Có rất nhiều các TNTL đánh giá trạng thái lo âu và trầm cảm song trong khuôn khổ của luận án này chúng tôi xin giới thiệu TNTL Beck và TNTL Zung vì đây là hai TNTL được sử dụng để đánh giá các trạng thái cảm xúc phối hợp trên bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác ở thời điểm nghiên cứu.
* Trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm Beck
Trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm do A.T. Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974 gợi ý từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm. TNTL Beck được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công nhận để đánh giá mức độ nặng của trạng thái trầm cảm tại thời điểm đánh giá và hiệu quả của các phương pháp điều trị .
Tại Việt Nam, TNTL Beck được sử dụng phổ biến để hỗ trợ chẩn đoán bệnh nhân trầm cảm, đánh giá sự thay đổi trong quá trình điều trị bệnh nhân trầm cảm tại Viện Sức khỏe Tâm thần cũng như các bệnh viện tâm thần trong cả nước.
* Trắc nghiệm tâm lý đánh giá lo âu Zung
Trắc nghiệm tâm lý đánh giá lo âu do Zung đề xuất năm 1980 và được WHO công nhận là một TNTL đánh giá trạng thái lo âu và hiệu quả của các phương pháp điều trị lo âu .
Ở Việt Nam, TNTL Zung được sử dụng phổ biến để hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá kết quả các phương pháp điều trị lo âu tại Viện Sức khỏe Tâm thần cũng như các bệnh viện tâm thần trong cả nước.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả 115 bệnh nhân được chẩn đoán RLPL vận động và cảm giác với các thể lâm sàng khác nhau, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10. Các bệnh nhân này được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 11 năm 2011.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL vận động và cảm giác (mục F44.4 - F44.7) của Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10) năm 1992.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lâm sàng của rối loạn phân ly vận
động và cảm giác theo ICD 10
* Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn vận động phân ly (F44.4)
A. Phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL. B. Một trong hai nhóm sau phải có mặt:
(1). Mất một phần hoặc toàn bộ khả năng thực hiện các động tác dưới sự điều khiển hữu ý (bao gồm cả lời nói).
(2). Sự thay đổi ở các mức độ khác nhau của mất phối hợp hoặc thất điều, hoặc không có khả năng đứng mà không có sự trợ giúp.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán co giật phân ly (F44.5):
A. Phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL.
B. Bệnh nhân biểu hiện các cử động co cứng đột ngột bất ngờ, rất giống bất kỳ loại cơn giật kiểu động kinh nào, nhưng không được kế tiếp bởi việc mất ý thức.
C. Các triệu chứng trong tiêu chuẩn B không được đi kèm cắn phải lưỡi, thâm tím hoặc trầy xước nặng do ngã, hoặc tiểu tiện không tự chủ.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán tê và mất giác quan phân ly (F44.6):
A. Phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL. B. Một trong hai nhóm sau phải có mặt:
(1). Mất một phần hoặc toàn bộ một cảm giác bất kỳ hoặc tất cả các cảm giác trên da ở một phần hoặc toàn bộ cơ thể (đặc hiệu là: cảm giác sờ, kim châm, rung, nóng lạnh).
(2). Mất một phần hoặc toàn bộ thị trường, thính lực hoặc khứu giác (đặc thù).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7):
Hỗn hợp các rối loạn biệt định ở trên (F44.4-F44.6) phải được ghi mã ở đây.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh lý thực thể về nội khoa, thần kinh.
- Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác tham gia nghiên cứu. - Những bệnh nhân có trình độ văn hóa dưới mức trung học cơ sở. * Thời gian nghiên cứu: từ năm 2010 đến năm 2013
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.1.1. Công thức tính cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức: “Ước tính một tỷ lệ trong quần thể” .
Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu
α: mức ý nghĩa thống kê Z2(1-α/2): hệ số tin cậy
Khi α = 0,05 (độ tin cậy 95%) thì Z2(1- α/2) = 1,962
p: tỷ lệ triệu chứng co giật theo nghiên cứu trước là 33% . ε: giá trị tương đối = 0,3.
Thay vào công thức, cỡ mẫu được chọn tối thiểu là 87. Trong nghiên cứu này cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu là 115 bệnh nhân.
2.2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu, nghiên cứu từng trường hợp có hỗ trợ đánh giá bằng TNTL gồm các bước:
+ Mô tả lâm sàng cắt ngang: Mô tả các triệu chứng lâm sàng của RLPL và mô tả những nét tính cách của bệnh nhân (thông qua diện mạo, hành vi, cử
p.(1 - p) (pε)2 n = Z2
chỉ, cảm xúc, thái độ của bệnh nhân đối với nhân viên y tế và xung quanh); phân tích so sánh các triệu chứng và các nét tính cách.
+ Nghiên cứu từng trường hợp: Sử dụng phương pháp trò chuyện, phỏng vấn tỷ mỉ bệnh nhân được sinh ra và lớn lên như thế nào, có những đặc điểm tính tình gì. Sự phát triển của giai đoạn trước tuổi đi học chuyển sang giai đoạn giáo dục ở trường như bệnh nhân học tập như thế nào, có khuynh hướng với loại nghệ thuật nào, loại thể thao nào… Nghiên cứu những điều kiện của môi trường xã hội xung quanh, các mối quan hệ với những người cùng lứa tuổi... Hoàn cảnh sống của bệnh nhân (những mâu thuẫn hay xảy ra, sự dọa nạt, sự sợ hãi hay hoàn cảnh được chiều chuộng, lo xa quá mức, đánh giá quá cao khả năng của mình...). Theo dõi cuộc đời sau này của bệnh nhân: học tập trong các trường chuyên môn, công việc làm, đời sống gia đình và những đặc điểm tính tình thời điểm hiện tại. Lắng nghe bệnh nhân kể về tiểu sử của mình.
Trong điều kiện bệnh viện, người nghiên cứu theo dõi bệnh nhân thông qua các mối quan hệ qua lại giữa bệnh nhân với nhân viên y tế, với các bệnh nhân khác, việc thực hiện y lệnh và các chế độ điều trị trong bệnh viện của bệnh nhân.
Bằng phương pháp trò chuyện và phương pháp tiểu sử đã được công nhận trong tâm lý học có thể tìm hiểu khá đầy đủ những đặc điểm tính cách của bệnh nhân.
+ Theo dõi tiến triển của triệu chứng dưới tác động của điều trị trong thời gian nằm viện.
+ Phân tích, so sánh các triệu chứng.
+ Thực hiện các TNTL và đánh giá kết quả.
Các bệnh nhân nghiên cứu đều được khám kỹ lưỡng, ghi chép chi tiết các biến số nghiên cứu theo mẫu bệnh án và mẫu hồ sơ tâm lý cá nhân thống nhất.
* Nội dung, các bước tiến hành và cách đánh giá kết quả các trắc nghiệm tâm lý
+ Trắc nghiệm tâm lý Eysenck (EPI):
EPI gồm 57 câu hỏi với yêu cầu trả lời có hoặc không. Trong đó có 24 câu hỏi về nhân tố tính hướng nội - hướng ngoại (nhân tố I), 24 câu hỏi về nhân tố tính thần kinh - tính ổn định về cảm xúc (nhân tố N) và 9 câu hỏi kiểm tra độ tin cậy của các câu trả lời (L). Các câu hỏi ngắn gọn, dễ hiểu, người thực hiện trắc nghiệm không mất nhiều thời gian, kết quả trắc nghiệm chỉ ra một cách tương đối về loại hình thần kinh và xu hướng ứng xử của cá nhân.
Người thực hiện trắc nghiệm với các câu trả lời được đánh dấu (+) là có, đánh dấu (-) là không. Sau đó tính điểm của các yếu tố. Tìm điểm thứ nhất trên trục hướng ngoại - hướng nội (trục được chia thành 24 điểm tính từ phải qua trái); tìm điểm thứ hai trên trục ổn định - không ổn định (trục cũng được chia thành 24 điểm tính từ dưới lên trên). Căn cứ vào điểm có tọa độ trên rơi vào góc nào để xác định đặc điểm khí chất theo bảng phân chia kiểu khí chất của Eysenck , .
+ Trắc nghiệm tâm lý MMPI-II:
MMPI-II gồm 567 câu hỏi trong đó có 16 câu nhắc lại bao trùm nhiều lĩnh vực rất đa dạng:
- Sức khỏe cơ thể: thần kinh, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu.
- Sức khỏe tâm thần: hưng cảm, trầm cảm, hoang tưởng, ảo giác, ám ảnh sợ, ám ảnh cưỡng bức, khuynh hướng gây đau.
- Các thói quen, quan hệ trong gia đình, xã hội, giáo dục, nghề nghiệp, đạo đức, tôn giáo.
- Các câu hỏi kiểm tra sự thành thật, thái độ của đối tượng đối với TNTL .
Toàn bộ trắc nghiệm gồm 3 thang hiệu lực và 10 thang lâm sàng như sau:
Ba thang hiệu lực:
- Thang L: L thấp khi đối tượng hợp tác với TNTL; L cao không ảnh hưởng đến các thang khác, không làm mất giá trị các thang khác.
- Thang F: không gắn với một đặc điểm nhân cách hoặc một hội chứng nào; F tăng cao thường có ở những bệnh nhân loạn thần, chậm phát triển tâm thần hoặc tâm căn mãn; F thấp là chỉ số tốt nhất về tính logic của các câu trả lời đúng.
- Thang K: K thấp chỉ sự thành thật; K cao thể hiện thái độ phòng vệ đối với sự yếu kém về mặt tâm lý của đối tượng.
Chỉ số F – K là chỉ số kiểm tra sự thành thật của đối tượng làm TNTL (chỉ số giả bệnh). F – K < 12 là bình thường; F – K > 12 khi đối tượng có biểu hiện giả mạo theo hướng bệnh lý, có chủ tâm cường điệu triệu chứng bệnh của mình; F – K cao còn có thể gặp ở người bệnh loạn thần nặng.
Mười thang lâm sàng: - Thang 1: Nghi bệnh (Hs)
Thang 1 gồm 32 câu hỏi có liên quan đến nhiều triệu chứng cơ thể khác nhau. Điểm Hs cao khi người bệnh phàn nàn nhiều về triệu chứng cơ thể, sự phàn nàn này nhằm thu hút sự chú ý của người khác, những phàn nàn của họ mang tính chất lan toả, không cố định.
- Thang 2: Trầm cảm (D)
Thang 2 gồm 60 câu hỏi về những dấu hiệu cơ thể có ở trầm cảm. Thang D đánh giá mức độ trầm trọng của triệu chứng trầm cảm trên lâm sàng. D cao ở trầm cảm tâm căn và lo âu, trầm cảm có loạn thần, có ý tưởng tự sát.
Thang 3 được thiết kế để nhằm xác định những người có rối loạn tâm căn trên nền rối loạn vận động hoặc cảm giác. Thang 3 có 60 câu hỏi bao gồm những phàn nàn về cơ thể rất đặc trưng như rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, đau đầu, đau ngực, đau tim…
Những người có điểm Hy cao thường có những phàn nàn về cơ thể. Theo Groth – Marnat (1990), sự đối phó với những xung đột của họ bằng cách chuyển thành những triệu chứng cơ thể. Những đặc điểm này khá bền vững và trở thành nét nhân cách đối với những người có kiểu nhân cách kịch tính. .
- Thang 4: Lệch lạc nhân cách (Pd)
Mục đích chính của thang này là đánh giá mức độ thích ứng xã hội, gồm 50 câu hỏi liên quan đến những vấn đề về sự gắn kết gia đình, những khó khăn trong các mối quan hệ với nhà trường và gắn kết cá nhân với xã hội.
- Thang 5: Nam tính - Nữ tính (Mf)
Thang 5 gồm 56 câu hỏi nói lên khuynh hướng thiên về nam tính hay nữ tính.
- Thang 6: Paranoia (Pa)
Thang 6 được thiết kế để nhằm phân lập được người có nét tính cách paranoia với người có trạng thái paranoid. Gồm 40 câu hỏi tập trung vào các lĩnh vực như ý tưởng hoang tưởng, nghi ngờ lan tỏa, cảm giác bị hành hạ, quấy rầy, sự cứng nhắc trong quan hệ xã hội.
- Thang 7: Suy nhược tâm thần (Pt)
Thang 7 gồm 48 câu được thiết kế để đo hội chứng suy nhược tâm thần bao gồm: ám ảnh, sự sợ hãi, lo âu, thiếu tin tưởng ở bản thân, không có khả năng tập trung suy nghĩ. Khi thang 7 tăng cao thì cũng có nghĩa là tăng nguy cơ rối loạn ám ảnh cưỡng bức và các rối loạn liên quan đến lo âu.
Thang 8 được thiết kế trên nhiều thể lâm sàng của tâm thần phân liệt, phát hiện > 60% bệnh nhân tâm thần phân liệt; gồm 78 câu hỏi đề cập đến các mối quan hệ xã hội, quan hệ trong gia đình, quá trình tư duy bất thường, tri giác hoang tưởng. Sc liên quan chặt chẽ với Pt, nếu cả hai đều cao thì nghĩ tới bệnh lý tâm căn.
- Thang 9: Hưng cảm nhẹ (Ma)
Thang 9 gồm 46 câu nhằm phân lập những người có triệu chứng hưng cảm nhẹ, những triệu chứng này bao gồm tính tăng kích thích, tăng các hoạt động không hiệu quả do vậy các câu tập trung vào những chủ đề như mức độ tiêu hao năng lượng, tính kích thích…
- Thang 0: Hướng nội xã hội (Si)
Thang 0 gồm 69 câu hỏi được phát triển từ những vấn đề có liên quan đến tính hướng nội - hướng ngoại. Có thể sử dụng thang này cho những người bình thường trong hướng nghiệp .
Người thực hiện trắc nghiệm MMPI được lựa chọn 1 trong 3 câu trả lời đã cho sẵn là đồng ý, không đồng ý hoặc không biết. Kết quả các câu trả lời được qui ra điểm, điểm thô ban đầu sau đó được hiệu chỉnh chuyển thành điểm chuẩn T (điểm chuẩn T trung bình là 50 với độ lệch chuẩn là 10). Theo MMPI gốc thì điểm trong giới hạn bình thường là 40 - 60. Từ 30 - 39 và 61 - 70 là trạng thái ranh giới. Điểm T > 70 hoặc < 30 được xem như là có biểu hiện bệnh lý. Điểm số các thang MMPI được biểu thị trên thiết đồ nhân cách. Kết quả trắc nghiệm được xem xét cùng với những đặc trưng về giới tính, học vấn, bệnh cảnh lâm sàng… của người bệnh. Có thể sử dụng MMPI cho những người có trình độ học vấn từ trung học cơ sở trở lên.
Trắc nghiệm tâm lý Beck gồm 21 mục ghi từ 1 đến 21, mỗi mục gồm có 4 câu trả lời được cho điểm từ 0 đến 3 theo mức độ nặng dần của các triệu chứng.
Người thực hiện TNTL được hướng dẫn đọc kĩ từng mục, nếu mục nhỏ nào phù hợp nhất với trạng thái cảm xúc hiện tại của mình thì khoanh tròn vào chữ số tương ứng với câu đã chọn, cũng có thể đánh dấu các câu khác trong mục nếu như những câu đó cũng phù hợp với mình.
Kết quả đánh giá bằng cách tính tổng số điểm của các mục mà người thực hiện TNTL đã đánh dấu (mỗi mục chỉ chọn một câu có điểm cao nhất) với các tiêu chuẩn sau:
Tổng số điểm: - < 14: Bình thường
- Từ 14 – 19: Trầm cảm nhẹ - Từ 20 – 29: Trầm cảm vừa
- ≥ 30: Trầm cảm nặng + Trắc nghiệm tâm lý Zung:
Trắc nghiệm tâm lý Zung gồm 20 mục xếp từ 1 đến 20, cho điểm theo 4 mức độ thời gian xuất hiện triệu chứng từ 1 đến 4 điểm. Người thực hiện TNTL lần lượt đọc từng câu và lựa chọn mức độ phù hợp với mình.
Kết quả đánh giá: Điểm tối đa là 20 × 4 = 80 điểm.
Kết quả được biểu diễn dưới dạng phần trăm của X/80 (X là tổng số điểm tính được từ 20 mục trên). Khi điểm số thu được > 50% là có lo âu.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
- Công cụ chẩn đoán: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10) năm 1992.
- Thiết lập bệnh án mẫu, hồ sơ tâm lý cá nhân theo mẫu được thiết kế chuyên biệt đáp ứng với các mục tiêu nghiên cứu, thu thập các thông tin đầy đủ cho nghiên cứu.
2.2.2.1. Thu thập các thông tin về bệnh nhân