Bệnh án Sỏi Thận ứ nước

A.PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và tên: PHAN VĂN LUẬNTuổi:51 Giới: nam Địa chỉ : xã Vị Thắng,Huyện Vị Thủy, tỉnh Hậu GiangNghề nghiệp : làm ruộngNgười thân liên hệ : Giang Thị Thủy ( vợ) …sđt : 016464136560Ngày nhập viện: 13h30 ngày 2192015Hồ sơ số : 20333, phòng 2 B.PHẦN CHUYÊN MÔNI.Lý do nhập viện: đau hông lưng ( P), tiểu gắtII.Bệnh sử : Bệnh nhân khai cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân đau quặn hông lưng (P) không lan,không tư thế giảm đau, không sốt không nôn ói, kèm tiểu gắt,tiểu ít,nước tiểu váng trong,khoảng 1500ml24h, tiến hành điều trị ngoại trú BV Đa khoa Vị Thủy.Cách nhập viện 1 ngày ,đau quặn thận hông lưng (P) không giảm,hết tiểu gắt, tiểu ra máu sau đó đi tiểu ra sỏi,tiểu ít 250ml,nhập bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang.Tình trạng lúc nhập viện:Bệnh tỉnh,da niêm hồngMạch : 89 lpHuyết áp:12070mmHgNhịp thở : 20 lpThể trạng trung bình ( BMI =19 )Tim đều, phổi trong,bụng mềmRung thận (+), bập bềnh thận (+),chạm thận (+). Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đauDiễn biến lâm sàng :Bệnh nhân còn đau hông lưng Phải,không sốtIII.Tiền căn Bản thân : .Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua quá trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát hiện sỏi thận, chẩn đoán Sỏi thậnvôi hóa tuyến tiền liệtthận phải ứ nước độ IIIthận trái ứ nước độ I. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoaIV.Khám: (lúc 7h ngày 2392015)a)Khám Tổng quát:– Toàn thân:+Bn tỉnh, tiếp xúc tốt+Tổng trạng trung bình,BMI=19+Da niêm hồng, không vàng mắt, vàng da+Môi không khô, lưỡi không dơ, không dấu mất nước+Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm, không dấu xuất huyết, tuyến giáp không to– Sinh hiệu: •Mạch: 80 lầnphút•Huyết áp: 13090 mmHg;•Nhiệt độ 37 °C; •Nhịp thở 20 lần phútb) Khám Cơ quan– Khám ngực: Hô hấp:+Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở,+khỏang liên sườn không giãn rộng+không co kéo cơ hô hấp phụ, +Gõ trong, không điểm đục bất thường + Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý Tuần hoàn: +Không điểm đau khu trú, +độ giãn nở lồng ngực đều,diện đập mỏm tim 2 cm ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, +không rung miêu,Hazer âm tính +không ổ đập bất thường, T1T2 nghe rõ, đều, tần số tim 80 lầnphút, không âm thổi +Mạch: mạch quay mềm mại, nảy đều 2 bên– Khám bụng:Tiêu hóa:+Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không báng bụng, không tuần hoàn bàng hệ,không sao mạch, không sẹo mổ cũ.+Nhu động ruột khoảng 9 lầnphút+Gõ trong+không có âm thổi động mạch thận, không có âm thổi động mạch chỉ bụng+Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không to, sờ không chạm Khám Tiết NiệuSinh dục:+không phát hiện âm thổi động mạch thận + Lưng sưng đỏ , hố thắt lưng đầy +không có cầu bang quang, +chạm thận T (+) , rung thận T (+),chạm thận P (+) , rung thận P (+) +ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau. Thần kinhCơ xượng khớp:+Không dấu hiệu thần kinh khu trú, +Thần kinh VII không ghi nhận bất thường, không dấu hiệu thần kinh khú trú +Glassgow = 15 điểm+Cử động tứ chi , phản xạ cơ vòng hậu môn tốt.