèi lo¹n giÊc ngñ ë gÇn 100% bÖnh nh©n [50],[58],[61],[63]; theo WHO, triÖu chøng thuéc rèi lo¹n trÇm c¶m trong rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m thêng biÓu hiÖn nhÑ, liªn tôc hoÆc tõng håi, muén sau c¸c triÖu chøng thuéc rèi lo¹n lo ©u vµi tuÇn [10], kÕt qu¶ nghiªn cøu nµy phï hîp víi nhËn ®Þnh cña WHO vµ c¸c t¸c gi¶ trªn 4.2.6 TriÖu chøng c¬ thÓ: 4.2.6.1 TriÖu chøng c¬ thÓ liªn quan ®Õn vïng ngùc: - TÇn suÊt xuÊt hiÖn triÖu chøng: Qua kÕt qu¶ nghiªn cøu, c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc vïng ngùc xuÊt hiÖn ë 98,2% bÖnh nh©n, cã 3 triÖu chøng c¬ thÓ ®îc nhËn thÊy lµ c¶m gi¸c bøc thë, ®au vïng ngùc vµ khã chÞu vïng ngùc - Thêi gian xuÊt hiÖn triÖu chøng trong vßng 8 tuÇn tÝnh ®Õn thêi ®iÓm nhËp viÖn ®èi víi tõng triÖu chøng: c¶m gi¸c bøc thë cã 27/36 bÖnh nh©n (75%), ®au vïng ngùc cã 28/34 bÖnh nh©n (82,4%), khã chÞu ë vïng ngùc cã 8 • • 22/31 bÖnh nh©n (71,0%) Tuy ë nghiªn cøu nµy c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc vïng ngùc kh«ng phong phó nhng cã tÇn suÊt t¬ng cao vµ xuÊt hiÖn t¬ng ®èi muén h¬n so víi c¸c triÖu chøng thuéc rèi lo¹n lo ©u - Phèi hîp triÖu chøng: Qua kÕt qu¶ nghiªn cøu, thÊy 58,2% bÖnh nh©n xuÊt hiÖn 2 triÖu chøng, xuÊt hiÖn chØ mét triÖu chøng cã 30,9% bÖnh nh©n, xuÊt hiÖn c¶ ba triÖu chøng cã 9,1% - TÝnh chÊt xuÊt hiÖn: Qua nghiªn cøu thÊy 96,3% bÖnh nh©n biÓu hiÖn triÖu chøng c¬ thÓ thuéc vïng ngùc mét c¸ch tõ tõ, trong ®ã 92,7% bÖnh nh©n biÓu hiÖn tõng håi (tõng ®ît) vµ 3,6% bÖnh nh©n biÓu hiÖn liªn tôc - ¶nh hëng cña c¸c triÖu chøng: triÖu chøng c¬ thÓ thuéc vïng ngùc lµm cho ®a sè bÖnh nh©n khã chÞu, ph¶i gi¸n ®o¹n sinh ho¹t vµ c«ng t¸c, mét sè bÖnh nh©n cha hoµn toµn yªn t©m vÒ bÖnh tËt mÆc dï ®· ®îc t vÊn ®Çy ®ñ Theo WHO, c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc vïng ngùc cã thêng biÓu hiÖn tõ tõ, cã thÓ xuÊt hiÖn tõng håi hoÆc liªn tôc nhng tõng håi thêng thÊy h¬n vµ thêng xuÊt hiÖn sau c¸c triÖu chøng thuéc rèi lo¹n lo ©u 2-4 tuÇn [9], [10], vµ thêng cã 2 ®Õn 3 trong c¸c triÖu chøng sau cïng xuÊt hiÖn: c¶m gi¸c bøc thë, tim ®Ëp nhanh, ®au vïng ngùc, khã chÞu vïng ngùc, c¶m gi¸c nãng, tª hoÆc r¸t ngùc vµ [11] Nghiªn cøu cña Fawcett vµ Kendler còng cã nhËn xÐt t¬ng tù [39], [48] Nghiªn cøu cña chóng t«i tuy kh«ng thÊy ®Çy ®ñ c¸c triÖu chøng nh trªn nhng kh«ng thÊy cã triÖu chøng nµo thªm 4.2.6.2 TriÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn - TÇn suÊt xuÊt hiÖn triÖu chøng: C¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn thêng gÆp trong rèi lo¹n hçn hîp lo ©u vµ trÇm c¶m Nghiªn cøu cña chóng t«i thÊy cã 89,1% xuÊt hiÖn triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn, trong ®ã cã 54,5% bÖnh nh©n xuÊt hiÖn triÖu chøng buån n«n, 8 • • 38,1% bÖnh nh©n xuÊt hiÖn c¶m gi¸c nghÑn vµ 45,5% bÖnh nh©n xuÊt hiÖn ®Çy bông - Thêi gian xuÊt hiÖn triÖu chøng trong vßng 8 tuÇn tÝnh ®Õn thêi ®iÓm nhËp viÖn ®èi víi tõng triÖu chøng: buån n«n cã 16/30 bÖnh nh©n (53,3%), c¶m gi¸c nghÑn cã 13/21 bÖnh nh©n (61,9%), ®Çy bông cã 17/25 bÖnh nh©n (68%) - Phèi hîp triÖu chøng: trong 89,1% bÖnh nh©n xuÊt hiÖn triÖu chøng thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn th× cã 41,8% bÖnh nh©n chØ xuÊt hiÖn 1 triÖu chøng, 45,5% bÖnh nh©n cïng xuÊt hiÖn 2 triÖu chøng, chØ cã 1,8% xuÊt hiÖn c¶ 3 triÖu chøng - TÝnh chÊt xuÊt hiÖn: còng nh