BỆNH ÁN YÊU THỐNG I. PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ và tên BN:NGUYỄN VĂN C Giới: Nam Tuổi:62 Dân tộc:Kinh Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng) Địa chỉ: An cư,Ninh Kiều,Cần Thơ Ngày vào viện:19h00 ngày 14112012 II. Chuyên Môn: 1. Lý do vào viện : đau thắt lưng L ??? 2. Bệnh sử. Tình trạng nv Diễn tiến bệnh phòng. Tình trạng hiện tại Cơ năng 3. TIỀN SỬ: Bản thân : Thoái hóa cột sống; chẩn đoán; điều trị….?????. 4. THĂM KHÁM : Cơ xương khớp: 4.1. Cơ năng: Đau: lan xuống chi dưới, có thể kèm dị cảm (tê, kiến bò …) Lan theo 2 cách: TL mông sau đùi mặt sau cẳng chân gót lòng bàn chân tận cùng ngón út tổn thương rễ S1. Mông mặt ngoài đùi ngoài cẳng chân lòng bàn chân tận cùng ở ngón cái tổn thương rễ L5 4.2. Thực thể: Dấu Lasegue: Nếu < 80 o Lasegue (+) Dấu Bonnet (+): nằm ngữa, gập gối về phía bụng, xoay khớp háng ra ngoài Than đau Dấu Neri: Dấu Naffziger: đè 2 bên TM cổ đau ở cột sống lan tới chân. Dấu nhấn chuông: ấn cạnh CS 2 cm, gặp vị trí tổn thương xuất hiện đau chói lan dọc xuông chân. Điểm Valleix: là nơi TKT đi gần xương ấn vào đau theo rễ Rối loạn vận đông: Tổn thương rễ L5 : không đứng bằng gót được và bàn chân rơi. Tổn thương rễ S1: không đứng bằng các ngón được. Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ tương ứng: L5 : phản xạ gối S1 : phản xạ gân Achille. 5. TÓM TẮT BA: 6. Biện luận chẩn đoán 7. Đề nghị CLS: Chẩn đoán: XQuang CSTL TN Thường quy. 8. chẩn đoán xác định:
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỆNH ÁN YÊU THỐNG I./ PHẦN HÀNH CHÍNH: -Họ tên BN:NGUYỄN VĂN C -Giới: Nam -Tuổi:62 -Dân tộc:Kinh -Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước làm ruộng) -Địa chỉ: An cư,Ninh Kiều,Cần Thơ -Ngày vào viện:19h00 ngày 14/11/2012 II./ Chuyên Môn: 1./ Lý vào viện : đau thắt lưng L ??? 2./ Bệnh sử Tình trạng nv Diễn tiến bệnh phịng Tình trạng Cơ 3./ TIỀN SỬ: - Bản thân : Thối hóa cột sống; chẩn đốn; điều trị….????? 4./ THĂM KHÁM : Cơ xương khớp: 4.1./ Cơ năng: Đau: lan xuống chi dưới, kèm dị cảm (tê, kiến bò …) Lan theo cách: TL mông sau đùi mặt sau cẳng chân gót lịng bàn chân tận ngón út tổn thương rễ S1 Mơng mặt ngồi đùi ngồi cẳng chân lịng bàn chân tận ngón tổn thương rễ L5 4.2./ Thực thể: Dấu Lasegue: Nếu < 80 o Lasegue (+) Dấu Bonnet (+): nằm ngữa, gập gối phía bụng, xoay khớp háng ngồi Than đau Dấu Neri: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN Dấu Naffziger: đè bên TM cổ đau cột sống lan tới chân Dấu nhấn chuông: ấn cạnh CS cm, gặp vị trí tổn thương xuất đau chói lan dọc xuông chân Điểm Valleix: nơi TKT gần xương ấn vào đau theo rễ Rối loạn vận đông: Tổn thương rễ L5 : không đứng gót bàn chân rơi Tổn thương rễ S1: khơng đứng ngón Mất giảm phản xạ gân tương ứng: L5 : phản xạ gối S1 : phản xạ gân Achille TĨM TẮT BA: 6./ Biện luận chẩn đốn 7./ Đề nghị CLS: Chẩn đoán: XQuang CSTL T/N Thường quy 8./ chẩn đoán xác định: B.THEO YHCT: 1.Vọng chẩn: Bệnh hữu thần , sắc mặt hồng nhạt, da niêm mạc mắt vàng nhạt, thể trạng trung bình , chất lưỡi hồng hình lưỡi thon, rêu trắng mỏng 2.Văn chẩn: Tiếng nói bình thường thở bình thường khong có mùi Khơng ho khơng nơn nấc Khí vị chưa có đặc biệt 3.Vấn chẩn: Bệnh nhân đau co cứng ngang vùng thắt lưng, cúi không được, cạnh cột sống co cứng, trời lạnh đau tăng, hạn chế vận động, ăn uống bình thường, ngủ kém, đại tiện bình thường, tiểu tiện dái khoảng 1,5 lít/ngày TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN Đau âm ỉ, lúc đau lúc không,co cứng bên cột sống thắt lưng Thiết chẩn: Xúc chẩn: da mát, lòng bàn tay bàn chân ấm Bụng mềm thiện án Mạch chẩn: mạch phù - TĨM TẮT: * Dấu chứng biểu: Sợ lạnh sợ gió, rêu lưỡi trắng mõng,đi tiểu nước dài,đại tiện bình thường, mạch phù * Dấu chứng thực: thời gian mắc bệnh tuần trước ngày nhập viện, tiếng nói bình thường, thể trạng trung bình, thở bình thường rêu lưỡi trắng ,thể trạng trung bình, lưỡi thon chất lưỡi nhạt, mạch phù * Dấu chứng hàn: sợ lạnh, không mồ trộm, đại tiện bình thường,tiểu trongdài , khơng khát nước, thích ấm * Dấu chứng âm: Thích chừơm nóng, lịng bàn tay bàn chân ấm BIỆN LUẬN: Do can thận bị suy làm cho can không chủ cân cốt, làm cho co cứng, thận không nạp tinh để cung cấp dinh dưỡng ni dưỡng xương tủy khí thể suy giảm làm cho tà khí xam nhập vào kinh lạc làm khí huyết bị trì trệ gây đau mõi @@@@ CHẨN ĐỐN: - Chẩn đốn bệnh danh: yêu thống - Chẩn đoán bát cương: biểu thực hàn - Chẩn đoán tạng phủ: kinh bàng quang - Chẩn đoán nguyên nhân : phong hàn thấp ĐIỀU TRị : Phương pháp: khu phong tán hàn trừ thấp-bổ can thận Bài thuốc: độc hoạt tang ký sinh gia giảm: Xuyên khung 12g Đương quy 12g Thục địa 12g Bạch thược 12g Đỗ trọng 12g TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN Tục đoạn 12g Đại táo12g Thảo minh 12g Thiên niên kiện 12g Đảng sâm 12g bạch linh12g cam thảo 6g ngưu tất 12g mộc qua10g thổ phục linh 10g kê huyết đằng 12g Phương huyệt: thận du đại trường du giáp tích yêu dương quan mệnh mơn ủy trung Xoa bóp vùng lưng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC