* Đặc điểm triệu chứng tê bì:
Tê bì, dị cảm là những triệu chứng cảm giác thường thấy trong nhóm nghiên cứu với đặc điểm chung là ranh giới tổn thương không rõ ràng, giảm hoặc mất cảm giác không phù hợp theo sự chi phối giải phẫu của dây hoặc rễ
thần kinh, không phù hợp với các bệnh lý tổn thương hệ thần kinh trung ương hay ngoại biên hoặc các bệnh lý của da , , .
Theo kết quả bảng 3.11: vị trí tê bì thường xuyên thay đổi qua mỗi lần khám bệnh (100%). Triệu chứng tăng lên khi bệnh nhân nhận được sự quan tâm chăm sóc, bệnh nhân thường phàn nàn quá mức về triệu chứng của mình. Tuy nhiên, triệu chứng tê bì khỏi nhanh dưới tác dụng của liệu pháp tâm lý (100%). Đây là đặc điểm khác với bệnh lý thực thể có triệu chứng tê bì của các chuyên khoa thần kinh, da liễu...
* Đặc điểm triệu chứng giác quan:
Triệu chứng mù xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khởi phát triệu chứng liên quan trực tiếp đến sang chấn tâm lý (75% bệnh nhân), thời gian thuyên giảm triệu chứng ngắn. Trong cơn mù, bệnh nhân vẫn mở mắt một cách linh hoạt, tuy không nhìn được nhưng nhãn cầu luôn hướng về người nói chuyện, bệnh nhân tự đi lại, tự phục vụ bản thân, khám chuyên khoa mắt có kết luận bình thường và bệnh nhân ra khỏi trạng thái mù rất nhanh khi được điều trị bằng liệu pháp tâm lý ám thị.
Theo Leary (2003): "Dị cảm, thu hẹp thị trường và mù là những biểu hiện dị thường, kỳ quặc; mất cảm giác thì không do bệnh lý ở da hoặc phân phối như đeo tất; bệnh nhân mù hoàn toàn không có sự va chạm và chấn thương khi bệnh nhân mù hoạt động..., biểu hiện mù hồi phục nhanh khi bệnh nhân ở một mình và khi có tình trạng khẩn cấp thì bệnh nhân không mù nữa..." .
* Đặc điểm triệu chứng đau:
Đau là triệu chứng phân ly vận động và cảm giác khá phổ biến có ở 83 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu với tỷ lệ 72,17%. Triệu chứng đau có phần giống nhưng cũng có phần khác với triệu chứng đau trong các bệnh lý có tổn thương thực thể. Vì vậy, triệu chứng đau thường được chẩn đoán nhầm với
đau do nguyên nhân thực thể; đây cũng là lý do tại sao bệnh nhân rối loạn phân ly thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa cơ thể trước khi đến khám và điều trị tại chuyên khoa tâm thần.
Kết quả bảng 3.12 cho thấy: triệu chứng đau khởi phát đột ngột có ở 93,98% số bệnh nhân có triệu chứng đau, đau liên quan trực tiếp với SCTL tìm thấy ở 87,95% số bệnh nhân. Mặc dù là triệu chứng không được mô tả trong bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD) nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng đau rất phù hợp với qui luật của các triệu chứng phân ly vận động và cảm giác khác: xuất hiện đột ngột và liên quan với SCTL có tính chất cấp tính, không tìm thấy tổn thương thực thể giải thích được triệu chứng đau , .
Đau thành cơn (84,34% số bệnh nhân), xuất hiện đột ngột mang tính chất cấp tính của RLPL vận động và cảm giác làm cho triệu chứng đau của RLPL vận động và cảm giác dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý thực thể. Đây cũng là những điểm rất khác biệt so với triệu chứng đau trong rối loạn cơ thể hóa (đau kéo dài, dai dẳng, than phiền triệu chứng đau trong nhiều năm tháng, đau luân chuyển nhiều vị trí...) , , , , .