c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc vïng ngùc, c¸c triÖu chøng thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn thêng xuÊt hiÖn mét c¸ch tõ tõ vµ tõng håi, Ýt thÊy xuÊt hiÖn liªn tôc - ¶nh hëng cña c¸c triÖu chøng: Qua nghiªn cøu thÊy triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn lµm cho bÖnh nh©n khã chÞu, ®«i khi lµm gi¸n ®o¹n sinh ho¹t, häc tËp hoÆc c«ng t¸c Theo WHO, ®a phÇn c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn xuÊt hiÖn muén h¬n c¸c triÖu chøng thuéc rèi lo¹n lo ©u 2-4 tuÇn rèi lo¹n lo ©u, thêng cã 2 ®Õn 3 triÖu chøng cïng xuÊt hiÖn [9]; theo c¸c t¸c gi¶ Richard C Shelton, Tarsia vµ céng sù, c¸c triÖu chøng thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn thêng gÆp lµ kh« måm, ®¾ng miÖng, buån n«n, c¶m gi¸c nghÑn, c¶m gi¸c hßn côc ë häng, ®Çy bông khã tiªu, î chua [67],[72] KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i tuy kh«ng thÊy nhiÒu triÖu chøng thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn nhng c¬ b¶n phï hîp víi c¸c nhËn xÐt cña c¸c t¸c gi¶ 4.2.6.3 TriÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa díi - TÇn suÊt xuÊt hiÖn triÖu chøng: Thêng gÆp c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn h¬n c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa 8 • • díi Nghiªn cøu cña chóng t«i thÊy c¸c triÖu chøng thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa díi lµ ®au khung ®¹i trµng (32,7%) vµ rèi lo¹n tiªu ho¸ (25,4%) - Phèi hîp triÖu chøng: Trong nghiªn cøu cña chóng t«i thÊy tÊt c¶ bÖnh nh©n rèi lo¹n tiªu ho¸ dï t¸o bãn hay tiªu ch¶y ®Òu kÌm theo ®au khung ®¹i trµng - TÝnh chÊt xuÊt hiÖn: còng nh c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn, triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa díi thêng xuÊt hiÖn mét c¸ch tõ tõ, ©m Ø vµ tõng håi, Ýt thÊy xuÊt hiÖn liªn tôc, chØ cã 9,1% bÖnh nh©n ®au ©m Ø liªn tôc - ¶nh hëng cña c¸c triÖu chøng: Qua nghiªn cøu thÊy triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa díi tuy xuÊt hiÖn Ýt h¬n, nghÌo triÖu chøng h¬n nhng møc ®é g©y khã chÞu, gi¸n ®o¹n sinh ho¹t, häc tËp hoÆc c«ng t¸c l¹i m¹nh h¬n Theo Schoevers RA vµ céng sù, c¸c triÖu chøng c¬ thÓ thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa díi thêng xuÊt hiÖn rÊt muén, c¸c triÖu chøng thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa díi thêng gÆp lµ ®au tøc vïng h¹ vÞ, ®au däc khung ®¹i trµng, c¶m gi¸c nãng r¸t vïng díi rèn, t¸o bãn hoÆc tiªu ch¶y, nãng hËu m«n khi ®¹i tiÖn; triÖu chøng thêng xuÊt hiÖn ®ång thêi hoÆc sau c¸c triÖu chøng thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa trªn [70] KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i tuy kh«ng thÊy nhiÒu triÖu chøng thuéc hÖ tiªu ho¸ phÝa díi nhng c¬ b¶n phï hîp víi nhËn xÐt trªn 4.2.6.4 TriÖu chøng tr¹ng th¸i t©m thÇn: - Thêi gian vµ tÇn suÊt xuÊt hiÖn: Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, tÇn suÊt xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng chãng mÆt, cho¸ng v¸ng vµ sî bÞ ngÊt xØu gÇn nh nhau, c¸c tû lÖ theo thø tù lµ 32,7%, 36,3% vµ 27,2%, sî kh«ng kiÒm chÕ cã tû lÖ thÊp nhÊt (9,1%); triÖu chøng cho¸ng v¸ng ®· xuÊt hiÖn trªn 12 tuÇn (sím) cã tû lÖ cao h¬n so víi xuÊt hiÖn díi 8 tuÇn (muén), c¸c triÖu chøng 8 • • chãng mÆt vµ sî ngÊt xØu xuÊt hiÖn muén cã tû lÖ cao h¬n, sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª víi p