Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ các rối loạn tâm thần ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển Cùng với tăng trưởng kinh tế, quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa, đô thị hóa, cơ chế thị trường là những nhân tố được nhiều y văn kể đến làm gia tăng các rối loạn liên quan đến stress trong đó có rối loạn phân ly Đây chính là lĩnh vực đang thu hút sự quan tâm của Y học nói chung và đặc biệt là Tâm thần học hiện đại Rối loạn phân ly được biệt định ở mục F44 trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về Rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10) và được sử dụng nhiều trong chẩn đoán lâm sàng tâm thần học những năm gần đây Phân loại này được Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng để thay thế cho một loạt các chẩn đoán như: “Tâm căn hysteria” của tâm thần học Nga; “Rối loạn chuyển di” của tâm thần học Mỹ; “Loạn thần kinh chức năng hysteria” hoặc “Hysteria” trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8 và lần thứ 9 Rối loạn phân ly gồm nhiều thể bệnh trong đó rối loạn phân ly vận động và cảm giác là thể bệnh rất thường gặp trong thực hành tâm thần học cũng như trong nhiều chuyên khoa khác Rối loạn phân ly vận động và cảm giác là hiện tượng mất, trở ngại vận động hoặc rối loạn cảm giác mà không thể tìm thấy bệnh lý cơ thể có thể giải thích triệu chứng Đó là một rối loạn chức năng có liên quan chặt chẽ với sang chấn tâm lý và nhân cách người bệnh , Theo Kaplan – Sadock rối loạn phân ly vận động và cảm giác khá phổ biến; chiếm khoảng 0,22% dân số; chiếm 5 – 15% số bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa và bệnh có thể phát triển thành dịch trong một tập thể lớn Theo Tairiq Ali Al – Habeeb và cộng sự (1997) tỷ lệ mắc rối loạn phân ly vận động và cảm giác trong dân số ở Đông Li Băng là 8,3%; ở Ả Rập là 5,1% Theo Deveci và cộng sự (2007) tỷ lệ rối loạn phân ly vận động và cảm giác ở 2 Thổ Nhĩ Kì là 5,6% Kozlowska và cộng sự (2007) nhận thấy ở Úc tỷ lệ rối loạn phân ly vận động và cảm giác ở trẻ em là 0,042% Theo Leary (2003) rối loạn phân ly vận động và cảm giác chiếm 1 – 3% số trẻ em đến khám tại chuyên khoa tâm thần Những nghiên cứu trên chỉ ra tỷ lệ mắc rối loạn phân ly vận động và cảm giác ở mỗi quốc gia và ở các đối tượng nghiên cứu là khác nhau Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giác rất đa dạng, biểu hiện bằng nhiều loại triệu chứng từ các triệu chứng cơ thể đến các triệu chứng thần kinh như liệt, mù, câm, tê bì, các triệu chứng đau, co giật, cảm giác hòn cục ở họng… Các triệu chứng này đã được thừa nhận là có nhiều biến đổi theo thời đại và mang nhiều sắc thái văn hóa khác nhau nên rối loạn phân ly vận động và cảm giác đã gây không ít những khó khăn và nhầm lẫn trong chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh chức năng và thực thể Trong thực tế 20 25% số bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác đã được chẩn đoán là các bệnh thần kinh – nội khoa , , Số bệnh nhân này không điều trị tại chuyên khoa tâm thần nên không được điều trị đúng Mặt khác, rối loạn phân ly thường phát sinh ở những người có nhân cách yếu với đặc điểm dễ tái diễn triệu chứng Các trạng thái rối loạn phân ly kéo dài trên 2 năm điều trị không có kết quả gây ảnh hưởng đến các chức năng tâm lý – xã hội của người bệnh Việc phát hiện và đưa bệnh nhân đến khám chữa bệnh sớm tại các cơ sở Tâm thần học đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng, đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường cũng như giảm phí tổn cho người bệnh Bởi vậy, việc nhận dạng được hình thái lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giác cũng như nhận biết sớm các nét tính cách phân ly là một vấn đề cần thiết trong thực hành lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh 3 Cho đến nay nước ta chưa có nghiên cứu về dịch tễ học cũng như nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác Với mong muốn nhận thức được bệnh cảnh lâm sàng, hình thái tiến triển của bệnh lý này một cách hệ thống, chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác” với các mục tiêu: 1 Phân tích đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác 2 Mô tả một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác 3 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm nhân cách và các thể lâm sàng của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ RỐI LOẠN PHÂN LY 1.1.1 Khái niệm và phân loại các rối loạn phân ly Lịch sử của thuật ngữ “Rối loạn phân ly” rất phức tạp Trước đây rối loạn chuyển di (RLCD) và rối loạn phân ly (RLPL) cùng có tên gọi là Hysteria , Ngay từ thời Hyppocrate, người ta đã có các diễn giải thực thể về Hysteria Platon là người đầu tiên đã giải thích nguyên nhân của bệnh lý này là do trạng thái bất thường của tử cung Tác giả cho rằng sự di chuyển của tử cung trong cơ thể sau tuổi dậy thì dẫn đến nhiều bệnh Tiếng Hy Lạp “Hystera” có nghĩa là tử cung do đó bệnh có tên là: “Hysteria” Galien cũng cho rằng tử cung là nguyên nhân của bệnh mặc dù tác giả là nhà giải phẫu học nên biết rằng tử cung không thể di chuyển khắp cơ thể được Ngoài ra, theo Galien thì nam giới cũng có thể mắc bệnh và Hysteria xuất hiện trong một số trạng thái như cơ thể bị suy kiệt, sau những chấn thương tâm thần, những bệnh toàn thể như nhiễm trùng, nhiễm độc Thế kỷ XVII, Charles Lepois cho rằng Hysteria hoàn toàn không phụ thuộc vào tử cung vì các em gái nhỏ và phụ nữ đã mãn kinh cũng mắc bệnh Hysteria là bệnh chung cho cả nữ và nam giới và nguyên nhân của bệnh không phải ở cơ quan nội tạng nào khác mà là ở não Năm 1681, Thomas Syndeham đã tách Hysteria ra khỏi nguồn gốc tử cung và gắn với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là: “Những sầu muộn trước đây” Tác giả là người đầu tiên phân biệt sự giống và khác nhau của Hysteria với bệnh lý thực thể và tìm hiểu nguồn gốc cảm xúc của rối loạn này 5 Năm 1859, Briquet thông báo trên 430 trường hợp Hysteria ở Bệnh viện Charite - Paris và đã mô tả rất đầy đủ những biểu hiện tiền triệu, trong cơn và sau cơn, đặc biệt là đặc điểm đa triệu chứng của bệnh , Luận án về Hysteria của Briquet đã chỉ ra triệu chứng cảm xúc, vận động và co giật là cốt lõi của bệnh Năm 1868, Chacot chứng minh rằng động kinh và Hysteria không giống nhau Chacot khẳng định rằng nhiều biểu hiện của bệnh Hysteria giống những triệu chứng của tổn thương thần kinh khu trú do đó Hysteria được coi là:“Bệnh giả vờ độc đáo” (Grande Simulatrice) Tất cả những triệu chứng Hysteria hoàn toàn là do căn nguyên tâm lý, các triệu chứng phát triển trên cơ địa một nhân cách đặc biệt mà đặc điểm trước hết là tính dễ bị ám thị và tính tự ám thị Babinski cho rằng Hysteria là trạng thái tâm lý đặc biệt mà người ta có thể tự ám thị được và không có hiện tượng tổn thương thực thể nên tác giả gọi là: “Bệnh ám thị” (Pithiatisme) , , Theo Paplop thì triệu chứng Hysteria là hậu quả của sự rối loạn hoạt động thần kinh cao cấp ở những người mà hoạt động của các hệ thống tín hiệu không được điều hòa Đó là hệ thống tín hiệu thứ hai hoạt động kém và hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất và phần dưới vỏ chiếm ưu thế nên con người sống thiên về tình cảm và Paplop đã xác định những người này thuộc loại hình thần kinh nghệ sỹ yếu, đó là đặc điểm của nhân cách người bệnh Tuy nhiên, các triệu chứng Hysteria cũng có thể xuất hiện ở những người có hệ thần kinh mạnh Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, Pierre Janet (nhà tâm thần kinh người Pháp) phát triển lý thuyết phân ly - nghĩa là sự chia cắt tư duy ra khỏi những hoạt động khác trên cơ sở quan sát quá trình phân ly được biểu hiện ra ngoài bằng các rối loạn nhìn, nghe, phát âm, vận động, cảm giác và tâm lý trong sự 6 biến đổi của ý thức, trí nhớ, tính cách Lý thuyết này giúp giải thích bệnh Hysteria và quên tâm sinh Sigmund Freud là người đầu tiên đưa ra quan niệm về các sự kiện tâm lý có liên quan đến trạng thái cơ thể, đó là các rối loạn Hysteria Freud đã xây dựng học thuyết phân tâm Lý thuyết phân tâm cổ điển xác định rằng chuyển di là một quá trình vô thức, xẩy ra như một cơ chế làm giảm lo âu do một xung đột giữa một xung động bản năng với sự cấm đoán biểu hiện của xung động ấy Triệu chứng được gây ra tượng trưng cho xung động ấy và biểu hiện từng phần xung động này Triệu chứng thường bắt chước một bệnh thực thể của người nào đó thân cận với bệnh nhân, hoặc bệnh nào đó mà chính họ đã mắc trước đây Kết quả làm giảm lo âu được gọi là: “Lợi lộc tiên phát” “Lợi lộc thứ phát” bao gồm những quyền lợi rõ rệt mà bệnh tật mang lại: thiện cảm, chăm sóc và giảm nhẹ trách nhiệm Trong DSM-II (1968), Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ gọi các rối loạn Hysteria là bệnh loạn thần kinh chức năng Hysteria (Hysterical neurosis) Đến năm 1980, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ bắt đầu sử dụng thuật ngữ: “Rối loạn chuyển di” (Conversion Disorders) trong DSM-III để định nghĩa cho tình trạng mất hoặc thay đổi cấp tính các chức năng của cơ thể gợi ý về một bệnh lý thần kinh (ví dụ: mất cảm giác hoặc liệt…) trong khi không có bằng chứng khách quan và