* Tính chất, vị trí, thời gian đau và đáp ứng điều trị của đau
Kết quả bảng 3.13 cho thấy: bệnh nhân thường có cảm giác đau buốt, đau nhói thấy ở 65,06% số bệnh nhân. Bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác có triệu chứng đau thường mô tả cảm giác đau như bị kim châm chích, có khi cảm giác như: “buốt đến tận óc”...; cảm giác đau thít chặt cũng thấy ở một số bệnh nhân (18,07%). Các cảm giác này cũng phù hợp với mô tả của McCranie (1973) về đau trong rối loạn chuyển di: “đau như dao đâm”, “đau như ai đó dùng băng quấn chặt trên đầu” .
Đau đầu là vị trí thường gặp nhất (51,81%) trong nhóm nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của Krzysztof Owczarek (2012) và Binzer (1997) cũng cho thấy đau đầu, đau lưng là các vị trí đau thường thấy ở các bệnh nhân RLPL
vận động và cảm giác , . Theo mô tả của Bowman (1996) thì cơn đau đầu trầm trọng được nhận thấy ở 61% số bệnh nhân co giật phân ly . Kai-Lin Huang (2009) có nhận xét rằng: các triệu chứng không giải thích được về mặt cơ thể của đau trong rối loạn chuyển di bao gồm đau đầu, đau bụng, đau lưng, đau ngực là chủ yếu .
Vị trí đau thường gặp của các bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác trong nghiên cứu của chúng tôi là đau đầu cũng phù hợp với vị trí đau trong các rối loạn liên quan stress nói chung của tác giả Trần Nguyễn Ngọc (2010) . Đây là vị trí mà bệnh nhân thường chú ý và dễ nhận thấy nhất trong khi bị bệnh. Tuy nhiên, triệu chứng đau tâm lý trong rối loạn liên quan stress nói chung cũng như trong rối loạn dạng cơ thể nói riêng đó là cảm giác đau âm ỉ, mơ hồ không rõ ràng. Đó là đặc điểm khác với đau trong RLPL ở nghiên cứu của chúng tôi.
Mặc dù triệu chứng đau có biểu hiện rầm rộ, nặng nề và không tìm thấy tổn thương thực thể (đau tâm lý) nhưng thời gian tồn tại triệu chứng đau trong RLPL của đợt bệnh thường ngắn (< 1 tuần) thấy ở 63,86% số bệnh nhân và đau đáp ứng điều trị với liệu pháp tâm lý 100% số bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với nhận xét của McCranie (1973) .
Triệu chứng đau trong RLPL có những điểm rất khác biệt với triệu chứng đau thực thể cũng như triệu chứng đau của các rối loạn liên quan stress trong chương F4 (ICD-10). Vì vậy, nắm vững đặc điểm triệu chứng đau phân ly là rất cần thiết trong thực hành lâm sàng của các bác sỹ đa khoa, đặc biệt ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm mục đích chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các RLPL.
* Phân bố triệu chứng đau theo mức độ điểm số thang Hy
Trong nghiên cứu 100% số bệnh nhân được thực hiện trắc nghiệm tâm lý đánh giá nhân cách MMPI. Triệu chứng đau thường gặp ở nhóm bệnh nhân
có điểm số thang 3 (Hy) ở mức ranh giới và bệnh lý (bảng 3.14) còn ở những bệnh nhân có điểm số thang Hy bình thường triệu chứng đau ít gặp hơn đáng kể. Triệu chứng đau ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu thể hiện nét tính cách của người bệnh trên lâm sàng. Nhiều khi bệnh nhân sử dụng các triệu chứng vận động và cảm giác nói chung cũng như triệu chứng đau nói riêng để tìm kiếm sự chú ý của người xung quanh, tìm kiếm sự quan tâm chăm sóc.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gặp rất nhiều bệnh nhân đau đầu (37,84%) có tính chất chức năng, trong cơn đau bệnh nhân kêu khóc, giãy dụa, lăn lộn thể hiện nét tính cách phân ly đó là sự cường điệu triệu chứng mà y văn đã mô tả. Tuy nhiên, khi so sánh kết quả cho thấy không có sự khác biệt của các vị trí đau và thời gian hết đau ở 2 nhóm bệnh nhân trên với p > 0,05.
4.2.7. Đặc điểm các triệu chứng khác
Một điểm rất khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu ở các nước phương Tây là các tác giả này cho thấy những tỷ lệ đáng kể các triệu chứng phân ly (sững sờ phân ly, quên phân ly...) ở bệnh nhân rối loạn chuyển di (RLPL vận động và cảm giác). Theo Tezcan (2003) và Sar (2004) khoảng 30,5% đến 47,4% số bệnh nhân RLCD theo DSM – IV đồng thời có RLPL , . Kết quả nghiên cứu của Khan và cộng sự (2006) cũng báo cáo gần một nửa số bệnh nhân rối loạn chuyển di (47%) có RLPL kèm theo . Theo Hatice (2004): triệu chứng phân ly thấy ở bệnh nhân co giật phân ly là khá cao, trong khi nghiên cứu của chúng tôi chỉ phát hiện được 1 trường hợp lên đồng (0,87% - biểu đồ 3.2). Lý giải điều này DSM-IV cho rằng các triệu chứng chuyển di mà ICD-10 gọi là RLPL vận động và cảm giác gồm các rối loạn chức năng vận động và cảm giác hay gặp ở các vùng nông thôn, mức độ kinh tế, văn hóa, xã hội thấp kém, thiếu hiểu biết về cơ thể và tâm lý hay gặp ở những nước đang phát triển; còn các triệu chứng phân ly bao gồm các rối
loạn hoạt động thần kinh cao cấp như rối loạn ý thức, trí nhớ, trí tuệ, nhân cách thường gặp ở những nước phát triển hoặc ở một số vùng văn hóa đặc biệt.
Gelder và Benjamin mô tả triệu chứng hòn cục ở họng (hòn Hysteria) là thường gặp và cũng là yếu tố làm cho các bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác phàn nàn nhiều nhất nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thấy ở một số ít bệnh nhân (5,22%) , . Kết quả này cũng cho thấy hình thái lâm sàng của Hysteria ngày nay đã có sự thay đổi phù hợp với nhận xét của Edwin (1995): “Tỷ lệ và biểu hiện lâm sàng của rối loạn chuyển di đã thay đổi qua nhiều thế kỷ với sự thay đổi về tâm lý xã hội và văn hóa...” .
* Phân bố triệu chứng khác theo mức độ điểm số thang Hy
Kết quả bảng 3.15 cho thấy các triệu chứng sững sờ, quên và hòn cục ở họng gặp nhiều hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân có điểm số Hy ở mức ranh giới và bệnh lý lần lượt là 5/7 bệnh nhân, 2/3 bệnh nhân và 4/6 bệnh nhân. Những bệnh nhân này luôn tìm kiếm sự quan tâm, chăm sóc của gia đình cũng như của nhân viên y tế trong quá trình nằm viện. Đó là một trong những nét tính cách phân ly của bệnh nhân và được thể hiện rõ nét qua điểm số TNTL. Calvin Kai và Ching Yu (2011) cũng có nhận xét như sau: “Các bệnh nhân rối loạn chuyển di có các RLPL phối hợp thường có biểu hiện của nhân cách bệnh ranh giới hơn những bệnh nhân không có RLPL phối hợp” .
4.2.8. Các chuyên khoa bệnh thực thể đã điều trị
Có đến 35,65% (bảng 3.16) số bệnh nhân RLPL đã được điều trị tại các chuyên khoa bệnh thực thể trước khi được nhận về điều trị tại chuyên khoa tâm thần qua hội chẩn.
