TỔNG QUAN VỀ DÍNH RUỘT VÀ CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ

TỔNG QUAN VỀ DÍNH RUỘT VÀ CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Nguyễn Văn Hải Dính ruột là hậu quả thƣờng gặp và nan giải của phẫu thuật bụng, ngay cả trong kỷ nguyên của phẫu thuật xâm hại tối thiểu. Chính vì vậy, cập nhật những hiểu biết về bệnh sinh, cách phòng ngừa và điều trị dính ruột là cần thiết cho mọi phẫu thuật viên hàng ngày trực tiếp điều trị cho bệnh nhân bằng những phẫu thuật qua ngả bụng. A. DÍNH RUỘT Định nghĩa Dính phúc mạc nói chung là những chỗ nối bệnh lý tạo thành giữa mạc nối, ruột non, ruột già, thành bụng và các tạng khác trong ổ bụng. Các chỗ nối này có thể là một màng mô liên kết mỏng, một cầu xơ dày chứa mạch máu và mô thần kinh hay là dính trực tiếp giữa bề mặt hai tạng với nhau.Dính ruột là một loại dính trong phúc mạc mà trong đó ruột luôn là một thành phần bị liên quan. Phân loại Tùy theo nguyên nhân, dính ruột có thể đƣợc chia thành bẩm sinh hay mắc phải (dính sau viêm hay sau mổ). Với dính ruột sau mổ, một số tác giả chia thành 3 loại: dính ở vị trí mổ, dính ở xa vị trí mổ, dính lại ở vị trí đã mổ gỡ dính trƣớc đó. Diamond và cs thì chia dính sau mổ thành 2 loại: Loại 1: Dính ở vị trí mà trƣớc đó không có dính, gồm có ▪ 1A: Không có phẫu thuật trƣớc ở vị trí dính ▪ 1B: Có phẫu thuật trƣớc ở vị trí dính Loại II: Dính lại, bao gồm ▪ 2A: Lần trƣớc chỉ gỡ dính ở vị trí mà bây giờ dính lại ▪ 2B: Lần trƣớc gỡ dính + làm thủ thuật khác ở vị trí mà bây giờ dính lại Trong thực tế, dính ruột ít khi đƣợc phân loại chi li nhƣ vậy mà thƣờng là theo 3 dạng đại thể: dây dính, màng dính hay dính chặt. Cách chia này đơn giản hơn và trực tiếp liên quan đến việc tiên liệu độ khó của cuộc mổ gỡ dính ruột. Tuy nhiên, mỗi phẫu thuật viên lại thƣờng phân loại dính theo kinh nghiệm và năng lực của riêng mình, chẳng hạn dính chặt đối với phẫu thuật viên này lại là không quá chặt đối với phẫu thuật viên khác. Vì thế, trên Y văn, ngoài các bảng phân độ dính ruột nghiêng về phục vụ các nghiên cứu thực nghiệm vật liệu chống dính, ngƣời ta vẫn mong có sự đồng thuận về phân độ dính trên lâm sàng để tiện cho các phẫu thuật viên thống nhất chỉ định cũng nhƣ đánh giá kết quả phẫu thuật.2 Bệnh sinh Bệnh sinh của dính ruột đƣợc nghiên cứu nhiều.Trƣớc đây bao giờ cũng xem tổn thƣơng phúc mạc là khởi điểm, tiếp đến là tạo nút fibrin bao phủ chỗ tổn thƣơng, sau cùng là hiện tƣợng ly giải fibrin vốn xảy ra từ ngày thứ 3 sau tổn thƣơng.Nếu quá trình ly giải firbin không đủ, các nguyên bào sợi sẽ phát triển trên cơ sở khung fibrin còn tồn tại và tạo mô xơ kết nối 2 bề mặt tạng, dính đƣợc tạo thành. Gần đây, nhiều nghiên cứu đi sâu vào sinh bệnh học của sự tạo dính ở mức độ phân tử cho rằng dính liên quan đến 3 quá trình: (1) Ức chế hệ thống hủy fibrin; (2) Đáp ứng viêm gây phóng thích cytokines và yếu tố tăng trƣởng β (TGFβ1), chất điều hòa chính (key regulator) của quá trình xơ hóa mô; và (3) Thiếu ôxy mô do gián đoạn máu nuôi đến các tế bào trung mô và các nguyên bào sợi dƣới lớp tế bào trung mô, dẫn đến tăng biểu hiện của yếu tố gây thiếu ôxy 1α (hypoxiainduced factor1α) và yếu tố tăng trƣởng nội mạch (vascular endothelial growth factor) vốn chịu trách nhiệm cho sự tạo collagen và sinh mạch (angiogenesis). Yếu tố thuận lợi Nhiều yếu tố thuận lợi cho dính ruột sau mổ đã đƣợc tổng kết gồm: Phẫu thuật khó, phẫu thuật cấp cứu (do chấn thƣơng, viêm nhiễm,…) Tổn thƣơng phúc mạc nhiều (mổ gỡ dính ruột, thao tác mổ thô bạo, phơi bày nội tạng nhiều, phúc mạc bị để khô,..) Cầm máu khi mổ không kỹ Xạ trị sau mổ Thiếu máu do bóc tách rộng, do khâu cột quá chặt, khâu phúcmạc khi đóng bụng Làm sạch ổ bụng không kỹ Để lại dị vật trong bụng (bột talc, sợi gạc, cắt chỉ dài, lạm dụng ống dẫn lƣu,…) Hậu quả Xuất độ của dính trong ổ bụng sau các phẫu thuật lớn là 6397% trƣờng hợp.Trong số các phẫu thuật bụng thì phẫu thuật đại trực tràng và phẫu thuật phụ khoa là dễ gây dính về sau nhất. Đáng nói hơn, dính trong ổ bụng là nguyên nhân thƣờng gặp của tắc ruột, vô sinh thứ phát, thailạc chỗ;ngoài ra, nó còn gây đau bụng và đau vùng chậu mạn tính. Gánh nặng về chi phí chăm sóc y tế các hậu quả của dính ruột không hề nhỏ. Năm 1994, thống kê tại Mỹ cho thấy, chỉ liên quan đến dính ruột, phải mất 846.415 ngày nằm viện nội trú, hơn 300.000 bệnh nhân phải mổ, 303.836 lần mổ gỡ dính, chi phí điều trị khoảng 1,3 tỉ USDnăm3. Đến năm 2011, báo cáo của Sikirika và cs cũng tại Mỹ cho thấy dính ruột liên quan đến 351.777 lần nhập viện, 967.332 ngày nằm viện, chi phí điều trị lên đến 2,3 tỉ USD19. Tại Thụy Điển, với dân số khoảng 9 triệu ngƣời, chi phí điều trị tắc ruột non do dính hàng năm là 39,959,5 triệu Euro20.3 Hậu quả về mặt Y pháp (medicolegal consequences) của dính trong ổ bụng nói chung và dính ruột nói riêng cũng rất đáng để suy nghĩ và cẩn trọng. Các thƣa kiện, than phiền liên quan tới dính bao gồm: Không chẩn đoán đƣợc hay chẩn đoán trễ tắc ruột do dính Tổn thƣơng ruột lúc gỡ dính (mổ mở hay nội soi) Đau bụng hay đau vùng chậu kéo dài Vô sinh hay nguy cơ vô sinh U hạt trong bụng do bột găng tay Không lƣu ý phòng ngừa dính Thực tế đã có không ít kiện tụng liên quan đến dính ruột, chẳng hạn nhƣ tại Vƣơng quốc Anh, từ 19941999, Liên đoàn bảo vệ thầy thuốc bị 77 khiếu nại (21 do không chẩn đoán đƣợc hay chẩn đoán trễ, 12 do thủng ruột lúc nội soi, 10 do thủng ruột lúc mổ mở, 7 do đau hay vô sinh, 1 do không dùng chất chống dính, 1 không báo động nguy cơ trƣớc mổ và 25 do những lý do khác. Không ít vụ phải dàn xếp tại tòa với tiền đền bù trung bình là 50.765 bảng Anhtrƣờng hợp (thay đổi 7960 – 124.261 bảng)8. Phẫu thuật nội soi có làm ít dính trong ổ bụng và ít tắc ruột do dính hơnmổ mở không? Câu trả lời là có và không. Trên lý thuyết, phẫu thuật càng ít xâm hại thì tổn thƣơng phúc mạc càng ít và hậu quả là ít dính trong ổ bụng.Trên thực tế, một số nghiên cứu thực nghiệm trên vật cũng nhƣ nghiên cứu lâm sàng đã ghi nhận có sự giảm dính đáng kể sau phẫu thuật nội soi so với mổ mở. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại thấy sự gia tăng áp dụng phẫu thuật nội soi không đồng nghĩa với xu hƣớng giảm tắc ruột do dính sau mổ mà hơn nữa, lại xuất hiện thêm một loại tắc ruột khác – tắc ruột do thoát vị qua các lỗ trocar. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã đi sâu giải thích lý do gây dính ruột sau mổ của phẫu thuật nội soi và đã đúc kết các nguyên nhân nhƣ sau: Chọn dụng cụ phẫu thuật nội soi không thích hợp, không tôn trọng nguyên tắc xâm hại tối thiểu. Khí CO2 bơm vào bụng không đƣợc làm ẩm Bơm hơi với áp lực cao và kéo dài (mổ lâu) làm tổn thƣơng phúc mạc do áp lực Thiếu ôxy phúc mạc Nhƣ vậy, nếu không thực hiện đúng nguyên tắc và những hƣớng dẫn về phẫu thuật nội soi, không lƣu ý đúng mức đến phạm vi, phƣơng tiện và cả thời gian “xâm hại” thì phẫu thuật ít xâm hại cũng mất đi ý nghĩa giảm bớt dính ruột và những phiền toái do dính ruột sau mổ. Phòng ngừa dính ruột sau mổ Điều trị dính ruột sau mổ khá khó khăn và tốn kém, vì vậy, vấn đề chính yếu là phòng ngừa.Những nghiên cứu sâu về bệnh sinh của dính ruột ở mức độ tế bào hay phân tử gần đây cốt4 yếu là để tìm ra thêm những tác nhân (hóa học hay vật lý) phòng ngừa dính ruột. Các tác nhân hóa, lý này đƣợc Kamel 11hệ thống thành những nhóm sau: Các chất làm hủy fibrin, gồm có: ▪ Thrombokinase, fibrinolysin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, chymotrypsin,... ▪ Chất hoạt hóa plasminogen mô (tPA), recombinant tPA ▪ Chất ức chế tổng hợp thromboxane: imidazole, ridogrel ▪ Chất ức chế thrombin (recHirudin) ▪ Thuốc chống tăng sinh: paclitaxel, comptothecin ▪ Polypeptides: lysozyme, polylysine, polyglutamate Chất kháng đông: ▪ Heparin ▪ Heparin trọng lƣợng phân tự thấp (EnoxaparinNa) Kháng viêm: ▪ Aspirin liều thấp ▪ Peptides kháng viêm: retinoic acid, quinacrine, dipyridamole ▪ Antihistamines: Promethazine ▪ Corticosteroids:dexamethasone, hydrocortisone, prednisolone ▪ NAIDS: ketorolac, tolmetin, ibuprofen, indomethacin Kháng sinh: dùng đƣờng toàn thân hay rửa ổ bụng (Cefazolin) Chống dính cơ học: ▪ Bơm vào ổ bụng: nƣớc muối sinh lý, dung dịch Ringer’s Lactate, các dịch nhớt (Dextran70 32%, Icodextrin 4%…), gel (Carboxymethylcellulose, Hyaluronic acid,…) ▪ Sử dụng màng ngăn nội sinh nhƣ; màng ối, mảnh ghép phúc mạc, mảnh mạc nối,…; hay ngoại sinh nhƣ: Hyaluronic acid + carboxymethylcellulose (Sepraflim), Polyethylene glycolPEG (Spraygel), Polytetrafluoroethylene (GoreTex), Oxidized regenerated cellulose (Interceed), Fibrin sealant (Tissel),… Các tác nhân mới và còn đang nghiên cứu như: màng polyethylene oxide + carboxymethylcellucose (Oxiplex), Colchichine, Vitamin E, yếu tố tăng trƣởng biểu bì (EGF), statins, thuốc ức chế kênh Canxi,… Tuy nhiên, thuốc hay các tác nhân cơ học chỉ là một phần trong chiến lƣợc tổng thể phòng ngừa dính ruột. Chiến lƣợc này đƣợc củng cố và bổ sung dần theo thời gian,một cách đầy đủ gồm có: Sử dụng kỹ thuật mổ bảo vệ mô và xâm hại tối thiểu, cầm máu kỹ Giảm thiểu thời gian mổ, thời gian phơi bày ruột Tránh làm tổn thƣơng phúc mạc do lạm dụng đốt điện Hạn chế để dị vật trong bụng (chỉ khâu, sợi gạc, mesh,..)5 Sử dụng gạc ƣớt che phủ phúc mạc thành và tạng, tƣới nƣớc muối sinh lý từng lúc không để phúc mạc bị khô Rửa bụng lấy dịch bẩn, máu Tuân thủ thì vô trùng trong mổ, dùng kháng sinh khi cần Trong mổ mở: dùng găng tay không có bột talc Trong mổ nội soi: dùng hơi CO2 đã làm ẩm, áp lực bơm vừa đủ Với những bệnh nhân nguy cơ cao: dùng các màng ngăn hay bơm dịch vào phúc mạc sau khi giải thích. Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau mổ Tóm lại, dính ruột sau mổ rất thƣờng gặp trong phẫu thuật bụng và là một trong những vấn đề vẫn còn nan giải cho dù đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ, thuốc men, trang thiết bị. Mọi phẫu thuật viên trƣớc, trong và sau mỗi ca mổ phải luôn ý thức phòng chống dính ruột sau mổ, tuân thủ đúng những nguyên tắc kỹ thuật mổ, giải thích rõ nguy cơ cho bệnh nhân và thân nhân, sử dụng tối đa những điều kiện hiện có để giảm nguy cơ dính ruột đến mức thấp nhất. B. TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Tắc ruột do dính (TRDD) đƣợc Thomas Bryant mô tả lần đầu vào năm 1872. Sau đó đƣợc báo cáo ngày càng nhiều, song hành tất yếu với sự phát triển của gây mê và phẫu thuật từ cuối thể kỷ XIX. Cho đến nay, dính sau mổ vẫn là nguyên nhân hàng đầu của tắc ruột (chiếm 40% tắc ruột nói chung và 6575% tắc ruột non). Nghiên cứu của Foster và cs ghi nhận trong năm 1997, ở bang California, có 32.583 trƣờng hợp nhập viện vì tắc ruột non, trong đó 85% là do dính. Chƣa thấy nhiều báo cáo về xuất độ TRDD ở từng nƣớc.Riêng tại Mỹ, xuất độ TRDD ghi nhận năm 2011 là 20100.000 dân. So với các hậu quả khác của dính, tắc ruột đƣợc coi là biến chứng nguy hiểm nhất.Dù tỉ lệ tử vong của TRDD hiện nay đã giảm nhiều so với đầu thế kỷ XX, chỉ còn vài phần trăm hay ít hơn; nhƣng nếu để trễ, tử vong có thể > 10% trƣờng hợp, nhất là TRDD kiểu thắt nghẹt. Vấn đề nan giải khác trong điều trị TRDD là nguy cơ tái phát sau mổ, phải mổ lại. Nghiên cứu của Fevang cho thấy trong vòng 1 năm sau lần mổ TRDD đầu tiên, 7% bị tắc lại; trong vòng 10 năm, tỉ lệ tắc lại là 18% và tỉ lệ này tiếp tục tăng đến 29% sau 25 năm. Tỉ lệ tái phát TRDD cũng tăng theo số lần đã bị TRDD. Những bệnh nhân đã bị 2 lần TRDD thì nguy cơ bị TRDD lần 3 là 17% trong năm đầu, 32% trong 10 năm và 40% trong 20 năm sau đó. Bệnh nhân đã bị TRDD lần 3 thì nguy cơ tái phát là 19% trong năm đầu và 40% trong 10 năm sau đó. Bệnh nhân đã bị TRDD từ 4 lần trở lên thì nguy cơ tái phát là 33% trong năm đầu và 63% trong 10 năm sau đó. Chẩn đoán và xử trí TRDD đã có nhiều thay đổi trong hơn 30 năm qua với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật. Nếu nhƣ trƣớc đây, bệnh nhân thƣờng nhập viện khi bệnh đã6 tiến triển nặng, phẫu thuật viên phải mổ khi không có nhiều thông tin về bản chất và mức độ của TRDD ở bệnh nhân của mìnhthì ngày nay, bệnh nhân có điều kiện đến bệnh viện sớm hơn và với các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh mới (nhất là CT scan), phẫu thuật viên có đủ thời gian và phƣơng tiện để đánh giá ngƣời bệnh và lên kế hoạch điều trị TRDD khả dĩ tốt nhất. Nếu nhƣ trƣớc đây phẫu thuật viên luôn phải nhớ “không để mặt trời mọc hay lặn ở một bệnh nhân tắc ruột” (tức phải mổ trong vòng 12 giờ nhập viện) thì ngày nay, thời gian điều trị bảo tồn (conservative treatment) hay điều trị không mổ (nonoperative treatment – NOM) khởi đầu đã đƣợc cho phép kéo dài đến 24, 48 và thậm chí 72 giờ miễn là bệnh nhân không có dấu hiệu của tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc. Nếu nhƣ trƣớc đây mổ mở kinh điển để điều trị TRDD tạo ra vòng lẩn quẩn – càng mổ nguy cơ dính và tắc lại càng cao – thì sau ca mổ nội soi điều trị tắc ruột non do dây dính thành công của Bastug năm 1991, phẫu thuật nội soi ngày càng đƣợc chấp nhận cho một tỉ lệ nhất định bệnh nhân TRDD vì kết quả trƣớc mắt và lâu dài khá tốt. Nhiều bản hƣớng dẫn điều trị TRDD trên Y văn gần đây đã cập nhật những tiến bộ mới về chẩn đoán và điều trị dựa trên Y học chứng cứ để đƣa ra những khuyến cáo cụ thể.Năm 2010, Hội Phẫu thuật cấp cứu thế giới (World Society of Emergency Surgery) đƣa ra Hƣớng dẫn Bologna về chẩn đoán và điều trị TRDD5. Năm 2013, bản hƣớng dẫn này tiếp tục đƣợc cập nhật, bổ sung, xây dựng thành 2 lƣu đồ chẩn đoán và điều trị kèm những chú giải chi tiết17. Sau đây là những nội dung thiết yếu mà chúng tôi đã rút gọn lại từ các bản hƣớng dẫn, đƣợc trình bày theo kiểu có kèm mức độ bằng chứng và khuyến cáo: Về chẩn đoán Sau khi khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, bệnh nhân nghi TRDD nên đƣợc đánh giá ban đầu bằng chụp X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) (bằng chứng 2b, khuyến cáo C). CT bụng có giá trị cao nhƣng không nên thực hiện thƣờng qui trừ trƣờng hợp khám lâm sàng và XQBKSS không kết luận đƣợc (bằng chứng 2b, khuyến cáo B). CT giúp chẩn đoán tắc ruột thắt nghẹt với độ nhạy > 90%, giá trị tiên đoán âm gần 100%. Nếu có dấu hiệu thiếu máu ruột trên CT thì nên chỉ định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo B). Siêu âm bụng chỉ có giá trị giới hạn trong chẩn đoán vì ruột trƣớng, hơi che lấp các dấu hiệu. Các dấu hiệu siêu âm là ruột dãn, tăng nhu động, khác biệt về nếp niêm mạc ruột quanh vị trí tắc, có dịch bụng tự do. MRI chỉ nên áp dụng hạn chế khi có chống chỉ định chụp CT hay sử dụng chất cản quang Iodine (bằng chứng 2c, khuyến cáo C) Chụp lƣu thông ruột bằng cản quang tan trong nƣớc (Water soluble contrast followthrough) có giá trị ở những bệnh nhân dự tính điều trị bảo tồn trƣớc, nó giúp tiên đoán7 thành công hay thất bại (bằng chứng 1b, khuyến cáo A). Cách này vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trị. Về điều trị Những bệnh nhân TRDD mà lâm sàng không có dấu hiệu của thắt nghẹt ruột hay viêm phúc mạc, không nôn dai dẳng, hay không có dấu hiệu CT của thắt nghẹt ruột, tắc do dính chƣa hoàn toàn thì có thể điều trị bảo tồn không mổ an toàn (bằng chứng 1a, khuyến cáo A). Ở những bệnh nhân này, nên giải áp bằng ống thông mũidạ dày hay ống thông ruột dài

1 TỔNG QUAN VỀ DÍNH RUỘT VÀ CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Nguyễn Văn Hải Dính ruột hậu thƣờng gặp nan giải phẫu thuật bụng, kỷ ngun phẫu thuật xâm hại tối thiểu Chính vậy, cập nhật hiểu biết bệnh sinh, cách phịng ngừa điều trị dính ruột cần thiết cho phẫu thuật viên hàng ngày trực tiếp điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật qua ngả bụng A DÍNH RUỘT Định nghĩa Dính phúc mạc nói chung chỗ nối bệnh lý tạo thành mạc nối, ruột non, ruột già, thành bụng tạng khác ổ bụng Các chỗ nối màng mô liên kết mỏng, cầu xơ dày chứa mạch máu mô thần kinh dính trực tiếp bề mặt hai tạng với nhau.Dính ruột loại dính phúc mạc mà ruột ln thành phần bị liên quan Phân loại Tùy theo ngun nhân, dính ruột đƣợc chia thành bẩm sinh hay mắc phải (dính sau viêm hay sau mổ) Với dính ruột sau mổ, số tác giả chia thành loại: dính vị trí mổ, dính xa vị trí mổ, dính lại vị trí mổ gỡ dính trƣớc Diamond cs chia dính sau mổ thành loại: - Loại 1: Dính vị trí mà trƣớc khơng có dính, gồm có ▪ 1A: Khơng có phẫu thuật trƣớc vị trí dính ▪ 1B: Có phẫu thuật trƣớc vị trí dính - Loại II: Dính lại, bao gồm ▪ 2A: Lần trƣớc gỡ dính vị trí mà dính lại ▪ 2B: Lần trƣớc gỡ dính + làm thủ thuật khác vị trí mà dính lại Trong thực tế, dính ruột đƣợc phân loại chi li nhƣ mà thƣờng theo dạng đại thể: dây dính, màng dính hay dính chặt Cách chia đơn giản trực tiếp liên quan đến việc tiên liệu độ khó mổ gỡ dính ruột Tuy nhiên, phẫu thuật viên lại thƣờng phân loại dính theo kinh nghiệm lực riêng mình, chẳng hạn dính chặt phẫu thuật viên lại không chặt phẫu thuật viên khác Vì thế, Y văn, ngồi bảng phân độ dính ruột nghiêng phục vụ nghiên cứu thực nghiệm vật liệu chống dính, ngƣời ta mong có đồng thuận phân độ dính lâm sàng để tiện cho phẫu thuật viên thống định nhƣ đánh giá kết phẫu thuật Bệnh sinh Bệnh sinh dính ruột đƣợc nghiên cứu nhiều.Trƣớc xem tổn thƣơng phúc mạc khởi điểm, tiếp đến tạo nút fibrin bao phủ chỗ tổn thƣơng, sau tƣợng ly giải fibrin vốn xảy từ ngày thứ sau tổn thƣơng.Nếu q trình ly giải firbin khơng đủ, nguyên bào sợi phát triển sở khung fibrin cịn tồn tạo mơ xơ kết nối bề mặt tạng, dính đƣợc tạo thành Gần đây, nhiều nghiên cứu sâu vào sinh bệnh học tạo dính mức độ phân tử cho dính liên quan đến q trình: (1) Ức chế hệ thống hủy fibrin; (2) Đáp ứng viêm gây phóng thích cytokines yếu tố tăng trƣởng β (TGF-β1), chất điều hịa (key regulator) q trình xơ hóa