trong hoàn cảnh stress tâm lý xã hội Thuật ngữ: “Rối loạn phân ly” (Dissociative Disorders) cũng bắt đầu được dùng để chỉ bệnh cảnh mất một phần hoặc hoàn toàn các chức năng của nhận dạng, trí nhớ và ý thức, ở đây xung đột tâm lý được chuyển thành triệu chứng tâm thần Đến 1994, trong DSM-IV khái niệm các thuật ngữ về cơ bản vẫn giữ nguyên như DSM-III-R (1987) , , và RLCD được xếp trong nhóm rối loạn dạng cơ thể, còn RLPL là một nhóm khác 7 Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD, ICD-8 (1965) các RLPL có tên gọi loạn thần kinh chức năng Hysteria ICD-9 (1978) tên gọi nhóm bệnh này là Hysteria Năm 1992, trong ICD-10 thuật ngữ “Rối loạn phân ly” (chuyển di) (Dissociative (Conversion) disorder) được dùng để định nghĩa cho bệnh cảnh mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thường giữa trí nhớ, quá khứ, ý thức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự kiểm soát vận động của cơ thể Các RLPL được coi là có nguồn gốc tâm sinh, có kết hợp chặt chẽ về mặt thời gian với sự kiện sang chấn (những vấn đề không thể giải quyết được và không chịu đựng được hoặc các mối quan hệ bị rối loạn) Thuật ngữ “Chuyển di” được áp dụng rộng rãi cho những rối loạn trong nhóm này và ngụ ý rằng những cảm xúc khó chịu gây ra do những vấn đề khó khăn hay xung đột mà cá nhân không thể giải quyết nổi thì chuyển thành triệu chứng bằng cách này hay cách khác Nhóm RLPL trong ICD-10 được biệt định ở chương F44 bao gồm các RLPL và RLCD với các mã số từ F44.0 đến F44.8 trong đó RLPL vận động và cảm giác gồm các mã số từ F44.4-F44.7 với các thể bệnh sau: - Rối loạn vận động phân ly (F44.4) - Co giật phân ly (F44.5) - Tê và mất giác quan phân ly (F44.6) - Các rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7) Trong RLPL vận động và cảm giác có hiện tượng mất hoặc trở ngại vận động hoặc mất cảm giác, vì thế bệnh nhân trình bày như là có một rối loạn cơ thể nhưng các triệu chứng không thể giải thích cho một bệnh lý cơ thể Mức độ rối loạn chức năng hoạt động của cơ thể do những triệu chứng này gây ra có thể thay đổi từng lúc và phụ thuộc vào cảm xúc của bệnh nhân Các triệu chứng thường phát triển trong mối quan hệ chặt chẽ với sang chấn tâm lý (SCTL) , 8 * Các tên gọi RLPL tương ứng giữa DSM và ICD qua các thời kì : DSM – II: Loạn TK chức năng Hysteria DSM – III: Rối loạn chuyển di DSM – IV: Rối loạn chuyển di DSM – V: Rối loạn chuyển di ICD – 8: Loạn TK chức năng Hysteria ICD – 9: Hysteria ICD – 10: Rối loạn phân ly (chuyển di) Gần đây (2006), các nhà tâm thần học Mỹ đề xuất phân loại RLCD trong DSM-IV giống như RLPL trong ICD-10 Tuy nhiên, trong DSM-V RLCD vẫn được phân loại giống như trong DSM-IV nhưng Hội tâm thần học Mỹ đã phân loại chi tiết các thể bệnh của RLCD chính là các thể bệnh RLPL vận động và cảm giác trong ICD 10 bao gồm các mã bệnh F44.4 đến F44.7 Với từng giai đoạn phát triển của Y học, với các cách phân loại bệnh khác nhau thì tên gọi của RLPL vận động và cảm giác có khác nhau nhưng cốt lõi của bệnh là các triệu chứng giả thần kinh xuất hiện đột ngột (rối loạn chức năng vận động và cảm giác) không giải thích được bằng các bệnh lý thực thể có liên quan đến SCTL (stress) và nhân cách người bệnh 1.1.2 Một vài đặc điểm dịch tễ học rối loạn phân ly 1.1.2.1 Tỷ lệ mắc chung Tỷ lệ RLPL chiếm khoảng 0,3-0,5% dân số chung , ở trẻ em chiếm 1% số trẻ em đến khám chuyên khoa tâm thần Theo Kaplan-Sadock, tỷ lệ RLPL vận động và cảm giác là 0,22% dân số; chiếm 5-15% bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa; 25-30% bệnh nhân ở các quân y viện Tuy nhiên, tỷ lệ này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như điều kiện kinh tế - xã hội, văn hóa, tôn giáo, chiến tranh , Đa số tác giả cho rằng RLPL thường khởi phát ở thanh thiếu niên và người trẻ , , Trẻ em thường gặp ở tuổi 9 – 10 Stone và Binzer (2004) cho rằng tuổi khởi phát trung bình dưới 30 1.1.2.2 Giới RLPL gặp ở nữ nhiều hơn nam , , , , Tỷ lệ nữ/ nam là 2/1; 5/1; 10/1 , 9 1.1.2.3 Rối loạn phân ly tập thể RLPL có thể phát triển thành “dịch” trong một tập thể do cảm ứng thành cao trào khi có sang chấn tạo phản ứng dây chuyền trong một tập thể có cùng hoàn cảnh , Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các rối loạn tâm thần hàng loạt xảy ra đột ngột trong dân cư đa số có chẩn đoán RLPL do triệu chứng có thể lan truyền rất nhanh từ người này sang người khác Conner (1968) cho rằng những triệu chứng xuất hiện có tính tập thể trên xảy ra do tác động của stress làm ảnh hưởng đến một nhóm người như môi trường sống thay đổi, tâm lý bất an Kerckhoff và Back (1968) cũng mô tả các hình thức khác của các triệu chứng có tính chất tập thể đó là sự lây truyền hysteria (hysteria contagion) trong đó có sự lây truyền rất nhanh của một hay một nhóm triệu chứng Sự lan truyền này xảy ra trong nhóm người trong cùng môi trường và cùng chịu tác động của stress Hình thức này được gọi là phân ly tập thể (mass hysteria) hay bệnh tâm sinh tập thể (mass psychogenic illness) Small và Borus (1983) cho thấy 60% trường hợp phân ly tập thể xảy ra ở trường học Tháng 11 năm 2007, tại trường trung học tại Chalco gần thành phố Mehico, đây là trường thuộc hệ thống các trường từ thiện của Thiên chúa giáo ở Châu Á và Nam Mỹ, hơn 600 (trong tổng số 3600) nữ sinh tuổi từ 12 đến 17 bị các triệu chứng như khó vận động, buồn nôn, không tìm thấy nguyên nhân và cuối cùng được kết luận là phân ly tập thể Ở Việt Nam, trong thời gian chiến tranh RLPL tập thể xảy ra ở các nữ thanh niên xung phong với các biểu hiện ngất, la hét, co giật , Trong thời gian gần đây RLPL tập thể thường xảy ra ở các trường học, đóng vai trò quan trọng trong khởi phát bệnh là áp lực học tập của học sinh và thường gặp tại thời điểm ôn thi học kỳ của nhà trường 10 1.1.2.4 Khu vực sống và tình trạng văn hóa xã hội RLPL thường xảy ra trên những bệnh nhân sống ở nông thôn, điều kiện kinh tế khó khăn có trình độ văn hóa thấp, trong tiền sử bị ngược đãi hoặc bị lạm dụng tình dục , 1.1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh rối loạn phân ly 1.1.3.1 Các giả thuyết về bệnh sinh của rối loạn phân ly * Thuyết phân tâm cổ điển Các triệu chứng phân ly là biểu hiện các xung đột bản năng dồn nén bên trong Thuyết phân tâm coi những xung đột hoặc những khó khăn trong việc kiểm soát và điều chỉnh thái độ công kích và tâm trạng bất toại đóng vai trò quan trọng trong RLPL * Thuyết tập nhiễm của Wolpe Wolpe cho rằng các RLPL phát sinh theo cơ chế cảm ứng và bắt chước trong quá trình tiếp xúc xã hội, đó là các hành vi học hỏi được trong suốt quá trình trải nghiệm Khi các hành vi này xuất hiện hoặc nặng lên thì bệnh nhân đạt được điều mình muốn và ngược lại , , * Thuyết hoạt động thần kinh cao cấp của Paplop RLPL phát sinh ở những người có hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu trong khi hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất cũng như phần dưới vỏ chiếm ưu thế Đặc điểm cơ bản của RLPL là tăng cảm xúc, tăng tính ám thị ở những người có nhân cách yếu Tăng cảm xúc là do vỏ não bị suy yếu dẫn đến thoát ly khỏi sự kiểm soát của dưới vỏ, trước các kích thích mạnh của SCTL vỏ não lâm vào tình trạng bị ức chế nên hoạt động của vùng dưới vỏ tăng và xuất hiện các triệu chứng đa dạng của RLPL , * Thuyết đơn triệu chứng 126 tai có những bệnh nhân trong quá trình nằm viện thường xuyên thay đổi đồ trang sức của mình theo từng ngày có khi là từng thời điểm trong ngày Bệnh nhân có các cử chỉ, động tác, điệu bộ để thể hiện tính thích làm trung tâm của mình - một nét tính cách phân ly Nhóm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng là các triệu chứng vận động như liệt, run, rối loạn phát âm được chẩn đoán thể bệnh F44.4 có nét tính cách dễ xúc động và dễ bị ám thị gặp nhiều hơn so với các thể bệnh khác Ngoài các nét tính cách phân ly khác thể hiện trên lâm sàng, các bệnh nhân thể bệnh này chúng tôi nhận thấy họ rất dễ xúc động, dễ khóc, rất thương người, dễ bị ảnh hưởng bởi người khác hoặc hoàn cảnh Trong số những bệnh nhân này có nhiều bệnh nhân bị người khác lợi dụng về tình cảm và vật chất đến khi họ nhận biết được thì đó chính là SCTL là nguyên nhân dẫn đến triệu chứng phân ly của họ Các bệnh nhân với cơn co giật thể hiện nhiều hơn tính khó kiểm soát cảm xúc của mình, nóng tính, dễ cáu gắt và thích phô trương ở 71,43 % số bệnh nhân được chẩn đoán thể bệnh F44.5 Nhìn chung bệnh nhân rối loạn phân ly trong nhóm nghiên cứu đều rất cởi mở họ có thái độ và phong cách xử sự dễ dàng và tự nhiên, rất hợp tác và chia sẻ những thông tin về bản thân khi thực hiện hồ sơ tâm lý cá nhân cũng như khi được khám bệnh Kết quả tại bảng 3.30 cũng cho thấy: cởi mở là nét tính cách thường thấy nhất ở các thể lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác Đây cũng là đặc điểm khác biệt giữa bệnh nhân RLPL và các bệnh lý tâm thần khác và có thể nhận xét rằng nét tính cách phân ly của bệnh nhân được thể hiện rõ nét ở tất cả các thể lâm sàng RLPL vận động và cảm giác 4.4.3 Nhận xét điểm số trung bình của các yếu tố nhân cách theo trắc nghiệm tâm lý EPI ở các thể bệnh Điểm số trung bình yếu tố hướng ngoại - hướng nội của trắc nghiệm EPI chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 12,11 ± 3,114 Khi phân tích riêng ở 127 từng thể bệnh theo kết quả tại bảng 3.31 cho thấy điểm cao nhất ở thể bệnh rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7) với điểm số trung bình 12,26 ± 3,274 Thể bệnh này trên lâm sàng biểu hiện bởi nhiều triệu chứng vận động và cảm giác kết hợp với nhau tại thời điểm bệnh nhân nhập viện hoặc là trong cả quá trình bệnh nhân nằm viện các triệu chứng vận động và cảm giác thường xuyên thay đổi Đặc điểm này thể hiện tính tự ám thị rất cao của bệnh nhân Điểm thấp nhất thấy ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng tê bì hoặc mất cảm giác được chẩn đoán là thể bệnh F44.6 với điểm số trung bình 10,50 ± 2,887 Nhìn vào điểm số này dường như bệnh nhân ở thể bệnh F44.6 có xu hướng tính cách hướng nội nhiều hơn song khi so sánh sự khác biệt giữa điểm trung bình yếu tố hướng ngoại hướng nội của từng thể bệnh với nhau cho chúng tôi kết quả là không có sự khác biệt Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.32 cũng cho thấy điểm trung bình của yếu tố ổn định - không ổn định cao nhất ở thể F44.6 là 16,60 ± 2,302, thấp nhất ở thể F44.5 là 14,57 ± 4,490 song khi so sánh sự khác biệt giữa điểm trung bình yếu tố ổn định - không ổn định của từng thể bệnh với nhau cũng cho kết quả không có sự khác biệt Chúng tôi đưa ra nhận xét là không có sự khác biệt về điểm trung bình yếu tố hướng ngoại - hướng nội và yếu tố ổn định - không ổn định của trắc nghiệm tâm lý EPI của bệnh nhân RLPL ở từng thể bệnh 4.4.4 Sự khác biệt giữa các yếu tố nhân cách và từng thể bệnh Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.33 và bảng 3.34 biểu thị mối liên quan giữa hai biến định tính cũng cho thấy không có sự khác biệt giữa các yếu tố nhân cách (hướng ngoại – hướng nội; ổn định - không ổn định) ở các thể bệnh Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét là không có sự khác biệt về các yếu tố hướng ngoại - hướng nội; ổn định - không ổn định của trắc nghiệm tâm lý EPI của bệnh nhân RLPL ở từng thể bệnh ở mục 4.4.3 của luận án 128 4.4.5 Kết quả điểm số Hy trung bình của trắc nghiệm MMPI ở các thể bệnh Điểm trung bình thang Hy của trắc nghiệm tâm lý MMPI của nhóm nghiên cứu là 65,5 ± 16,01 Điểm trung bình của thang Hy trong từng thể bệnh đều ở mức ranh giới với điểm trung bình cao nhất là 68,62 ± 14,51 (thể bệnh F44.7) và thấp nhất là 64 ± 16,64 (thể bệnh F44.4) (bảng 3.35) Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt của điểm trung bình thang Hy ở các thể bệnh RLPL vận động và cảm giác với nhau (p > 0,05) Kết quả này cũng đưa ra nhận xét là không có sự khác biệt về điểm số trung bình thang Hy của trắc nghiệm tâm lý MMPI giữa các thể lâm sàng RLPL vận động và cảm giác 4.4.6 Tương quan điểm số Hy giữa các thể lâm sàng Kết quả nghiên cứu ở đồ thị 3.1; 3.2; 3.4 và 3.5 cho thấy có mối liên quan tuyến tính giữa điểm số thang Hy của MMPI với các thể lâm sàng RLPL vận động và cảm giác F44.4 và F44.5; F44.4 và F44.6; F44.4 và F44.7; F44.5 và F44.7 với hệ số tương quan r < 0,5 Kết quả nghiên cứu ở đồ thị 3.3 và 3.6 cho thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa điểm số thang Hy của MMPI với các thể lâm sàng F44.5 và F44.6; F44.6 và F44.7 với 0,5 < r < 0,7 nhưng khi so sánh mối tương quan của điểm số Hy ở tất cả các thể lâm sàng đều không có sự khác biệt (p > 0,05) Từ các kết quả nghiên cứu ở trên có thể đưa ra nhận xét đặc điểm nhân cách phân ly ở bệnh nhân phân ly là không có sự khác biệt ở từng thể lâm sàng, các bệnh nhân cùng có nhân cách phân ly có thể biểu hiện các triệu chứng phân ly trên lâm sàng hoàn toàn khác nhau có thể là triệu chứng vận động, triệu chứng cảm giác hoặc kết hợp các triệu chứng trên Tuy nhiên, để có những nhận xét thực sự khách quan cần có thêm những nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu đủ lớn về mối tương quan giữa đặc điểm nhân cách và các thể lâm sàng RLPL vận động và cảm giác 129 CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ (D) 19 tuổi bố là kỹ sư xây dựng, mẹ là giáo viên cấp 2 Bệnh nhân là con thứ 2/2 người con trong gia đình có tiền sử sản nhi và quá trình phát triển thể chất và tâm thần bình thường Từ nhỏ D luôn được bố và mẹ rất chiều chuộng, thích gì là bố hoặc mẹ đáp ứng ngay, tính tình hiền lành, ngoan, sống tình cảm, dễ xúc động, hay mủi lòng và hay khóc nhè D rất thích chơi thú bông, thích các con vật nuôi như chó, mèo và các em nhỏ Gia đình và họ hàng nhận xét D là cô bé rất dễ thương và sống tình cảm Từ khi đi mẫu giáo D luôn bị các bạn bắt nạt, đi học phổ thông vẫn thường xuyên bị các bạn bắt nạt những lúc đó D chỉ khóc mà không có phản ứng chống lại Thời kỳ học phổ thông D rất thích học văn, luôn mơ ước trở thành cô giáo dạy văn D vẽ đẹp và hát hay, thường xuyên giúp đỡ mọi người nên được bạn bè và thày cô giáo yêu quí Năm D 15 tuổi bố mẹ có nhiều mâu thuẫn trong cuộc sống, nhiều lần D chứng kiến bố mẹ cãi nhau làm cho D rất buồn, tuy mâu thuẫn nhưng cả bố và mẹ vẫn rất chiều chuộng D Khi D thi vào đại học thì bố mẹ sống ly thân D trở nên ít nói hơn Học năm thứ nhất đại học D có bạn trai (là sinh viên học trên 2 khóa), từ khi có bạn trai D vui vẻ hơn rất tin tưởng vào bạn trai và hai người đã có quan hệ tình 130 dục, một lần có thai ngoài ý muốn sau đó thai chết lưu Từ đó D thấy mệt mỏi, nhiều lúc thấy buồn chán, học tập sút kém hơn phải thi lại nhiều môn Lúc này D và bạn trai thường xuyên mâu thuẫn Cách ngày vào viện một tuần D và bạn trai cãi nhau, bạn trai nói sẽ chia tay, sau khi nghe nói đến chia tay D có ngất đi trong 15 phút và được các bạn ở cùng đưa vào khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Tại khoa cấp cứu D có bị thêm nhiều cơn co giật toàn thân, thời gian cơn co giật kéo dài từ 30 đến 60 phút, trong cơn D vẫn biết mọi việc xảy ra xung quanh mình, cơn giật thường xảy ra khi có nhiều người ở xung quanh, không xảy ra khi ngủ D được chuyển đến Viện Sức khỏe Tâm thần trong tình trạng rất nhiều cơn co giật, tại đây D được khám và làm các xét nghiệm đều có kết quả bình thường Kết quả trắc nghiệm tâm lý EPI đáng tin cậy với điểm E = 11, I = 14; trắc nghiệm MMPI đáng tin cậy với điểm số thang Hs = 75, D = 73 và Hy = 72 D được điều trị bằng các thuốc giải lo âu, chống trầm cảm, liệu pháp tâm lý ám thị trong hai tuần các triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn và ra viện 131 KẾT LUẬN Nghiên cứu 115 bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 11 năm 2011 chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1 Đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác - Giới: nữ nhiều hơn nam (tỷ lệ nữ/nam = 4,48/1) - Bệnh thường gặp ở tuổi trẻ: 65,22% < 30 tuổi, sau 40 tuổi chỉ gặp ở 13,04% - Rối loạn phân ly vận động và cảm giác xuất hiện đột ngột ở 100% các trường hợp nghiên cứu - Một tỷ lệ cao rối loạn phân ly vận động và cảm giác xảy ra sau sang chấn tâm lý (86,08%) Trong đó sang chấn trong gia đình 45,45%; sang chấn trong công việc 37,37% - Triệu chứng vận động thường gặp nhất là co giật phân ly (74,78%); các triệu chứng mất tiếng, liệt, run gặp với tần suất nhỏ hơn với tỷ lệ lần lượt là 25,22%; 12,17%; 8,7% - Triệu chứng cảm giác thường gặp nhất là đau (72,17%), tê bì (21,73%), mù phân ly chỉ gặp tỷ lệ thấp (3,5%) 132 - Các triệu chứng phân ly khác ít gặp hơn: sững sờ phân ly (7,83%), quên phân ly (4,34%), hòn cục phân ly (5,22%) - 73,04% số bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn sau điều trị; 60% số bệnh nhân có thời gian điều trị ngắn ≤ 2 tuần 2 Một số đặc điểm nhân cách của bệnh nhân rối loạn phân ly - Rối loạn phân ly thường xảy ra ở những người có tính cách dễ bị ám thị (88,7%), dễ xúc động (80,87%), thích phô trương (63,48%) - Những bệnh nhân có điểm số thang Hysteria của trắc nghiệm tâm lý MMPI > 70 có số nét tính cách phân ly trung bình là 3,60 ± 1,196 so với 2,88 ± 1,154 ở những bệnh nhân có điểm Hy ≤ 70 Có mối tương quan giữa số nét tính cách phân ly và điểm số thang Hy (p < 0,05) - Một tỷ lệ cao bệnh nhân rối loạn phân ly có xu hướng nhân cách không ổn định (82,41%) và một tỷ lệ thấp hơn có xu hướng nhân cách hướng ngoại (63,89%) theo trắc nghiệm tâm lý Eysenck - 50,51% số bệnh nhân có điểm số thang Hy ở mức bệnh lý theo trắc nghiệm tâm lý MMPI Do vậy có thể sử dụng trắc nghiệm tâm lý Eysenck và MMPI làm tài liệu tham khảo để đánh giá tính cách phân ly ở bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác 3 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân cách và các thể lâm sàng của bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác - Nét tính cách dễ bị ám thị là thường gặp ở tất cả các thể bệnh (F44.4: 93,62%; F44.5: 90,48%; F44.6: 80%; F44.7: 83,33%) - Điểm trung bình yếu tố hướng ngoại – hướng nội của trắc nghiệm tâm lý Eysenck ở thể bệnh F44.4 và F44.7 là 12,18 ± 3,135 và 12,26 ± 3,274 so với 11,90 ± 2,222 và 10,50 ± 2,887 ở thể bệnh F44.5 và F44.6 Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Điểm trung bình yếu tố ổn định – không ổn định của trắc nghiệm tâm lý Eysenck ở các thể bệnh đều cao từ 14,57 ± 4,490 đến 16,60 ± 2,302 Song không có sự khác biệt ở các thể bệnh (p > 0,05) 133 - Không có sự khác biệt giữa yếu tố hướng nội – hướng ngoại và yếu tố ổn định – không ổn định của trắc nghiệm tâm lý Eysenck ở các thể bệnh - Điểm trung bình thang Hy của trắc nghiệm tâm lý MMPI của các thể bệnh từ 64 ± 16,64 đến 68,62 ± 14,51 và không có sự khác biệt giữa các thể bệnh (p > 0,05) - Có sự tương quan tuyến tính của điểm số thang Hy giữa các thể lâm sàng với các mức độ khác nhau, nhưng đáng chú ý là thang Hy của thể bệnh F44.5 và F44.6 (r = 0,618); F44.5 và F44.7 (r = - 0,307); F44.6 và F44.7 (r = 0,587) KIẾN NGHỊ Sau khi nghiên cứu 115 bệnh nhân rối loạn phân ly vận động và cảm giác, chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị sau: 1 Rối loạn phân ly là một phạm trù bệnh học rất đặc thù của tâm thần học, bệnh lý biểu hiện đa dạng, phức tạp, luôn biến đổi nên rất khó chẩn đoán và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý cơ thể khác dẫn đến điều trị không có kết quả, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của nhiều người bệnh Vì vậy, phải tăng cường giáo dục tâm thần học không chỉ cho các bác sỹ chuyên khoa mà cho cả các bác sỹ đa khoa và các bác sỹ chuyên khoa khác trong Y học lâm sàng để người bệnh thuộc phạm vi bệnh học này được sớm chẩn đoán đúng và điều trị đúng 2 Các bác sỹ lâm sàng phải thường xuyên rèn luyện kỹ năng chẩn đoán và cả kỹ năng điều trị tâm lý, tư vấn giáo dục hoàn thiện nhân cách của thế hệ trẻ để phòng ngừa tốt những bệnh lý liên quan đến nhân cách và sự ứng phó của nhân cách trước những căng thẳng thường xuyên có trong cuộc sống 134 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC GIỚI THIỆU CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, THIẾT ĐỒ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1 .4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ RỐI LOẠN PHÂN LY 4 1.1.1 Khái niệm và phân loại các rối loạn phân ly 4 1.1.2 Một vài đặc điểm dịch tễ học rối loạn phân ly 8 1.1.2.1 Tỷ lệ mắc chung 8 1.1.2.2 Giới 8 135 1.1.2.3 Rối loạn phân ly tập thể 9 1.1.2.4 Khu vực sống và tình trạng văn hóa xã hội 10 1.1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh rối loạn phân ly 10 1.1.3.1 Các giả thuyết về bệnh sinh của rối loạn phân ly .10 1.1.3.2 Vai trò của nhân cách trong rối loạn phân ly 11 1.1.3.3 Vai trò của sang chấn tâm lý (stress) trong rối loạn phân ly 11 1.1.3.4 Yếu tố sức khỏe thể chất chung 14 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN PHÂN LY .14 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung về rối loạn phân ly .14 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác 16 1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác 16 1.2.2.2 Các rối loạn phối hợp .19 1.2.3 Chẩn đoán rối loạn phân ly vận động và cảm giác 19 1.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV .19 1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10 20 1.2.4 Chẩn đoán phân biệt rối loạn phân ly vận động và cảm giác 20 1.2.4.1 Các bệnh thần kinh - nội khoa 20 1.2.4.2 Rối loạn dạng cơ thể 22 1.2.4.3 Rối loạn giả tạo bệnh (Facticious disorder) 22 1.2.4.4 Cơn co giật động kinh 22 1.2.5 Điều trị rối loạn phân ly 23 1.2.5.1 Điều trị rối loạn phân ly bằng liệu pháp tâm lý 23 1.2.5.2 Điều trị rối loạn phân ly bằng liệu pháp hóa dược 24 136 1.2.6 Tiến triển và tiên lượng rối loạn phân ly .25 1.3 ĐẶC ĐIỂM NHÂN CÁCH VÀ BỆNH LÝ NHÂN CÁCH TRONG RỐI LOẠN PHÂN LY 25 1.3.1 Khái niệm nhân cách 25 1.3.2 Một số bệnh lý nhân cách 27 1.3.2.1 Bệnh nhân cách bẩm sinh (rối loạn nhân cách) 27 1.3.2.2 Nhân cách bệnh phát triển 28 1.3.2.3 Biến đổi nhân cách 28 1.3.2.4 Sự hình thành và phát triển nhân cách ở bệnh nhân rối loạn phân ly 28 1.3.3 Trắc nghiệm tâm lý .32 1.3.3.1 Khái niệm trắc nghiệm tâm lý 32 1.3.3.2 Trắc nghiệm tâm lý đánh giá nhân cách 34 1.3.3.3 Trắc nghiệm tâm lý đánh giá trạng thái cảm xúc 37 Chương 2 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .38 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 38 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giác theo ICD 10 .39 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ .39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 137 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.2.1.1 Công thức tính cỡ mẫu .40 2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 46 2.2.2.1 Thu thập các thông tin về bệnh nhân 47 2.2.2.2 Khám lâm sàng 47 2.2.2.3 Cận lâm sàng .47 2.2.3 Công cụ thu thập thông tin 48 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 48 2.2.4.1 Đánh giá đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48 2.2.4.2 Phân tích đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác 49 2.2.4.3 Phân tích một số đặc điểm nhân cách ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50 2.2.4.4 Kết quả các trắc nghiệm tâm lý 51 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 52 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52 Chương 3 53 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .53 3.