Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phấu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại bệnh viên nhi trung ương

1 BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG

1

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGÔ DUY MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC

DO THỦNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên - 2013

2

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGÔ DUY MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC

DO THỦNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI KHOA

3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là cấp cứu ngoại nhi phức tạp ở nhiều phương diện: nguyên nhân bệnh sinh đa dạng, triệu chứng lâm sàng không điển hình nên bệnh nhân thường được can thiệp phẫu thuật muộn, bệnh diễn biến nhanh đến nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng làm

Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh do nhiều nguyên nhân trong đó thường là thủng ruột do viêm ruột hoại tử, teo hẹp ruột bẩm sinh, bệnh Hirschsprung, thủng ruột thừa, thủng túi thừa Meckel, dị tật hậu môn trực tràng, hoặc do chấn thương, đôi khi cũng xảy ra sau thủng đường mật do tắc nghẽn bẩm sinh Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh sinh, yếu tố ảnh hưởng đến bệnh như đẻ ngạt, sinh non tháng, cân nặng sơ sinh thấp, có dị tật đi kèm Kết quả điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa

sơ sinh tùy thuộc vào toàn trạng bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, chế độ chăm sóc trước và sau mổ Do đ

và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh sẽ giúp chẩn đoán sớm, can thiệp phẫu thuật kịp thời và hồi sức thích hợp nhằm cải thiện tỷ lệ

tử vong

4

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán sớm viêm phúc mạc sơ sinh, cũng như các phương pháp điều trị bệnh như Thelender năm

1939 [37], Fonkalsrud 1966 [19], Boix Ochoa năm 1968[12] Ở Việt Nam viêm phúc mạc sơ sinh vẫn còn là một lĩnh vực chưa được chú ý đúng mức,

số đề tài nghiên cứu về viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh còn ít

và chưa được đầy đủ

Ngày nay, mặc dù có sự phát triển vượt bậc của chẩn đoán trước, sau sinh và những tiến bộ trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh đi cùng với kinh nghiệm của đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật trẻ sơ sinh và cả về liệu pháp kháng sinh nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, tiên lượng của bệnh vẫn còn dè dặt

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2010-2013

2 Đánh giá kết quả sớm và xác định một số yếu tố liên quan đến tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương

5

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đại cương về viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

1.1 Một số khái niệm và đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh

Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của khoang bụng, có thể do vi khuẩn hoặc do hóa chất, nguyên phát hay thứ phát, diễn biến cấp tính hay mạn tính, thương tổn lan tràn khắp khoang bụng hay khu trú tại một vùng Thường gặp

là viêm phúc mạc cấp tính thứ phát [2]

Thời kỳ sơ sinh là thời kỳ được tính từ sau khi sinh tới 30 ngày tuổi [8] Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh là viêm phúc mạc do quá trình thông thương dịch tiêu hóa giữa lòng ống tiêu hóa và khoang phúc mạc, quá trình này có thể xảy ra trong thời kỳ bào thai hoặc sau khi sinh cho tới 30 ngày tuổi [10]

1.1.1 Đặc điểm về điều hòa nhiệt ở trẻ sơ sinh

Cơ thể trẻ sơ sinh luôn đẳng nhiệt và có tỷ lệ diện tích da so với trọng lượng cơ thể cao Quá trình biến đổi về tạo nhiệt liên quan đến trọng lượng cơ thể, trong khi sự mất nhiệt là từ bề mặt của cơ thể [3]

Sự tạo nhiệt: Trẻ sơ sinh tạo nhiệt bởi các hoạt động chuyển hóa đường, đạm, mỡ để chống lạnh và sự tạo nhiệt cũng trong một giới hạn nhất định Theo Freeman (1994) hiện tượng này có khả năng sinh nhiệt gấp đôi nhưng đáp ứng này kém trong 12 giờ đầu sau sinh, đặc biệt ở những trẻ sinh ngạt hay ở trẻ bị thiếu oxy [21] Trong những trường hợp hạ thân nhiệt trầm trọng dưới 34°C, sự bài tiết catecholamine sẽ làm co mạch ngoại biên, gây tăng chuyển hóa yếm khí dẫn đến toan hóa, tiếp theo sau là co mạch phổi và tạo shunt phải-trái, hậu quả là thiếu oxy máu lại gây tăng chuyển hóa yếm khí Vì thế, vòng luẩn quẩn của sự

do bay hơi ở trẻ chiếm khoảng 25% nhiệt độ tạo ra, trong đó 25% nhiệt mất từ đường hô hấp, 75% là nước mất qua biểu bì [42] Do đó, thời gian phẫu thuật càng được rút ngắn càng tốt và khi làm sạch các khoang của cơ thể cần dùng dung dịch ấm

1.1.2 Đặc điểm về cân bằng nước và điện giải

* Thành phần nước trong cơ thể

Nước toàn phần của cơ thể bằng tổng lượng nước nội bào và ngoại bào (gồm cả những khoảng gian bào, mô kẽ và trong lòng mạch)

Sau khi sinh tỷ lệ nước toàn phần và trọng lượng cơ thể giảm hơn so với thời kỳ bào thai vì lượng nước ngoại bào giảm do chức năng thận tăng [3]