mơ; (3) Thiếu ơxy mơ gián đoạn máu nuôi đến tế bào trung mô nguyên bào sợi dƣới lớp tế bào trung mô, dẫn đến tăng biểu yếu tố gây thiếu ôxy 1α (hypoxia-induced factor-1α) yếu tố tăng trƣởng nội mạch (vascular endothelial growth factor) vốn chịu trách nhiệm cho tạo collagen sinh mạch (angiogenesis) Yếu tố thuận lợi Nhiều yếu tố thuận lợi cho dính ruột sau mổ đƣợc tổng kết gồm: - Phẫu thuật khó, phẫu thuật cấp cứu (do chấn thƣơng, viêm nhiễm,…) - Tổn thƣơng phúc mạc nhiều (mổ gỡ dính ruột, thao tác mổ thô bạo, phơi bày nội tạng nhiều, phúc mạc bị để khô, ) - Cầm máu mổ không kỹ - Xạ trị sau mổ - Thiếu máu bóc tách rộng, khâu cột chặt, khâu phúcmạc đóng bụng - Làm ổ bụng khơng kỹ - Để lại dị vật bụng (bột talc, sợi gạc, cắt dài, lạm dụng ống dẫn lƣu,…) Hậu Xuất độ dính ổ bụng sau phẫu thuật lớn 63-97% trƣờng hợp.Trong số phẫu thuật bụng phẫu thuật đại trực tràng phẫu thuật phụ khoa dễ gây dính sau Đáng nói hơn, dính ổ bụng ngun nhân thƣờng gặp tắc ruột, vô sinh thứ phát, thailạc chỗ;ngồi ra, cịn gây đau bụng đau vùng chậu mạn tính Gánh nặng chi phí chăm sóc y tế hậu dính ruột khơng nhỏ Năm 1994, thống kê Mỹ cho thấy, liên quan đến dính ruột, phải 846.415 ngày nằm viện nội trú, 300.000 bệnh nhân phải mổ, 303.836 lần mổ gỡ dính, chi phí điều trị khoảng 1,3 tỉ USD/năm[3] Đến năm 2011, báo cáo Sikirika cs Mỹ cho thấy dính ruột liên quan đến 351.777 lần nhập viện, 967.332 ngày nằm viện, chi phí điều trị lên đến 2,3 tỉ USD[19] Tại Thụy Điển, với dân số khoảng triệu ngƣời, chi phí điều trị tắc ruột non dính hàng năm 39,9-59,5 triệu Euro[20] Hậu mặt Y pháp (medicolegal consequences) dính ổ bụng nói chung dính ruột nói riêng đáng để suy nghĩ cẩn trọng Các thƣa kiện, than phiền liên quan tới dính bao gồm: - Khơng chẩn đốn đƣợc hay chẩn đốn trễ tắc ruột dính - Tổn thƣơng ruột lúc gỡ dính (mổ mở hay nội soi) - Đau bụng hay đau vùng chậu kéo dài - Vô sinh hay nguy vô sinh - U hạt bụng bột găng tay - Không lƣu ý phịng ngừa dính Thực tế có khơng kiện tụng liên quan đến dính ruột, chẳng hạn nhƣ Vƣơng quốc Anh, từ 1994-1999, Liên đoàn bảo vệ thầy thuốc bị 77 khiếu nại (21 không chẩn đoán đƣợc hay chẩn đoán trễ, 12 thủng ruột lúc nội soi, 10 thủng ruột lúc mổ mở, đau hay vô sinh, không dùng chất chống dính, khơng báo động nguy trƣớc mổ 25 lý khác Khơng vụ phải dàn xếp tòa với tiền đền bù trung bình 50.765 bảng Anh/trƣờng hợp (thay đổi 7960 – 124.261 bảng)[8] Phẫu thuật nội soi có làm dính ổ bụng tắc ruột dính hơnmổ mở khơng? Câu trả lời có khơng Trên lý thuyết, phẫu thuật xâm hại tổn thƣơng phúc mạc hậu dính ổ bụng.Trên thực tế, số nghiên cứu thực nghiệm vật nhƣ nghiên cứu lâm sàng ghi nhận có giảm dính đáng kể sau phẫu thuật nội soi so với mổ mở Tuy nhiên, số tác giả khác lại thấy gia tăng áp dụng phẫu thuật nội soi không đồng nghĩa với xu hƣớng giảm tắc ruột dính sau mổ mà nữa, lại xuất thêm loại tắc ruột khác – tắc ruột thoát vị qua lỗ trocar Gần đây, nhiều nghiên cứu sâu giải thích lý gây dính ruột sau mổ phẫu thuật nội soi đúc kết nguyên nhân nhƣ sau: - Chọn dụng cụ phẫu thuật nội soi khơng thích hợp, khơng tơn trọng ngun tắc xâm hại tối thiểu - Khí CO2 bơm vào bụng khơng đƣợc làm ẩm - Bơm với áp lực cao kéo dài (mổ lâu) làm tổn thƣơng phúc mạc áp lực - Thiếu ôxy phúc mạc Nhƣ vậy, không thực nguyên tắc hƣớng dẫn phẫu thuật nội soi, không lƣu ý mức đến phạm vi, phƣơng tiện thời gian “xâm hại” phẫu thuật xâm hại ý nghĩa giảm bớt dính ruột phiền tối dính ruột sau mổ Phịng ngừa dính ruột sau mổ Điều trị dính ruột sau mổ khó khăn tốn kém, vậy, vấn đề yếu phòng ngừa.Những nghiên cứu sâu bệnh sinh dính ruột mức độ tế bào hay phân tử gần cốt yếu để tìm thêm tác nhân (hóa học hay vật lý) phịng ngừa dính ruột Các tác nhân hóa, lý đƣợc Kamel [11]hệ thống thành nhóm sau: - Các chất làm hủy fibrin, gồm có: ▪ Thrombokinase, fibrinolysin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, chymotrypsin, ▪ Chất hoạt hóa plasminogen mơ (t-PA), recombinant t-PA ▪ Chất ức chế tổng hợp thromboxane: imidazole, ridogrel ▪ Chất ức chế thrombin (rec-Hirudin) ▪ Thuốc chống tăng sinh: paclitaxel, comptothecin ▪ Polypeptides: lysozyme, polylysine, polyglutamate - Chất kháng đông: ▪ Heparin ▪ Heparin trọng lƣợng phân tự thấp (Enoxaparin-Na) - Kháng viêm: ▪ Aspirin liều thấp ▪ Peptides kháng viêm: retinoic acid, quinacrine, dipyridamole ▪ Antihistamines: Promethazine ▪ Corticosteroids:dexamethasone, hydrocortisone, prednisolone ▪ NAIDS: ketorolac, tolmetin, ibuprofen, indomethacin - Kháng sinh: dùng đƣờng toàn thân hay rửa ổ bụng (Cefazolin) - Chống dính học: ▪ Bơm vào ổ bụng: nƣớc muối sinh lý, dung dịch Ringer’s Lactate, dịch nhớt (Dextran-70 32%, Icodextrin 4%…), gel (Carboxymethylcellulose, Hyaluronic acid,…) ▪ Sử dụng màng ngăn nội sinh nhƣ; màng ối, mảnh ghép phúc mạc, mảnh mạc nối,…; hay ngoại sinh nhƣ: Hyaluronic acid + carboxymethylcellulose (Sepraflim), Polyethylene glycol-PEG (Spraygel), Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex), Oxidized regenerated cellulose (Interceed), Fibrin sealant (Tissel),… - Các tác nhân nghiên cứu như: màng polyethylene oxide + carboxymethylcellucose (Oxiplex), Colchichine, Vitamin E, yếu tố tăng trƣởng biểu bì (EGF), statins, thuốc ức chế kênh Canxi,… Tuy nhiên, thuốc hay tác nhân học phần chiến lƣợc tổng thể phịng ngừa dính ruột Chiến lƣợc đƣợc củng cố bổ sung dần theo thời gian,một cách đầy đủ gồm có: - Sử dụng kỹ thuật mổ bảo vệ mô xâm hại tối thiểu, cầm máu kỹ - Giảm thiểu thời gian mổ, thời gian phơi bày ruột - Tránh làm tổn thƣơng phúc mạc lạm dụng đốt điện - Hạn chế để dị vật bụng (chỉ khâu, sợi gạc, mesh, ) - Sử dụng gạc ƣớt che phủ phúc mạc thành tạng, tƣới nƣớc muối sinh lý lúc không để phúc mạc bị khô - Rửa bụng lấy dịch bẩn, máu - Tn thủ vơ trùng mổ, dùng kháng sinh cần - Trong mổ mở: dùng găng tay bột talc - Trong mổ nội soi: dùng CO2 làm ẩm, áp lực bơm vừa đủ - Với bệnh nhân nguy cao: dùng màng ngăn hay bơm dịch vào phúc mạc sau giải thích - Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau mổ Tóm lại, dính ruột sau mổ thƣờng gặp phẫu thuật bụng vấn đề cịn nan giải cho dù có nhiều tiến kỹ thuật mổ, thuốc men, trang thiết bị Mọi phẫu thuật viên trƣớc, sau ca mổ phải ln ý thức phịng chống dính ruột sau mổ, tuân thủ nguyên tắc kỹ thuật mổ, giải thích rõ nguy cho bệnh nhân thân nhân, sử dụng tối đa điều kiện có để giảm nguy dính ruột đến mức thấp B TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Tắc ruột dính (TRDD) đƣợc Thomas Bryant mơ tả lần đầu vào năm 1872 Sau đƣợc báo cáo ngày nhiều, song hành tất yếu với phát triển gây mê phẫu thuật từ cuối thể kỷ XIX Cho đến nay, dính sau mổ nguyên nhân hàng đầu tắc ruột (chiếm 40% tắc ruột nói chung 65-75% tắc ruột non) Nghiên cứu Foster cs ghi nhận năm 1997, bang California, có 32.583 trƣờng hợp nhập viện tắc ruột non, 85% dính Chƣa thấy nhiều báo cáo xuất độ TRDD nƣớc.Riêng Mỹ, xuất độ TRDD ghi nhận năm 2011 20/100.000 dân So với hậu khác dính, tắc ruột đƣợc coi biến chứng nguy hiểm nhất.Dù tỉ lệ tử vong TRDD giảm nhiều so với đầu kỷ XX, vài phần trăm hay hơn; nhƣng để trễ, tử vong > 10% trƣờng hợp, TRDD kiểu thắt nghẹt Vấn đề nan giải khác điều trị TRDD nguy tái phát sau mổ, phải mổ lại Nghiên cứu Fevang cho thấy vòng năm sau lần mổ TRDD đầu tiên, 7% bị tắc lại; vòng 10 năm, tỉ lệ tắc lại 18% tỉ lệ tiếp tục tăng đến 29% sau 25 năm Tỉ lệ tái phát TRDD tăng theo số lần bị TRDD Những bệnh nhân bị lần TRDD nguy bị TRDD lần 17% năm đầu, 32% 10 năm 40% 20 năm sau Bệnh nhân bị TRDD lần nguy tái phát 19% năm đầu 40% 10 năm sau Bệnh nhân bị TRDD từ lần trở lên nguy tái phát 33% năm đầu 63% 10 năm sau Chẩn đốn xử trí TRDD có nhiều thay đổi 30 năm qua với tiến chẩn đoán hình ảnh phẫu thuật Nếu nhƣ trƣớc đây, bệnh nhân thƣờng nhập viện bệnh tiến triển nặng, phẫu thuật viên phải mổ khơng có nhiều thông tin chất mức độ TRDD bệnh nhân mìnhthì ngày nay, bệnh nhân có điều kiện đến bệnh viện sớm với phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh (nhất CT scan), phẫu thuật viên có đủ thời gian phƣơng tiện để đánh giá ngƣời bệnh lên kế hoạch điều trị TRDD tốt Nếu nhƣ trƣớc phẫu thuật viên phải nhớ “không để mặt trời mọc hay lặn bệnh nhân tắc ruột” (tức phải mổ vịng 12 nhập viện) ngày nay, thời gian điều trị bảo tồn (conservative treatment) hay điều trị không mổ (non-operative treatment – NOM) khởi đầu đƣợc cho phép kéo dài đến 24, 48 chí 72 miễn bệnh nhân khơng có dấu hiệu tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc Nếu nhƣ trƣớc mổ mở kinh điển để điều trị TRDD tạo vòng lẩn quẩn – mổ nguy dính tắc lại cao – sau ca mổ nội soi điều trị tắc ruột non dây dính thành cơng Bastug năm 1991, phẫu thuật nội soi ngày đƣợc chấp nhận cho tỉ lệ định bệnh nhân TRDD kết trƣớc mắt lâu dài tốt Nhiều hƣớng dẫn điều trị TRDD Y văn gần cập nhật tiến chẩn đoán điều trị dựa