+Cảm giác nông sâu ,nóng lạnh tốt+12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường+Cơ không teo, khớp không biến dạng,không đau khớp. Các cơ quan khác :chưa ghi nhận dấu hiệu bất thườngV.Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam 51 tuổi, vào viện vì đau quặn hông lưng Phải , qua quá trình thăm khám hỏi bệnh ghi nhận+Cơn đau quặn thận: Đau hông lưng P+Tiểu gắt+Thận P ứ nước độ III,sỏi thận P+Thận T ứ nước độ I, vôi hóa tiền liệt tuyến, lượng nước tiểu ít 250ml Tiền cănBản thân : Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua quá trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát hiện sỏi thận, chẩn đoán Sỏi thậnvôi hóa tuyến tiền liệtthận phải ứ nước độ IIIthận trái ứ nước độ I.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoaVI.Chẩn đoán sơ bộCơn đau quặn thận P nghĩ nhiều do sỏi thận PSỏi thận T_ứ nước 2 thận_vôi hóa Tiền liệt tuyến VII.Chẩn đoán phân biệtCơn đau quặn thận P nghĩ nhiều do sỏi niệu quản 13 dướiSỏi thận P Sỏi thận T_ứ nước 2 thận_vôi hóa Tiền liệt tuyến VIII.Biện luận_Bệnh nhân nam 51 tuổi vào viện cơn đau quặn hông lưng (P),cơn đau quặn niệu quản P,thận to do tình trạng ứ nước,phù hợp với chẩn đoán tại BV đa khoa Vị Thủy. Nghĩ nhiều nguyên nhân do sỏi thận P vì đã được chẩn đoán tại Vị Thủy, tuy nhiên chưa loại trừ do sỏi niệu quản P vì BN từng tiểu máu ra sỏi , sau tiểu triệu chứng giảm đáng kể.IX.Cận lâm sàngĐề nghị các cận lâm sàng:1.Cận lâm sàng chẩn đoán•Chụp KUB•Siêu âm bụng tổng quát2.Cận lâm sàng thương quy:•X quang Tim,Phổi thẳng•CTM, nhóm máu, đông máu•Tổng phân tích nước tiểuKết quả CLSCông thức máu:Số lượng hồng cầu: 3.8x1012 L (Giảm) Huyết sắc tố: 119 gl (giảm)Hemantocrit : 0.36 LL (giảm)MCV : 94 fL (bình thường)MCHC: 331 gL (bình thường)MCH: 30 pg (bình thường)Tiểu Cầu : 345x109L (bình thường)=>Thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bàoSố lượng bạch cầu : 5.9x109L (bình thường)Đoạn trung tính : 75% (tăng)Đoạn Lympho : 25% (bình thường)=>Bạch cầu phản ứngAPTT (thời gian Prothrombin hoạt hóa): 31.8sFibri: 3.3 glTQ: 112 gl=>Đông cầm máu bình thườngHệ ABO : ORh: (+)Ure:6.8mmolLCreatinin:107mmolL=>Chức năng thận bình thườngXét nghiệm nước tiểuTỉ trọng : 1,010pH : 7,0Bạch cầu ( )Hồng Câu ()Nitrit ()Protein ()Glucose ()Cetonic ()Bilirubin ()Urobilinogen ()X quang tim phổi thẳng: bóng tim không to, xơ hóa hạ đòn 2 bên.Chụp KUB: Hình ảnh sỏi cản quang ở hố thận PSiêu âm bụng TQ :•Gan:không to, chủ mô đồng dạng, bờ đầu góc nhọn, đường mật trong gan không dãn•Ống mật chủ: không dãn,túi mật không to,đồng dạng, ống tụy không dãn•Lách: không dãn, không to•Thận trái: không sỏi, không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ, niệu quản không dãn•Thận phải:Bể thận có vài sỏi, sỏi lớn nhất d=15mm, ư nuóc độ III, niệu quản không dãn•Tuyến tiền liệt: không to, đồng dạng•Bàng quàng: Thành mỏng không sỏiSỏi thận P, ứ nước thận phải độ IIIĐiện tâm đồ: Nhịp : xoang đều, f=64lph,Trục: trung gianSóng P: Bt Sóng QRS:RSr’ V1,V2 =0,125=>Nhịp xoang đều f=64lpH, Block nhánh (P) không hoàn toànX.Biện luận CLSSiêu âm cho hình ảnh Bể thận phải có vài sỏi, sỏi lớn nhất d=15mm, ứ nuóc độ III, niệu quản không dãn.Chụp KUB: Hình ảnh sỏi cản quang ở hố thận (P)XI.Chẩn đoán xác địnhCơn đau quặn thận P do sỏi thận( P) biến chứng ứ nước độ III_Block nhánh P không hoàn toàn_thiếu máu mức độ nhẹ đẳng sắc đẳng bào

