BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I. Hành chính: 1. Họ và tên : Lê Thị xxx. 2. Giới tính : Nữ. 3. Tuổi : 58. 4. Dân tộc : Kinh. 5. Địa chỉ xxxx Công – Hà Nội. 6. Nghề nghiệp : Buôn bán tự do. 7. Liên hệ : Chồng Trần Đức xxx. Số điện thoại: 0969 xxx 987. 8. Ngày vào viện : 14h45p – ngày 06102018. 9. Ngày làm bệnh án : 10h – ngày 10102018. II. Lý do vào viện: Đau thắt lưng, đi lại khó khăn. Phần Y học hiện đại III. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách đây 15 ngày. Sau khi đi làm về nhà thì bệnh nhân thấy thấy tê, mỏi vùng đùi, cẳng chân phải. Vài ngày sau đau không những không giảm bớt mà còn lan đến vùng thắt lưng và mông phải. Đau liên tục, kéo dài vùng thắt lưng mông, tăng khi đi lại, thay đổi thời tiết, làm việc khiến bệnh nhân không đi chợ hay làm việc nhà được, không sốt. Bệnh nhân tự ra hiệu thuốc gần nhà mua thuốc giảm đau về uống nhưng không đỡ => vào Bệnh viện Y Học Cổ Truyền Bộ Công An chiều ngày 06102018. IV. Tiền sử: 1. Bản thân + Thoái hóa cột sống thắt lưng 4 năm nay, điều trị không thường xuyên tại Bệnh viện Y Học Cổ Truyền Bộ Công An. + Mãn kinh 8 năm nay. 2. Gia đình + Chưa phát hiện bệnh lý liên quan. V. Khám bệnh: 1. Toàn thân – Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. – Thể trạng : trung bình (BMI = 21,2). – Da, niêm mạc hồng. – Không phù, không xuất huyết dưới da. – Tuyến giáp không to. – Hạch ngoại vi không sờ thấy. – Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 lp Nhiệt độ: 36.5 độ. Huyết áp: 11070 mmHg Nhịp thở: 18 lp. 2. Khám bộ phận 2.1. Cơ xương khớp Khám cột sống lưng – Tầm vận động: + Gấp 80 độ. + Ưỡn 25 độ. + Nghiêng 25 độ. + Xoay 30 độ. – Các dấu hiệu cột sống lưng: + Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5. + Không có biến dạng cột sống lưng. + Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường. + Không có tư thế chống đau. + Độ giãn cột sống thắt lưng 1310. + Dấu hiệu Dejerine (). – Triệu chứng rễ và dây thần kinh hông: + Dấu hiệu bấm chuông (). + Điểm đau valex (25). + Lasegue 80 độ. + Nghiệm pháp Neri (). + Nghiệm pháp tay đất 8 cm. – Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều. – Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường. – Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (). – Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục. – Các cơ không teo, không sưng nóng đỏ. 2.2. Khám thần kinh + Dấu hiệu não – màng não (). + Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý. + Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. + Chưa phát hiện tổn thương. 2.3. Khám tuần hoàn – Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. – Nhịp tim đều, tần số 90 lp. – Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý. – Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết võng mạc. 2.4. Khám hô hấp – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không gù vẹo, không biến dạng. – Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên. – Nghe rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không có tiếng rales bệnh lí. 2.5. Khám tiêu hóa – Bụng mềm , di động theo nhịp thở. – Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ. – Gan lách không sờ thấy. – Phản ứng thành bụng(), cảm ứng phúc mạc (). 2.6. Khám thận – tiết niệu – Hai hố thận không căng gồ. – Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận (). – Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau. 2.7. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường. VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, vào viện vì lý do đau thắt lưng. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau : – Hội chứng đau thắt lưng hông (+): + Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5. + Không có biến dạng cột sống lưng. + Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường. + Không có tư thế chống đau. + Độ giãn cột sống thắt lưng 1310. + Dấu hiệu Dejerine (). – Hội chứng rễ, dây thần kinh (): + Dấu hiệu bấm chuông (). + Điểm đau valex (25). + Lasegue 80 độ 2 bên. + Nghiệm pháp Neri (). + Nghiệm pháp tay đất 8 cm. – Đau thắt lưng, lan xuống mông 2 bên. – Tăng khi vận động, thay đổi thời tiết. – Không sốt . – Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều. – Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường. – Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (). VII. Cận lâm sàng 1. Công thức máu + HC : 4.21 T l (bt). + BC: 7.7 Gl (bt). + HGB: 113 gl (bt). 2. Hóa sinh máu Ngưỡng bình thường Glucose 5.2 3.9 – 6.4 mmoll Ure 6.6 2.5 – 7.5 mmoll Creatinin 104.8 50 – 110 umoll Protein 80 60 – 80 gl Cholesterol 5.1 3.9 – 5.2 mmoll Tryglicerid 1.31 0.46 – 1.88 mmoll AST 46 ↑ vào Bệnh viện Y Học Cổ Truyền Bộ Công An chiều ngày 06102018. 4. Thiết chẩn: + Cơ nhục lưng cứng chắc, ấn đau, cơ mông và chi mềm. + Ấn đau vùng thắt lưng. + Bụng mềm, không có u cục. + Mạch trầm nhược. 5. Tóm tắt tứ chẩn: Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng. Qua tứ chẩn thấy: – Chứng yêu thống: đau lưng mông, không lan xuống chân, tăng khi đi lại vận động, thay đổi thời tiết, đỡ khi nghỉ ngơi. – Hội chứng can thận hư: đau lưng gối, nhức mỏi trong xương cốt, đôi khi hoa mắt chóng mặt, lưng lạnh. 6. Biện chứng luận trị: Bệnh nhân nữ, tuổi cao thiên quý suy giảm, công năng tạng phủ kém. Can thận âm hư, can dương vượng gây hoa mắt, chóng mặt. Thận âm hư kết hợp ngoại tà phong hàn thấp xâm nhập gây đau lưng, mỏi gối, lạnh lưng, khó đi lại. 7. Chẩn đoán: – Bệnh danh: Yêu thống. – Bát cương: Biểu lý tưởng kiếm, hư trung hiệp thực, hàn chứng. – Tạng phủ – kinh lạc : Can, Thận, kinh Bàng quang, mạch đốc. – Nguyên nhân: Tạng suy, Ngoại nhân (phong hàn thấp). 8. Điều trị: 8.1. Hướng điều trị (Đông – Tây y kết hợp) Y học hiện đại: – Giảm đau toàn thân và tại chỗ. Y học cổ truyền: – Pháp điều trị: Bổ can thận âm, khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc. – Phương thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm. – Phương huyệt: Đối pháp lập phương. 8.2. Điều trị cụ thể Thuốc theo ngày: 1. Diclofenac 50 mg x 3 viên. Chia 3 lần uống sau ăn sáng, trưa, tối. 2. Glucosamin 500 mg x 3 viên. Ngày uống 3 viên chia 3 lần. 3. Bidiym x 1 lọ. Thủy châm huyệt thận du, đại trường du 2 bên. Thuốc YHCT Phòng phong 12g Đảng sâm 15g Độc hoạt 15g Bạch linh 12g Đỗ trọng 15g Cam thảo 5g Quế chi 12g Xuyên khung 15g Ngưu tất 15g Đương quy 15g Tế tân 6g Sinh địa 12g Tần giao 12g Bạch thược 12g Tang ký sinh 15g Phụ tử chế 5g Châm cứu: + Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L3L4L5. + Thông kinh hoạt lạc kinh Đởm và Bàng quang: Thận Du, Đại trường du, Bát liêu, Hoàn khiêu, Huyền Chung, Trật Biên. Xoa bóp bấm huyệt: + Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần. + Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần. + Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần. + Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu, Trật biên. Liệu trình: ngày 1 lần, 1 lần 20 phút. – Chiếu đèn hồng ngoại tại chỗ đau. – Điện xung trị liệu. 9. Tiên lượng: – Gần: Khá. – Xa: Trung bình. 10. Dự phòng + Thuốc uống theo đơn. + Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất. + Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống. + Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức như bóng chuyền, tennis, vác balô nặng. + Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo. + Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom. + Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng. + Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ.
