Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
11 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm trạng thái bệnh lý tâm thần có tỷ lệ mắc bệnh khoảng từ 0,8 đến 1,7% dân số, chiếm từ 10 đến 20% người bệnh nội trú sở chuyên khoa tâm thần [17] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG): “Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm thường hay gặp chăm sóc sức khoẻ ban đầu, phần đơng người mắc chứng bệnh cịn ngành y tế nói chung ngành tâm thần nói riêng ý đến” [9] Biểu lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm đa dạng, phức tạp, vừa có triệu chứng rối loạn lo âu, vừa có triệu chứng rối loạn trầm cảm, khơng có triệu chứng thuộc rối loạn đủ nặng để xác định chẩn đốn Bệnh thường có kèm theo triệu chứng suy giảm chức chung [10],[51] Trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ mười (ICD - 10) rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm xếp mã bệnh F41.2, thuộc rối loạn bệnh tâm có liên quan đến stress dạng thể Tuy thuộc vào nhóm loại rối loạn có kết hợp tỷ lệ quan trọng với nguyên nhân tâm lý rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm có liên quan khơng rõ ràng với stress tâm lý [10] Tiến triển rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm phụ thuộc nhiều vào nhận biết thái độ can thiệp thầy thuốc, người dân tuân thủ điều trị người bệnh Tiên lượng ngắn hạn dài hạn rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm nhiều ý kiến đánh giá khác nhau, phần lớn tác giả nhận thấy khoảng 50% bệnh nhân hồi phục hồn tồn, số cịn lại có khuynh hướng thuyên giảm thành triệu chứng tâm thần không đặc hiệu[34] Tuy rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm gây nguy hại đến tính mạng người bệnh khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời 22 để lại cho người bệnh di chứng tâm thần, ảnh hưởng đến chất lượng sống, hiệu suất công tác, kết học tập, quan hệ xã hội, khả tự túc kinh tế hạnh phúc gia đình Do chưa có rõ ràng lâm sàng, nhiều triệu chứng chức thể bệnh cảnh lâm sàng, người bệnh thường đến với chuyên khoa khác trước đến với chuyên khoa tâm thần nên việc chẩn đốn kịp thời xác cịn nhiều hạn chế, ảnh hưởng đến hiệu điều trị, tiến triển tiên lượng bệnh Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu sâu lâm sàng yếu tố liên quan đến rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm Chính lý trên, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm bệnh nhân điều trị nội trú” với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm bệnh nhân điều trị nội trú Phân tích số yếu tố liên quan đến rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm 33 Chương TỔNG QUAN 1.1 KHÁI QUÁT RỐI LOẠN LO ÂU (RLLA) 1.1.1 Các thuật ngữ khái niệm rối loạn lo âu: - Lo: tượng phản ứng cảm xúc tự nhiên tất yếu người trước khó khăn, thử thách hay đe doạ tự nhiên xã hội mà người biết đốn trước, từ tìm giải pháp để vượt qua tồn [4] - Lo âu: trạng thái căng thẳng cảm xúc lan toả gây khó chịu nhiều có xung đột nội tâm Lo âu biểu nhiều rối loạn tâm thần thể khác Lo âu thành tố bệnh đó, chí thầy thuốc sinh (iatrogène) xuất phát từ nhận định tiêu cực tiên lượng bệnh thân Có hai trạng thái lo âu [7]: + Lo âu bình thường: có chủ đề, nội dung lo âu rõ ràng, ví dụ ốm đau, công ăn việc làm, diễn biến thời có kiện đời sống tác động đến tâm lý cá nhân, thể tự điều chỉnh, trạng thái căng thẳng cảm xúc qua đi, hết tác động tâm lý lo âu dần mà không để lại dấu vết bệnh lý nào, thường khơng có có triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị + Lo âu bệnh lý (rối loạn lo âu): thường khơng có chủ đề nội dung cụ thể, mang tính chất vơ lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài, lặp lặp lại với nhiều rối loạn thần kinh tự trị Trạng thái để lại triệu chứng bệnh lý kéo dài, cần phải can thiệp điều trị 44 1.1.2 Phân loại rối loạn lo âu: Hiện giới có hai hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại rối loạn lo âu sử dụng phổ biến, bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ mười Tổ chức Y tế Thế giới (International Classification of Diseases – 10th = ICD-10) [10] hướng dẫn chẩn đoán thống kê rối loạn tâm thần lần thứ tư hội Tâm thần học Mỹ (The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental disord`er - IV = DSM - IV) [15] 1.1.2.1 Phân loại theo ICD-10: Ra đời năm 1992, ICD-10 có mã phân loại bệnh rối loạn lo âu gồm sau: + F40 Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ, bao gồm: • F40.0 Lo âu ám ảnh sợ khoảng trống: • F40.1 Lo âu ám ảnh sợ xã hội • F40.2 Lo âu ám ảnh sợ đặc hiệu (riêng lẻ) • F40.8 Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ khác • F40.9 Rối loạn lo âu ám ảnh sợ không biệt định + F41 Các rối loạn lo âu khác, bao gồm: • F41.0 Rối loạn hoảng sợ (lo âu kịch phát giai đoạn) • F41.1 Rối loạn lo âu lan toả • F41.2 Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm • F41.3 Các rối loạn lo âu hỗn hợp khác • F41.8 Các rối loạn lo âu không biệt định khác • F41.9 Rối loạn lo âu không biệt định 1.1.2.2 Phân loại theo DSM – IV phóng chiếu với ICD-10: 300.00 (F41.9) Rối loạn lo âu không định chỗ khác, bao gồm rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm 300.01 (F41.0x) Rối loạn hoảng sợ không bao gồm ám ảnh sợ đám đông 55 300.02 (F41.1) Rối loạn lo âu lan toả 300.21 (F40.01) Rối loạn hoảng sợ bao gồm ám ảnh sợ đám đông 300.22 (F40.00) Ám ảnh sợ đám đông tiền sử rối loạn hoảng sợ 300.23 (F40.1) Ám ảnh sợ xã hội (rối loạn lo âu xã hội = Social Anxiety Disorder) 300.29 (F40.2) Ám ảnh sợ đặc hiệu 300.3 (F42.x) Rối loạn ám ảnh cưỡng 308.3 (F43.0) Rối loạn stress cấp 309.81 (F43.1) Rối loạn stress sau sang chấn 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng rối loạn lo âu: 1.1.3.1 Theo ICD-10: triệu chứng rối loạn lo âu bao gồm triệu chứng lo âu triệu chứng kích thích thần kinh thực vật: - Triệu chứng lo âu: Trạng thái lo âu, căng thẳng, cáu kỉnh, khơng thể thư giãn, có khơng liên quan rõ rệt sau thời gian ngấm sang chấn sang chấn tâm lý, rối loạn không sang chấn tâm lý khơng cịn có ý nghĩa thơng tin - Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật: Thường biểu triệu chứng hồi hộp, tim đập mạnh, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, run, khô miệng 1.1.3.2 Theo DSM-IV: Một giai đoạn sợ lo lắng kèm theo trội 10 phút nhiều triệu chứng sau đây: 1) Hồi hộp đánh trống ngực, tim đập mạnh nhịp tim nhanh 2) Ra mồ hôi 3) Run lắc lư 4) Cảm giác thở nông thở 66 5) Cảm giác chống váng 6) Đau khó chịu vùng ngực 7) Nơn khó chịu vùng bụng 8) Cảm giác chóng mặt, loạng choạng, đầu trống rỗng bị ngất 9) Cảm giác không thực giải thể nhân cách 10) Sợ tự chủ bị điên 11) Sợ bị chết 12) Loạn cảm giác ( cảm giác tê cóng ngứa) 13) Ớn lạnh nóng bừng 1.2 RỐI LOẠN TRẦM CẢM (RLTC): 1.2.1 Lược sử quan niệm rối loạn trầm cảm: Thuật ngữ “trầm cảm” xuất vào kỷ XVIII bệnh học trầm cảm nghiên cứu từ thời Hippocrate (năm 460-377 trước cơng ngun) Q trình nghiên cứu trầm cảm giới có nhiều quan niệm khác nhau: - Hippocrate: mô tả trạng thái bệnh lý sầu uất (melancholie) - Bonet (1686): mô tả bệnh hưng cảm- sầu uất - Đến kỷ XVIII: tác giả mô tả hai trạng thái bệnh lý trầm cảm hưng cảm, bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính dễ tái phát, tác giả cho hai trạng thái xuất xen kẽ bệnh nhân ngẫu nhiên[18] - E Kraepelin (1899): dựa biểu lâm sàng tính chất tiến triển bệnh độc lập “bệnh thao cuồng”, “bệnh sầu uất” nhà tâm thần học trước mơ tả, Ơng thống thành bệnh chung "loạn thần hưng- trầm cảm” (psychose – maniaco - depressive) 77 - Từ năm 60 – 70 kỷ XX trở lại đây: Khái niệm trầm cảm Tổ chức Y tế Thế giới tách thành mục riêng biệt Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, lần thứ lần thứ 10 Từ nhận thức chất bệnh nguyên bệnh sinh trầm cảm, cụm từ “bệnh trầm cảm” thay cụm từ “rối loạn trầm cảm” Rối loạn trầm cảm gặp phổ biến thực hành lâm sàng, tỷ lệ mắc khác nghiên cứu quốc gia: Ở Hoa Kỳ, Anh, Đức, Ý, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha tần suất mắc điểm dao động từ 5- 6% dân số, tần suất mắc bệnh đời từ 8% đến 12% dân số [59]; nghiên cứu Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm dao động từ 2,8% đến 8,35% dân số [4],[6],[7] Bệnh cảnh lâm sàng rối loạn trầm cảm biểu nhiều hình thức rối loạn khác Trong rối loạn này, biêủ chủ yếu trình hoạt động tâm thần bị ức chế, triệu chứng cảm xúc bị ức chế, tư bị ức chế hành vi bị ức chế, có triệu chứng rối loạn lo âu triệu chứng thể kèm theo Kèm theo khí sắc trầm thay đổi tư hoạt động, hoạt động có ya trí, giảm khả liên tưởng, phán đoán, suy luận, giảm hoạt động, giảm lượng dẫn đến chóng mệt mỏi, v.v Các triệu chứng thể tiên phát thứ phát thể bối cảnh thay đổi nói Những rối loạn có khuynh hướng tái diễn khởi đầu thường có liên quan đến kiện hoàn cảnh gây stress Các triệu chứng thể tính đến bỏ mà khơng làm thơng tin để chẩn đốn rối loạn trầm cảm[10] 1.2.2 Phân loại rối loạn trầm cảm: Mặc dù trầm cảm nghiên cứu từ thời Hippocrate, cịn có quan điểm khác cách phân loại rối loạn trầm cảm, nhiều tác giả cho có số vấn đề khó xác định tách biệt phân loại 88 rối loạn trầm cảm Một số quan điểm phân loại rối loạn trầm cảm sau quan tâm cả: - Quan điểm phân loại Kendell: Ông phân hai loại trầm cảm [48]: + Loại A: Trầm cảm có thay đổi khí sắc ngày + Loại B: Trầm cảm thay đổi khí sắc ngày - Quan điểm phân loại Hamilton: Ông đưa phân lớp trầm cảm: + Phân lớp 1: trầm cảm rối loạn cảm xúc lưỡng cực, tiền sử có giai đoạn hưng cảm + Phân lớp 2: trầm cảm rối loạn cảm xúc đơn cực, tiền sử có giai đoạn trầm cảm + Phân lớp 3: trầm cảm có hoang tưởng sầu uất + Phân lớp 4: giai đoạn trầm cảm điển hình, tiền sử khơng có rối loạn cảm xúc + Phân lớp 5: giai đoạn trầm cảm nhẹ, thường có bệnh lý thể kèm theo - Quan điểm phân loại Pinel Kraepelin: hai Ông đưa ba cách phân loại chính, cịn sử dụng: Cách một: dựa vào bệnh nguyên người ta chia trầm cảm làm ba loại: trầm cảm nội sinh, trầm cảm tâm sinh, trầm cảm thực tổn Cách hai: dựa đặc điểm triệu chứng học chia trầm cảm khơng có loạn thần trầm cảm có loạn thần Cách ba: dựa giai đoạn, thời gian diện, trầm cảm phân thành trầm cảm đơn cực trầm cảm lưỡng cực - Phân loại theo ICD 10: Rối loạn trầm cảm phân loại theo nhiều khía cạnh khác có phối hợp cách phân loại chẩn đoán: 99 + Phân loại theo mức độ: • Giai đoạn trầm cảm nhẹ • Giai đoạn trầm cảm vừa • Giai đoạn trầm cảm nặng + Phân loại theo diện triệu chứng loạn thần: • Giai đoạn trầm cảm khơng có triệu chứng loạn thần • Giai đoạn trầm cảm có triệu chứng loạn thần + Phân loại dựa vào triệu chứng diện theo thời gian: • Giai đoạn trầm cảm rối loạn cảm xúc lưỡng cực • Giai đoạn trầm cảm đơn cực: bao gồm rối loạn trầm cảm đơn độc rối loạn trầm cảm tái diễn • Giai đoạn trầm cảm điển hình • Giai đoạn trầm cảm khơng điển hình (trầm cảm ẩn) + Phân loại theo diện triệu chứng thể: • Giai đoạn trầm cảm khơng có triệu chứng thể • Giai đoạn trầm cảm có triệu chứng thể + Phân loại theo nguyên nhân: • Rối loạn trầm cảm nội sinh • Rối loạn trầm cảm thực tổn • Rối loạn trầm cảm tâm 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng rối loạn trầm cảm: Theo ICD -10, rối loạn trầm cảm điển hình có mười triệu chứng, chia thành hai nhóm: nhóm triệu chứng đặc trưng nhóm triệu chứng phổ biến, có triệu chứng khí sắc, triệu sinh học triệu chứng thể 10 - Nhóm triệu chứng đặc trưng: Gồm ba triệu chứng : • Khí sắc trầm • Mất quan tâm thích thú • Giảm lượng dẫn đến tăng mệt mỏi giảm hoạt động - Nhóm triệu chứng phổ biến: Gồm bảy triệu chứng thường có: • Giảm sút tập trung ý • Giảm sút tính tự trọng lịng tự tin • Những ý tưởng bị tội khơng xứng đáng • Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan • Những ý tưởng hành vi tự huỷ hoại tự sát • Rối loạn giấc ngủ • Ăn ngon miệng: đắng miệng, chán ăn - Nhóm triệu chứng thể: Triệu chứng thể thường xuất khơng ln có Các triệu chứng thể có thuộc hệ tuần hồn, hệ hơ hấp, hệ tiêu hố, hệ thần kinh ngoại biên, giác quan triệu chứng toàn thân Các triệu chứng thể triệu chứng thứ yếu rối loạn trầm cảm điển hình, có hay khơng có khơng làm ảnh hưởng đến chẩn đốn, rối loạn trầm cảm khơng điển hình, triệu chứng thể lại triệu chứng chính, triệu chứng thể mà người bệnh tái khám nhiều lần chuyên khoa khác không chẩn đốn rối loạn trầm cảm khơng phát thấy tổn thương thực thể mức độ tổn thương không tương xứng với mức độ triệu chứng thể 84 - Tần suất xuất triệu chứng: Qua kết nghiên cứu, triệu chứng thể thuộc vùng ngực xuất 98,2% bệnh nhân, có triệu chứng thể nhận thấy cảm giác thở, đau vùng ngực khó chịu vùng ngực - Thời gian xuất triệu chứng vịng tuần tính đến thời điểm nhập viện triệu chứng: cảm giác thở có 27/36 bệnh nhân (75%), đau vùng ngực có 28/34 bệnh nhân (82,4%), khó chịu vùng ngực có 22/31 bệnh nhân (71,0%) Tuy nghiên cứu triệu chứng thể thuộc vùng ngực không phong phú có tần suất tương cao xuất tương đối muộn so với triệu chứng thuộc rối loạn lo âu - Phối hợp triệu chứng: Qua kết nghiên cứu, thấy 58,2% bệnh nhân xuất triệu chứng, xuất triệu chứng có 30,9% bệnh nhân, xuất ba triệu chứng có 9,1% - Tính chất xuất hiện: Qua nghiên cứu thấy 96,3% bệnh nhân biểu triệu chứng thể thuộc vùng ngực cách từ từ, 92,7% bệnh nhân biểu hồi (từng đợt) 3,6% bệnh nhân biểu liên tục - Ảnh hưởng triệu chứng: triệu chứng thể thuộc vùng ngực làm cho đa số bệnh nhân khó chịu, phải gián đoạn sinh hoạt công tác, số bệnh nhân chưa hoàn toàn yên tâm bệnh tật tư vấn đầy đủ Theo WHO, triệu chứng thể thuộc vùng ngực có thường biểu từ từ, xuất hồi liên tục hồi thường thấy thường xuất sau triệu chứng thuộc rối loạn lo âu 2-4 tuần [9], [10], thường có đến triệu chứng sau xuất hiện: cảm giác thở, tim đập nhanh, đau vùng ngực, khó chịu vùng ngực, cảm giác nóng, tê rát ngực [11] Nghiên cứu Fawcett Kendler có nhận xét tương tự [39], [48] 8 85 Nghiên cứu không thấy đầy đủ triệu chứng khơng thấy có triệu chứng thêm 4.2.6.2 Triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía - Tần suất xuất triệu chứng: Các triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía thường gặp rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm Nghiên cứu chúng tơi thấy có 89,1% xuất triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía trên, có 54,5% bệnh nhân xuất triệu chứng buồn nôn, 38,1% bệnh nhân xuất cảm giác nghẹn 45,5% bệnh nhân xuất đầy bụng - Thời gian xuất triệu chứng vòng tuần tính đến thời điểm nhập viện triệu chứng: buồn nơn có 16/30 bệnh nhân (53,3%), cảm giác nghẹn có 13/21 bệnh nhân (61,9%), đầy bụng có 17/25 bệnh nhân (68%) - Phối hợp triệu chứng: 89,1% bệnh nhân xuất triệu chứng thuộc hệ tiêu hố phía có 41,8% bệnh nhân xuất triệu chứng, 45,5% bệnh nhân xuất triệu chứng, có 1,8% xuất triệu chứng - Tính chất xuất hiện: triệu chứng thể thuộc vùng ngực, triệu chứng thuộc hệ tiêu hố phía thường xuất cách từ từ hồi, thấy xuất liên tục - Ảnh hưởng triệu chứng: Qua nghiên cứu thấy triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía làm cho bệnh nhân khó chịu, làm gián đoạn sinh hoạt, học tập công tác Theo WHO, đa phần triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía xuất muộn triệu chứng thuộc rối loạn lo âu 2-4 tuần rối loạn lo âu, thường có đến triệu chứng xuất [9]; theo tác giả Richard C Shelton, Tarsia cộng sự, triệu chứng thuộc hệ tiêu hố phía 8 86 thường gặp khô mồm, đắng miệng, buồn nôn, cảm giác nghẹn, cảm giác cục họng, đầy bụng khó tiêu, ợ chua [67],[72] Kết nghiên cứu không thấy nhiều triệu chứng thuộc hệ tiêu hố phía phù hợp với nhận xét tác giả 4.2.6.3 Triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía - Tần suất xuất triệu chứng: Thường gặp triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía Nghiên cứu thấy triệu chứng thuộc hệ tiêu hố phía đau khung đại tràng (32,7%) rối loạn tiêu hoá (25,4%) - Phối hợp triệu chứng: Trong nghiên cứu thấy tất bệnh nhân rối loạn tiêu hoá dù táo bón hay tiêu chảy kèm theo đau khung đại tràng - Tính chất xuất hiện: triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía trên, triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía thường xuất cách từ từ, âm ỉ hồi, thấy xuất liên tục, có 9,1% bệnh nhân đau âm ỉ liên tục - Ảnh hưởng triệu chứng: Qua nghiên cứu thấy triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hố phía xuất hơn, nghèo triệu chứng mức độ gây khó chịu, gián đoạn sinh hoạt, học tập công tác lại mạnh Theo Schoevers RA cộng sự, triệu chứng thể thuộc hệ tiêu hoá phía thường xuất muộn, triệu chứng thuộc hệ tiêu hố phía thường gặp đau tức vùng hạ vị, đau dọc khung đại tràng, cảm giác nóng rát vùng rốn, táo bón tiêu chảy, nóng hậu mơn đại tiện; triệu chứng thường xuất đồng thời sau triệu chứng thuộc hệ tiêu hố phía [70] Kết nghiên cứu không thấy 8 87 nhiều triệu chứng thuộc hệ tiêu hố phía phù hợp với nhận xét 4.2.6.4 Triệu chứng trạng thái tâm thần: - Thời gian tần suất xuất hiện: Trong nghiên cứu chúng tôi, tần suất xuất triệu chứng chóng mặt, chống váng sợ bị ngất xỉu gần nhau, tỷ lệ theo thứ tự 32,7%, 36,3% 27,2%, sợ khơng kiềm chế có tỷ lệ thấp (9,1%); triệu chứng choáng váng xuất 12 tuần (sớm) có tỷ lệ cao so với xuất tuần (muộn), triệu chứng chóng mặt sợ ngất xỉu xuất muộn có tỷ lệ cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p