ĐẶC điểm lâm SÀNG BỆNH NHÂN tắc RUỘT SAU mổ VIÊM RUỘT THỪA cấp

Y học thực hành (857) - số 1/2013 43 ĐặC ĐIểM LÂM SàNG BệNH NHÂN TắC RUộT SAU Mổ VIÊM RUộT THừA CấP Nguyễn Ngọc Huy - Bệnh viện 175 Hoàng Mạnh An - Bệnh viện 103 Tóm tắt Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến, gặp nhiều nhất trong các cấp cứu về ổ bụng, tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc sau mổ một thời gian dài. Việc nghiên cứu lâm sàng của tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp rất cần thiết, giúp cho phẫu thuật viên có chỉ định điều trị kịp thời và xử trí đúng. Đối tợng và phơng pháp: nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của 83 bệnh nhân đợc chẩn đoán tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp tại khoa B2 - Viện Quân y 103. Kết quả: đau bụng cơn vùng quanh rốn (72,3%), chớng bụng (84,3%), quai ruột nổi (57,8%), rắn bò (25,3%), đau khu trú (14,5%), phản ứng thành bụng (8,4%). Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp. Summary Acute appendicitis is a common surgical emergency, to meet the most in the emergency of the abdomen, bowel obstruction after surgery appendicitis may appear early in the postoperative period or after surgery for a long time. The clinical study of postoperative ileus appendicitis necessary, help the surgeon for treatment promptly and treated properly. Subjects and Methods: To study the clinical characteristics of 83 patients diagnosed with postoperative intestinal obstruction acute appendicitis at the Department of B2 - Military Medical Academy 103. The result: pain in the abdomen around the navel area (72.3%), abdominal distention (84.3%), floating straps colon (57.8%), solid cattle (25.3%), localized pain (14, 5%), abdominal wall reactions (8.4%). Keywords: Acute appendicitis. ĐặT VấN Đề Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến, gặp nhiều nhất trong các cấp cứu về ổ bụng. Tuy nhiên đa số các nghiên cứu gần đây cho thấy tắc ruột sau mổ ruột thừa chiếm tỷ lệ cao trong các nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ, đặc biệt ở những nơi điều kiện phẫu thuật còn nhiều hạn chế về kỹ thuật và kinh nghiệm, hoặc do nhận thức của ngời bệnh cha đầy đủ, thờng đến viện muộn. Theo Đỗ Phú Đông tỷ lệ này là: 28,8%; Trịnh Hoạt, Vũ Duy Thanh:18,3%; Nguyễn Tháp Hùng: 40%; Nguyễn Đức Ninh: 40%. Theo Hamdan M. (1993), phẫu thuật ruột thừa là nguồn gốc của 60% tắc ruột sau mổ (TRSM) ở trẻ em và 40% ở ngời lớn. Cũng nh tắc ruột sau mổ nói chung, tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc sau mổ một thời gian dài, có thể sau hàng chục năm. Việc nghiên cứu lâm sàng của tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp rất cần thiết, giúp cho phẫu thuật viên có chỉ định điều trị kịp thời và xử trí đúng. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Đối tợng nghiên cứu. - 83 bệnh nhân đợc chẩn đoán tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp tại khoa B2 - Viện Quân Y 103, không phân biệt tuổi, giới, nơi c trú; phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu. + Những bệnh nhân đợc chỉ định mổ ngay từ lúc vào viện hoặc những bệnh nhân có diễn tiến bệnh không tích cực trong quá trình điều trị, theo dõi, đợc phẫu thuật thì xếp vào nhóm điều trị phẫu thuật. + Số bệnh nhân còn lại xếp vào nhóm điều trị bảo tồn thành công. 2. Phơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang không so sánh. 3. Các tiêu chuẩn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng TRSM VRTC. - Bệnh sử: + Thời gian xuất hiện các triệu chứng (từ cơn đau đầu tiên đến vào viện). + Hoàn cảnh và tính chất xuất hiện: cơn đau đầu tiên, nôn, bí trung đại tiện. + Diễn biến các triệu chứng sau khi khởi phát bệnh. - Toàn thân: + Mạch: Số BN mạch 100 lần/phút. + Nhiệt độ: Số BN có nhiệt độ > 37,5 o C. + Huyết áp: Huyết áp động mạch tối đa trung bình. Số BN huyết áp động mạch tối đa 100mmHg. + Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốc, mất nớc. - Cơ năng: + Đau bụng cơn: diễn biến, thời gian, cờng độ, vị trí, số cơn đau. * Phân loại cơn đau: Nhẹ: Cơn đau tha, cơn không rõ hay ngắn, BN vẫn chịu đựng đợc, ngoài cơn BN cảm thấy bình thờng. Vừa: Cờng độ vừa phải, có cơn rõ, cơn đau dài hơn, số cơn 5 cơn/giờ, BN cảm thấy khó chịu. Nặng: Đau xoắn vặn, dữ dội, số cơn đau dày, liên tục > 5 cơn/giờ, BN không chịu đựng đợc, rên la, uốn vặn. + Bí trung đại tiện: Diễn biến, thời gian có lại trong khi điều trị. - Thực thể: + Chớng bụng: Không chớng. Chớng nhẹ. Y học thực hành (857) - số 1/2013 44 Chớng vừa (bụng chớng rõ dễ thăm khám đợc). Chớng căng (nắn căng, khó thăm khám). + Quai ruột nổi: Thời gian xuất hiện, diễn biến trong điều trị. + Rắn bò: Thời điểm xuất hiện, diễn biến. + Điểm đau khu trú: Thời điểm xuất hiện, diễn biến. + Phản ứng thành bụng: Thời điểm xuất hiện, diễn biến. + Cảm ứng phúc mạc: Thời điểm xuất hiện, diễn biến. Xử lý số liệu Số liệu đợc xử lý theo chơng trình Epi-Info 6.04 với những thuật toán thờng dùng trong y tế. KếT QUả NGHIÊN CứU 1. Thời gian nhập viện. Bảng 1: Thời gian từ khi đau do tắc ruột đến khi vào viện Thời gian ĐTBT (n = 56) ĐTPT (n = 27) n (%) < 6 giờ 9 (16,1%) 5 (18,5%) 14 (16,9%) 6 12 giờ 11 (19,6%) 5 (18,5%) 16 (19,3%) 12 24 giờ 17 (30,4%) 7 (25,9%) 24 (28,9%) 24 48 giờ 12 (21,4%) 2 (7,4%) 14 (16,9%) 48 72 giờ 7 (12,5%) 5 (18,5%) 12 (14,4%) > 72 giờ 0 3 (11,1%) 3 (3,6%) Tổng cộng 56 (67,5%) 27 (32,5%) 83 Nhận xét: - Đa số BN vào viện trong ngày đầu sau khi đau do tắc ruột: 54 BN (65,1%). - Số BN đau trên 3 ngày mới vào viện rất ít: 3 BN (3,6%). 2. Các triệu chứng cơ năng. Bảng 2: Các triệu chứng cơ năng Triệu chứng ĐTBT (n=56) ĐTPT (n=27) p Mạch (lần/phút) 100 81,87,8 4 92,310,0 4 <0,05 Nhiệt độ ( o C) > 37,5 37,10,5 8 37,2 0,4 6 Huyết áp động mạch tối đa (mmHg) <100 111,810,8 5 109,211,4 2 Nhiễm trùng nhiễm độc 1 4 Nôn 44 20 Bí trung đại tiện 56 27 Nhận xét: - Tần số mạch trung bình ở 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05): Nhóm ĐTBT: 81,8 SD = 7,8; có 4 BN mạch 100 lần/phút Nhóm ĐTPT: 92,3 SD = 10,0; có 4 BN mạch 100 lần/phút - Nhiệt độ trung bình ở 2 nhóm điều trị khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05) Nhiệt độ > 37,5 0 C: ĐTBT có 8 BN; ĐTPT có 6 BN - Đa số BN có huyết áp tối đa trong giới hạn bình thờng. Huyết áp tối đa < 100 mmHg: ĐTBT 5 BN; ĐTPT 2 BN. - Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc trên BN nghiên cứu rất ít: 5/83 BN - 64/83 BN (72,3%) có nôn, mức độ nôn ít và chủ yếu là thức ăn và dịch dạ dày, không có dịch bẩn. 100% có bí trung đại tiện. 3. Các triệu chứng thực thể Bảng 3. Triệu chứng thực thể Triệu chứng ĐTBT (n = 56) ĐTPT (n = 27) p 1. Vị trí đau bụng - Hố chậu phải 12 4 - Quanh rốn 40 20 - Thợng vị 3 1 - Hạ vị 1 2 2. Cơn đau bụng - Nhẹ 43 5 <0,01 - Vừa 12 20 <0,01 - Nặng 1 2 3. Chớng bụng - Không 13 0 <0,01 - Nhẹ 27 8 - Vừa 16 13 - Căng 0 6 <0,01 4. Quai ruột nổi 5 24 <0,01 5. Rắn bò 3 10 6. Điểm đau khu trú 1 11 <0,01 7. Phản ứng thành bụng 0 7 <0,01 Nhận xét: - Vị trí đau chủ yếu ở vùng quanh rốn 60 BN (72,3%). BàN LUậN Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đợc chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán TRSM cắt RT: tiền sử mổ RT, đau bụng từng cơn, nôn, bí trung đại tiện và X-quang ổ bụng có hình ảnh tắc ruột. 1. Thời gian từ khi đau do tắc ruột đến khi vào viện. Việc xác định thời gian từ khi đau do tắc ruột đến khi vào viện rất quan trọng vì nó giúp cho ngời thầy thuốc đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh nhân. Theo Nguyễn Đức Ninh bệnh nhân đến viện sớm là một yếu tố tiên lợng ĐTBT có kết quả. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 1 có 68/83 BN(82%) đến viện trong 48 giờ sau khi đau trong đó ĐTBT là chủ yếu 39/68 BN (57,4%). Trong khi đó số bệnh nhân đến viện sau 48 giờ thì tỷ lệ ĐTPT cao 8/15 BN (53,3%). Các tác giả Bùi Thanh Hải, Nguyễn Đức Ninh cho rằng nguyên nhân chủ yếu của TRSM thờng do dính hoặc dây chằng. Bình thờng tỷ lệ dính sau mổ rất cao, nó chỉ gây gập góc hoặc hẹp một đoạn ruột nhng không gây tắc, khi gặp điều kiện thuận lợi (rối loạn tiêu hoá, phù nề thành ruột, giun) thì tắc ruột dễ xảy ra. Điều trị nội khoa sớm có tác dụng loại bỏ các yếu tố thuận lợi, điều chỉnh các rối loạn toàn thân và tại chỗ để ngăn tắc ruột không nặng thêm hoặc giảm xuống. Kết quả của chúng tôi tơng xứng với nhận xét của các tác giả trên, nhng thời gian có dài hơn (trong 48 giờ), theo chúng tôi đó là do tính chất bệnh lý của TRSM cắt RT, rối loạn toàn thân và tại chỗ ở mức độ nhẹ hơn so với TRSM nói chung. Y học thực hành (857) - số 1/2013 45 2. Các triệu chứng cơ năng. - Tần số mạch và huyết áp động mạch tối đa Bảng 2 cho thấy triệu chứng mạch trung bình trong nghiên cứu có sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) ở hai nhóm ĐTBT và ĐTPT. Tuy nhiên tần số mạch trung bình ở cả hai nhóm đều nằm trong giới hạn bình thờng (81,8 - 7,8 và 92,3 - 10,0), ở mỗi nhóm chỉ có 4 BN có chỉ số mạch 100 lần/phút. Nhiều tác giả cho rằng tần số mạch là tiêu chuẩn để chỉ định mổ. Theo Bùi Thanh Hải và Phạm Duy Hiển mạch nhanh có giá trị theo dõi TRSM và là dấu hiệu trung thành của xoắn ruột và hoại tử ruột cần đặt ra vấn đề mổ sớm ở những bệnh nhân này. Cohn I. cho rằng khi mạch nhanh xuất hiện trong giai đoạn đầu của tắc ruột là dấu hiệu nghẹt ruột, nếu xuất hiện muộn là do tình trạng mất nớc điện giải gây ra. Trong TRSM cắt RT chúng tôi thấy dấu hiệu tần số mạch chỉ có giá trị tơng đối để xác định ranh giới điều trị bảo tồn và phẫu thuật vì tính chất mất nớc điện giải không biểu hiện rõ ở bệnh lý này. Chính vì vậy trong kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy sự thay đổi huyết áp động mạch tối đa ở hai nhóm điều trị không đáng kể và khác nhau không có ý nghĩa thống kê. - Nôn và bí trung đại tiện Số lợng và tính chất dịch nôn là những dấu hiệu quan trọng giúp cho việc xác định vị trí và mức độ tắc ruột. Tắc ruột cao thì nôn sớm và nôn nhiều, ngợc lại tắc thấp thì nôn ít hơn. Theo Nguyễn Đình Hối cho rằng sự thay đổi màu sắc dịch nôn hoặc dịch qua sonde dạ dày là một dấu hiệu để đánh giá mức độ tắc ruột và quyết định thái độ xử trí, khi BN nôn ra dịch bẩn giống phân là cần phải đợc phẫu thuật ngay. Các tác giả Đỗ Phú Đông, Lê T Hoàng cũng có nhận xét tơng tự. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 2) có 72,3% BN nôn, nhng số lợng ít và chủ yếu là dịch dạ dày không bẩn, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa của triệu chứng này ở hai nhóm ĐTBT và ĐTPT. Bí trung đại tiện là triệu chứng cốt yếu và then chốt để chẩn đoán tắc ruột, vì nó vừa là định nghĩa vừa là bản chất của tắc ruột. Tuy nhiên, trong lâm sàng khó xác định vì bệnh nhân trả lời cha hẳn chính xác. Hơn nữa, có nhiều BN tuy bị tắc ruột nhng vẫn có trung tiện và đại tiện, nhất là ở những giờ đầu, vì hơi và phân dới chỗ tắc vẫn tống ra ngoài đợc. Triệu chứng này nếu phát hiện đợc sẽ chẩn đoán sớm, nhng không nên chờ rõ ràng vì sẽ đe doạ tính mạng BN mà nên kết hợp X-quang. Theo chúng tôi triệu chứng nôn và bí trung đại tiện trong TRSMRT không có ý nghĩa rõ trong việc chỉ định ĐTBT hay ĐTPT mà chỉ giúp xác định thêm chẩn đoán. Tuy nhiên trong trờng hợp cụ thể và kết hợp hình ảnh X-quang ổ bụng không chuẩn bị nó có thể giúp phẫu thuật viên chỉ định mổ kịp thời. 3. Các dấu hiệu thực thể. - Dấu hiệu đau bụng cơn Đau bụng từng cơn là dấu hiệu điển hình của tắc ruột, triệu chứng này có mặt thờng xuyên ở cả hai nhóm bệnh nhân ĐTBT và ĐTPT. Ranson J.H.C, Gamma A.L nhận thấy đau bụng cơn là dấu hiệu đặc trng của tắc ruột, tuỳ theo mức độ tắc, tính chất của nguyên nhân gây tắc mà đau bụng cơn có các mức độ khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN có triệu chứng đau bụng cơn nhẹ và vừa ở hai nhóm điều trị khác nhau có ý nghĩa, trong nhóm ĐTBT có 43/56 BN cơn đau nhẹ chiếm 76,8%, ngợc lại ở nhóm ĐTPT có 20/27 BN có cơn đau vừa (74,1%) (bảng 3). Tuy nhiên vấn đề xác định mức độ đau còn tơng đối khó khăn, phụ thuộc chủ quan vào thầy thuốc khám bệnh và ngời bệnh. - Vị trí đau Vị trí đau trong bảng 3 cho thấy hầu hết bệnh nhân có biểu hiện đau vùng quanh rốn 72,3%, đau hố chậu phải 19,3%, vị trí khác 8,4%. Theo chúng tôi vị trí đau xuất phát chủ yếu từ vùng quanh rốn và hố chậu phải là phù hợp vì tổn thơng nhận thấy trong TRSM cắt RT chủ yếu tập trung ở đoạn cuối hồi tràng. Điều này cũng phù hợp nhận xét của các tác giả khác. - Chớng bụng Kết quả nghiên cứu ở bảng 3 cho thấy dấu hiệu bụng không chớng và chớng căng trong hai nhóm ĐTBT và ĐTPT khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Nhóm ĐTBT có 13/56 BN (23,2%), không có trờng hợp bụng chớng căng, ngợc lại ở nhóm ĐTPT không có trờng hợp nào bụng không chớng và có 6/27 BN (22,2%) có dấu hiệu bụng chớng căng. Do vậy theo chúng tôi trong TRSMRT dấu hiệu bụng chớng căng là dấu hiệu quan trọng giúp phẫu thuật viên quyết định chỉ định mổ. Khi có các dấu hiệu bụng chớng nhẹ và vừa, chúng tôi cho rằng cần theo dõi sát BN và kết hợp X-quang để có chỉ định mổ phù hợp. Mặc dù vậy, theo tác giả Lê T Hoàng cho rằng mức độ chớng bụng còn phụ thuộc nhiều yếu tố nh: vị trí tắc cao hay thấp, mức độ giãn ruột nhiều hay ít, tình trạng thành bụng BN dày hay mỏng và sự đánh giá chủ quan của thầy thuốc. Khi tắc ruột thấp, ruột giãn nhiều, thành bụng mỏng, bụng chớng nhiều và ngợc lại. Do vậy, theo chúng tôi khi khám BN động tác thầy thuốc cần hết sức tỉ mỉ và nên kết hợp nghe nhu động ruột để có kết luận chính xác hơn. - Các dấu hiệu: Quai ruột nổi. Rắn bò. Điểm đau khu trú. Phản ứng thành bụng. Dấu hiệu rắn bò là triệu chứng thực thể quan trọng, là triệu chứng đặc hiệu trong tắc ruột cơ học giúp phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng. Tuy nhiên, có lúc không xác định đợc nh các trờng hợp xoắn ruột mà đoạn ruột xoắn nằm im lìm hoặc trong trờng hợp thành bụng dày, béo phệ. Kết quả nghiên cứu bảng 3 có 13/83 BN (15,7%) có dấu hiệu này, trong đó nhóm ĐTPT có 10/27 BN (37,0%). Theo chúng tôi, dấu hiệu rắn bò không quyết định việc lựa chọn phơng pháp điều trị mà nó định hớng cho thầy thuốc có chỉ định mổ kịp thời khi kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng khác có chiều hớng tiến triển. Trong kết quả ở bảng 3 có 29/83 BN (34,9%) có quai ruột nổi: ĐTBT có 5/56 BN (8,9%), ĐTPT có 24/27 BN (88,9%) khác nhau có ý nghĩa ở hai nhóm điều trị. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng chúng tôi thấy triệu chứng này cần phân tích cụ thể và phối hợp trong từng trờng hợp BN mới có thể giúp cho việc chỉ định mổ. Y học thực hành (857) - số 1/2013 46 Các triệu chứng điểm đau khu trú và phản ứng thành bụng khác nhau có ý nghĩa ở hai nhóm ĐTBT và ĐTPT (p <0,01). Bảng 3 cho thấy nhóm ĐTPT có 11/27 BN (40,6%) có điểm đau khu trú, 7/27 BN (25,9%) có phản ứng thành bụng, trong khi nhóm ĐTBT có tỷ lệ tơng ứng là: 1/56 BN (1,8%) và không có trờng hợp nào có phản ứng thành bụng. Theo chúng tôi các triệu chứng này ít xuất hiện nhng có giá trị cao trong chỉ định điều trị. KếT LUậN Qua nghiên cứu 83 trờng hợp tắc ruột sau mổ ruột thừa đợc điều trị tại Viện Quân Y 103, chúng tôi thấy triệu chứng lâm sàng thờng gặp: đau bụng cơn vùng quanh rốn (72,3%), chớng bụng (84,3%), quai ruột nổi (57,8%), rắn bò (25,3%), đau khu trú (14,5%), phản ứng thành bụng (8,4%). TàI LIệU THAM KHảO 1. Nguyễn Văn Hải (2001), Đặc điểm lâm sàng và x-quang của tắc ruột non kiểu nghẹt. Ngoại khoa, 6, tr.44-49. 2. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002), Tắc ruột. Bệnh học ngoại khoa sau đại học. Học viện quân y, 2, tr. 219-229. 3. Choi-Hok-Kwok et al (2002), Therapeutic value of gastrographin in adhensive smal bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment. Annal of surgery, 1, pp. 1-5. 4. Craig S. (2000), Acute Appendicitis. Society for Academic Emergency. Medecine, pp.1-17. 5. Gersin K.S., Ponsky, Fanelli R.D. (2002), Enteroscopic treatment of early postoperative small bowel obstruction. Surg Endosc, Jan, 16(1), pp. 115- 116. 6. Gowen G.F. (2003), Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction. Ann Surg, 185, pp.512-515. 7. Mutsaers S.E., Whitaker D., Papadimitriou J.M. (2000), Mesothelium regeneration is not depentdant on subserosal cell. Jour, path, 190, pp.86-92. 8. Thomson J.S. (2002), Contrast radiography and intestinaobstruction. Annal of surg, 1, pp.7-8. 9. Canis M., Botchorihvilli R. (2001), Prevention des adherences peritonéals. Jour. Gynecol biol repod, 30:305-324. 10. Duron J.J. (2003), Pathologie occlusive postopératoire. Jour. Chirg., 4: 211-216. . 43 ĐặC ĐIểM LÂM SàNG BệNH NHÂN TắC RUộT SAU Mổ VIÊM RUộT THừA CấP Nguyễn Ngọc Huy - Bệnh viện 175 Hoàng Mạnh An - Bệnh viện 103 Tóm tắt Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại. cấp cứu về ổ bụng, tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc sau mổ một thời gian dài. Việc nghiên cứu lâm sàng của tắc ruột sau mổ viêm ruột. (1993), phẫu thuật ruột thừa là nguồn gốc của 60% tắc ruột sau mổ (TRSM) ở trẻ em và 40% ở ngời lớn. Cũng nh tắc ruột sau mổ nói chung, tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện