bệnh án y học cổ truyền

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I. HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên: NGUYỄN THU xxx 2. Sinh năm: 1947 Tuổi: 60 3. Giới: nữ 4. Nghề nghiệp: Về hưu 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Quốc Oai, Hà Nội 7. Khi cần báo tin cho:Cháu Dương Thị xxx. SĐT:xxx 8. Vào viện 14h ngày 792017 9. Chuẩn đoán của khoa khám bệnh: Theo YHCT: Tọa cốt phong Theo YHHĐ: Đau TK tọa T II. CHUYÊN MÔN: A. Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân T 2. Bệnh sử: Cách đây 6 tháng, Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau vùng thắt lưng bên T, đau dữ dội, khiến bệnh nhân hạn chế vận động, đi lại khó khăn. Đau ngay cả khi bệnh nhân không vận động và nằm nghiêng P thì đỡ đau. Đau lan dọc xuống chân. Bệnh nhân đã đi khám và điều trị bằng y học hiện đại nhưng không đỡ, bệnh nhân vào viện 3. Tiền sử a. Bản thân Thoái hóa cột sống cổ Viêm dạ dày cách đây 6 tháng b. Gia đình Chưa phát hiện gì bất thường. 4. Khám bệnh: 4.1 Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng Không phù, Không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy. 4.2 Khám bộ phận a. Tuần hoàn Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường Tim đều chu kì 70lp. Không có tiếng tim bất thường b. Hô hấp Rì rào phế nang Phổi không ranl c. Tiêu hóa Bụng mềm không chướng Gan lách không to Thượng vị đau âm ỉ, ấn đau d. Tiết niệu – sinh dục Chạm thận () Vỗ hông lưng () e. Thần kinh Valex T (+), Lassegue T 600C Dấu hiệu thần kinh khu trú () Dấu hiệu màng não () f. Cơ Xương Khớp Cơ cột sống lưng co cứng nhẹ, ấn đau. Gai đốt sống L4, L5, L6 nhô hơn. g. Tai – Mũi – Họng Chưa phát hiện bất thường h. Răng – Hàm – Mặt Chưa phát hiện bất thường 5. Cận lâm sàng: XQ: Cột sống lưng giảm đường cong sinh lí. Thoái hóa đốt sống, đĩa đệm cột sống thắt lưng. Thoát vị nhỏ đĩa đệm L5S1 không gây chèn ép rễ thần kinh 6. Tóm tắt bệnh án BN nữ 60 tuổi vào viện vì lí do đau lưng lan xuống chân T. Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện Hội chứng dạ dày: đau âm ỉ thượng vị,ấn đau. Hội chứng cột sống: CS thắt lưng giảm đường cong sinh lí, cơ cạnh sống co cứng, ấn đau Hội chứng chèn ép rễ: Vallet T (+), Lassegue T 600C 7. Chuẩn đoán Bệnh chính: Đau thần kinh tọa (T) theo dõi do thoái hóa cột sống thắt lưng Bệnh kèm theo: hội chứng dạ dày B. Y HỌC CỔ TRUYỀN 1. Vọng chẩn 1.1 Hình thái: Cân đối 1.2 Thần: Còn thần 1.3 Sắc: Bình thường 1.4 Trạch: Tươi nhuận 1.5 Lưỡi: Chất lưỡi: bệu Sắc lưỡi: Hồng Rêu lưỡi: Khô, trắng. =>Mô tả vọng chẩn: BN còn thần, hình thái cân đối, lưỡi bệu, chất lưỡi sắc hồng. 2. Văn chẩn 2.1 Tiếng nói: Bình thường. 2.2 Hơi thở: Bình thường 2.3 Ho: không 2.4 Mùi cơ thể, mùi hơi thở: không  Mô tả văn chẩn: Không ho, không nôn. Chất thải không có mùi bệnh lí. 3. Vấn chẩn 3.1 Hàn nhiệt: Hàn. Biểu hiện: Trong người nóng. 3.2 Mồ hôi: Bình thường 3.3 Đầu mặt: Không có biểu hiện bệnh lí. 3.4 Lưng: Đau vùng thắt lưng, cơ cạnh sống co cứng, khó vận động. 3.5 Bụng và ngực: Đau tức bụng 3.6 Chân tay: Đau chân T 3.7 Ăn: Ăn ít 3.8 Uống: Không có biểu hiện bệnh lí 3.9 Đại tiểu tiện: Không có biểu hiện bệnh lí 3.10 Ngủ: Khó vào giấc ngủ 3.11 Kinh nguyệt, sinh dục: Mãn kinh  Mô tả vấn chẩn: Trong người nóng, không đạo hãn, tự hãn. Không đau đầu, chóng mặt. Đau lưng lan xuống chân T. Đau âm ỉ vùng thượng vị. Ăn ít, ngủ kém. Đại tiểu tiện bình thường. 4. Thiết chẩn 4.1 Xúc chẩn: Da: Chân tay nóng Mồ hôi: không Cơ xương khớp: Co cơ ấn đau Bụng: Mềm, đau thiện án. 4.2 Mạch chẩn: Trầm hoạt hai bên  Mô tả thiết chẩn: Da, lòng bàn tay, bàn chân nóng. Mạch trầm hoạt. 5. Tóm tắt tứ chẩn: BN nữ 60 tuổi vào viện với lí do đau lưng lan xuống chân T. Qua tứ chẩn thấy: Vọng chẩn: Chất lưỡi sắc hồng, rêu trắng Văn chẩn: không ho, khộng nôn, nấc. Vấn chẩn:Đau lưng lan xuống chân T, đau âm ỉ thượng vị. Thiết chẩn: Da, lòng bàn tay bàn chân nóng, mạch trầm hoạt. 6. Biện chứng luận trị BN tuổi cao thân quý suy giảm, công năng tạng phủ giảm sút, trong đó can thận âm hư, can chủ cân, thận chủ cốt tủy. Nay can thận hư, cốt tủy không được nuôi dưỡng gây đau lưng. Nhân lúc cơ thể suy yếu, ngoại tà ( phong hàn) thừa cơ xâm nhập gây kinh mạch không thông dẫn đến đau lưng. 7. Chuẩn đoán Bệnh danh: Tọa cốt phong Bát cương: Lý hư trung hiệp thực – hàn nhiệt Tạng phủ kinh lạc: Can, thận. Nguyên nhân: Nội nhân – Ngoại nhân C. Điều trị 1. Điều trị đơn thuần YHCT: Tư bổ can thận, sơ phong, tán hàn. 2. Phương thuốc:Đối pháp lập phương gia giảm. Độc hoạt 12g Phòng Phong 10g Tang kí sinh 12g Quế chi 4g Rễ lá lốt 8g Trầ bì 8g Ngưu tất 12g Kê huyết đằng 12g Đảng sâm 12g Đương quy 12g Hà thủ ô 12g Thục địa 12g Đỗ Trọng 10g Đại Táo 10g Cam thảo 4g 3. Phương huyệt: Đại trường du, thận trường du, Hoàn khiêu, Ủy trung, Thừa phù, Thừa sơn, Côn lôn, Giải khê, Dương lăng tuyền. Trung quản, Thiên khu, Can du, Tỳ du, Vị du. 4. Xoa bóp, bấm huyệt: vùng thắt lưng. 5. Kết hợp với YHHĐ: giảm đau – chống nôn D. Chế độ dinh dưỡng: Lỏng E. Chế độ chăm sóc: cấp 1 F. Dự hậu( tiên lượng): Khá.