Y học chứng để đƣa khuyến cáo cụ thể.Năm 2010, Hội Phẫu thuật cấp cứu giới (World Society of Emergency Surgery) đƣa Hƣớng dẫn Bologna chẩn đoán điều trị TRDD[5] Năm 2013, hƣớng dẫn tiếp tục đƣợc cập nhật, bổ sung, xây dựng thành lƣu đồ chẩn đoán điều trị kèm giải chi tiết[17] Sau nội dung thiết yếu mà rút gọn lại từ hƣớng dẫn, đƣợc trình bày theo kiểu có kèm mức độ chứng khuyến cáo: Về chẩn đoán - Sau khám lâm sàng làm xét nghiệm, bệnh nhân nghi TRDD nên đƣợc đánh giá ban đầu chụp X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) (bằng chứng 2b, khuyến cáo C) - CT bụng có giá trị cao nhƣng không nên thực thƣờng qui trừ trƣờng hợp khám lâm sàng XQBKSS không kết luận đƣợc (bằng chứng 2b, khuyến cáo B) - CT giúp chẩn đoán tắc ruột thắt nghẹt với độ nhạy > 90%, giá trị tiên đoán âm gần 100% Nếu có dấu hiệu thiếu máu ruột CT nên định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo B) - Siêu âm bụng có giá trị giới hạn chẩn đốn ruột trƣớng, che lấp dấu hiệu Các dấu hiệu siêu âm ruột dãn, tăng nhu động, khác biệt nếp niêm mạc ruột quanh vị trí tắc, có dịch bụng tự - MRI nên áp dụng hạn chế có chống định chụp CT hay sử dụng chất cản quang Iodine (bằng chứng 2c, khuyến cáo C) - Chụp lƣu thông ruột cản quang tan nƣớc (Water- soluble contrast followthrough) có giá trị bệnh nhân dự tính điều trị bảo tồn trƣớc, giúp tiên đốn thành công hay thất bại (bằng chứng 1b, khuyến cáo A) Cách vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trị Về điều trị - Những bệnh nhân TRDD mà lâm sàng khơng có dấu hiệu thắt nghẹt ruột hay viêm phúc mạc, không nôn dai dẳng, hay dấu hiệu CT thắt nghẹt ruột, tắc dính chƣa hồn tồn điều trị bảo tồn khơng mổ an tồn (bằng chứng 1a, khuyến cáo A) Ở bệnh nhân này, nên giải áp ống thông mũi-dạ dày hay ống thông ruột dài - Những bệnh nhân có tiền sử mổ vịng tuần trƣớc, bệnh nhân có dấu hiệu tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc (đau liên tục, sốt, mạch nhanh, bạch cầu tăng, toan chuyển hóa), bệnh nhân có khối vị khơng xẹp KHƠNG ứng viên cho điều trị bảo tồn ± chụp lƣu thông ruột cản quang tan nƣớc (bằng chứng 1a, khuyến cáo A) - Sử dụng Gastrografin (để chụp cản quang) TRDD an toàn (về mặt biến chứng tử vong) làm giảm nhu cầu phải mổ, rút ngắn thời gian bớt tắc thời gian nằm viện (bằng chứng 1a, khuyến cáo A) Gastrografin cho uống hay bơm qua ống thông với liều 50-150ml lúc nhập viện hay sau 48 thử điều trị bảo tồn ban đầu (bằng chứng 1b, khuyến cáo A) - Dấu hiệu có xuất chất cản quang đại tràng phim XQ bụng vòng 24 sau uống hay bơm qua ống thông chất cản quang tan nƣớc dấu hiệu tiên đoán điều trị bảo tồn thành công (bằng chứng 1a, khuyến cáo A) Tắc ruột non hồn tồn (khơng có đại tràng) tăng creatine phosphokinase huyết dấu hiệu tiên đoán điều trị bảo tồn thất bại (bằng chứng 2b, khuyến cáo C) - Nếu khơng có dấu hiệu tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc, kéo dài điều trị bảo tồn TRDD đến 72 Sau 72 mà khơng giảm tắc, lựa chọn cho uống chất cản quang tan nƣớc để khảo sát lƣu thông hay định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo C) Nếu tắc ruột dai dẳng ngày, dịch qua ống thông ngày thứ > 500ml nên định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo C) - Mổ mở phƣơng pháp đƣợc ƣa dùng để điều trị TRDD kiểu thắt nghẹt hay thất bại với điều trị bảo tồn Tuy nhiên, bệnh nhân đƣợc lựa chọn kỹ, áp dụng phẫu thuật nội soi với kỹ thuật đặt trocar hở (bằng chứng 2c, khuyến cáo C) - Nên áp dụng gỡ dính ruột nội soi cho TRDD lần đầu và/hoặc đốn đƣợc tắc ruột dây dính Nên chuyển qua gỡ dính qua nội soi hỗ trợ (với đƣờng mổ dài < 4cm) hay mổ mở dính chặt (bằng chứng 3b, khuyến cáo C) - Các tiêu chuẩn chọn bệnh TRDD cho phẫu thuật nội soi là: (1) huyết động ổn định, (2) khơng có viêm phúc mạc hay nhiễm trùng ổ bụng nặng, (3) tắc ruột cao, (4) XQ thấy trƣớng ruột khu trú, (5) khơng có trƣớng bụng nhiều lâm sàng, (6) đốn đƣợc tắc dây dính, (7) số dính PAI ≤ cuối (8) có phẫu thuật viên nội soi kinh nghiệm Tắc ruột sớm sau mổ Tắc ruột sớm sau mổ,theo định nghĩa, tắc ruột xảy 30 ngày sau mổ bụng Thể tắc ruột thƣờng dễ lầm với liệt ruột sau mổ thƣờng đƣợc chẩn đoán trễ Do đƣợc dùng thuốc giảm đau sau mổ cịn mang ống thơng mũi dày nên đau bụng nơn khơng cịn bật, thƣờng trƣớng bụng triệu chứng 76-81% trƣờng hợp Trên thực tế, sau mổ ngày mà khơng ăn đƣợc, khơng trung đại tiện, bụng trƣớng phải nghĩ đến liệt ruột hay tắc ruột sớm sau mổ Nếu bệnh nhân sau mổ có lần trung tiện đƣợc sau khơng có nữa, bụng trƣớng nghĩ nhiều đến tắc ruột sớm sau mổ Để chẩn đốn phân biệt với liệt ruột, XQBKSS thƣờng có giá trị chụp với chất cản quang tan nƣớc (Gastrografin) hay CT bụng có khả giúp phân biệt tắc học với liệt ruột nhƣ giúp xác định đƣợc mức độ tắc (hoàn toàn hay chƣa) tắc học CT bụng giúp phát bất thƣờng khác ổ bụng nhƣ áp xe tồn lƣu, xì miệng nối Điều trị tắc ruột sớm sau mổ trƣớc tiên bảo tồn không mổ với hút dày, điều chỉnh điện giải, albumin, bỏ thuốc giảm đau có phiện, khuyến khích bệnh nhân xoay trở, vận động.Thời gian nên bao lâu, đến bàn cãi Phẫu thuật viên mổ cho bệnh nhân đa số thƣờng ngại mổ lại, ngƣợc lại, số lại nôn nóng muốn can thiệp lại sớm Mổ sớm tắc ruột thuyên giảm với điều trị nội, hay muộn bệnh nhân nặng không tốt Cho nên phải đánh giá kỹ, tham vấn ngƣời có kinh nghiệm hơn, cân nhắc lợi hại trƣớc định Riêng thời gian điều trị nội tắc ruột sớm sau mổ, nhiều nghiên cứu cho kéo dài đến 1-2 tuần (10-14 ngày)[16] Tóm lại, dính ruột sau mổ TRDD đến nay, dù kỷ nguyên phẫu thuật xâm hại tối thiểu, vấn đề lớn chăm sóc sức khỏe tồn cầu Các nghiên cứu sâu dính ruột đƣợc tiếp tục với hy vọng tìm thêm nhiều cách thức, thuốc men, vật liệu để phòng ngừa điều trị hiệu quả.Trƣớc, sau ca mổ, phẫu thuật viên phải nghĩ đến thực việc phòng ngừa để giảm thiểu tối đa nguy dính ruột sau mổ Giải thích tƣ vấn kỹ cho bệnh nhân trƣớc mổ; tôn trọng nguyên tắc hƣớng dẫn phẫu thuật, kể phẫu thuật nội soi; cập nhật phƣơng cách hay chiến lƣợc điều trị đƣợc xây dựng từ chứng tốt, điều tầm tay lĩnh vực dính ruột TRDD sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO American Society for Reproductive Medicine (2008) Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion Fertil Steril; 90: 144-149 Arung W, et al (2011) Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions World J Gastroenterol; 17: 4545-4553 Becker JM, et al (2004) Intra-abdominal adhesion prevention: Are we getting any closer? Ann Surg; 240: 202-204 Bruggmann D, et al (2010) Intra-abdominal adhesions Dtsch Arztebl Int; 107: 769-775 Catena F, et al (2011) Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction(ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery World J Emerg, Surg; 6:5 Coccolini F, et al (2013) Peritoneal adhesion index (PAI); proposal of a score for the “ignored iceberg” of medicine and surgery World J Surg; 8: DeWilde RL, et al (2007) Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery Expert consensus position Gynecol Surg; 4: 161-168 Ellis H (2001) Medicolegal consequences of postoperative intra-abdominal adhesions J Roy Soc Med; 94: 331-332 Fevang BTS, et al (2004) Long-term Prognosis After Operation for Adhesive Small Bowel Obstruction Ann Surg; 240: 193-201 10 Hellebrekers BWJ, et al (2011) Pathogenesis of postoperative adhesion formation Br J Surg; 98: 15031516 11 Kamel RM (2010) Prevention of postoperative peritoneal adhesions Eur J Obstet & Gynecol Rep Biol; 150: 111-118 12 Mais V ((2014) Peritoneal adhesions after laparoscopic gastrointestinal surgery World J Surg; 20: 49174925 13 Maung AA, et al (2012) Evaluation and management of small-bowel obstruction: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline J Trauma Acute Care Surg; 73: S362-S369 14 Molinas CR, et al (2010) Adhesion formation after laparoscopic surgery: what we know about the role of the peritoneal environment? F,V& V in Obgyn; 2: 149-160 15 Otto A (2006) The problem of post-operative adhesions and their prevention Gastroenterol Today; 16: 1824 16 Sajja SBS, et al (2004) Early postoperative small bowel obstruction Br J Surg; 91: 683-691 17 Saverio SD, et al (2013) Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction(ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group World J Emerg, Surg; 8:42 18 Schraufnagel D, et al (2012) How many sunsets? Timing of surgery in adhesive small bowel obstruction: A study of the Nationwide Inpatient Sample J Trauma Acute Care Surg; 74: 181-189 19 Sikirika V, et al (2011) The inpatient burden of abdominal and gynecological adhesiolysis in the US BMC Surg; 11: 13 20 Tingstedt B, et al (2007) Long-term follow-up and cost analysis following surgery for small bowel obstruction caused by intra-abdominal adhesions Br J Surg; 94: 743-748 10 CHỈ ĐỊNH ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Hồng Sơn Tắc ruột dính sau mổ (TRDDSM) thường gặp Nhiều thống kê cho thấy chiếm khoảng 60-70% số nguyên nhân tắc ruột non Điều trị kinh điển phẫu thuật diễn tiến không cải thiện sau điều trị bảo tồn bước đầu (thời gian cho phép đến 48 giờ) hay có dấu hiệu tắc ruột kiểu thắt Vấn đề mổ lại nguy dính ruột tắc ruột tái phát sau tăng Phẫu thuật nội soi (PTNS) ban đầu bị chống định áp dụng điều trị tắc ruột nguy thủng ruột từ lúc vào trocar bất lợi khác thao tác tìm kiếm xử lý chỗ tắc phẫu trường bị thu hẹp ruột trướng Sau thành công Bastug (1991) thực PTNS cho trường hợp tắc ruột dây dính, nhiều tác giả khác giới, chí số tác giả nước, áp dụng PTNS cho số trường hợp TRDDSM với kết đáng khích lệ Những lợi phẫu thuật xâm hại tối thiểu như: đau, hồi phục nhanh (cả trung tiện vận động), nằm viện ngắn…đều ghi nhận thời kỳ hậu phẫu sớm Ngoài ra, dù chưa tổng kết thường xuyên có hệ thống, số nghiên cứu báo cáo tỉ lệ TRDDSM tái phát thấp sau PTNS gỡ dính ruột Tuy vậy, PTNS áp dụng cho bệnh nhân bị TRDDSM mà phải có lựa chọn thích hợp theo tiêu chuẩn định Chọn lựa bệnh nhân thích hợp mấu chốt cho thành công PTNS gỡ dính ruột Trước hết, bệnh nhân TRDDSM xác định chẩn đoán lâm sàng hình ảnh có chống định sau – theo hầu hết tác giả - không nên chọn PTNS để điều trị: - Có dấu hiệu viêm phúc mạc ruột tắc bị hoại tử hay thủng, vỡ - Huyết độâng không ổn định hay tình trạng sốc - Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh - Có bệnh tim – phổi nặng không cho phép bơm ổ bụng Ngoài chống định chung cho PTNS nói trên, tiêu chuẩn chọn bệnh sau nhiều tác giả đề cập xem xét định áp dụng PTNS để điều trị TRDDSM: 34 Dấu hiệu cho thấy việc giải tắc ruột dịch phía xuống dƣới làm ruột xẹp phía dƣới phồng lên đồng thời ruột dãn phía xẹp bớt khơng căng Sau giải chỗ tắc, kiểm tra lại tồn ruột non để tìm xem có cịn vị trí tắc hay khơng có tổn thƣơng ruột chƣa đƣợc phát hay không (đặc biệt tổn thƣơng đốt điện hay dao siêu âm gây thủng muộn ngày sau), việc kiểm tra lúc thực từ góc hồi manh tràng đến góc Treitz hay ngƣợc lại (7) Tóm tắt trình tự thực Vào trocar đầu, đặt camera quan sát, đánh giá Vào trocar Gỡ dính khỏi thành bụng trước Tìm ruột xẹp Tìm vị trí tắc Giải tắc Kiểm tra, rửa xoang bụng Bảng 2: Trình tự thực mổ tắc ruột nội soi C Các trường hợp khác biệt Trong thực hành lâm sàng, đa dạng ca bệnh, thực phải thực quy trình nhƣ Sau tình khác biệt chúng tơi muốn lƣu ý: Dây dính chỗ dính đơn giản: Nhiều trƣờng hợp ổ bụng khơng có dính, tắc ruột xảy dây dính đơn giản gây chặn ngang ruột quai ruột Cũng ngun nhân tắc thành ruột dính lên thành bụng hay vị trí gây gập góc (Hình 12) Nếu soi vào, thấy rõ đƣợc vị trí tắc (vùng chuyển tiếp từ ruột dãn sang ruột xẹp) dễ dàng xác định thay đổi tƣ vài động tác vén ruột, ta nên xử lý ln ngun nhân tắc tức cắt bỏ dây dính gỡ quai ruột dính đồng thời quan sát lƣu thơng qua chỗ tắc vừa giải quyết, mổ dừng lại lúc Nhƣ vậy, việc kiểm tra toàn ruột sau chỗ tắc đƣợc giải khơng nên làm thƣờng quy cách máy móc mà tùy theo trƣờng hợp Khi chỗ tắc đơn giản, rõ ràng đƣợc giải việc gỡ dính kiểm tra thêm phần cịn lại làm kéo dài mổ tăng nguy phẫu thuật khơng có lợi Hoặc cần thiết phải kiểm tra việc xử lý nguyên nhân tắc trƣớc, áp lực lịng ruột phía chỗ tắc giảm đi, nguy tổn thƣơng ruột giảm, lúc việc kiểm tra an tồn 35 Hình 12: Dây dính dính thành bụng đơn giản Trƣờng hợp quan sát khơng thấy dính mà thấy quai ruột bất thƣờng ta nên tập trung kiểm tra trƣớc quai ruột này, đơi quai ruột bị chặn dây dính bị xoắn Dính nhiều, phức tạp khơng rõ ràng: Khi vị trí tắc khơng rõ ràng ta nên tiếp tục gỡ dính cắt tồn dải dính nghi ngờ, khơng đƣợc nên xem xét chuyển mổ mở nhỏ mổ mở kinh điển Khi vùng dính nhiều phức tạp đƣợc gỡ, cần phải kiểm tra lại xem có biến chứng khơng để xử trí nhƣ chảy máu, tổn thƣơng ruột.Nếu có phân vân nguyên vẹn ruột nên mở bụng nhỏ để kiểm tra trực tiếp Có trƣờng hợp dính xơ chai tạo sẹo thành ruột (Hình 13).Nên dù có gỡ dính nhƣng lịng ruột hẹp nguy tắc, phải cẩn thận đánh giá để tránh tình tắc tiếp diễn, cần mở nhỏ để đánh giá Can thiệp cách cắt dọc khâu ngang chỗ xơ cắt bỏ phần ruột bị sẹo hẹp Trong trƣờng hợp dính nhiều đoạn ruột mà việc gỡ dính làm tồn thƣơng nặng ta nên xem xét việc mở nhỏ để cắt bỏ đoạn ruột Hình 13: Dây dính xơ chai, loại bỏ dây dính để lại sẹo thành ruột 36 “Khúc dồi” bã thức ăn ứ đọng Tắc ruột bã thức ăn khối bã thức ăn hình thành trƣớc từ dày, túi thừa hay vị trí ống tiêu hóa di chuyển tới chỗ ruột nhỏ (thƣờng hồi tràng, góc hồi manh tràng) bị kẹt lại gây tắc Còn “khúc dồi” ruột tình trạng khác, thƣờng ruột dính làm lịng ruột bị hẹp lại, thức ăn chƣa tiêu hóa tới bị ứ lại đến lúc gây tắc ruột Lúc khúc ruột ứ đọng thƣờng dãn chất ứ đọng nằm đoạn ruột dài Nếu ta gỡ dính ruột xong nhƣng khơng giải “khúc dồi” có nguy tắc tiếp, dùng kẹp ruột khơng sang chấn nhẹ nhàng bóp nhẹ để phân tán đẩy dần xuống xem xét mở nhỏ để đẩy xẻ ruột để lấy Tắc ruột thắt: Đối với tình này, cần phải xác định ruột thắt khả sống đƣợc không, phần ruột bị thắt hoại tử rõ (đen, mạc láng, dịch bụng thối…) ta chọn vị trí thích hợp mở bụng nhỏ để cắt ruột.Nếu tình trạng ruột cịn tốt ta nhanh chóng tìm ngun nhân để giải phóng (Hình 14) Trong trƣờng hợp chƣa rõ ràng, ta nên giải phóng ruột thắt đợi 5-10 phút xem ruột có cải thiện khơng qua đánh giá màu sắc nhu động (3) Hình 14: Tắc ruột thắt Chảy máu Khi gỡ dính lớp chảy máu chảy không cần phải dùng tới phƣơng tiện cầm máu Tuy nhiên khơng phải trƣờng hợp dính rõ gianh giới nhƣ (Bảng 3), chảy máu thƣờng xảy cắt dây dính có mạch máu tăng sinh, rách thành ruột, rách thành bụng, mạc nối lớn chí tổn thƣơng mạc treo Tùy theo trƣờng hợp mà ta xử trí chảy máu clip, khâu hay sử dụng phƣơng tiện cầm máu nhƣ đốt điện hay dao siêu âm Khi cầm máu đốt điện hay dao cắt siêu âm phải cẩn thận đặc biện chảy máu thành ruột hay mạc treo nguy tổn thƣơng nhiệt gây 37 thủng muộn sau mổ Hơn nữa, dùng đốt diện làm tăng nguy dính lại sau mổ vị trí này.Trong trƣờng hợp nhƣ khâu qua nội soi lựa chọn hợp lý Phân loại kiểu dính (15,4) - Dây dính (Single band) - Dính nhiều (Multiple adhesions) o Màng dính lỏng lẻo, vơ mạch (fine-filmy) o Dính chặt kèm sinh mạch máu (dense vascularized) (Hình 15) o Dính liền, dính lẫn vào (cohesive) Bảng 3: Các kiểu dính Hình 15: Màng dính dây dính có mạch máu Thủng ruột Trong q trình gỡ dính, có rách ruột hay thủng ruột, cần xử trí ngay, thủng ruột Rách, thủng nhỏ, thủng phần ruột xẹp dịch trào vào ổ bụng kiểm sốt đƣợc ta đƣợc khâu qua nội soi (Hình 16), nhƣng rách rộng, thủng lớn, thủng phía chỗ tắc, dịch ứ đọng lòng ruột trào nhiều, nguy dây nhiễm ổ bụng nhiều, bệnh nhân khởi tắc 2-3 ngày ta chuyển mổ mở để khâu làm nhanh ổ bụng Tránh tối đa việc để dịch ruột ứ đọng trào xoang bụng nhiều lâu Hình 16: Khâu chỗ thủng ruột đơn giản qua nội soi 38 D Kết thúc Khi giải xong tắc ruột mà khơng xảy vấn đề gì, nên rửa xoang bụng hết máu đông nhƣ fibrin, sau đổ vào xong bụng 500ml – lít dung dịch sinh lý ấm, khơng cần đặt dẫn lƣu bụng Việc làm tạo lớp dịch ngăn cách quai ruột ruột với thành bụng Sau mổ, ảnh hƣởng thuốc mê đau nên bệnh nhân thƣờng nằm chỗ, vận động Hơn nữa, nhu động ruột lúc chƣa hồi phục.Hai yếu tố làm cho ruột có hội dính với nhƣ dính với thành bụng quan khác, việc có lớp dịch ngăn cách làm giảm nguy Khi bệnh nhân tỉnh hẳn, chuyển khỏi phịng hồi sức, nên khuyến khích bệnh nhân lại, đồng thời lúc nhu động ruột dần hồi phục, ruột di chuyển cọ sát với nên giảm nguy dính dịch dần đƣợc hấp thu Khó khăn mổ nội soi tắc ruột (15) - Khó tìm vị trí khơng dính để vào trocar - Mất khoảng trống khoang bụng ruột dãn - Ruột dãn không chiếm khơng gian mà cịn làm căng mỏng thành ruột lớp dễ có nguy tổn thương - Hạn chế tầm nhìn kéo vén - Dễ tụ máu mạc, nguy chảy máu Bảng 4: Khó khăn mổ tắc ruột nội soi IV CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT Bệnh nhân tiếp tục đƣợc lƣu giữ thông mũi dày nuôi dƣỡng qua tĩnh mạch.Tiếp tục bồi hoàn nƣớc điện giải cần thiết.Kháng sinh ngƣng q trình mổ khơng làm thủng ruột.Khuyến khích bệnh nhân vận động lại sớm có thể.Thuốc giảm đau nên đƣợc cho tối đa để bệnh nhân vận động sớm Chúng thƣờng dùng thuốc tăng nhu động ruột để bệnh nhân mau có trung tiện trở lại Ngay ruột có nhu động lại qua việc nghe nhu động hay trung tiện, rút bỏ thông mũi dày cho ăn lại đƣờng miệng Dĩ nhiên việc ăn uống loãng tới đặc cho hệ tiêu hóa thích nghi dần Thơng tiểu nên đƣợc rút sau mổ khơng có vấn đề cần theo dõi nƣớc tiểu Xuất viện bệnh nhân rút hết ống ăn dƣờng miệng Thời gian xuất viện sớm ngày hậu phẫu 39 Tài liệu tham khảo: Al-Mulhim AA (2000) Laparoscopic management of acute small bowel obstruction Experience from a Saudi teaching hospital Surg Endosc 14(2):157-60 Borzellino G, Tasselli S, Zerman G et al (2004) Laparoscopic approach to postoperative adhesive obstruction Surg Endosc 18(4):686-90 Grafen FC, Neuhaus V, Schöb O et al (2010) Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital Langenbecks Arch Surg 395(1):57-63 Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L et al (2005) Laparoscopic management of acute small bowel obstruction Surg Endosc 19(4):464-7 Léon EL, Metzger A, Tsiotos GG et al (1998) Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and outcome J Gastrointest Surg 2(2):132-40 Liauw JJ, Cheah WK (2005) Laparoscopic Management of Acute Small Bowel Obstruction Asian J Surg 28(3):185-8 Lujan HJ, Oren A, Plasencia G et al (2006) Laparoscopic management as the initial treatment of acute small bowel obstruction JSLS 10(4):466-72 Nagle A, Ujiki M, Denham W et al (2004) Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction Am J Surg 187(4):464-70 Phan Xuân Khôi (2008) Kỹ thuật đặt trocar có hƣớng dẫn siêu âm phẫu thuật nội soi bệnh nhân có vết mổ cũ Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 12, Phụ Số 4, tr 340-345 10 Rosin D, Kuriansky J, Bar Zakai B et al (2000) Laparoscopic approach to small-bowel obstruction J Laparoendosc Adv Surg Tech A 10(5):253-7 11 Sato Y, Ido K, Kumagai M et al (2001) Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction: long-term follow-up Gastrointest Endosc 54(4):476-9 12 Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, et al (1999) Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel obstruction? Surg Endosc 13(7):695-8 13 Suter M, Zermatten P, Halkic N et al (2000) Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction: Are there predictors of success or failure? Surg Endosc 14(5):478-83 14 Swank DJ, Bonjer HJ, Jeekel J (2002) Safe laparoscopic adhesiolysis with optical access trocar and ultrasonic dissection A prospective study Surg Endosc 16(12):1796-801 15 Szomstein S, Lo Menzo E, Simpfendorfer C et al (2006) Laparoscopic lysis of adhesions World J Surg 30(4):535-40 16 Tierris I, Mavrantonis C, Stratoulias C et al (2011) Laparoscopy for acute small bowel obstruction: indication or contraindication? Surg Endosc 25(2):531-5 17 Wang Q, Hu ZQ, Wang W et al (2009) Laparoscopic management of recurrent adhesive small-bowel obstruction: Long-term follow-up Surg Today 39(6):493-9 18 Zerey M, Sechrist CW, Kercher KW et al (2007) Laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction Am Surg 73(8):773-8 19 Zerey M, Sechrist CW, Kercher KW et al (2007) The laparoscopic management of small-bowel obstruction Am J Surg 194(6):882-7 40 NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Trung Tín, Nguyễn Hồng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn, Lê Huy Lưu, Nguyễn Hồng Sơn TÓM TẮT Mục tiêu: Mơ tả kết gỡ dính ruột qua nội soi điều trị tắc ruột dính sau mổ (TRDDSM) xác lập định áp dụng Phương pháp:Nghiên cứu tiến cứu bệnh viện: Nhân dân Gia định Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chẩn đốn TRDDSM trước mổ dựa lâm sàng, hình ảnh xác chẩn dấu hiệu mổ Bệnh nhân (BN) theo dõi đến 30 ngày sau mổ Kết cục nghiên cứu tỉ lệ thành cơng gỡ dính ruột nội soi, tỉ lệ tai biến mổ biến chứng sau mổ Kết quả:Có 81 BN nghiên cứu Tuổi trung bình 42 ± 16 tuổi 93,8% BN có tiền sử mổ bụng ≤ lần 96,2% BN có bụng trướng hay vừa 69,1% BN có đường kính ruột dãn X quang ≤ 4cm Tỉ lệ thành cơng gỡ dính ruột qua nội soi 88,9% (bao gồm gỡ dính nội soi hồn hồn nội soi hỗ trợ) Chuyển mổ mở 11,1% Có biến chứng thủng ruột mổ (9,9%) Tỉ lệ tử vong 1,4% Thời gian mổ trung bình nhóm gỡ dính nội soi hồn tồn 80 phút, nhóm gỡ dính nội soi hỗ trợ 134 phút.Thời gian có trung tiện lại trung bình nhóm nội soi hồn tồn 33 giờ, nhóm nội soi hỗ trợ 47 giờ.Nằm viện trung bình khoảng ngày Kết luận: Gỡ dính ruột qua nội soi tỏ an toàn hiệu điều trị TRDDSM sau mổ trường hợp chọn lựa Từ khóa: Tắc ruột dính, Phẫu thuật nội soi, Gỡ dính ruột ABSTRACT USING LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION Nguyen Van Hai, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac, Le Quan Anh Tuan, Le Huy Luu, Nguyen Hong Son Aims: To describe the early results of laparoscopic adhesiolysis in treatment of postoperative adhesive intestinal obstruction and to withdraw the indications for using it Methods: This is prospective study performing at Gia đinh’s People hospital and University Medical hospital beween 3/ 2009 and 6/2012 Diagnosis of adhesive small bowel obstruction (SBO) was preoperatively based on clinical and imaging features and then was confirmed by operative findings Patients were followed up for 30 days after operation.The main outcomes of study were successful rate of laparoscopic adhesiolysis, rate of intra- and post-operative complications Results: There were 81 patients (pts) in the study The mean age was 42 ± 16 years 93.8% of pts had number of previous laparotomies ≤ 96.2% of pts had mild or moderate abdominal distention Abdominal film showing dilatation of small bowel ≤ 4cm in 69.1% of pts The successful rate of laparoscopic adhesiolysis was 88.9% (including total laparoscopic and laparoscopic-assisted) Conversion rate to open procedure was 11.1% There was (9.9%) intraoperative bowel perforations Mortality was 1.4% The mean time of operation were 80 minutes for total laparoscopic group and 134 minutes for laparoscopic-assisted group The mean time to have first bowel movement were 33 hours for total laparoscopic group and 47 hours for laparoscopic-assisted group The mean hospital stay was days Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis is safe and effective in treatment of postoperative adhesive intestinal obstruction provided that the patients are selected carefully Keywords: Adhesive intestinal obstruction, Laparoscopic surgery, Adhesiolysis Đ T VẤN Đ Dính ruột sau mổ nguyên nhân 60%-80% trường hợp tắc ruột học(3,7,10) Điều trị kinh điển tắc ruột dính sau mổ (TRDDSM) mổ mở sau điều trị bảo tồn không cải thiện hay có diễn tiến viêm phúc mạc hay hoại tử ruột Điều đáng nói mổ lại, nguy tắc ruột dính sau tăng, ước đốn có khoảng 30% trường hợp TRDDSM phải mổ lại tương lai tắc ruột tái phát Năm 1991, Bastug lần phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thành cơng trường hợp tắc ruột dây dính Về sau, với tiến trang thiết bị thục kỹ thuật mổ qua nội soi, có nhiều cơng trình nghiên cứu giới chứng minh lợi ích điều trị TRDDSM PTNS như: hồi phục nhanh, nằm viện ngắn, biến chứng sau mổ Tuy vậy, PTNS điều trị TRDDSM ln có thử thách khó khăn định nên tỉ lệ thành công thay đổi, tùy thuộc cách chọn bệnh, mức độ tổn thương tay nghề phẫu thuật viên Ở nước ta, gỡ dính ruột qua nội soi để điều trị TRDDSM áp dụng số bệnh viện có trang bị phẫu thuật viên nội soi Nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng PTNS điều trị TRDDSM xác lập tiêu chuẩn chọn bệnh TRDDSM để áp dụng gỡ dính ruột qua nội soi PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) bị TRDDSM có định mổ Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả, đa trung tâm Thời gian địa điểm nghiên cứu Từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2012, Bệnh viện Nhân dân Gia định Bệnh viện Đại học YDược TP.Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chọn bệnh bước đầu - Tất trường hợp (t.h) TRDDSM chẩn đoán vào triệu chứng lâm sàng, X quang và/hoặc CT bụng - Tiền sử mổ bụng: ưu tiên chọn bệnh nhân có tiền sử mổ bụng từ lần trở lại, khơng kể loại phẫu thuật trước - Tình trạng bụng: ưu tiên chọn bệnh nhân TRDDSM có bụng trướng hay vừa, khơng có dấu hiệu viêm phúc mạc - Khơng có chống định phẫu thuật nội soi ổ bụng: suy hố hấp, bệnh tim phổi nặng, tụt huyết áp, rối loạn đông máu - Đồng ý ký cam kết mổ sau nghe bác sĩ giải thích Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp TRDDSM bệnh viện mà lần mổ trước ghi nhận dính chặt, phức tạp - Tiền sử mổ bụng > lần Phương pháp thực gỡ dính ruột qua nội soi - Chuẩn bị trước mổ giống cho mổ mở gỡ dính ruột Tất bệnh nhân mổ với phương pháp vô cảm gây mê toàn thân - Vào trocar 10mm theo kiểu hở, vị trí xa vết mổ cũ Vị trí trocar thường vị trí ống soi Sau đặt trocar cho ống soi, bơm CO2 để tạo phẫu trường, quan sát đánh giá sơ tổn thương dính chọn vị trí để đặt tiếp trocar 5mm quan sát trực tiếp - Tìm góc hồi manh tràng trước, từ thám sát ngược từ ruột xẹp đến ruột dãn, xác định vị trí tắc, kiểu tắc (bít hay thắt) đánh giá tưới máu ruột tắc Nếu thấy ruột tắc hoại tử hay thủng chuyển mổ mở Nếu ruột chưa hoại tử, thực gỡ dính ruột qua nội soi.Gọi gỡ chỗ dính gây tắc thấy dịch phía chỗ tắc bắt đầu lưu thông lại dễ dàng qua ruột xẹp chỗ tắc - Kiểm tra lại chỗ gỡ dính ruột.Nếu có tổn thương ruột nhỏ, gọn, khâu qua nội soi.Nếu thủng ruột có nguy dây nhiễm nhiều chuyển mổ mở - Sau mổ, tiếp tục bồi hoàn nước – điện giải, khám hàng ngày đánh giá tình trạng tồn thân chỗ, cho thuốc tăng nhu động ruột (Primperan, Neostigmin) từ sau mổ, cho bệnh nhân xoay trở vận động sớm ngày hậu phẫu Ống Levin rút bụng bớt trướng, nghe có nhu động ruột lại nhiều cho dù chưa có trung tiện Tùy theo tình trạng bụng, cho uống lại trước hay sau có trung tiện Cho BN viện khơng có biến chứng sớm hồn tồn hồi phục lưu thông ruột.Hẹn tái khám tuần, tuần tuần sau viện.Sau thời gian đó, hẹn tái khám lúc đau bụng lại Thu thập xử lý số liệu Số liệu thu thập theo biểu mẫu chung, tập trung vào yếu tố sau: số lần loại mổ bụng trước (cả mổ mở nội soi), đặc điểm lâm sàng (đau bụng, bí trung đại tiện, nơn ói, thời gian từ lúc có triệu chứng ban đầu đến lúc mổ), dấu hiệu X quang hay CT, số trocar sử dụng, đặc điểm thương tổn mổ, tai biến mổ, biến chứng sau mổ, diễn tiến hồi phục sau mổ (gồm thời gian có trung tiện lại, mang Levin sau mổ, ăn uống lại, nằm viện sau mổ) Về mức độ dính, chúng tơi chia làm mức độ để dễ thống kê: - Dính dây dính đơn độc, dính ruột lên thành bụng chỗ hay dính ruột với quai, màng dính lỏng lẻo, dễ gỡ - Dính nhiều lỏng lẻo dính ruột lên thành bụng chỗ hay dính ruột với quai, màng dính mỏng hay dày cịn khoảng lỏng lẻo để cắt gỡ dính - Dính nhiều chặt dính ruột lên thành bụng chỗ hay dính ruột với quai, màng dính dày, chặt, khơng cịn khoảng lỏng lẻo ruột thành bụng hay thành ruột với để cắt gỡ dính Trong đánh giá kết sớm sau mổ, chia làm nhóm để dễ thống kê so sánh kết quả: - Gỡ dính ruột qua nội soi hồn tồn thực gỡ dính xử trí tai biến, biến chứng mổ hoàn toàn qua nội soi - Gỡ dính ruột qua nội soi hỗ trợ phải phối hợp mổ mở nhỏ (đường mổ < 5cm) để hồn tất gỡ dính, để xử trí biến chứng hay cắt ruột - Chuyển mổ mởkhi phải chuyển qua mổ mở với đường mổ ≥ 5cm để gỡ dính hay xử trí biến chứng Biến chứng sớm tử vong tính đến 30 ngày sau mổ Thành cơngđược định nghĩa theo Grafen(7) giải hồn tồn tắc ruột lâm sàng sau PTNS (gồm nội soi hồn tồn nội soi hỗ trợ) có hay không biến chứng không liên quan đến lưu thông ruột Trong nghiên cứu, sử dụng phần mềm thống kê SPSS13.0 để xử lý phân tích số liệu Khác biệt gọi có ý nghĩa thống kê p lần Tổng cộng có 103 lần mổ 81 BN Về loại phẫu thuật trước, có 20 loại phẫu thuật nên để thống kê cho gọn, phân loại phẫu thuật theo quan hay theo bệnh bảng Biểu đồ 1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 1.Số lần mổ bụng trước 81 BN Số lần mổ bụng trước lần lần lần lần Số ca (%) 66 (81,5) 10 (12,3) (3,7) (2,5) Bảng 4.Triệu chứng dấu hiệu 81 BN Bảng 2.Loại phẫu thuật trước Loại phẫu thuật Ruột thừa (kể VPM) Sản phụ khoa Tắc ruột, lồng ruột Đại-trực tràng Chấn thương-vết thương bụng Dạ dày VPM (không VRT) Thoát vị Sỏi mật Khác Tổng cộng Số lần (%) 39 (37,9) 25 (24,3) 13 (12,6) (7,8) (2,9) (2,9) (2,9) (2,9) (1,9) (3,9) 103 (100) Phân bố vị trí sẹo mổ cũ 81 BN bảng Bảng 3.Vị trí sẹo mổ cũ Vị trí sẹo mổ cũ Sẹo đặt trocar McBurney Giữa rốn Giữa rốn Giữa rốn Nhiều đường mổ Phân bố triệu chứng bảng 4; theo đó, 100% bệnh nhân có đau bụng, 74,1% bệnh nhân có nơn ói, riêng triệu chứng bí trung đạitiện hồn tồn ghi nhận 30,9% trường hợp Số ca (%) (11,1) 16 (19,8) 29 (35,8) (11,1) 12 (14,8) (7,4) Thời gian từ lúc đau từ lúc nhập viện đến lúc mổ Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc mổ sớm giờ, muộn 384 giờ, trung bình 59 giờ, trung vị 42 Phần lớn BN đến viện sau khoảng ngày khởi đau Thời gian từ lúc vào viện đến lúc mổ sớm giờ, muộn 264 giờ, trung bình 25 giờ, trung vị 14 Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng dấu hiệu Đau bụng Nơn ói Bí trung đại tiện hoàn toàn Bụng trướng Số BN(%) 81 (100) 60 (74,1) 25 (30,9) 74 (91,4) Do mức độ bụng trướng có liên quan đến định PTNS cho BN nên đánh giá làm mức độ: không trướng, trướng ít, trướng vừa, trướng nhiều (bảng 5) Bảng 5.Phân bố mức độ trướng bụng 81 BN Mức độ trướng bụng Khơng trướng Trướng Trướng vừa Trướng nhiều Số BN (%) (8,6) 53 (65,4) 18 (22,2) (3,8) Dấu hiệu TR X quang: Trên phim X Quang bụng không sửa soạn (XQBKSS), tất t.h có dấu hiệu tắc ruột Đường kính ruột non XQBKSS tính cách đo đường kính ngang quai ruột dãn lớn phim tính xen-ti-mét (cm) Năm mươi sáu (69,1%) BN có đường kính ruột dãn ≤ cm, 30,9% BN có đường kính ruột dãn > 4cm Thương tổn mổ Thương tổn gây tắc dạng dây dính gặp 33 t.h (40,7%), dạng dính lên vết mổ hay thành bụng vết mổ gặp 29 t.h (35,8%), dạng dính quai ruột với gặp 19 t.h (23,5%) Về mức độ dính, 37 t.h (45,7%) dính ít, 37 t.h (45%) dính nhiều lỏng lẻo, 10 t.h (12,3%) dính nhiều chặt Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình nhóm gỡ dính qua nội soi hồn tồn 79,9  43,3 phút, nhóm gỡ dính qua nội soi hỗ trợ 134,2 ± 40,5 phút, nhóm chuyển mổ mở 136,7 ± 58,1 phút Thành công biến chứng, tử vong Trong 81 t.h, gỡ dính ruột thực hồn tồn qua nội soi 66 t.h (81,5%) Có t.h (7,4%) phải kết hợp mổ mở nhỏ < 5cm để gỡ dính, khâu mạc Chuyển mổ mở lớn t.h(11,1%), t.h thủng ruột t.h dính q chặt khơng gỡ qua nội soi Như vậy, theo định nghĩa từ đầu nghiên cứu tỉ lệ thành cơng PTNS điều trị tắc ruột dính sau mổ chúng tơi 72/81 t.h (88,9%) Bảng Khảo sát liên quan số yếu tố đến thành cơng gỡ dính ruột nội soi Tiền sử mổ bụng : ≤ lần > lần Trướng bụng : - khơng hay - vừa hay nhiều Đường kính ruột : ≤ 4cm > 4cm Kiểu dính : - dây dính - dính thành bụng hay quai ruột với Mức độ dính : - dính hay dính nhiều lỏng lẻo - dính nhiều chặt Thất bại Thành cơng p 68 0,4539 52 20 0,4339 51 21 0,4471 32 0,0753 40 66 ruột sớm sau mổ điều trị bảo tồn thành công không thấy tái phát tắc ruột lại Các t.h khác ổn định xuất viện Khác với nghiên cứu trước đó, chúng tơi khơng có t.h thủng ruột phát muộn kỳ hậu phẫu Các kết sớm khác sau mổ Các kết sớm khác sau mổ gồm thời gian mang ống Levin trung bình, thời gian có trung tiện lại trung bình, thời gian cho ăn lại qua đường miệng trung bình (tính từ cho uống lại), thời gian nằm viện trung bình sau mổ bảng Bảng 7.Kết sớm sau mổ Thời gian Mang Levin(giờ) Có trung tiện(giờ) Ăn uống lại (giờ) Nằm viện (ngày) PT NS hoàn toàn PTNS hỗ trợ Chuyển mổ mở 20,9  15,9 32,7  17,6 26,9  15,0 3,8  1,3 18,3  15,9 47,3  28,7 25,3  12,4 4,7  1,6 40,3  20,7 60,0  26,5 68,3  42,5 6,2  1,9 BÀN LUẬN 0,0115 Phân tích đơn biến mối liên quan số yếu tố với thành công PTNS gỡ dính ruột, với phép kiểm Fisher, chúng tơi thấy có mức độ dính có liên quan đến thành cơng PTNS gỡ dính ruột (bảng 6) Thất bại gỡ dính qua nội soi t.h dính nhiều chặt 40% Tai biến thủng ruột mổ xảy t.h (9,9%) Có t.h khâu qua nội soi, đó, t.h thành công, t.h nhiễm trùng hậu phẫu nặng tử vong (1,4%) Năm t.h thủng ruột xảy sau này, chuyển mổ mở để khâu ruột thủng rửa bụng Khơng có t.h chảy máu mổ gỡ dính ruột Trong thời gian 30 ngày sau mổ, có t.h (1,4%) có dấu hiệu bán tắc PTNS gỡ dính ruột ln có thử thách định lý sau: (1) Nguy bị thủng ruột từ lúc vào trocar ruột dính lên thành bụng trước, (2)Ruột trướng làm cho khoảng trống thao tác bị thu hẹp, khó nhìn rõ dễ bị tổn thương ruột, (3) Ruột bị phù nề, dễ bị tổn thương cầm nắm, (4) Không thể biết trước mức độ chặt, phức tạp dính ruột;vì vậy, ln có tỉ lệ gỡ dính thất bại Chính lý nêu mà nhiều phẫu thuật viên lưỡng lự chọn lựa PTNS để điều trị TRDDSM Tỉ lệ thành công gỡ dính ruột qua nội soi Tỉ lệ mổ nội soi thành công chung điều trị TRDDSM chúng tơi 88,9% Tỉ lệ gỡ dính hồn tồn qua nội soi 81,5% Tỉ lệ mổ nội soi thành cơng TRDDSM tác giả nước ngồi lúc cao thay đổi từ 55-90%(5,7,10,11,17,18) Tỉ lệ cơng trình nghiên cứu nước thay đổi từ 77 – 100%(1,2,8,9,12,14) Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công gỡ dính ruột qua nội soi bao gồm: cách chọn bệnh mổ, kiểu mức độ thương tổn dính ghi nhận mổ, kinh nghiệm kỹ phẫu thuật viên, cách định nghĩa thành công thất bại Tỉ lệ thành cơng chúng tơi nằm nhóm thành cơng cao so với cơng trình ngồi nước gần tỉ lệ thành công nghiên cứu trước chúng tơi nhóm tác giả Nguyễn Tăng Miên cộng (12).Tỉ lệ chuyển mổ mở 11,1% (9/81 trường hợp) Lý chuyển mổ mở dính chặt (4 trường hợp, 4,9%) thủng ruột (5 trường hợp, 6,2%) Tỉ lệ chuyển mổ mở tác giả nước 12,5 – 45,4%(5,7,10,11,17,18) Thời gian mổ trung bình chúng tơi 80 phút cho nhóm gỡ dính qua nội soi hồn tồn 134 phút cho nhóm gỡ dính qua nội soi hỗ trợ Nhóm gỡ dính qua nội soi hỗ trợ có thời gian mổ dài khoảng 50 phút phải thực gỡ dính qua nội soi trước, sau chuyển mổ mở nhỏ để hồn tất gỡ dính hay để xử trí biến chứng mổ Thời gian mổ trung bình cho gỡ dính hồn tồn qua nội soi theo số liệu tác giả khác thay đổi từ 40 đến 103 phút, phần lớn khoảng 70-80 phút; cịn thời gian trung bình gỡ dính qua nội soi hỗ trợ thay đổi từ 78 đến 151 phút Thời gian mổ dài phản ánh khó khăn phẫu thuật gián tiếp phản ánh mức độ phức tạp thương tổn Tai biến mổ, biến chứng, tử vong kết sớm khác sau mổ Tai biến đáng ngại mổ gỡ dính ruột qua nội soi làm thủng ruột mổ Rách ruột gỡ dính thường xảy nghiêm trọng xử trí dễ Chảy máu tổn thương mạch máu mạc treo gặp Chúng tơi có t.h (9,9%) bị tai biến thủng ruột phát mổ Ba t.h đầu khâu thủng qua nội soi, có t.h biến chứng nhiễm trùng nặng sau mổ tử vong Từ đó, chúng tơi chủ trương chuyển mổ mở có tai biến thủng ruột Theo tác giả nước, biến chứng thủng ruột gặp 3-17,6% t.h(5,6,17) Các tác giả nước gần ghi nhận tỉ lệ thủng ruột 219,7% Sato(15) Suter(16) để mở khả khâu qua nội soi có tai biến thủng ruột, Suter khuyến cáo ổ bụng bị nhiễm bẩn nhiều tốt nên chuyển mổ mở Chỉ tính 72 t.h gỡ dính nội soi thành cơng, chúng tơi có BN (1,4%) bị biến chứng bán tắc ruột sớm sau mổ (được điều trị bảo tồn), khơng có trường hợp khác phải mổ lại Nguyễn Khắc Nam(14) ghi nhận tỉ lệ tắc ruột sớm sau mổ 1,5%, xì miệng nối 1,5% hoại tử ruột 1,5% Grafen(7) có trường hợp (11%) phải mổ lại gồm liệt ruột kéo dài, thủng ruột xì miệng nối Dindo(4) ghi nhận 14% có biến chứng sớm sau mổ, 10 trường hợp (1,9%) tái phát sớm, 4/10 phải mổ lại Nhiều tác giả nhận định rằng, t.h có tai biến gỡ dính nội soi t.h phải chuyển mổ mở thường kèm với biến chứng sau mổ tăng Chúng không gặp nhiễm trùng vết mổ nhóm gỡ dính nội soi thành cơng Dương Trọng Hiền(9) có 4/80 (5%) t.h mổ nội soi thành cơng bị nhiễm trùng vết mổ nhóm gỡ dính nội soi có phối hợp mổ mở nhỏ, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ nhóm chuyển mổ mở lớn 7/20 trường hợp (35%) Biến chứng sớm sau mổ chúng tơi thấp có lẽ chúng tơi chọn phần lớn BN ≤ 60 tuổi, rút kinh nghiệm từ nghiên cứu trước nên thực phẫu thuật cẩn trọng, chuyển mổ mở lúc, BN có vết mổ tối thiểu nên tránh biến chứng liên quan đến vết mổ tránh biến chứng nằm lâu, mang ống Levin lâu Tỉ lệ tử vong gỡ dính ruột nội soi lô nghiên cứu 1,4% Các tác giả khác nước không ghi nhận tử vong nghiên cứu dù có BN thủng ruột bị bỏ sót, phải mổ lại bệnh cảnh viêm phúc mạc.Trong đó, số liệu từ nghiên cứu nước báo cáo tử vong gỡ dính ruột nội soi thay đổi từ đến 5% Tỉ lệ không cao tử vong tắc ruột dính sau mổ mổ mở (4,2 - 8%) Thời gian có trung tiện lại sau mổ nhóm BN gỡ dính hồn tồn qua nội soi 33 giờ, nhanh sau mổ Thời gian ngang với số liệu từ nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Bắc(2) (33 sau mổ), ngắn so với số liệu từ nghiên cứu tác giả Nguyễn Tăng Miên (40 giờ)(12), Nguyễn Khắc Nam (45 giờ)(14), Nguyễn An (47,8 giờ)(1) Dương Trọng Hiền (2,1 ngày)(9) Thời gian có trung tiện lại gỡ dính ruột nội soi hoàn toàn theo nghiên cứu nước 1,8 – 3,5 ngày(7,11,20) So với thời gian có trung tiện trở lại nhóm TRDDSM bị chuyển mổ mở, số liệu tác giả nước khác ghi nhận thời gian có trung tiện lại nhóm gỡ dính thành công qua nội soi ngắn Thời gian mang ống Levin trung bình sau mổ gỡ dính ruột qua nội soi hồn tồn chúng tơi 21 giờ, ngắn thời gian trung bình có trung tiện lại (33 giờ) Sở dĩ nhiều bệnh nhân từ trước mổ bụng trướng (theo tiêu chuẩn chọn bệnh), nghe có âm ruột trở lại sau mổ, thường cho rút Levin sớm để bệnh nhân đỡ khó chịu vận động sớm Nghiên cứu Wang(19) nhận thấy thời gian mang ống Levin sau mổ trung bình nhóm gỡ dính nội soi hồn tồn 1,9 ngày, so với nhóm gỡ dính nội soi hỗ trợ ngày nhóm chuyển mổ mở 2,6 ngày Suter(16) cho ống Levin rút sau mổ trường hợp bụng khơng trướng nhiều rút sớm thời gian hậu phẫu tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng Số liệu cho thấy thời gian cho ăn lại trung bình nhóm gỡ dính ruột qua nội soi hồn tồn 26,9 (sớm sau mổ), nhóm gỡ dính nội soi hỗ trợ 25,3 nhóm chuyển mổ mở 68,3 Theo Suter(16), thời gian cho ăn lại thường vào ngày thứ sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình nhóm gỡ dính nội soi hồn tồn ngày (thấp 1,2 ngày), nhóm nội soi hỗ trợ nằm lâu khoảng ngày, cịn nhóm chuyển mổ mở nằm lâu khoảng ngày Số liệu tác giả nước gần Nguyễn An(1), Nguyễn Khắc Nam(14)], Dương Trọng Hiền(9) ghi nhận thời gian nằm viện trung bình nhóm gỡ dính nội soi hoàn toàn thay đổi từ 5,1 đến 8,7 ngày, nhóm nội soi hỗ trợ 7,3 -8,4 ngày, nhóm chuyển mổ mở 9,8 ngày Các nghiên cứu ngồi nước có thời gian nằm viện trung bình sau mổ gỡ dính nội soi hồn tồn 3,6-11,3 ngày, gỡ dính nội soi hỗ trợ 8-15 ngày nhóm chuyển mổ mở 10-20 ngày Thời gian nằm viện sau mổ khác đặc điểm chi tiết (tuổi, bệnh kèm, mức độ tổn thương, 4cm mà có vài quai trướng (cho nên bụng trướng ít) áp dụng PTNS, nhiều quai ruột đồng loạt trướng > 4cm khơng nên áp dụng PTNS Riêng mức độ dính thì, trừ trường hợp mổ cho BN, phải vào bụng đánh giá được; vậy, mức độ dính có ý nghĩa tiên đốn thất bại chuyển mổ mở nhiều tiêu chuẩn chọn bệnh Theo chúng tơi, thấy dính nhiều chặt, thử gỡ gặp khó khăn, có nguy thủng ruột nên chủ động chuyển mổ mở sớm, đừng để đến xảy tai biến chuyển mổ mở tình bắt buộc KẾT LUẬN PTNS áp dụng an toàn hiệu cho bệnh nhân TRDDSM có tiền sử mổ bụng ≤ lần, bụng trướng ít, đường kính ruột dãn XQBKSS ≤ 4cm Trong tay phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm, tỉ lệ thành cơng gỡ dính ruột qua nội soi cao; vậy, phải lưu ý đến tai biến thủng ruột mổ Khi thủng ruột xảy ra, nên chuyển mổ mở để nhanh chóng khâu ruột thủng làm bụng Mức độ chặt thương tổn dính gây tắc ruột yếu tố tiên đoán khả chuyển mổ mở TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nguyễn An, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong Huy (2010) Phẫu thuật nội soi tắc ruột dính sau mổ Y học TPHCM , 14(phụ số 1): 202-208 Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Đình Tường Lân (2003) Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ Y học TP.HCM, (Phụ số 1): 81-84 Catena F, Saverio SD, Kelly MD, et al (2011) Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2010 evidence-based guidelines of the World Society of Emergency Surgery World J Emerg Surg, 6:5 Dindo D, Schafer M, Muller MK, et al (2010) Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for conversion matters Surg Endosc, 24: 792-797 Farinella E, Cirocchi R, Mura FL, et al (2009) Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction World J Emerg Surg, 4: Ghosheh B, Salameh JR (2007) Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases Surg Endosc, 21: 1945-1949 Grafen FC, Neuhaus V, Schob O, et al (2010) Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital Langenbecks Arch Surg, 395: 57-63 Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Việt Thành, Phan Minh Trí, Phạm Hữu Thơng, Lê Huy Lưu (2007) Điều trị tắc ruột sau mổ phẫu thuật nội soi Y học TP.HCM, 11(Phụ số 1): 65-70 Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà văn Quyết (2012) Kết điều trị tắc ruột sau mổ phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi nội soi Việt nam, 2(1): 70-75 Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, et al (2007) Laparoscopic vs open surgery for acute adhesive small bowel obstruction: patient’ outcome and cost-effectiveness Surg Endosc, 21: 742746 Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al (2001) Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: A multicentre retrospective study Aust NZ J Surg, 71: 641-646 Nguyễn Tăng Miên, Phan Phú Kiểm, Lê Văn Tầm (2006) Phẫu thuật nội soi dính tắc ruột cấp Y học Việt nam, 319: 12-19 Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al (2004) Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction Am J Surg, 187: 464470 Nguyễn Khắc Nam, Nguyễn Văn Lâm, Huỳnh Văn Thái (2012) Điều trị tắc ruột sau mổ phẫu thuật nội soi Ngoại khoa, 2(1): 93-96 Sato Y, Ido K, Kumagai M, et al (2001) Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction: long term follow-up Gastrointest Endosc, 54: 476-479 Suter M, Zermatten P, Halkic N, et al (2000) Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction Surg Endosc, 14: 478-483 Szomstein S, Menzo EL, Simpfendorfer C, et al (2006) Laparoscopic lysis of adhesions World J Surg, 30: 535-540 Uranues S, Tomasch G, Nagele-Moser D (2012) Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction Eur Surg, 44: 19-22 Wang Q, Hu ZQ, Wang WJ, et al (2009) Laparoscopic management of recurrent adhesive small bowel obstruction: long term follow-up Surg Today, 39: 493-499 20 Wullstein C, Gross E (2003) Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction Br J Surg, 90: 1147-1151 ... giảm bớt dính ruột phiền tối dính ruột sau mổ Phịng ngừa dính ruột sau mổ Điều trị dính ruột sau mổ khó khăn tốn kém, vậy, vấn đề yếu phịng ngừa.Những nghiên cứu sâu bệnh sinh dính ruột mức độ... surgery, Adhesiolysis 1 Đ T VẤN Đ Dính ruột sau mổ nguyên nhân 60%-80% trường hợp tắc ruột học(3,7,10) Điều trị kinh điển tắc ruột dính sau mổ (TRDDSM) mổ mở sau điều trị bảo tồn khơng cải thiện hay... sau mổ Tắc ruột sớm sau mổ, theo định nghĩa, tắc ruột xảy 30 ngày sau mổ bụng Thể tắc ruột thƣờng dễ lầm với liệt ruột sau mổ thƣờng đƣợc chẩn đoán trễ Do đƣợc dùng thuốc giảm đau sau mổ cịn mang