 Trường : Đại Học Võ Trường Toản

 Lớp: Đại Học y khóa 5

 Tên : Đặng Thanh Điền

 MSSV : 1253010096

BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU

A. PHẦN HÀNH CHÁNH:

- Họ và tên: PHAN VĂN LUẬN

- Tuổi:51

- Giới: nam

- Địa chỉ : xã Vị Thắng,Huyện Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang

- Nghề nghiệp : làm ruộng

- Người thân liên hệ : Giang Thị Thủy ( vợ) …sđt : 016464136560

- Ngày nhập viện: 13h30 ngày 21/9/2015

- Hồ sơ số : 20333, phòng 2

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I.Lý do nhập viện:

đau hông lưng ( P), tiểu gắt

II.Bệnh sử :

Bệnh nhân khai cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân đau quặn hông lưng (P) không lan,không tư thế giảm đau, không sốt không nôn ói, kèm tiểu gắt,tiểu ít,nước tiểu váng trong,khoảng 1500ml/24h, tiến hành điều trị ngoại trú BV Đa khoa Vị Thủy Cách nhập viện 1 ngày ,đau quặn thận hông lưng (P) không giảm,hết tiểu gắt, tiểu

ra máu sau đó đi tiểu ra sỏi,tiểu ít 250ml,nhập bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang

- Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh,da niêm hồng

Mạch : 89 l/p

Huyết áp:120/70mmHg

Nhịp thở : 20 l/p

Thể trạng trung bình ( BMI =19 )

Tim đều, phổi trong,bụng mềm

Rung thận (+), bập bềnh thận (+),chạm thận (+) Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Diễn biến lâm sàng :

Bệnh nhân còn đau hông lưng Phải,không sốt

III.Tiền căn

- Bản thân : Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua quá trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát hiện sỏi thận, chẩn đoán Sỏi thận/vôi hóa tuyến tiền liệt/thận phải ứ nước độ III/thận trái ứ nước độ I

- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa

IV.Khám: (lúc 7h ngày 23/9/2015)

a)Khám Tổng quát:

– Toàn thân:

+Bn tỉnh, tiếp xúc tốt

+Tổng trạng trung bình,BMI=19

+Da niêm hồng, không vàng mắt, vàng da

+Môi không khô, lưỡi không dơ, không dấu mất nước

+Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm, không dấu xuất huyết, tuyến giáp không to

– Sinh hiệu:

• Mạch: 80 lần/phút

• Huyết áp: 130/90 mmHg;

• Nhiệt độ 37 °C;

• Nhịp thở 20 lần / phút

b) Khám Cơ quan

– Khám ngực:

Hô hấp:

+Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở,

+khỏang liên sườn không giãn rộng

+không co kéo cơ hô hấp phụ,

+Gõ trong, không điểm đục bất thường

+ Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý

Tuần hoàn:

+Không điểm đau khu trú,

+độ giãn nở lồng ngực đều,diện đập mỏm tim 2 cm ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái,

+không rung miêu,Hazer âm tính

+không ổ đập bất thường, T1T2 nghe rõ, đều, tần số tim 80 lần/phút, không âm thổi

+Mạch: mạch quay mềm mại, nảy đều 2 bên

– Khám bụng:

Tiêu hóa:

+Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không báng bụng, không tuần hoàn bàng hệ,không sao mạch, không sẹo mổ cũ

+Nhu động ruột khoảng 9 lần/phút

+Gõ trong

+không có âm thổi động mạch thận, không có âm thổi động mạch chỉ bụng

+Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không to, sờ không chạm

- Khám Tiết Niệu-Sinh dục:

+không phát hiện âm thổi động mạch thận

+ Lưng sưng đỏ , hố thắt lưng đầy

+không có cầu bang quang,

+chạm thận T (+) , rung thận T (+),chạm thận P (+) , rung thận P (+)

+ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau

- Thần kinh-Cơ xượng khớp:

+Không dấu hiệu thần kinh khu trú,

+Thần kinh VII không ghi nhận bất thường, không dấu hiệu thần kinh khú trú +Glassgow = 15 điểm

+Cử động tứ chi , phản xạ cơ vòng hậu môn tốt

+Cảm giác nông sâu ,nóng lạnh tốt

+12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường

+Cơ không teo, khớp không biến dạng,không đau khớp

- Các cơ quan khác : chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

V.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 51 tuổi, vào viện vì đau quặn hông lưng Phải , qua quá trình thăm khám hỏi bệnh ghi nhận

