Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.Nội dung và biến số nghiên cứu
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh thủng đường tiêu hóa sơ sinh
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
- Tuổi: (tuổi bệnh nhân khi nhập viện dưới 24 giờ tuổi tính theo giờ, trên 24 giờ tính theo ngày)
- Giới: nam, nữ
- Lý do vào viện: Bụng chướng, không ỉa phân su, nôn, các nguyên nhân khác
- Tiền sử sản khoa:
+ Đẻ thiếu tháng: dưới 37 tuần thai + Đủ tháng: từ 37 đến dưới 41 tuần thai + Già tháng: lớn hơn hoặc bằng 41 tuần thai
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 26
+ Đẻ có can thiệp (đẻ chỉ huy, foocxep, giác hút) + Mổ đẻ
+ Dị tật kèm theo (một hay đa dị tật kèm theo) + Tiền sử gia đình anh chị em ruột
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh hóa sơ sinh
- Thời gian phát hiện triệu chứng đầu tiên sau đẻ (Chướng bụng, nôn hay các triệu chứng khác)
- Tình trạng đại tiện (có tự ỉa phân su hay khơng, phân có máu hay khơng) - Các triệu chứng khác kèm theo
- Điều trị trước khi đến viện (theo giấy chuyển viện nếu có) - Khám lâm sàng:
+ Tồn thân: Tỉnh táo, ly bì hay phải thở máy + Cân nặng lúc vào viện tính theo gram
+ Nhiệt độ: chia làm 3 mức độ (hạ nhiệt độ khi nhiệt độ ngoài da dưới 35,80 C, bình thường khi nhiệt độ ngồi da từ 35,80
C – 37,20C, sốt là khi nhiệt độ cơ thể trên 37,20
C.
+ Tình trạng hơ hấp: Tình trạng nhập viện có suy hơ hấp hay khơng, có cần hỗ trợ hô hấp hay không.
+ Các biểu hiện của sốc: Tần số tim, huyết áp, thời gian lấp đầy mao mạch + Khám bụng:
Thành bụng phù nề hay khơng, có tuần hồn bàng hệ hay khơng Bụng chướng căng, chướng vừa hay không chướng
Dấu hiện quai ruột nổi có hay khơng Gõ đục vùng thấp
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 27
+ Thăm trực tràng (có phân su hay khơng, có máu khơng, tình trạng lỗ hậu môn)
- Thăm khám các cơ quan khác phát hiện các tổn thương hay dị tật bẩm sinh kèm theo.
+ Dấu hiệu mất nước: Tồn trạng, quan sát mắt, da, khóc có nước mắt hay khơng, dấu hiệu Casper (+)
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tiêu hóa sơ sinh
+ Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị: phát hiện các hình ảnh đặc trưng như liềm hơi dưới cơ hồnh, hình ảnh mức nước mức hơi, hình ảnh mờ tồn bộ ổ bụng kèm theo 1 số bóng hơi, các nốt vơi hóa kèm theo…
+ Siêu âm ổ bụng: hình ảnh dịch tự do ổ bụng, hình ảnh bụng chướng hơi, hình ảnh nang dịch khu trú.
+ Chụp CTscanner ổ bụng nếu có
+ Chọc dị ổ bụng khi các bệnh nhân khơng có hình ảnh X-quang điển hình. - Các xét nghiệm khác (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các xét nghiệm máu:
+ Bạch cầu trong máu ngoại vi: Số lượng bạch cầu chia ra 3 mức độ Tăng bạch cầu khi số lượng bạch cầu ≥15000/mm3
Hạ bạch cầu khi số lượng bạch cầu < 5000/mm3 là.
Bình thường số lượng bạch cầu trong khoảng 5000/mm3 đến dưới 15000/mm3
+ Tiểu cầu trong máu ngoại vi: Số lượng tiểu cầu được chia ra 3 mức độ Tiểu cầu lớn hơn 400000/mm3
là tăng tiểu cầu.
Tiểu cầu nhỏ hơn 100000/mm3
là hạ tiểu cầu. Tiểu cầu trong khoảng từ 100000/mm3
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 28
- Dấu hiệu suy hô hấp:
+ Thở nhanh ≥ 60 lần/phút. + Cơn ngưng thở > 20 giây
+ Rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái. + SPO2 giảm < 90%.