Đặc điểm của RLPL vận động và cảm giác là nhiều triệu chứng gợi ý đến các bệnh lý cơ thể khác nhau nên bệnh nhân thường đến khám và điều trị tại các chuyên khoa cơ thể khác. Mặt khác, vì chưa có nhận thức đúng về RLPL
nên các bác sỹ tại các chuyên khoa cơ thể khác vẫn nhận bệnh nhân RLPL vào điều trị tại chuyên khoa của mình. Sau một thời gian điều trị các triệu chứng không thuyên giảm, có khi triệu chứng trầm trọng thêm hoặc xuất hiện các triệu chứng khác khi đó bệnh nhân mới được mời hội chẩn nhận về chuyên khoa Tâm thần để điều trị.
Nghiên cứu của chúng tôi có 16 bệnh nhân (13,9%) trước khi đến khám tại chuyên khoa Tâm thần đã khám và điều trị tại chuyên khoa Thần kinh vì các triệu chứng co giật, tê bì, liệt...; 7 bệnh nhân (6,09%) đã điều trị tại chuyên khoa Tai-Mũi-Họng vì triệu chứng mất tiếng; 3 bệnh nhân đã điều trị tại chuyên khoa Tim mạch vì triệu chứng đau ngực hoặc cơn ngất; 10 bệnh nhân đã từng điều trị các chuyên khoa khác như Cấp cứu, Nhi... với lý do triệu chứng RLPL vận động và cảm giác nhiều khi rất giống với bệnh cơ thể làm cho các nhà lâm sàng nhầm lẫn giữa bệnh cơ thể và RLPL. Tại Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến Trung Ương số bệnh nhân RLPL nhập viện điều trị tại các chuyên khoa cơ thể chiếm một tỷ lệ đáng kể chứng tỏ hiện nay việc chẩn đoán nhầm RLPL với các bệnh lý cơ thể khác còn chiếm tỷ lệ cao. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với Kaplan-Sadock: “Có tới 20-25% số bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác được chẩn đoán nhầm là bệnh lý thần kinh hay nội khoa” .
4.2.9. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc được khám tại chuyên khoa
tâm thần
Kết quả bảng 3.17 cho thấy chỉ một số ít bệnh nhân RLPL (22,61%) được khám và điều trị đúng tại chuyên khoa Tâm thần khi mới bắt đầu bị bệnh; gần một nửa (46,09%) số bệnh nhân kể từ khi có triệu chứng sau ≥ 1 tháng mới được khám và điều trị tại chuyên khoa tâm thần; 27 bệnh nhân (23,48%) thời gian này kéo dài khoảng hơn một năm. Trong thời gian đó bệnh nhân nhận được sự điều trị của các bác sỹ tại các phòng khám đa khoa hoặc
các chuyên khoa khác, họ phải chi trả một số tiền không nhỏ cho việc làm các xét nghiệm và thuốc điều trị nhưng kết quả điều trị rất hạn chế. Nhận xét của tác giả Krasnik (2010) khi nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và điều trị RLPL vận động và cảm giác cho thấy thời gian trung bình từ thời điểm bắt đầu triệu chứng đến khi được chẩn đoán là 12 tháng ; tác giả Pehlivanturk (2002) cũng chỉ ra khoảng cách giữa các triệu chứng và thời gian được chẩn đoán là 11,6 tháng .
Theo chúng tôi kiến thức của người dân và của bác sỹ thuộc các chuyên khoa khác về bệnh lý RLPL ở Việt Nam cũng như tại các Quốc gia khác còn hạn chế (từ kết quả bảng 3.16 và 3.17) do vậy bệnh nhân thường đến khám và điều trị tại các chuyên khoa khác sau một thời gian dài không có hiệu quả mới chuyển đến khám chuyên khoa Tâm thần. Một số đông bệnh nhân ở các nước còn tìm đến các cách điều trị phi y tế do trình độ văn hóa thấp kém với 9% tại Yemen, 12% ở Ấn Độ, 13% ở Pakistan và 54% ở Indonesia; tỷ lệ này đã được tìm thấy được ở phía Tây của Thổ Nhĩ Kỳ đến 74% , .