* Đặc điểm sinh lý của thận

Thời kỳ sơ sinh: chức năng cầu thận kém nên giữ lại hầu hết điện giải,

kể cả các chất độc [3]

Tỷ trọng nước tiểu giảm dần với tuổi: 1.002 ở trẻ đủ tháng và 1.0015 ở trẻ sinh non [3], [8]

Độ thẩm thấu nước tiểu từ 577–610 mosmol/kg [3]

Thận giữ điện giải nên kali máu thường cao Thận giữ natri nên tăng natri giả tạo sau khi kiềm hóa máu bằng bicarbonate natri Thận giữ H+ nên rất

dễ bị toan hóa máu gây suy hô hấp, mất nước và suy dinh dưỡng Sau ngày thứ

3 thận thải nước rất dễ dàng (50%) nên không ứ nước nếu dùng nhiều nước

7

Mất nước không nhìn thấy: không đo được, từ phổi và từ da, bao gồm lượng nước mất do hoạt động bài tiết mồ hôi, lượng nước mất thường không đáng kể [3], [21]

Mất nước qua biểu bì: theo Scheuplein (1976), sự hiện diện của keratin trong tế bào sừng của biểu bì giúp ngăn chặn sự mất nước qua da Keratin trong tế bào tăng theo tuổi thai, do đó, sự mất nước qua biểu bì giảm khi tuổi thai tăng Ngay sau khi sinh, sự mất nước qua biểu bì tăng và giảm nhanh trong 2 giờ đầu sau sinh Theo Freeman, ở trẻ sơ sinh đủ tháng thì sự mất nước qua biểu bì không đáng kể, còn ở trẻ sinh non thì mất nước qua biểu bì cao hơn [21]

Mất nước qua khoang thứ 3: đối với những trẻ được phẫu thuật, cơ thể

có sự thay đổi lớn về lượng dịch ở khoang thứ 3 gồm nước trong mô, nước trong phúc mạc và nước trong màng phổi Lượng nước mất liên quan đến sự tăng giảm của áp lực keo gây thoát mạch của protein huyết tương, đặc biệt là albumin Sự thoát mạch gặp ở những trẻ bị nhiễm trùng, giảm oxy máu và toan hóa, nhất là trên bệnh nhân bị viêm ruột hoại tử Do đó, trong thời kỳ hậu phẫu cần bù đủ lượng dịch bị mất cộng thêm lượng dịch của nhu cầu của cơ thể [21]

1.1.3 Đặc điểm cân bằng kiềm toan ở trẻ sơ sinh

Những cơ quan đáp ứng chính để duy trì trạng thái cân bằng kiềm toan của dịch cơ thể là thận, những cơ chế bù trừ của hệ hô hấp và hệ thống đệm Bất kỳ sự tăng hay giảm của H2CO3 đều dẫn đến sự toan chuyển hóa hay kiềm chuyển hóa [3]

Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, có sự giảm dung tích đệm để phản ứng lại với tình trạng toan chuyển hóa bằng hoạt động bài tiết acid qua nước tiểu Theo Freeman, sự điều chỉnh này là do ngưỡng H2CO3 ở thận thấp hơn và cả sự bài tiết H+

cũng giảm theo [21]

Ở những trẻ được phẫu thuật không có thông khí, thường bị kiềm chuyển hóa hoặc toan chuyển hóa, kiềm chuyển hóa xảy ra ở những trẻ nôn nhiều, làm mất HCl dẫn tới thừa HCO3-

Toan chuyển hóa do sự tích tụ acid lactic từ chuyển hóa yếm khí hay gặp ở trẻ thiếu oxy máu và trẻ nhiễm trùng nặng Toan

hô hấp hay gặp ở những trẻ suy hô hấp có tăng carbon dioxit máu [21], [42] 1.1.4 Đặc điểm sinh lý về miễn dịch ở trẻ sơ sinh

* Trẻ sơ sinh có sức đề kháng giảm sút [4]:

Cơ chế miễn dịch thể dịch chưa được hoàn chỉnh, IgM xuất hiện vào tuần thứ 10 của thai kỳ, IgG có vào tuần thứ 12 và IgA xuất hiện vào tuần thứ

30 của thai kỳ nhưng rất ít và không hiệu quả

Cơ chế miễn dịch tế bào cũng như khả năng thực bào vi khuẩn, siêu

vi còn yếu Miễn dịch tế bào từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng khả năng diệt khuẩn trực tiếp rất kém, phải đến 2 tuổi khả năng này mới hoàn chỉnh

Tổng hợp bổ thể: có từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng số lượng chỉ đạt 50-60% so với người lớn khi được 6 tháng tuổi

* Da và niêm mạc dễ bị tổn thương

Da trẻ sơ sinh mỏng, dễ bị xây xát nên vi khuẩn dễ dàng xâm nhập qua

da Động tác hút dịch không đúng cách có thể gây tổn thương niêm mạc mũi

và họng Đặt ống thông dạ dày và tiêm truyền tĩnh mạch đều là những đường vào của vi khuẩn [8], [41]

9

1.2 Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

1.2.1 Sơ lược lịch sử bệnh viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

Năm 1761, Morgani [2] đã mô tả trường hợp viêm phúc mạc phân

su đầu tiên

Năm 1825, Siebold [2] cũng mô tả trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh

do thủng dạ dày đầu tiên

Viêm phúc mạc sau khi đặt thông dạ dày được Ballinge nêu ra năm

Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh đã thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại là viêm phúc mạc hóa học

và viêm phúc mạc do vi khuẩn Viêm phúc mạc hóa học là viêm phúc mạc phân su Viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột, thoát vị rốn, hoại tử ruột do thiếu máu cục bộ, viêm ruột, thủng ruột tự phát, viêm phúc mạc do biến chứng ngoại khoa sau mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19]

Có 60 trường hợp viêm phúc mạc do thủng đường đường mật được báo cáo năm 1983[2]

Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là bệnh phức tạp, khó chẩn đoán, tỷ lệ tử vong cao Năm 1968, Boix-Ochoa [12] đã thu thập được

347 trường hợp viêm phúc mạc trong y văn thế giới với 72 trường hợp sống chiếm 20,7% Năm 1989, Tan C.E [48] đã báo cáo có gần 1/3 trường hợp tử vong trên bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa

10

Tần suất của viêm phúc mạc sơ sinh chưa được biết, nguyên nhân bệnh sinh còn nhiều bàn cãi, đa số các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ [11], [17], [31], [43]

1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh

Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh đã thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại là viêm phúc mạc hóa học

và viêm phúc mạc do vi khuẩn Viêm phúc mạc hóa học là viêm phúc mạc phân su, viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột tự phát, hoại tử ruột do thiếu máu cục bộ, viêm ruột, viêm phúc mạc do biến chứng ngoại khoa sau

mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19]

1.2.2.1 Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở thời kì bào thai

Viêm phúc mạc bào thai còn gọi là viêm phúc mạc phân su hay viêm phúc mạc hóa học, xảy ra do thủng đường tiêu hóa trong thời gian từ 4-5 tháng cuối của thai kỳ đến vài giờ sau sinh, khi đường tiêu hóa chưa có vi khuẩn [21]

Nguyên nhân thủng đường tiêu hóa có thể là teo ruột, xoắn ruột, tắc ruột phân su, thoát vị nội, tắc ruột do dây chằng, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột thừa, lồng ruột, tổn thương mạch máu mạc treo ruột, do chọc ối [12], [15], [21], [22]

1.2.2.2 Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hoá sau thời kỳ bào thai

* Thủng đường tiêu hóa tự phát

Thủng dạ dày tự phát:

Nguyên nhân thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh được các tác giả cho là vô căn [1], [16], [27], [39], [47]

Rosser [41] đưa ra giả thuyết thủng dạ dày là do thiếu vắng bẩm sinh lớp

cơ dạ dày và giả thuyết này đã được xác nhận bởi Kneiszl [28] và Tam [47]

11

Tuy nhiên, ở một số trường hợp người ta có thể tìm thấy các yếu tố

đi kèm như: teo thực quản, tắc tá tràng, tụy nhẫn, xoắn dạ dày, thoát vị hoành, sự căng phồng quá mức của dạ dày do thở oxy qua mũi hoặc qua thông nội khí quản xảy ra ở trẻ có hay không có rò khí quản - thực quản, trẻ

có cân nặng sơ sinh thấp, do chấn thương khi sinh qua đường âm đạo [16]

Ngoài ra, còn có những giả thuyết khác về nguyên nhân vẫn đang được tranh luận:

Touloukian ghi nhận 41% thủng dạ dày có liên quan đến thiếu máu nuôi thành dạ dày, 69% thủng dạ dày xảy ra trẻ sinh ngạt [49]

Thủng dạ dày do điều trị bằng Indomethacine hoặc Dexamethasone ở trẻ sinh nhẹ cân cũng được báo cáo [33]

Nghiên cứu của Ryckman [42] cho thấy thủng dạ dày kết hợp với stress chiếm tỷ lệ 20% bệnh nhân trong thời gian sinh và trẻ sinh non

Thủng tá tràng tự phát:

Theo Tan C E [48] nguyên nhân thủng thường không xác định được và

vị trí lỗ thủng ở thành trước của hành tá tràng giống thủng do loét tá tràng ở người lớn

Thủng ruột non và đại tràng tự phát:

Lỗ thủng thường ở bờ tự do của ruột, xung quanh lỗ thủng bình thường, nguyên nhân gây thủng vẫn còn nhiều bàn cãi [17], [21]

Reseh B năm 1998 đã mô tả hội chứng thủng đường tiêu hóa tự phát ở trẻ nhẹ cân, những trường hợp này được xác định lúc mổ và sinh thiết đoạn ruột quanh lỗ thủng cho kết quả bình thường Thủng đường tiêu hóa tự phát xuất hiện trong 2 tuần tuổi đầu tiên ở trẻ sinh non, bệnh nguyên không rõ ràng Các giả thuyết đưa ra: do khiếm khuyết lớp cơ bẩm sinh đường tiêu hóa hay do thiếu máu thành ruột [39]

12

Giả thuyết do tổn thương cơ học, do sự khiếm khuyết lớp cơ của thành ruột hay do kém trưởng thành của ruột đã được báo cáo như là những nguyên nhân sinh bệnh [21], [45]

Thủng đường tiêu hóa do viêm ruột hoại tử là thường gặp nhất Ở một số trường hợp viêm ruột hoại tử, về đại thể, mắt thường khó có thể phát hiện được thương tổn, Zahraa và một số tác giả khác đã đưa ra giả thuyết nguyên nhân của viêm ruột hoại tử là bẩm sinh hay tự phát [14], [32], [50]

Thủng ruột non thường gặp ở đoạn cuối hồi tràng Alkan M (2009) giải thích về vị trí thủng thường gặp này có liên quan đến hai quá trình tiến hóa của thời kì phôi thai Tác giả cho rằng:

Do bất thường trong quá trình phát triển thành lớp cơ từ tế bào trung

mô của nhiều túi thừa ở đoạn cuối hồi tràng trong thời kỳ phôi giai đoạn 40mm, do sự thoái triển bất thường của ống noãn hoàn gây khiếm khuyết lớp

7-cơ tại túi thừa Meckel [10]

* Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa thứ phát

- Thủng đường tiêu hóa thứ phát chủ yếu là biến chứng của bệnh tắc nghẽn đường tiêu hóa gây căng chướng quá mức đoạn ruột phía trên chỗ tắc, kết quả là hoại tử và gây thủng [17], [21]

Thủng dạ dày: dạ dày bị căng chướng quá mức khi được hổ trợ hô hấp, do teo thực quản có dò khí-thực quản hay do teo tá tràng [22], [26]

Nguyên nhân sinh bệnh của viêm ruột hoại tử chưa được biết rõ Thelender cho rằng đây là bệnh bẩm sinh hay do tự phát Nhiều giả thuyết được đưa ra như do sự khiếm khuyết của thành ruột, do sự bất thường của mạch máu, do nhiễm nấm, do loét, do rối loạn chuyển hóa carbohydrate, do nhiễm trùng hoặc do những phản ứng nhạy cảm của niêm mạc ruột với vi khuẩn gram

âm hay với nội độc tố

Epelman [18] và Shah [60] cho rằng viêm ruột hoại tử là thứ phát sau những yếu tố phức tạp, đặc biệt là ở trẻ non tháng, niêm mạc ruột bị thiếu máu hoại tử do nhiều yếu tố có liên quan như nhiễm trùng, dinh dưỡng qua đường tiêu hoá, tổn thương mạch máu tại chỗ Tỷ lệ mắc viêm ruột hoại tử tăng cao ở trẻ càng non tháng: những trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 28 tuần và có cân nặng lúc sinh dưới 1000 gram, nguy cơ bị viêm ruột hoại tử cao hơn sẽ

có nguy cơ thủng ruột ở những trẻ này lên đến 64%

Gần đây, Freeman [21] báo cáo thủng ruột do viêm ruột hoại tử ở những trẻ sơ sinh có truyền máu

Viêm ruột hoại tử khi có biến chứng, thành ruột bị hoại tử mỏng dần dẫn đến thủng Thủng có thể xảy ra ở một đoạn ruột hay lan rộng trên cả đường tiêu hóa Diễn biến của bệnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao trên nhóm trẻ

sơ sinh này Theo Pochaczevsky [37], 71% viêm ruột hoại tử xảy ra ở đại

14

tràng lên, đại tràng ngang và manh tràng, còn đối với ruột non thì hồi tràng là

vị trí thường gặp

Hình 1.1: Hình ảnh viêm ruột hoại tử [18]

Những nguyên nhân khác gây thủng đường tiêu hóa đã được báo cáo [21] :

+ Thoát vị nội

+ Thoát vị hoành

+ Nhiễm Salmonella và amip

+ Thoát vị Richter

+ Do thuốc như Indomethacin

1.2.2.3 Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh có acid trong ổ bụng

Năm 1983, Stringel G đã báo cáo về viêm phúc mạc do thủng đường mật sau tắc nghẽn bẩm sinh [21], [46]

Viêm phúc mạc do thẩm thấu nước tiểu: do van niệu đạo sau, do vỡ bàng quang, do u quái cùng cụt to chèn ép ở trẻ nam hay do chấn thương thận [20] 1.2.2.4 Đặc điểm vi trùng học trong viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa

sơ sinh

Freeman đã đưa ra 4 giả thuyết dựa theo tác nhân gây viêm phúc mạc

do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh [21]

Viêm phúc mạc thứ phát: tình trạng nhiễm trùng cấp tính như viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa, sau mổ hay do chấn thương

và ổn định lâu dài giữa quần thể vi khuẩn kỵ khí - hiếu khí

2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

2.1 Đặc điểm lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh xảy ra từ thời kỳ bào thai hoặc sau sinh đến 30 ngày tuổi và thường gặp nhất ở tuần thứ 1 sau sinh [11], [16], [17], [21], [31], [43]

Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình và kèm rối loạn của nhiều

cơ quan [21]

Lý do trẻ được đưa đến bệnh viện thường là bỏ bú, bụng chướng, đôi khi

có nôn dịch vàng, xanh hay nâu [11], [39]

Rối loạn tri giác, trẻ lờ đờ, nằm yên [16]

Rối loạn hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh nông, tần số nhịp thở > 60 lần/ phút [12]

Dấu hiệu sốc: tím tái, da căng bóng, chi lạnh, mạch nhanh > 150 lần/ phút, nhỏ, khó bắt [16]

Bụng chướng nhiều thì da vùng bụng căng bóng và nề đỏ do tình trạng viêm phúc mạc Chướng bụng diễn tiến nhanh chóng và tăng dần, có thể làm ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của bệnh nhân [41]