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu 53 3.1.2 Tuổi khởi phát .54 3.1.3 Giới tính .55 138 3.1.4 Trình độ học vấn 55 3.1.5 Đặc điểm nơi sinh sống .56 3.1.6 Đặc điểm gia đình 56 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .57 3.2.1 Đặc điểm chung của các triệu chứng 57 3.2.2 Đặc điểm các triệu chứng khởi phát 58 3.2.3 Tần suất các triệu chứng vận động và cảm giác 59 3.2.4 Đặc điểm triệu chứng co giật phân ly 59 3.2.5 Đặc điểm các triệu chứng vận động phân ly .61 3.2.6 Đặc điểm triệu chứng cảm giác 63 3.2.7 Đặc điểm các triệu chứng khác 67 3.2.8 Các chuyên khoa bệnh thực thể đã điều trị 68 3.2.9 Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc được khám tại chuyên khoa tâm thần 69 3.2.10 Đặc điểm các rối loạn tâm thần kết hợp tại thời điểm nằm viện 69 3.2.11 Yếu tố sang chấn tâm lý liên quan đến khởi phát rối loạn phân ly 70 3.2.12 Đặc điểm điều trị .72 3.3 ĐẶC ĐIỂM NHÂN CÁCH CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 73 3.3.1 Đặc điểm tính cách của bệnh nhân ở thời niên thiếu 73 3.3.2 Đặc điểm tính cách của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 74 3.3.3 Kết quả trắc nghiệm tâm lý đánh giá nhân cách Eysenck 75 3.3.4 Kết quả trắc nghiệm tâm lý đánh giá nhân cách MMPI 75 139 3.3.5 Kết quả điểm số thang Hysteria (Hy) của trắc nghiệm tâm lý MMPI .76 3.3.6 Liên quan giữa các nét tính cách trên lâm sàng và điểm số thang Hy của trắc nghiệm tâm lý MMPI 77 3.3.7 Số nét tính cách phân ly và điểm số thang Hy của trắc nghiệm tâm lý MMPI 78 3.3.8 Đặc điểm giới tính và điểm số thang Hysteria của trắc nghiệm tâm lý MMPI .79 3.3.9 So sánh kết quả trắc nghiệm tâm lý nhóm bệnh nhân không có tái diễn bệnh và có tái diễn bệnh tại thời điểm nghiên cứu 79 3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM NHÂN CÁCH VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG RỐI LOẠN PHÂN LY VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC 80 3.4.1 Đặc điểm các thể bệnh rối loạn phân ly vận động và cảm giác 80 3.4.2 Phân bố nét tính cách theo thể bệnh 81 3.4.3 Kết quả điểm số trung bình của các yếu tố nhân cách theo trắc nghiệm tâm lý EPI ở các thể bệnh 82 3.4.4 Sự khác biệt giữa các yếu tố nhân cách của trắc nghiệm tâm lý EPI ở các thể bệnh 83 3.4.5 Kết quả điểm số Hy trung bình của trắc nghiệm tâm lý MMPI ở các thể bệnh 85 3.4.6 Tương quan điểm số Hy của MMPI ở các thể lâm sàng .85 Chương 4 89 BÀN LUẬN .89 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .89 4.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu 89 140 4.1.2 Tuổi khởi phát .89 4.1.3 Giới tính .90 4.1.4 Trình độ học vấn 91 4.1.5 Đặc điểm nơi sinh sống .91 4.1.6 Đặc điểm gia đình 92 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 94 4.2.1 Đặc điểm chung của các triệu chứng 94 4.2.2 Đặc điểm các triệu chứng khởi phát 94 4.2.3 Tần suất các triệu chứng phân ly vận động và cảm giác 95 4.2.4 Đặc điểm triệu chứng co giật phân ly 96 4.2.5 Đặc điểm các triệu chứng vận động phân ly .98 4.2.6 Đặc điểm triệu chứng cảm giác, giác quan 100 4.2.7 Đặc điểm các triệu chứng khác 104 4.2.8 Các chuyên khoa bệnh thực thể đã điều trị 105 4.2.9 Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc được khám tại chuyên khoa tâm thần .106 4.2.10 Đặc điểm các rối loạn tâm thần kết hợp 107 4.2.11 Yếu tố sang chấn tâm lý liên quan đến khởi phát rối loạn phân ly .108 4.2.12 Đặc điểm điều trị .111 4.3 ĐẶC ĐIỂM NHÂN CÁCH CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 113 4.3.1 Đặc điểm tính cách của bệnh nhân ở thời niên thiếu 113 ... ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số đặc điểm nhân cách bệnh nhân rối loạn phân ly vận động cảm giác? ?? với mục tiêu: Phân tích đặc điểm lâm sàng bệnh nhân rối loạn phân ly vận động cảm giác Mô tả số. .. cảm giác Mô tả số đặc điểm nhân cách bệnh nhân rối loạn phân ly vận động cảm giác Phân tích mối liên quan đặc điểm nhân cách thể lâm sàng bệnh nhân rối loạn phân ly vận động cảm giác 4 Chương TỔNG... có nghiên cứu dịch tễ học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đặc điểm nhân cách bệnh nhân rối loạn phân ly vận động cảm giác Với mong muốn nhận thức bệnh cảnh lâm sàng, hình thái tiến triển bệnh lý cách