- Rối loạn điện giải:
+ Na+ ≤ 130 mEq/l hoặc ≥ 150 mEq/l. + K+ ≤ 3,5 mEq/l hoặc ≥ 5 mEq/l.
- Rối loạn kiềm toan đánh giá bằng xét nghiệm khí máu: + pH < 7,35 hoặc >7,45.
+ HCO3- < 22 mEq/l hoặc > 26 mEq/l. + PCO2 < 35 mmHg hoặc > 45 mEq/l. - Rối loạn đông máu:
+ PTT (TCK) và hoặc PT (TQ) >1,5 lần chứng và hoặc INR ≥ 2, - Sinh ngạt:
+ Apgar 1 phút < 5 điểm, 5 phút < 7 điểm. - CRP tăng: khi chỉ số CRP > 10mg/l.
- Ghi nhận theo giấy phẫu thuật các chỉ tiêu sau:
+ Thời gian hồi sức trước phẫu thuật: tính theo giờ. + Chẩn đốn trước phẫu thuật
+ Chẩn đoán sau phẫu thuật
+ Tổn thương trong phẫu thuật (vị trí thủng): Dạ dày, tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng, trực tràng, thủng nhiều vị trí.
+ Nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa: tắc ruột phân su, teo ruột non, viêm ruột hoại tử, dị tật hậu môn trực tràng, bệnh Hirschprung, do chấn thương, hoại tử dạ dày, khơng rõ ngun nhân.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 29
Dẫn lưu đơn thuần, làm hậu môn nhân tạo, dẫn lưu 1 đầu trên, cắt và nối ruột 1 thì, khâu lỗ thủng, mổ mở sau khi dẫn lưu đơn thuần .
+ Sinh thiết trong phẫu thuật, gửi giải phẫu bệnh + Đặt dẫn lưu ổ bụng, số lượng và vị trí đặt + Đặt sonde dạ dày hay khơng đặt.
- Ghi nhận chăm sóc sau phẫu thuật
+ Thời gian cho ăn đường miệng (tính theo ngày) + Thời gian rút sonde dạ dày (tính theo ngày) + Thời gian nằm viện (tính theo ngày)
- Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật + Suy thở sau gây mê
+ Chảy máu trong ổ bụng hay tại vết mổ + Rò miệng nối sau mổ phải mổ lại + Nhiễm trùng vết mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nhiễm trùng huyết
4.2 Chỉ tiêu về kết quả sớm và các yếu tố liên quan đến tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
* Kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh được đánh giá tại thời điểm bệnh nhân xuất viện và chúng tôi chia làm 4 loại
- Tốt: Nhóm bệnh nhân xuất viện trước 30 ngày sau mổ, khơng có biến chứng sớm và ổn định về tồn trạng, bú tốt, khơng nơn, đại tiện bình thường, lên cân.
- Khá: Nhóm bệnh nhân xuất viện trước 30 ngày sau mổ, có biến chứng sớm nhưng đã điều trị khỏi hoặc bệnh nhân xuất viện sau 30 ngày nhưng do suy dinh dưỡng, thiếu tháng.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 30
- Trung bình: Nhóm bệnh nhân nằm viện sau mổ 30 ngày vì các biến chứng sớm.
- Xấu: Nhóm bệnh nhân tử vong sau mổ và nhóm bệnh nhân nặng, gia đình xin về.
* Các yếu tố liên quan đến tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc
do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong như: Giới tính, cân nặng lúc sinh, tuổi thai, tình trạng sốc trước mổ, tình trạng suy hơ hấp trước mổ, tình trạng rối loạn điện giải, tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm – toan, các dị tật phối hợp, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật, tình trạng hạ thân nhiệt, ngun nhân gây thủng đường tiêu hóa, tình trạng nhiễm trùng huyết kèm theo.
5. Phƣơng pháp phẫu thuật
- Gây mê nội khí quản.
- Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường ngang trên rốn hoặc phối hợp với đường trắng dưới rốn khi cần, cắt cơ thành bụng bằng dao điện. Đường mổ phải đảm bảo đủ rộng để đánh giá đầy đủ các tổn thương trong ổ bụng.
- Cắt và buộc tĩnh mạch rốn.
- Quan sát gan, lách, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, xác định tình trạng ổ bụng, tìm vị trí thủng, ngun nhân thủng, đánh giá tình trạng ổ bụng để có hướng xử trí thích hợp, chú ý lấy dịch ổ bụng làm kháng sinh đồ.
- Đánh giá các tổn thương khác kèm theo và xử trí các tổn thương đó nếu có
- Sau khi xử trí các thương tổn, rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý ấm.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 31
- Đóng bụng: đóng phúc mạc và cân cơ bằng chỉ tiêu chậm 3.0, đóng da bằng chỉ tiêu nhanh.
- Chăm sóc sau phẫu thuật
+ Giữ thân nhiệt cho bệnh nhân.
+ Duy trì thơng dạ dày để làm giảm áp lực đường tiêu hóa.
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian đầu sau mổ, nuôi ăn bằng đường miệng sau 5-8 ngày, khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện, nếu phương pháp mổ là làm hậu mơn nhân tạo thì có thể cho ăn sớm hơn.
+ Kháng sinh đường tĩnh mạch.
+ Điều chỉnh các rối loạn nước - điện giải, rối loạn kiềm toan, rối loạn đông máu và phát hiện các biến chứng nếu có
6. Phƣơng pháp thu thập số liêu:
- Hồi cứu số liệu trong giai đoạn từ 01/01/2010 đến 31/08/2012: Chọn lọc các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Tiến cứu trong giai đoạn từ 01/09/2012 đến 30/06/2013: Khám lâm sàng, chỉ định cận lâm sàng, tham gia phẫu thuật, phỏng vấn các yếu tố liên quan theo mẫu bệnh án nghiên cứu
7. Phƣơng pháp xử lý số liệu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các dữ liệu được thu thập hồi cứu theo mẫu bệnh án thống nhất, được nhập dữ liệu và phân tích trên phần mềm SPSS 16.0, kết quả nghiên cứu được đánh giá qua các dữ kiện cụ thể được xử lý bằng thuật toán thống kê y học, đánh giá mối liên quan bằng tỷ suất chênh OR, các phân tích có ý nghĩa thống kê khi khoảng tin cậy 95% của OR không chứa giá trị 1. Dựa trên kiểm định test χ2 và T-test
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 32
8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo bệnh viện Nhi trung ương.
- Người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà khơng cần giải thích.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 33
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 01/01/2010 – 30/06/2013, chúng tôi ghi nhận 59 bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh được điều trị tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương.
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đƣờng tiêu hóa ở trẻ sơ sinh. đƣờng tiêu hóa ở trẻ sơ sinh.
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo tuổi lúc nhập viện
Tuổi Số bệnh nhân (n =59) Tỷ lệ %
1- 3 ngày 43 72,9
4- 7 ngày 9 15,3
Trên 7 ngày 7 11,8
Tuổi trung bình 3,4 ± 0,6 (lớn nhất: 26 ngày, nhỏ nhất: 1 ngày)
Nhận xét:
Hay gặp nhất ở độ tuổi 1-3 ngày tuổi chiếm 72,9%, tuổi trung bình lúc nhâp viện: 3,4 ± 0,6, bệnh nhân ít tuổi nhất là 1 ngày tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 26 ngày.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 34 61% 39% Giới tính Nam Nữ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo giới tính
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh ở trẻ nam (61%) cao hơn so với trẻ nữ (39%).
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo cân nặng lúc sinh
Cân nặng lúc sinh Số bệnh nhân( n=59 ) Tỷ lệ %
< 1500g 9 15,3
1500 - 2499g 11 18,6
≥ 2500g 39 66,1
Nhận xét:
Bệnh nhân có cân nặng ≥ 2500g chiếm tỷ lệ cao nhất (66,1%), bệnh nhân có cân nặng từ 1500g – 2499g chiếm tỷ lệ 18,6%, nhóm bệnh nhân có cân nặng dưới 1500g chiếm tỷ lệ thấp nhất (15,3%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 35
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo tuổi thai
Tuổi thai Số bệnh nhân (n=59) Tỷ lệ %
Thiếu tháng 22 37,3
Đủ tháng 37 62.7
Già tháng 0 0
Nhận xét:
Chủ yếu gặp bệnh nhân ở nhóm có tuổi thai đủ tháng (62,7%), có 37,3% bệnh nhân trong nhóm có tuổi thai thiếu tháng, khơng có bệnh nhân nào thuộc nhóm sinh già tháng.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh.