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: NGUYỄN THU xxx

2 Sinh năm: 1947 Tuổi: 60

3 Giới: nữ

4 Nghề nghiệp: Về hưu

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ: Quốc Oai, Hà Nội

7 Khi cần báo tin cho:Cháu Dương Thị xxx SĐT:xxx

8 Vào viện 14h ngày 7/9/2017

9 Chuẩn đoán của khoa khám bệnh:

Theo YHCT: Tọa cốt phong Theo YHHĐ: Đau TK tọa T

II CHUYÊN MÔN:

A Y HỌC HIỆN ĐẠI

1 Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân T

2 Bệnh sử:

Cách đây 6 tháng, Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau vùng thắt lưng bên T, đau dữ dội, khiến bệnh nhân hạn chế vận động, đi lại khó khăn Đau ngay cả khi bệnh nhân không vận động và nằm nghiêng P thì đỡ đau Đau lan dọc xuống chân Bệnh nhân đã đi khám và điều trị bằng y học hiện đại nhưng không đỡ, bệnh nhân vào viện

3 Tiền sử

a Bản thân

- Thoái hóa cột sống cổ

- Viêm dạ dày cách đây 6 tháng

b Gia đình

- Chưa phát hiện gì bất thường

4 Khám bệnh:

4.1 Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, Không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

4.2 Khám bộ phận

a Tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường

- Tim đều chu kì 70l/p

- Không có tiếng tim bất thường

b Hô hấp

- Rì rào phế nang

- Phổi không ranl

c Tiêu hóa

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách không to

- Thượng vị đau âm ỉ, ấn đau

d Tiết niệu – sinh dục

- Chạm thận (-)

- Vỗ hông lưng (-)

e Thần kinh

- Valex T (+), Lassegue T 600C

- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)

- Dấu hiệu màng não (-)

f Cơ - Xương - Khớp

- Cơ cột sống lưng co cứng nhẹ, ấn đau

- Gai đốt sống L4, L5, L6 nhô hơn

g Tai – Mũi – Họng

Chưa phát hiện bất thường

h Răng – Hàm – Mặt

Chưa phát hiện bất thường

5 Cận lâm sàng:

XQ: Cột sống lưng giảm đường cong sinh lí Thoái hóa đốt sống, đĩa đệm cột sống thắt lưng Thoát vị nhỏ đĩa đệm L5/S1 không gây chèn ép

rễ thần kinh

6 Tóm tắt bệnh án

BN nữ 60 tuổi vào viện vì lí do đau lưng lan xuống chân T Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện

- Hội chứng dạ dày: đau âm ỉ thượng vị,ấn đau

- Hội chứng cột sống: CS thắt lưng giảm đường cong sinh lí, cơ cạnh sống co cứng, ấn đau

- Hội chứng chèn ép rễ: Vallet T (+), Lassegue T 600C

7 Chuẩn đoán

- Bệnh chính: Đau thần kinh tọa (T) theo dõi do thoái hóa cột sống thắt lưng

- Bệnh kèm theo: hội chứng dạ dày

B Y HỌC CỔ TRUYỀN

1 Vọng chẩn

1.1 Hình thái: Cân đối

1.2 Thần: Còn thần

1.3 Sắc: Bình thường

1.4 Trạch: Tươi nhuận

1.5 Lưỡi:

- Chất lưỡi: bệu

- Sắc lưỡi: Hồng

- Rêu lưỡi: Khô, trắng

=>Mô tả vọng chẩn: BN còn thần, hình thái cân đối, lưỡi bệu, chất lưỡi sắc hồng

2 Văn chẩn

2.1 Tiếng nói: Bình thường.

2.2 Hơi thở: Bình thường

2.3 Ho: không

2.4 Mùi cơ thể, mùi hơi thở: không

 Mô tả văn chẩn: Không ho, không nôn Chất thải không có mùi bệnh lí

3 Vấn chẩn

3.1 Hàn nhiệt: Hàn Biểu hiện: Trong người nóng

3.2 Mồ hôi: Bình thường

3.3 Đầu mặt: Không có biểu hiện bệnh lí

3.4 Lưng: Đau vùng thắt lưng, cơ cạnh sống co cứng, khó vận động 3.5 Bụng và ngực: Đau tức bụng

3.6 Chân tay: Đau chân T

3.7 Ăn: Ăn ít

3.8 Uống: Không có biểu hiện bệnh lí

3.9 Đại tiểu tiện: Không có biểu hiện bệnh lí

3.10 Ngủ: Khó vào giấc ngủ

3.11 Kinh nguyệt, sinh dục: Mãn kinh

 Mô tả vấn chẩn: Trong người nóng, không đạo hãn, tự hãn Không đau đầu, chóng mặt Đau lưng lan xuống chân T Đau âm ỉ vùng thượng vị Ăn ít, ngủ kém Đại tiểu tiện bình thường

4 Thiết chẩn

4.1 Xúc chẩn:

- Da: Chân tay nóng

- Mồ hôi: không

- Cơ xương khớp: Co cơ ấn đau

- Bụng: Mềm, đau thiện án

4.2 Mạch chẩn:

- Trầm hoạt hai bên

 Mô tả thiết chẩn: Da, lòng bàn tay, bàn chân nóng Mạch trầm hoạt

5 Tóm tắt tứ chẩn:

BN nữ 60 tuổi vào viện với lí do đau lưng lan xuống chân T Qua tứ chẩn thấy:

Vọng chẩn: Chất lưỡi sắc hồng, rêu trắng

Văn chẩn: không ho, khộng nôn, nấc

Vấn chẩn:Đau lưng lan xuống chân T, đau âm ỉ thượng vị

Thiết chẩn: Da, lòng bàn tay bàn chân nóng, mạch trầm hoạt

6 Biện chứng luận trị

BN tuổi cao thân quý suy giảm, công năng tạng phủ giảm sút, trong đó can thận âm hư, can chủ cân, thận chủ cốt tủy Nay can thận hư, cốt tủy không được nuôi dưỡng gây đau lưng Nhân lúc cơ thể suy yếu, ngoại tà ( phong hàn) thừa cơ xâm nhập gây kinh mạch không thông dẫn đến đau lưng

7 Chuẩn đoán

- Bệnh danh: Tọa cốt phong

- Bát cương: Lý- hư trung hiệp thực – hàn nhiệt

- Tạng phủ - kinh lạc: Can, thận.

- Nguyên nhân: Nội nhân – Ngoại nhân

C Điều trị

1 Điều trị đơn thuần YHCT: Tư bổ can thận, sơ phong, tán hàn

2 Phương thuốc:Đối pháp lập phương gia giảm

Độc hoạt 12g

Phòng Phong 10g

Tang kí sinh 12g

Quế chi 4g

Rễ lá lốt 8g

Trầ bì 8g

Ngưu tất 12g

Kê huyết đằng 12g

Đảng sâm 12g Đương quy 12g

Hà thủ ô 12g Thục địa 12g

Đỗ Trọng 10g Đại Táo 10g Cam thảo 4g

3 Phương huyệt: Đại trường du, thận trường du, Hoàn khiêu, Ủy trung, Thừa phù, Thừa sơn, Côn lôn, Giải khê, Dương lăng tuyền Trung quản, Thiên khu, Can du, Tỳ du, Vị du

4 Xoa bóp, bấm huyệt: vùng thắt lưng

5 Kết hợp với YHHĐ: giảm đau – chống nôn

D Chế độ dinh dưỡng: Lỏng

E Chế độ chăm sóc: cấp 1

F. Dự hậu( tiên lượng): Khá