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I Hành chính: Họ tên : Lê Thị xxx Giới tính : Nữ Tuổi : 58 Dân tộc : Kinh Địa xxxx Công – Hà Nội Nghề nghiệp : Buôn bán tự Liên hệ : Chồng Trần Đức xxx Số điện thoại: 0969 xxx 987 Ngày vào viện : 14h45p – ngày 06/10/2018 Ngày làm bệnh án : 10h – ngày 10/10/2018 II Lý vào viện: Đau thắt lưng, lại khó khăn Phần Y học đại III Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách 15 ngày Sau làm nhà bệnh nhân thấy thấy tê, mỏi vùng đùi, cẳng chân phải Vài ngày sau đau khơng giảm bớt mà cịn lan đến vùng thắt lưng mông phải Đau liên tục, kéo dài vùng thắt lưng mông, tăng lại, thay đổi thời tiết, làm việc khiến bệnh nhân không chợ hay làm việc nhà được, không sốt Bệnh nhân tự hiệu thuốc gần nhà mua thuốc giảm đau uống không đỡ => vào Bệnh viện Y Học Cổ Truyền - Bộ Công An chiều ngày 06/10/2018 IV Tiền sử: Bản thân + Thối hóa cột sống thắt lưng năm nay, điều trị không thường xuyên Bệnh viện Y Học Cổ Truyền - Bộ Công An + Mãn kinh năm Gia đình + Chưa phát bệnh lý liên quan V Khám bệnh: Toàn thân – Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt – Thể trạng : trung bình (BMI = 21,2) – Da, niêm mạc hồng – Không phù, không xuất huyết da – Tuyến giáp không to – Hạch ngoại vi không sờ thấy – Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 l/p Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36.5 độ Nhịp thở: 18 l/p Khám phận 2.1 Cơ xương khớp Khám cột sống lưng – Tầm vận động: + Gấp 80 độ + Ưỡn 25 độ + Nghiêng 25 độ + Xoay 30 độ – Các dấu hiệu cột sống lưng: + Co cứng cạnh sống L3, L4, L5 + Khơng có biến dạng cột sống lưng + Vuốt dọc cột sống lưng khơng có điểm lồi lõm bất thường + Khơng có tư chống đau + Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10 + Dấu hiệu Dejerine (-) – Triệu chứng rễ dây thần kinh hông: + Dấu hiệu bấm chuông (-) + Điểm đau valex (2/5) + Lasegue 80 độ + Nghiệm pháp Neri (-) + Nghiệm pháp tay đất cm – Phản xạ gân gối, gân gót bên – Trương lực lực chi bình thường – Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-) – Các khớp cử động bình thường, khơng biến dạng, không lệch trục – Các không teo, không sưng nóng đỏ 2.2 Khám thần kinh + Dấu hiệu não – màng não (-) + Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú + Chưa phát tổn thương 2.3 Khám tuần hoàn – Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái – Nhịp tim đều, tần số 90 l/p – Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát âm bệnh lý – Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết võng mạc 2.4 Khám hô hấp – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không gù vẹo, không biến dạng – Sờ rung rõ bên, gõ vang bên – Nghe rì rào phế nang rõ, bên Khơng có tiếng rales bệnh lí 2.5 Khám tiêu hóa – Bụng mềm , di động theo nhịp thở – Khơng có cổ trướng, khơng có mạch, khơng có tuần hồn bàng hệ – Gan lách không sờ thấy – Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-) 2.6 Khám thận – tiết niệu – Hai hố thận không căng gồ – Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận (-) – Ấn điểm niệu quản bên không đau 2.7 Các quan khác: Chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, vào viện lý đau thắt lưng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau : – Hội chứng đau thắt lưng hông (+): + Co cứng cạnh sống L3, L4, L5 + Khơng có biến dạng cột sống lưng + Vuốt dọc cột sống lưng điểm lồi lõm bất thường + Khơng có tư chống đau + Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10 + Dấu hiệu Dejerine (-) – Hội chứng rễ, dây thần kinh (-): + Dấu hiệu bấm chuông (-) + Điểm đau valex (2/5) + Lasegue 80 độ bên + Nghiệm pháp Neri (-) + Nghiệm pháp tay đất cm – Đau thắt lưng, lan xuống mông bên – Tăng vận động, thay đổi thời tiết – Không sốt – Phản xạ gân gối, gân gót bên – Trương lực lực chi bình thường – Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-) VII Cận lâm sàng Công thức máu + H/C : 4.21 T/ l (bt) + B/C: 7.7 G/l (bt) + HGB: 113 g/l (bt) Hóa sinh máu Ngưỡng