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh Các triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Toàn trạng - Tỉnh - Li bì - Thở máy 45 11 3 76,3 18,6 5,1 Thân nhiệt - Sốt - Bình thường - Hạ nhiệt độ 16 37 6 27,1 62,7 10,2
Dấu hiệu mất nước
- Có 17
42
28,8 71,2
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 36 - Khơng Dấu hiệu sốc - Có - Khơng 15 44 25,4 74,6 Nhận xét:
- Có 5,1% số bệnh nhân đến viện phải thở máy hỗ trợ, 11 BN (18,6%) đến viện trong tình trạng li bì và 76,3% đến viện trong tình trạng tỉnh táo. - Có 10,2% số bệnh nhân đến viện có biểu hiện hạ nhiệt độ, 16 BN
(27,1%) có biểu hiện sốt và 62,7% có biểu hiện thân nhiệt bình thường. - Có 15 BN biểu hiện tình trạng sốc khi nhập viện chiếm 25,4%.
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Nôn 36 61,0
Không ỉa phân su 7 11,9
Bụng chướng 51 86,4
Triệu chứng khác 7 11,9
Nhận xét:
Bụng chướng là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất có 51 BN chiếm 86,4%, không ỉa phân su 7 BN chiếm 11,9%, triệu chứng nơn có 36 BN chiếm 61,0%, có 7 BN (11,9%) biểu hiện triệu chứng khác.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 37
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
Triệu chứng thực thể Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Bụng chướng 51 86,4
Thành bụng nề 35 59,3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Quai ruột nổi 16 27,1
Bìu hoặc mơi lớn sưng nề 10 16,9
Gõ đục vùng thấp 22 37,3
Thăm trực tràng khơng có phân 26 44,1
Thăm trực tràng có máu 10 16,9
Choc hút ổ bụng có phân 13 22,0
Nhận xét:
Bụng chướng là dấu hiệu thực thể hay gặp nhất chiếm 86,4%, dấu hiệu thành bụng nề chiếm 59,3%, chỉ có 16,9% các bệnh nhân có dấu hiệu thăm trực tràng có máu.
Bảng 3.7 Dị tật phối hợp với viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
Dị tật phối hợp Số bệnh nhân (n=59) Tỷ lệ % Tắc tá tràng 2 3,4 Xoắn trung tràng 1 1,7 Dị tật tim mạch 3 5,1 Hội chứng Down 1 1,7 Khe hở môi 1 1,7 Khơng có dị tật phối hợp 51 86,4 Nhận xét:
- Có 2 bệnh nhân chiếm 3,4 % có dị tật tắc tá tràng, 3 trường hợp dị tật tim mạch chiếm 5,1% và 86,4% số bệnh nhân khơng có dị tật phối hợp.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn 38
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh. trẻ sơ sinh.
Bảng 3.8 Kết quả chụp X quang ổ bụng khơng chuẩn bị
Hình ảnh tổn thƣơng Số bệnh nhân ( n=59 ) Tỷ lệ %
Mức nước,mức hơi 13 22
Liềm hơi dưới cơ hoành 34 57,6
Mờ toàn bộ ổ bụng 8 13,6
Các nốt vơi hóa 1 1,7
Ổ bụng mờ kèm theo một số bóng hơi 3 5,1
Nhận xét:
- Liềm hơi dưới cơ hồnh là hình ảnh tổn thương hay gặp nhất chiếm 57,6%, Mức nước mức hơi chiếm tỷ lệ 22%, chỉ có 1,7% có hình ảnh nốt vơi hóa
Bảng 3.9 Kết quả siêu âm ổ bụng
Hình ảnh siêu âm Số bệnh nhân
( n=53) Tỷ lệ %
Các nốt vơi hóa 2 3,8
Hình ảnh của nang, khối dịch khu trú 6 11,3