bệnh án y học cổ truyền

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I. Hành chính 1. Họ và tên: TRẦN THỊ TUYẾT xxx 2. Tuổi: 73 Tuổi 3. Giới tính: Nữ 4. Nghề nghiệp: Hưu trí 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx – Hà Đông – Hà Nội 7. Địa chỉ liên hệ: con Nguyễn Thị xxx, sđt: xxx 8. Ngày vào viện: 3102018 9. Ngày làm bệnh án: 10102018. II. Phần y học hiện đại 1. Lý do vào viện: đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống 2 cẳng chân 2. Bệnh sử: Bệnh nhân thường xuyên đau vùng cột sống thắt lưng, đau âm ỉ cả ngày, đau lan xuống bắp chân hai bên, đau tăng lên khi đi lại vận động hoặc thay đổi tư thế hay lúc ho, lúc thay đổi thời tiết. Bệnh nhân không cúi gập người được. Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân thấy đau tăng, đau lan xuống 2 chân, lúc đau không đi lại được, đồng thời bệnh nhân ăn uống kém, ngủ ít, khó ngủ, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân vào bệnh viện y học cổ truyền bộ công an điều trị. 3. Tiền sử a, Bản thân: Thoái hóa cột sống thắt lưng nhiều năm đã từng điều trị nhiều đợt bằng tây y b, Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường 4. Khám bệnh a, Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 88 lầnphút Nhiệt độ: 36,8oC Huyết áp: 11070 mmHg Nhịp thở: 18 lầnphút. b, Khám cơ xương khớp – thần kinh: Dáng đi cân đối Giảm độ lõm đường cong sinh lý cột sống thắt lưng Các cơ cạnh cột sống co cứng Nghiệm pháp tay đất 14 cm Ấn đau vùng cột sống thắt lưng: L2, L3, L4, L5 Nghiệm pháp Lasegue dương tính: T(60o), P(70o) Dấu hiệu giật chuông bấm dương tính Có điểm đau Vallex: ấn đau điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn, điểm giữa nếp lằn mông hai bên Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên bình thường Không có rối loạn cảm giác hai bên Vận động: bệnh nhân có hạn chế vận động chủ động và thụ động chân T