BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN BỘI NHIỄM

BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH I. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: VÕ VĂN DŨNG; Giới tính: Nam; Tuổi: 57; Dân tộc: Kinh. Nghề nghiệp: Nông Dân. Địa chỉ: Ấp 3, thành phố Vị Thanh,Huyện Vị Thủy tỉnh Hậu Giang. Ngày giờ vào viện: 6 giờ 30 phút, ngày 12042018. II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở. II. BỆNH SỬ: Cách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở ra kéo dài hơn, có tiếng cò cử, khò khè ở cổ họng, sau đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để thở. Trong cơn, bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm ở cổ, cảm giác ho nặng tiếng. Mỗi lần lên cơn khó thở, bệnh nhân dùng Ventolin xịt, sau 10 – 15 phút thì bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm nhầy vàng đục, và cảm thấy dễ chịu hơn. Ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường. Từ nửa đêm về sáng ngày 811, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn, dùng Ventolin xịt có đỡ nhưng sau đó nhanh chóng bị khó thở trở lại. Đến trưa cùng ngày, bệnh nhân khó thở nhiều hơn,dùng ventolin xịt nhưng không đỡ và thấy xuất hiện tím môi (theo quan sát của người nhà), nên được người nhà đưa vào viện đa khoa tỉnh Hậu Giang Tình trạng lúc nhập viện: Mạch : 85 lphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :11090 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút.  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.  Thể trạng gầy.  Da niêm mạc hồng nhạt..  Tim nhịp đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.  Khó thở nhẹ, phổi nghe rale ngáy, rale ẩm 2 phế trường.  Bụng mềm, gan lách không lớn.  Được bệnh phòng chẩn đoán là hen phế quản,theo dõi giãn phế quản.  Diễn biến bệnh phòng: Qua 3 ngày điều trị tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang ghi nhận:  Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt  Khó thở giảm  Ban đêm còn ho, khạc đờm vàng đục  Tiêu tiểu bình thường  Ăn uống khá Tình trạng hiện tại: Bệnh còn khó thở. IV. TIỀN CĂN: Bản thân:  Mổ thủng dạ dày cách đây khoảng 20 năm  Được chẩn đoán hen phế quản được điều trị tại bệnh viện 121 cách đây 1.5 năm  Hút thuốc lá 20 gói.năm  Có tiền sử dị ứng với đồ hải sản, nổi mề đay vùng da bụng  Thỉnh thoảng lên cơn khó thở Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:  Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt  Khó thở giảm  Ban đêm còn ho, khạc đờm vàng đục  Tiêu tiểu bình thường  Ăn uống khá VI. KHÁM LÂM SÀNG: 14 giờ 00 phút, ngày 12042018. Mạch : 80 lầnphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :12070 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. 1. Toàn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường (BMI=22.2) • Da niêm hồng, môi tím nhẹ • Thở co kéo cơ hô hấp phụ,cánh mũi phập phồng,rút lõm hõm ức • Môi khô lưỡi dơ • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 2. Các cơ quan: Khám phổi • Không khó thở khi bệnh nhân nghỉ ngơi. • Còn ho ít, khạc đàm mỗi ngày lượng khoảng 70 80 ml.Đàm vàng đục • Lồng ngực cân đối,lõm hõm ức. • Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang. • Biên độ hô hấp giảm, nhất là phổi phải. • Rung thanh giảm 2 phế trường. • Gõ vang cả 2 phổi. • Âm phế bào giảm ở 23 dưới cả 2 phổi. • Rì rào phế nang giảm • Rale ngáy và rale ẩm khắp 2 phế trường. Khám tim: • Không hồi hộp, không đau ngực. • Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái. • Mạch quay bắt rõ. • Hazer (). • Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ. • Không nghe tiếng tim bệnh lý. Khám bụng: • Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím. • Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. • Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P. • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : • Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên. • Dấu hiệu chạm thận (), bập bềnh thận (), rung thận (). • Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (). • Không âm thổi động mạch thận. Khám Thần kinh: • Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (), Brudzinski (). • Không dấu hiệu thần kinh khu trú. • Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp: • Cơ không teo, sức cơ 55. • Khớp không viêm, không yếu liệt chi. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý

BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN Trường: ĐH Võ Trường Toản Bệnh viện Trung tâm y tế thị xã Ngã Bảy Lớp: ĐH Y đa khoa, khóa Họ tên: Phí Vĩnh Hồng MSSV: 1253010075 Nhóm: 5A Điểm: Lời phê của bác sĩ hướng dẫn: BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: VÕ VĂN DŨNG; Giới tính: Nam; T̉i: 57; Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Dân Địa chỉ: Ấp 3, thành phố Vị Thanh,Huyện Vị Thủy tỉnh Hậu Giang Ngày giờ vào viện: giờ 30 phút, ngày 12/04/2018 II LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở II BỆNH SỬ: Cách ngày vào viện tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, đêm khoảng cơn, khó thở khởi phát đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thở ra, bệnh nhân cảm thấy thở kéo dài hơn, có tiếng cị cử, khị khè cở họng, sau đó khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả thì, bệnh nhân phải ngồi dậy há miệng để thở Trong cơn, bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm cổ, cảm giác ho nặng tiếng Mỗi lần lên khó thở, bệnh nhân dùng Ventolin xịt, sau 10 – 15 phút bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm nhầy vàng đục, cảm thấy dễ chịu Ngoài bệnh nhân sinh hoạt bình thường Từ nửa đêm về sáng ngày 8/11, bệnh nhân có khó thở nặng hơn, dùng Ventolin xịt có đỡ sau đó nhanh chóng bị khó thở trở lại Đến trưa ngày, bệnh nhân khó thở nhiều hơn,dùng ventolin xịt không đỡ thấy xuất hiện tím TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN mơi (theo quan sát của người nhà), nên người nhà đưa vào viện đa khoa tỉnh Hậu Giang Tình trạng lúc nhập viện:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch : 85 l/phút  Thể trạng gầy Nhiệt độ: 37 độ  Da niêm mạc hồng nhạt Huyết áp mmHg  Tim nhịp đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý Nhịp thở: 20 l/phút :110/90  Khó thở nhẹ, phổi nghe rale ngáy, rale ẩm phế trường  Bụng mềm, gan lách khơng lớn  Được bệnh phịng chẩn đoán hen phế quản,theo dõi giãn phế quản  Diễn biến bệnh phòng: Qua ngày điều trị khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang ghi nhận:  Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt  Khó thở giảm  Ban đêm ho, khạc đờm vàng đục  Tiêu tiểu bình thường  Ăn ́ng khá - Tình trạng hiện tại: Bệnh cịn khó thở IV TIỀN CĂN: - Bản thân:  Mổ thủng dày cách khoảng 20 năm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN  Được chẩn đoán hen phế quản điều trị bệnh viện 121 cách 1.5 năm  Hút thuốc lá 20 gói.năm  Có tiền sử dị ứng với đồ hải sản, nổi mề đay vùng da bụng  Thỉnh thoảng lên khó thở - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:  Bệnh tỉnh tiếp xúc tớt  Khó thở giảm  Ban đêm cịn ho, khạc đờm vàng đục  Tiêu tiểu bình thường  Ăn uống khá VI KHÁM LÂM SÀNG: 14 giờ 00 phút, ngày 12/04/2018 Toàn thân: Mạch : 80 lần/phút  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường (BMI=22.2) Nhiệt đợ: 37 đợ  Da niêm hồng, mơi tím nhẹ  Thở co kéo hơ hấp phụ,cánh mũi phập phồng,rút lõm hõm ức Huyết áp mmHg :120/70 Nhịp thở: 20 l/phút  Môi khô lưỡi dơ  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Các quan: Khám phổi  Không khó thở bệnh nhân nghỉ ngơi TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN          Cịn ho ít, khạc đàm ngày lượng khoảng 70 -80 ml.Đàm vàng đục Lồng ngực cân đối,lõm hõm ức Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang Biên độ hô hấp giảm, phổi phải Rung giảm phế trường Gõ vang cả phổi Âm phế bào giảm 2/3 dưới cả phởi Rì rào phế nang giảm Rale ngáy rale ẩm khắp phế trường Khám tim:  Không hồi hộp, không đau ngực  Mỏm tim đập gian sườn 5, lệch vào so với đường trung đòn trái  Mạch quay bắt rõ  Hazer (-)  Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ  Không nghe tiếng tim bệnh lý Khám bụng:  Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng dấu bầm tím  Nhu đợng ṛt lần/phút, khơng âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng  Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung địn P  Bụng mềm, khơng điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu :  Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN  Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)  Các điểm niệu quản ấn không đau, cầu bàng quang (-)  Không âm thổi động mạch thận Khám Thần kinh:  Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)  Không dấu hiệu thần kinh khu trú  Các phản xạ trương lực bình thường+ Cơ xương khớp:  Cơ không teo, sức 5/5  Khớp không viêm, không yếu liệt chi Khám quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 57 t̉i, nhập viện lý khó thở Qua quá trình hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt - Khó thở - Lúc đầu khó thở chậm, khó thở thở ra, về sau khó thở nhanh khó thở cả thì, bệnh nhân phải ngồi dậy há miệng để thở - Trong có tiếng cò cử,khò khè họng, sau ho khạc đàm thấy dễ thở - Có rale rít, rale ngáy rải rác phế trường.- Cơn khó thở có tính chất hồi quy có đáp ứng với thuốc giãn phế quản Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: -Môi khô,lưới dơ, ho đàm - Rale phổi - HC đông đặc:Đàm đục vàng Hợi chứng tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ: Rale rít, rale ngáy chủ yếu thở TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN Hợi chứng suy hơ hấp cấp: Khó thở, thở nhanh nông,thường xuyên, khó thở thì,tím mơi Hợi chứng khí phế thủng: - Khoảng gian sườn giãn rộng cả bên - Rung giảm cả2 phế trường - Mỏm tim lệch vào so với đường trung địn - Gõ vang phởi - Rì rào phế nang giảm 2/3 dưới bên phổi Triệu chứng năng: Khó thở ,ho khạc đàm đục khạc xong thấy dễ thở + Tiền sử: - Bản thân: Mổ thủng dày cách khoảng 20 năm Được chẩn đoán hen phế quản điều trị bệnh viện 121 cách 1.5 năm Hút thuốc lá 20 gói.năm Thỉnh thoảng lên khó thở VIII CHẨN ĐOÁN Sơ Đợt cấp hen phế quản bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ Phân biệt COPD biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ /hen phế quản Biện luận chẩn đoán: Nghĩ nhiều đợt cấp hen phế quản bội nhiễm bệnh nhân khó thở đột ngột trước đó phải ngồi dậy để thở,ho khạc đàm về đêm, khạc đàm xong thấy dễ thở ngồi cịn xuất hiện các hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt, hội chứng tắt nghẽn đường dẫn khí nhỏ, hợi chứng suy hơ hấp cấp.Điển hình của hen phế quản Chia bậc hen: Mức độ trầm trọng của hen vào triệu chứng lâm sàng chưa điều trị, bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên, phải dùng giản phế quản TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN bình xịt định liều có > lần triệu chứng về đêm/ tuần, ảnh hưởng tới giấc ngủ của bệnh nhân nên xếp bậc hen dai dẳng vừa Tuy nhiên cần đề nghị thêm cận lâm sàng thăm dị chức hơ hấp Nghĩ bợi nhiễm bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng Tuy nhiên chưa loại trừ COPD bệnh nhân gần có ho nhiều lên, ho có đàm bọt trắng, lại có hội chứng khí phế thủng lúc thăm khám nên có thể đợt cấp của COPD, vậy, bệnh nhân không có tiền hút thuốc, không tiếp xúc với khói bụi, có tiền sử với các biểu hiện gợi ý hen phế quản COPD,cũng khơng có các biểu hiện mạn tính của COPD móng tay khum mặt kính đồng hồ hay ngón tay dùi trống, tổng trạng của bệnh nhân không gợi ý cho người bị COPD, đặc biệt bệnh nhân có đáp ứng th́c giãn phế quản, vậy chúng em vẫn thiên về chẩn đoán hen phế quản Lúc thăm khám, bệnh nhân có hợi chứng khí phế thủng, có thể ảnh hưởng lâu dài theo thời gian của hen, bộc lộ rõ thời gian gần tình trạng hen của bệnh nhân diễn tiến nặng lên, đặc biệt sau khó thở nhập viện COPD có hội chứng tương tự bệnh nhân chưa làm hô hấp kí IX CẬN LÂM SÀNG: Yêu cầu cận lâm sàng: Công thức máu Sinh hóa máu X quang Tim,phởi thẳng Thăm dị chức hơ hâp Hơ hấp kí Khí máu đợng mạch Kháng sinh đồ Cận lâm sàng đã có: + Xét nghiệm máu: Hồng cầu = 4.8 x 1012/l Hct = 0.44 l/l MCV = 91 fl TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN MCH= 31 pg MCHC = 321 g/l Tiểu cầu = 271 x 109/l Bạch cầu = 13.3 x 109/l BCTT = 85% Lympho = 15% + Hóa sinh máu: Ure = 5.5 mmol/l Glucose = 3.9 mmol/ Creatinine = 94 mmol/l Na+ = 138 mmol/l K+ = 3.8 mmol/l Calci ion hóa = 1.16 mmol/l  Số lượng bạch cầu %neutrophile tăng X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đợt cấp hen phế quản bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ XI ĐIỀU TRỊ: 1.Hướng điều trị: - Tránh giảm tới mức thấp các yếu tố nguy - Điều trị tốt các đợt cấp các biến chứng - Giáo dục bệnh nhân về bệnh các biến chứng các điều trị xử trí các tình h́ng cấp - Sử dụng th́c đúng hướng dẫn:  Oxy liệu pháp  Thuốc giãn phế quản  Kháng sinh TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN 2.Điều trị cụ thể: a Cắt - Ventoline ( salbutamol ) xịt nhát b Duy trì - Seretid 50/100 ( salmeterol 50 mcg pluticason 100 mcg) ngày xịt nhát (sang, tới) - Theophyllin thải chậm 300 mg × viên/ngày, ́ng trước ngủ - Ceftazidime 1g × lọ, tiêm TM – giờ, 20 giờ XII TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHỊNG: Gần: Trung bình, bệnh có đáp ứng điều trị, giảm khó thở Xa: Nặng bệnh nhân có thể gặp các biến chứng suy hô hấp mạn,tràn khí màng phởi,khí phế thủng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... rale nga? ?y chủ y? ??u thở TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN Hợi chứng suy hơ hấp cấp: Khó thở, thở nhanh nông,thường xuyên, khó thở thì,tím mơi Hợi chứng khí phế thủng:... Bản thân:  Mổ thủng d? ?y cách khoảng 20 năm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN  Được chẩn đoán hen phế quản điều trị bệnh viện 121 cách 1.5 năm  Hút thuốc... LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN bình xịt định liều có > lần triệu chứng về đêm/ tuần, ảnh hưởng tới giấc ngủ của bệnh nhân nên xếp bậc hen dai dẳng vừa Tuy nhiên