BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐAU THẦN KINH TỌA THI

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐAU THẦN KINH TỌA THI II. BỆNH SỬ, TIỀN SỬ 1. Bệnh sử - Cách đây 1 tháng , sau khi xách 2 xô nước tưới cây quanh vườn thì bệnh nhân thấy đau nhói ở vùng thắt lưng , lan xuống mặt sau mông, mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân và mu chân, đau khởi phát từ từ, đau âm ỉ, liên tục, như cắn dứt vùng thắt lưng, đau tăng lên khi đi lại, vận động mạnh, nghỉ ngơi hết đau; đau tăng khi rặn ho, hắt hơi; đau tăng ở tư thế đứng, nằm hết đau.bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống nhưng không giảm đau nhiều. - Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy đau vùng hông lưng nhiều hơn với tính chất tượng tự ,kèm theo bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngoài cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi.nên bệnh nhân nhập viện Bệnh viện y học Cổ truyền thành phố Cần Thơ. - Tình trạng lúc nhập viện : • Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt • Da niêm hồng nhạt,mệt mỏi • Lưỡi đỏ ,rêu vàng. • Đau khi vân động, lan xuống 2 chân. • tê bì mặt ngoài cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi. • Không sốt. - Diễn tiến bệnh phòng : Tuần 1 : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt,đau thắt lưng lan xuống 2 chân, kèm tê mỏi 2 khớp gối,tiểu gắt , ăn ngủ được. Page 1 Xem nội dung đầy đủ tại: https://123docz.net/document/11235105-benh-an-y-hoc-co-truyen-dau-than-kinh-toa-thi.htm

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC - Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng - Môn : : : : : Đặng Thanh Điền 1253010096 Đại học Y đa khoa – Khoá 11A Thực tập y học cổ truyền Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH Y HỌC CỔ TRUYỀN BỆNH ÁN THI HÀNH CHÍNH -Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ HẰNG MỸ ;Tuổi: 51 tuổi ;Giới : nữ -Nghề nghiệp: Nông dân -Địa chỉ: số 201 – An Hội – Ninh Kiều – Cần Thơ -Ngày vào viện: 8h30 ngày 22/06/2017 - Lý vào viện : Đau thắt lưng lan xuống chân kèm tê bì cẳng chân II BỆNH SỬ, TIỀN SỬ Bệnh sử - Cách tháng , sau xách xô nước tưới quanh vườn bệnh nhân thấy đau nhói vùng thắt lưng , lan xuống mặt sau mông, mặt sau đùi, mặt cẳng chân mu chân, đau khởi phát từ từ, đau âm ỉ, liên tục, cắn dứt vùng thắt lưng, đau tăng lên lại, vận động mạnh, nghỉ ngơi hết đau; đau tăng rặn ho, hắt hơi; đau tăng tư đứng, nằm hết đau.bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống không giảm đau nhiều - Cách nhập viện tuần, bệnh nhân thấy đau vùng hông lưng nhiều với tính chất tượng tự ,kèm theo bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan đến đùi.nên bệnh nhân nhập viện Bệnh viện y học Cổ truyền thành phố Cần Thơ - Tình trạng lúc nhập viện : • Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt • Da niêm hồng nhạt,mệt mỏi • Lưỡi đỏ ,rêu vàng • Đau vân động, lan xuống chân • tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan đến đùi • Khơng sốt - Diễn tiến bệnh phịng : Tuần : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt,đau thắt lưng lan xuống chân, kèm tê mỏi khớp gối,tiểu gắt , ăn ngủ I Page TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Tuần : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, giảm đau thắt lưng lan xuống chân, kèm tê mỏi khớp gối, tiêu bón,tiểu gắt , ăn ngủ Tuần : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, giảm đau thắt lưng lan xuống chân, kèm tê mỏi khớp gối,vận động lại khó tiêu bón,tiểu gắt , ăn ngủ được, tiêu tiểu tự chủ Tuần : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt,bệnh hổi phục dần, giảm đau thắt lưng lan xuống chân, kèm tê mỏi khớp gối,vận động lại khó tiêu bón,tiểu gắt , ăn ngủ được, tiêu tiểu tự chủ Tiền sử 2.1: Bản thân: +Đau vùng thắt lưng lâu cách năm +Không mắc bệnh lao, bệnh lý cột sống khác +Cách khoảng 10 năm bệnh nhân có té dập vùng mông xuống xi , gây đau ê ẩm , bênh nhân tự mua thuốc giảm đau uống + mổ điều trị Hội chứng ống cổ tay cách tháng + chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng L4-L5 cách năm + chẩn đoán viêm gan B cách năm 2.2:Gia đình: Khơng mắc bệnh liên quan III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN (lúc 8h30 ngày 21/7/2017) 1.Theo y học đại 1.1 Khám lâm sàng 1.1.1 Toàn thân -Tổng trạng thừa cân(BMI=23.43) -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Da niêm hồng nhạt -Không phù, không xuất huyết da -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy -Mạch: 78 lần/phút -Nhiệt: 37,5 độ C -Tần số thở: 22 lần/phút -Huyết áp 120/80 mmHg II.Thăm khám quan: 1.1.2 Khám tim -Nhịp tim đều, tần số 78 lần/phút -T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý 1.1.3.Khám phổi -Lồng ngực bình thường -Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 22 lần/phút -Khơng nghe ran bệnh lý Page TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 1.1.4 Khám bụng -Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục -Đại tiện bình thường, gan lách khơng sờ thấy 1.1.5.Khám thận -Tiểu bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rát -Nước tiểu trong, số lượng bình thường -Hai thận khơng sờ thấy -Chạm thận (-) ,bập bềnh thận (-) 1.1.6.Khám thần kinh: -Khơng có dấu thần kinh khu trú -Lasegue trái 85 độ , Lasegue Phải 80 độ, Neri (+) chân mỏi gối, Bonnet (-), thống điểm Valliex 4/4,Schober 11/12 cm -Khơng gót -Khơng có rối loạn cảm giác chân trái -Phản xạ gân xương bánh chè gân gót hai bên bình thường 1.1.7.Khám xương khớp: -Khơng có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường, -Khơng có tư chống đau -Khơng có teo vùng mơng, chân bên trái -Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L4-L5 1.1.8.Các quan khác: -Chưa phát bệnh lý 1.2.Tóm tắt bệnh án chẩn đốn: * Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 52 tuổi, vào viện đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống chân kèm tê, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: Hội chứng cột sống thắt lưng : • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L4-L5 • Đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L5-S1 • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L5-S1 • Đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, khuân vác đồ, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều châm chích • Schober 11/12 cm Hội chứng chèn ép rễ : • Đau thắt lưng lan xuống mặt sau mơng, mặt sau ngồi đùi, mặt ngồi cẳng chân mu chân • Dị cảm : bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan đến đùi • Lasegue trái 85 độ , Lasegue Phải 80 độ, Neri (+), thống điểm Valex trái (+) • Nghiệm pháp ngón tay chạm đất : 30 cm Page TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC • Phản xạ gân xương bánh chè gân gót hai bên bình thường Dấu hiệu âm tính: • Khơng có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường, • Khơng có tư chống đau • Khơng có teo vùng mơng, chân bên trái *Chẩn đốn sơ Dấu chứng cận lâm sàng: X-quang: hình ảnh trượt đốt sống L4-L5 trước khoảng ¼ thân xương MRI : thấy hình ảnh vị đĩa đệm L4-L5 kèm có mảnh vụ đĩa đệm đoạn L5-S1 ,gây chèn ép ống sống  Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa nghĩ thoát vị địa đệm L4-L5  Chẩn đoán phân biệt: Đau dây thần kinh tọa nghĩ thối hóa cột sống đoạn L4-L5 1.3.Biện luận chẩn đoán: Ta chẩn đoán bệnh đau thần kinh tọa bệnh nhân có biểu đau thắt lưng bên trái lan xuống mông mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều châm chích Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L4-L5 Lasegue trái 85 độ , Lasegue Phải 80 độ, Neri (+), thống điểm Valleix trái (+), khơng gót chân Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông mặt bên đùi trái, kèm với biểu khơng gót ta biết đau thần kinh tọa thể L4-L5 Ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân vị đĩa đệm triệu chứng đau dội điểm, thăm khám có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân hạn chế vận động, triệu chứng đau bệnh nhân đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, khuân vác đồ vật, nằm đỡ đau, X-quang: hình ảnh trượt đốt sống L4-L5 trước khoảng ¼ thân xương.MRI : thấy hình ảnh vị đĩa đệm L4-L5 kèm có mảnh vụ đĩa đệm đoạn L5-S1 ,gây chèn ép ống sống.Ngoài ra, Bệnh nhân 51 tuổi, tiền sử đau mạn tính cột sống thắt lưng, với biểu kèm x-quang cho thấy hình ảnh thối hóa cột sống: gai cột sống L4-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoát vị địa đệm L4-L5 Ta không nghĩ bệnh nhân tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm đáy chậu bệnh nhân khơng có biểu nhiễm trùng, khơng có sốt, vùng cột sống thắt lưng khơng sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân bình thường, khỏe mạnh, khơng sốt, khơng ho, khơng đau phía bẹn mà mặt đùi.nhưng không lan, đau chỗ khớp chậu Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược sau gây đau nhức thêm Nhưng bệnh nhân triệu chứng lại khác hẳn Ta không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng  Chẩn đoán xác định: Đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm L4-L5 1.4,Cận lâm sàng Page TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC *Cận lâm sàng đề nghị: MRI cột sống thắt lưng *Cận lâm sàng có: 1.5.chẩn đốn xác định chẩn đoán phân biệt Theo Y học Cổ Truyền 2.1 Vọng chẩn : - Bệnh nhân có thần , sắc hồng nhạt - Hình thái mập - Dáng khó khăn, khơng linh hoạt, vùng thắt lưng cử động hạn chế, xoay trở , khó cúi - Trạch tươi nhuận - Mắt thâm quầng - Chất lưỡi bình thường, sắc lưỡi đỏ,rêu lưỡi trắng mỏng 2.2 Văn chẩn - Tiếng nói rõ ràng, khơng hụt - Hơi thở bình thường ,khơng ho ,khơng nấc - Không mùi thể 2.3 Vấn chẩn - Sợ lạnh ,đau nhức đêm , lạnh đau tăng - Không đạo hãn,tự hãn - Không đau đầu - Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ ,lan xuống mông mặt đùi, xuống cẳng chân bàn chân, đau tăng vận động xoay trở, cúi người, đau khơng kèm sưng nóng, nằm nghỉ ngơi giảm đau - Chân tay : tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan đến đùi - Bụng ngực khơng có biểu bệnh lí - Ngủ trằn trọc khó ngủ, đêm ngủ khoảng đến tiếng - Ăn uống bình thường chén cơm/ bữa,ngày ăn lần - Tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng 2.4 Thiết chẩn - Da bình thường - Mạch trầm tế - Chân tay nóng - ấn đau thiện án : thận du-mệnh môn,đại trường du-dương quan 2.5 Tóm tắt tứ chẩn: Bệnh nhân 51 tuổi nhập viện đau lưng lan xuống chân kèm tê cẳng chân.Qua tứ chẩn ghi nhận : - hội chứng hàn : sợ lạnh, lạnh đau tăng,đau đêm ,mạch trầm - hình dáng mập, hữu thần Page TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC - đau vùng thắt lưng, Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ ,lan xuống mơng mặt ngồi đùi, xuống cẳng chân bàn chân, đau tăng vận động xoay trở, cúi người, đau khơng kèm sưng nóng, nằm nghỉ ngơi giảm đau - ấn đau thiện án : thận du-mệnh mơn,đại trường du-dương quan Mạch trầm tế 2.6 Chẩn đốn theo YHCT 2.6.1 Bệnh danh : tọa cốt phong 2.6.2 Thể lâm sàng : lý hư hàn 2.6.3 Biện luận chẩn đoán Dấu chứng hư : bệnh cũ ( năm), rêu lưỡi trắng, dấu thiện án Dấu chứng lý : bệnh cũ( năm),mệt mỏi , ngủ , đau thắt lưng( thận hư),mạch trầm tế Hội chứng hàn : sợ lạnh , lạnh đau tăng, đau đêm,mạch trầm Hội chứng kinh lạc : ấn đau thiện án điểm đau dọc đường thần kinh, lan xuống mặt đùi xuống cẳng chân IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: 1.1 Y học đại: - Melixicam 15mg ống (TB) 16h - Apitim 5mg viên ( uống) - Myolastan 50mg viên (uống ) tối trước ngủ 1.2 Y học Cổ truyền: - Bổ thận tráng dương,khu phong ,thanh nhiệt,hành khí ,hoạt huyết ,bổ can thận - Châm cứu bên : thận du , thái khê,phi dương,tam tâm giao,a thị huyệt bên - Điều trị máy kéo dãn cột sống - Thang thuốc : Bát vị hoàn (Bổ thận dương) thuốc cổ phương, phát triển Lục vị (Bổ thận âm) thêm vị Quế Phụ tử để ôn ấm thể HOÀN LỤC VỊ - BỔ THẬN ÂM Điều trị cụ thể: Độc hoạt tan ký sinh gia giảm - Thang thuốc Bát vị hoàn Hoài sơn (Rhizoma Dioscoreae persimilis) 72mg Sơn thù (Fructus Corni) 66mg Mẫu Đơn bì (Cortex Paeoniae suffruticosae) 48,75mg Thục địa (Radix Rehmanniae glutinosae praeparata) 78,75mg Phụ tử (Radix Aconiti lateralis praeparata) 16,5mg Trạch tả (Rhizoma Alismatis) 48,75mg Page TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Phục linh (Poria) 48,75mg Quế (Cortex Cinnamomi) 16,50mg Tá dược (Natri benzoat, đen carbon, đường trắng, talc, parafin rắn) vừa đủ viên V TIÊN LƯỢNG,DỰ PHÒNG: 1.Tiên lượng -Gần : tốt , bệnh đpa sứng với điều trị , giảm đau - xa : trung bình , bệnh khó điều trị hết hồn tồn,dễ tái phát.các biếng chứng teo cúng khớp bệnh nhân không chăm việc vật lý trị liệu xoa bóp 2.dự phịng\ - cần có chế độ`làm việc hợp lý, đặc biệt || Page ... đoán sơ bộ: Đau d? ?y thần kinh tọa nghĩ thoát vị địa đệm L4-L5  Chẩn đoán phân biệt: Đau d? ?y thần kinh tọa nghĩ thối hóa cột sống đoạn L4-L5 1.3.Biện luận chẩn đoán: Ta chẩn đoán bệnh đau thần. .. thần kinh tọa bệnh nhân có biểu đau thắt lưng bên trái lan xuống mông mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều... biết đau thần kinh tọa thể L4-L5 Ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân vị đĩa đệm triệu chứng đau dội điểm, thăm khám có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân hạn chế vận động, triệu chứng đau