bình thường Glucose Ure Creatinin Protein Cholesterol Tryglicerid AST ALT 5.2 6.6 104.8 80 5.1 1.31 46 ↑ 49 ↑ 3.9 – 6.4 mmol/l 2.5 – 7.5 mmol/l 50 – 110 umol/l 60 – 80 g/l 3.9 – 5.2 mmol/l 0.46 – 1.88 mmol/l vào Bệnh viện Y Học Cổ Truyền - Bộ Công An chiều ngày 06/10/2018 Thiết chẩn: + Cơ nhục lưng cứng chắc, ấn đau, mông chi mềm + Ấn đau vùng thắt lưng + Bụng mềm, khơng có u cục + Mạch trầm nhược Tóm tắt tứ chẩn: Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, vào viện đau thắt lưng Qua tứ chẩn thấy: – Chứng yêu thống: đau lưng mông, không lan xuống chân, tăng lại vận động, thay đổi thời tiết, đỡ nghỉ ngơi – Hội chứng can thận hư: đau lưng gối, nhức mỏi xương cốt, đơi hoa mắt chóng mặt, lưng lạnh Biện chứng luận trị: Bệnh nhân nữ, tuổi cao thiên quý suy giảm, công tạng phủ Can thận âm hư, can dương vượng gây hoa mắt, chóng mặt Thận âm hư kết hợp ngoại tà phong hàn thấp xâm nhập gây đau lưng, mỏi gối, lạnh lưng, khó lại Chẩn đoán: – Bệnh danh: Yêu thống – Bát cương: Biểu lý tưởng kiếm, hư trung hiệp thực, hàn chứng – Tạng phủ – kinh lạc : Can, Thận, kinh Bàng quang, mạch đốc – Nguyên nhân: Tạng suy, Ngoại nhân (phong hàn thấp) Điều trị: 8.1 Hướng điều trị (Đông – Tây y kết hợp) Y học đại: – Giảm đau toàn thân chỗ Y học cổ truyền: – Pháp điều trị: Bổ can thận âm, khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc – Phương thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm – Phương huyệt: Đối pháp lập phương 8.2 Điều trị cụ thể Thuốc theo ngày: Diclofenac 50 mg x viên Chia lần uống sau ăn sáng, trưa, tối Glucosamin 500 mg x viên Ngày uống viên chia lần Bidiym x lọ Thủy châm huyệt thận du, đại trường du bên Thuốc YHCT Phòng phong Độc hoạt Đỗ trọng Quế chi Ngưu tất Tế tân Tần giao Tang ký sinh 12g 15g 15g 12g 15g 6g 12g 15g Đảng sâm Bạch linh Cam thảo Xuyên khung Đương quy Sinh địa Bạch thược Phụ tử chế 15g 12g 5g 15g 15g 12g 12g 5g Châm cứu: + Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L3-L4-L5 + Thơng kinh hoạt lạc kinh Đởm Bàng quang: Thận Du, Đại trường du, Bát liêu, Hoàn khiêu, Huyền Chung, Trật Biên Xoa bóp bấm huyệt: + Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân lần + Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân lần + Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân lần + Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại trường du, Hồn khiêu, Trật biên Liệu trình: ngày lần, lần 20 phút – Chiếu đèn hồng ngoại chỗ đau – Điện xung trị liệu Tiên lượng: – Gần: Khá – Xa: Trung bình 10 Dự phòng + Thuốc uống theo đơn + Tránh chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất + Điều trị kịp thời bệnh thối hóa cột sống + Tránh tuyệt đối động tác thể thao vận động mức bóng chuyền, tennis, vác balô nặng + Không nên nằm đệm dày mềm, giường lò xo + Trong lao động chân tay, cần ý tránh khiêng vác vật nặng, bê vật nặng tư cúi lom khom + Các động tác sinh hoạt, lao động ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng + Cần đứng tư thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, đọc viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không cao bàn viết không thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên làm động tác thể dục ... 8.1 Hướng điều trị (Đông – T? ?y y kết hợp) Y học đại: – Giảm đau toàn thân chỗ Y học cổ truyền: – Pháp điều trị: Bổ can thận âm, khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc – Phương thuốc:... không teo, không sưng nóng đỏ 2.2 Khám thần kinh + Dấu hiệu não – màng não (-) + Khám 12 đôi d? ?y thần kinh sọ chưa th? ?y bệnh lý + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú + Chưa phát tổn thương 2.3... thở không hôi + Chất thải bệnh lý khơng có Vấn chẩn: Bệnh nhân bị đau lưng nhiều năm nay, cách 15 ng? ?y sau làm nhà th? ?y tê, mỏi vùng đùi, cẳng chân phải Vài ng? ?y sau đau khơng giảm bớt mà cịn