Trẻ vẫn có thể có đi ngoài phân su

Xuất huyết dưới da do rối loạn đông máu

Bìu hoặc môi lớn sưng nề do ứ đọng dịch phân

16

Có thể kèm vàng da, sốt Hạ thân nhiệt là dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng [19]

2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

2.2.1 Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị

Chụp X quang bụng không chuẩn bị [11] [16], [18], [21], [32] có thể gặp: + Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng

+ Trên phim chụp thế nằm: dấu hiệu “quả bóng” (football’s sign)

Hình 1.2: Dấu hiệu “quả bóng”[32]

+ Trên phim chụp thế thẳng đứng: hình ảnh liềm hơi dưới hoành hoặc

“túi hơi hình yên ngựa” (Saddle bag)

+ Trên phim chụp thế nghiêng: hình ảnh khí dưới thành bụng

+ Hình ảnh hơi tự do: dấu hiệu “rèm cửa”

+ Có thể thấy hình ảnh hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi trong thành ruột gợi ý chẩn đoán nguyên nhân viêm ruột hoại tử

+ Cấy máu thường cho kết quả dương tính

+ Điện giải đồ rối loạn trong sốc nhiễm khuẩn

18

+ Khí máu thay đổi trong rối loạn thăng bằng kiềm-toan

2.3 Chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

- Trẻ sơ sinh nhập viện vì bỏ bú, bụng chướng tăng dần, nôn dịch vàng, xanh, li bì, sốt, có thể có sốc

- Khám: bụng chướng, thành bụng nề đỏ, tràn dịch tinh mạc

- X quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng

2.4 Chẩn đoán phân biệt

* Dewan [16] phân làm 2 nhóm như sau:

- Nhóm 1: những nguyên nhân ảnh hưởng tri giác suy sụp đột ngột của trẻ như:

19

3 Kết quả điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh và các yếu tố liên quan tới tử vong

3.1 Các phương pháp điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là cấp cứu ngoại nhi, phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất Tuy nhiên, cần điều chỉnh các rối loạn ở trẻ trước khi tiến hành phẫu thuật nhằm hạn chế những tai biến trong

và sau mổ [17], [19], [21], [36]

3.1.1 Điều trị trước phẫu thuật

Phần lớn trẻ đều trong tình trạng thở nhanh do bụng chướng làm ảnh hưởng đến hô hấp, do đó cần giảm áp ổ bụng bằng đặt sonde dạ dày và sonde hậu môn [17]

Vì trẻ sơ sinh chủ yếu thở bằng mũi do đó nên đặt sonde dạ dày qua đường miệng và hút liên tục dưới áp lực thấp

Trẻ sơ sinh rất dễ bị mất nhiệt và rối loạn về điều hòa thân nhiệt Để chống lạnh, trẻ chủ yếu dựa vào chuyển hóa các chất đạm, mỡ, đường để cung cấp năng lượng cần thiết, nhưng các chất này dự trữ rất ít, do đó nên giữ nhiệt

độ môi trường ở 28-30oC đối với trẻ sinh đủ tháng và 30-33 oC đối với trẻ sinh non Vì vậy, có thể giữ thân nhiệt thích hợp cho trẻ bằng ủ ấm với đèn sưởi hoặc nằm lồng ấp [15], [19]

Hỗ trợ hô hấp bằng thở oxy qua ống thông mũi hoặc đặt nội khí quản nếu bệnh nhi có suy hô hấp nặng, nhất là ở trẻ sinh non hoặc sinh ngạt Cũng cần lưu ý nếu cho bệnh nhi thông khí quá mức sẽ có nguy cơ làm tăng tình trạng chướng bụng [23]

Điều chỉnh cân bằng kiềm toan, cân bằng điện giải dựa vào kết quả điện giải đồ và khí máu

Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Tiêm vitamin K1

20

Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng (Cephalosporin + Metronidazol) Trẻ đến muộn có thể có rối loạn đông máu cần truyền máu và các chế phẩm máu để điều chỉnh rối loạn này

Trong thời gian hồi sức, nếu tình trạng bụng chướng quá căng có thể giảm áp lực ổ bụng bằng cách đặt dẫn lưu ổ bụng

3.1.2 Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

- Nguyên tắc điều trị

+ Loại bỏ tình trạng nhiễm trùng ổ bụng

+ Giải quyết thương tổn tại chỗ

+ Tìm và giải quyết các thương tổn khác đi kèm

+ Điều chỉnh các rối loạn toàn thân khác

- Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh tùy theo tình trạng bệnh nhân, vị trí lỗ thủng, tình trạng ổ bụng sạch hay bẩn và nguyên nhân gây viêm phúc mạc mà lựa chọn các phương pháp sau:

+ Khâu lỗ thủng đơn thuần

+ Cắt nối ruột ngay thì đầu

+ Làm hậu môn nhân tạo

+ Dẫn lưu ổ bụng đơn thuần

- Ngoài ra, việc xử trí các thương tổn đi kèm cũng được tiến hành song song như tắc tá tràng, teo thực quản, thoát vị rốn, xoắn trung tràng…

3.1.3 Biến chứng sau phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ

sơ sinh

* Các biến chứng có thể xảy ra sau mổ như:

- Do suy hô hấp sau gây mê

- Rò miệng nối

- Hoại tử dạ dày-ruột tiến triển

3.2 Một số nghiên cứu về điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa

sơ sinh trên thế giới

Mặc dù viêm phúc mạc sơ sinh đã được biết đến từ hơn một thế kỷ nay nhưng lúc đầu ít được chú ý tới mãi cho đến năm 1850 Churchil quan sát thấy viêm phúc mạc sơ sinh chiếm khoảng 6% trong những trẻ sơ sinh chết tại bệnh viện Enfants Trouves [36]

Năm 1939 Thelender thấy tỷ lệ tử vong là 99% trong số 85 bệnh nhân thủng ruột ở lứa tuổi sơ sinh [37]

Năm 1943 Herbut P.A, Ziserman và Scholenberger thông báo một trường hợp điều trị thành công đầu tiên [24]

Năm 1972 Singer thấy tỷ lệ tử vong là 66% trong số 32 bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh [46], cũng vào năm đó Zorludemir qua 66 bệnh nhân thu thập được thấy tỷ lệ tử vong là 71,2%, và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong là hạ thân nhiệt, suy hô hấp, cân nặng thấp, bạch cầu hạ [50]

Năm 1984 Tenbrinck nghiên cứu hồi cứu 69 bệnh án trong vòng 15 năm

để tìm ra các yếu tố tiên lượng nặng của viêm phúc mạc phân su Tác giả nhận thấy trong vòng 15 năm, mặc dù áp dụng nhiều biện pháp trong chẩn đoán và điều trị song tỷ lệ tử vong của bệnh không hề giảm, các yếu tố tiên lượng nặng của bệnh bao gồm, cân nặng lúc sinh thấp, dị tật bẩm sinh đi kèm

và tình trạng sốc trước phẫu thuật [43]

Năm 2004 Kuremu RT và cộng sự cho rằng sinh non, cân nặng sơ sinh thấp, viêm phổi và đặc biệt là nhiễm trùng huyết có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh [29] Cùng năm đó tác giả Kara C.S nhận thấy tỷ lệ tử vong

- Nguyên nhân tử vong là:

+ Tình trạng sốc trước phẫu thuật

3.3 Một số nghiên cứu về điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa

sơ sinh tại Việt Nam

Năm 1984 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ, Hoàng Bội Cung đưa ra một số nhận xét về lâm sàng nguyên nhân của viêm phúc mạc sơ sinh thông qua 75 bệnh án trong vòng bảy năm Nhưng đề tài này chưa hề đề cập tới vấn đề điều trị và các yếu tố tiên lượng nặng của bệnh[5]

Năm 1985 Chu Văn Tường đã đối chiếu lâm sàng và kết quả mổ tử thi

22 trường hợp thủng ruột do viêm ruột hoại tử, đồng thời tác giả tìm được một

số yếu tố có khả năng liên quan đến tử vong là suy hô hấp, ngạt trong khi đẻ, suy dinh dưỡng độ I, II, chế độ nuôi nhân tạo

23

Cũng năm 1985 Tô Thanh Hương và cộng sự qua đối chiếu kết quả mổ

tử thi 72 bệnh nhân viêm ruột hoại tử sơ sinh Các yếu tố thuận lợi gây viêm ruột hoại tử sơ sinh là tuổi thai thấp, cân nặng thấp, ăn nhân tạo Trong đề tài này tác giả chưa đề cập đến chỉ định điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa đối với viêm ruột hoại tử sơ sinh [4]

Năm 1993 Nguyễn Thu Hương đã nghiên cứu nguyên nhân viêm phúc mạc sơ sinh và thấy 49/59 bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh có nguyên nhân

do thủng đường tiêu hóa, tỷ lệ tử vong là 63,3% [5]

Năm 2006 Nguyễn Thanh Liêm, Trần Ngọc Sơn đã nghiên cứu 46 bệnh nhân Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh thấy tỷ lệ tử vong là 21,6 % nhưng chưa phân loại kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong[6] Năm 2011 Diệp Quế Chinh, Trương Nguyễn Uy Linh thấy tỷ lệ tử vong

là 28,9% và suy hô hấp trước mổ, có nhiễm trùng huyết là các yếu tố có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong

Tóm lại ở Việt Nam viêm phúc mạc sơ sinh vẫn còn là một vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu về mặt chẩn đoán, điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong với hy vọng làm hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh nói riêng và cũng chính là góp một phần đáng

kể hạ thấp tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nói chung

24

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả những bệnh nhân sơ sinh (≤30 ngày tuổi) được chẩn đoán sau

mổ là viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa tại Bệnh Viện Nhi trung ương

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin và được theo dõi trong thời gian nằm viện

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân sơ sinh đã phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở tuyến trước

- Hồ sơ không ghi nhận đầy đủ các dữ kiện cần nghiên cứu

2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/01/2010 đến 30/06/2013

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa ngoại - Bệnh viện Nhi trung ương

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

3.2 Mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu: sử dụng công thức ước tính 1 tỷ lệ:

25

Trong đó:

n là bệnh nhân sơ sinh được chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa cần nghiên cứu

Z1-α/2 : Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95% , Z1-α/2 = 1,96

p là tỷ lệ tử vong ước lượng theo nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm năm 2006 khoảng 21,7% [6]

ε: độ chính xác tương đối, chọn ε= 0,5

Thay vào công thức tính được n= 56

* Chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích là toàn bộ bệnh nhân sơ sinh được chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2010 đến 30/ 06/2013 Trong khoảng thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 59 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

4 Nội dung và biến số nghiên cứu

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi: (tuổi bệnh nhân khi nhập viện dưới 24 giờ tuổi tính theo giờ, trên 24 giờ tính theo ngày)

- Giới: nam, nữ

- Lý do vào viện: Bụng chướng, không ỉa phân su, nôn, các nguyên nhân khác

- Tiền sử sản khoa:

+ Đẻ thiếu tháng: dưới 37 tuần thai

+ Đủ tháng: từ 37 đến dưới 41 tuần thai

+ Già tháng: lớn hơn hoặc bằng 41 tuần thai

+ Đẻ ngạt (sau đẻ trẻ xuất hiện tím tái, suy hô hấp, cần hỗ trợ hô hấp)

26

+ Đẻ có can thiệp (đẻ chỉ huy, foocxep, giác hút)

+ Mổ đẻ

+ Dị tật kèm theo (một hay đa dị tật kèm theo)

+ Tiền sử gia đình anh chị em ruột

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

- Thời gian phát hiện triệu chứng đầu tiên sau đẻ (Chướng bụng, nôn hay các triệu chứng khác)

- Tình trạng đại tiện (có tự ỉa phân su hay không, phân có máu hay không)

- Các triệu chứng khác kèm theo

- Điều trị trước khi đến viện (theo giấy chuyển viện nếu có)

- Khám lâm sàng:

+ Toàn thân: Tỉnh táo, ly bì hay phải thở máy

+ Cân nặng lúc vào viện tính theo gram

+ Nhiệt độ: chia làm 3 mức độ (hạ nhiệt độ khi nhiệt độ ngoài da dưới 35,80 C, bình thường khi nhiệt độ ngoài da từ 35,80

+ Siêu âm ổ bụng: hình ảnh dịch tự do ổ bụng, hình ảnh bụng chướng hơi, hình ảnh nang dịch khu trú

Hạ bạch cầu khi số lượng bạch cầu < 5000/mm3 là

Bình thường số lượng bạch cầu trong khoảng 5000/mm3 đến dưới 15000/mm3

+ Tiểu cầu trong máu ngoại vi: Số lượng tiểu cầu được chia ra 3 mức độ Tiểu cầu lớn hơn 400000/mm3

là tăng tiểu cầu

là hạ tiểu cầu

Tiểu cầu trong khoảng từ 100000/mm3

đến dưới 400000/mm3 là bình thường

- Rối loạn điện giải:

+ Na+ ≤ 130 mEq/l hoặc ≥ 150 mEq/l

+ K+ ≤ 3,5 mEq/l hoặc ≥ 5 mEq/l

- Rối loạn kiềm toan đánh giá bằng xét nghiệm khí máu:

+ pH < 7,35 hoặc >7,45

< 22 mEq/l hoặc > 26 mEq/l

+ PCO2 < 35 mmHg hoặc > 45 mEq/l

- Rối loạn đông máu:

+ PTT (TCK) và hoặc PT (TQ) >1,5 lần chứng và hoặc INR ≥ 2,

- Sinh ngạt:

+ Apgar 1 phút < 5 điểm, 5 phút < 7 điểm

- CRP tăng: khi chỉ số CRP > 10mg/l

- Ghi nhận theo giấy phẫu thuật các chỉ tiêu sau:

+ Thời gian hồi sức trước phẫu thuật: tính theo giờ

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật

+ Tổn thương trong phẫu thuật (vị trí thủng): Dạ dày, tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng, trực tràng, thủng nhiều vị trí

+ Nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa: tắc ruột phân su, teo ruột non, viêm ruột hoại tử, dị tật hậu môn trực tràng, bệnh Hirschprung, do chấn thương, hoại tử dạ dày, không rõ nguyên nhân

+ Phương pháp phẫu thuật:

+ Đặt sonde dạ dày hay không đặt

- Ghi nhận chăm sóc sau phẫu thuật

+ Thời gian cho ăn đường miệng (tính theo ngày)

+ Thời gian rút sonde dạ dày (tính theo ngày)

+ Thời gian nằm viện (tính theo ngày)

- Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật

+ Suy thở sau gây mê

+ Chảy máu trong ổ bụng hay tại vết mổ

+ Rò miệng nối sau mổ phải mổ lại

- Tốt: Nhóm bệnh nhân xuất viện trước 30 ngày sau mổ, không có biến

chứng sớm và ổn định về toàn trạng, bú tốt, không nôn, đại tiện bình thường, lên cân

- Khá: Nhóm bệnh nhân xuất viện trước 30 ngày sau mổ, có biến

chứng sớm nhưng đã điều trị khỏi hoặc bệnh nhân xuất viện sau 30 ngày nhưng do suy dinh dưỡng, thiếu tháng

* Các yếu tố liên quan đến tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc

do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong như: Giới tính, cân nặng lúc sinh, tuổi thai, tình trạng sốc trước mổ, tình trạng suy hô hấp trước mổ, tình trạng rối loạn điện giải, tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm – toan, các dị tật phối hợp, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật, tình trạng hạ thân nhiệt, nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa, tình trạng nhiễm trùng huyết kèm theo

5 Phương pháp phẫu thuật

- Gây mê nội khí quản

- Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường ngang trên rốn hoặc phối hợp với đường trắng dưới rốn khi cần, cắt cơ thành bụng bằng dao điện Đường

mổ phải đảm bảo đủ rộng để đánh giá đầy đủ các tổn thương trong ổ bụng

- Cắt và buộc tĩnh mạch rốn

- Quan sát gan, lách, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, xác định tình trạng ổ bụng, tìm vị trí thủng, nguyên nhân thủng, đánh giá tình trạng ổ bụng

để có hướng xử trí thích hợp, chú ý lấy dịch ổ bụng làm kháng sinh đồ

- Đánh giá các tổn thương khác kèm theo và xử trí các tổn thương đó nếu có

- Sau khi xử trí các thương tổn, rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh

lý ấm

- Dẫn lưu ổ bụng bằng ống thông mềm

31

- Đóng bụng: đóng phúc mạc và cân cơ bằng chỉ tiêu chậm 3.0, đóng da bằng chỉ tiêu nhanh

- Chăm sóc sau phẫu thuật

+ Giữ thân nhiệt cho bệnh nhân

+ Duy trì thông dạ dày để làm giảm áp lực đường tiêu hóa

+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian đầu sau mổ, nuôi ăn bằng đường miệng sau 5-8 ngày, khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện, nếu phương pháp mổ là làm hậu môn nhân tạo thì có thể cho ăn sớm hơn

+ Kháng sinh đường tĩnh mạch

+ Điều chỉnh các rối loạn nước - điện giải, rối loạn kiềm toan, rối loạn đông máu và phát hiện các biến chứng nếu có

6 Phương pháp thu thập số liêu:

- Hồi cứu số liệu trong giai đoạn từ 01/01/2010 đến 31/08/2012: Chọn lọc các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

- Tiến cứu trong giai đoạn từ 01/09/2012 đến 30/06/2013: Khám lâm sàng, chỉ định cận lâm sàng, tham gia phẫu thuật, phỏng vấn các yếu tố liên quan theo mẫu bệnh án nghiên cứu

7 Phương pháp xử lý số liệu:

Các dữ liệu được thu thập hồi cứu theo mẫu bệnh án thống nhất, được nhập

dữ liệu và phân tích trên phần mềm SPSS 16.0, kết quả nghiên cứu được đánh giá qua các dữ kiện cụ thể được xử lý bằng thuật toán thống kê y học, đánh giá mối liên quan bằng tỷ suất chênh OR, các phân tích có ý nghĩa thống kê khi khoảng tin cậy 95% của OR không chứa giá trị 1 Dựa trên kiểm định test χ2 và T-test

32

8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo bệnh viện Nhi trung ương

- Người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích

- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật

33

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01/01/2010 – 30/06/2013, chúng tôi ghi nhận 59 bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh được điều trị tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

theo tuổi lúc nhập viện

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ

sinh theo giới tính

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh ở trẻ nam (61%) cao hơn so với trẻ nữ (39%)

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

theo cân nặng lúc sinh

Nhận xét:

Bệnh nhân có cân nặng ≥ 2500g chiếm tỷ lệ cao nhất (66,1%), bệnh nhân

có cân nặng từ 1500g – 2499g chiếm tỷ lệ 18,6%, nhóm bệnh nhân có cân nặng dưới 1500g chiếm tỷ lệ thấp nhất (15,3%)

35

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

theo tuổi thai

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh

Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa

76,318,65,1

27,162,710,2

Dấu hiệu mất nước

42

28,871,2

Nhận xét:

- Có 5,1% số bệnh nhân đến viện phải thở máy hỗ trợ, 11 BN (18,6%) đến viện trong tình trạng li bì và 76,3% đến viện trong tình trạng tỉnh táo

- Có 10,2% số bệnh nhân đến viện có biểu hiện hạ nhiệt độ, 16 BN

(27,1%) có biểu hiện sốt và 62,7% có biểu hiện thân nhiệt bình thường

- Có 15 BN biểu hiện tình trạng sốc khi nhập viện chiếm 25,4%

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu

hóa sơ sinh

Bảng 3.9 Kết quả siêu âm ổ bụng

39

Bảng 3.10 Kết quả các xét nghiệm khác kèm theo

Nhận xét:

- Có 33 BN chiếm 55,9% có thay đổi về công thức máu với số lượng bạch cầu tăng cao, 16 BN rối loạn đông máu chiếm 27,1%, 35 BN chiếm 59,3% có rối loạn điện giải đồ,17 BN (28,8%) rối loạn kiềm - toan, 27 BN biểu hiện CRP tăng chiếm 45,7%,

3.2 Kết quả sớm và xác định một số yếu tố liên quan tới tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh

3.2.1 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa

Bảng 3.13 Nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa

Nhận xét:

- Thủng ruột do hoại tử ruột là nguyên nhân hay gặp nhất 19 BN chiếm 32,2%, có 16,9% số bệnh nhân thủng ruột có nguyên nhân là teo ruột và 1 BN (1,7%) thủng ruột do nguyên nhân không hậu môn