+Cơn đau quặn thận: Đau hông lưng P

+Tiểu gắt

+Thận P ứ nước độ III,sỏi thận P

+Thận T ứ nước độ I, vôi hóa tiền liệt tuyến, lượng nước tiểu ít 250ml

- Tiền căn

Bản thân :

Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua quá trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát hiện sỏi thận, chẩn đoán Sỏi thận/vôi hóa tuyến tiền liệt/thận phải ứ nước độ III/thận trái ứ nước độ I

Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa

VI.Chẩn đoán sơ bộ

Cơn đau quặn thận P nghĩ nhiều do sỏi thận P/Sỏi thận T_ứ nước 2 thận_vôi hóa Tiền liệt tuyến

VII.Chẩn đoán phân biệt

Cơn đau quặn thận P nghĩ nhiều do sỏi niệu quản 1/3 dưới/Sỏi thận P/ Sỏi thận T_ứ nước 2 thận_vôi hóa Tiền liệt tuyến

VIII.Biện luận

_Bệnh nhân nam 51 tuổi vào viện cơn đau quặn hông lưng (P),cơn đau quặn niệu quản P,thận to do tình trạng ứ nước,phù hợp với chẩn đoán tại BV đa khoa Vị Thủy Nghĩ nhiều nguyên nhân do sỏi thận P vì đã được chẩn đoán tại Vị Thủy, tuy nhiên chưa loại trừ do sỏi niệu quản P vì BN từng tiểu máu ra sỏi , sau tiểu triệu chứng giảm đáng kể

IX.Cận lâm sàng

Đề nghị các cận lâm sàng:

1.Cận lâm sàng chẩn đoán

• Chụp KUB

• Siêu âm bụng tổng quát

2.Cận lâm sàng thương quy:

• X quang Tim,Phổi thẳng

• CTM, nhóm máu, đông máu

• Tổng phân tích nước tiểu

Kết quả CLS

Công thức máu:

Số lượng hồng cầu: 3.8x1012 /L (Giảm)

Huyết sắc tố: 119 g/l (giảm)

Hemantocrit : 0.36 L/L (giảm)

MCV : 94 fL (bình thường)

MCHC: 331 g/L (bình thường)

MCH: 30 pg (bình thường)

Tiểu Cầu : 345x109/L (bình thường)

=>Thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào

Số lượng bạch cầu : 5.9x109/L (bình thường)

Đoạn trung tính : 75% (tăng)

Đoạn Lympho : 25% (bình thường)

=>Bạch cầu phản ứng

APTT (thời gian Prothrombin hoạt hóa): 31.8s

Fibri: 3.3 g/l

TQ: 112 g/l

=>Đông cầm máu bình thường

Hệ ABO : O Rh: (+)

Ure:6.8mmol/L

Creatinin:107mmol/L

=>Chức năng thận bình thường

Xét nghiệm nước tiểu

Tỉ trọng : 1,010

pH : 7,0

Bạch cầu ( -)

Hồng Câu (-)

Nitrit (-)

Protein (-)

Glucose (-)

Cetonic (-)

Bilirubin (-)

Urobilinogen (-)

X quang tim phổi thẳng:

bóng tim không to, xơ hóa hạ đòn 2 bên

Chụp KUB:

Hình ảnh sỏi cản quang ở hố thận P

Siêu âm bụng TQ :

• Gan:không to, chủ mô đồng dạng, bờ đầu góc nhọn, đường mật trong gan không dãn

• Ống mật chủ: không dãn,túi mật không to,đồng dạng, ống tụy không dãn

• Lách: không dãn, không to

• Thận trái: không sỏi, không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ, niệu quản không dãn

• Thận phải:Bể thận có vài sỏi, sỏi lớn nhất d=15mm, ư nuóc độ III, niệu quản không dãn

• Tuyến tiền liệt: không to, đồng dạng

• Bàng quàng: Thành mỏng không sỏi

 Sỏi thận P, ứ nước thận phải độ III

Điện tâm đồ:

Nhịp : xoang đều, f=64l/ph,

Trục: trung gian

Sóng P: Bt

Sóng QRS:RSr’ V1,V2 =0,125

=>Nhịp xoang đều f=64l/pH, Block nhánh (P) không hoàn toàn

X.Biện luận CLS

Siêu âm cho hình ảnh Bể thận phải có vài sỏi, sỏi lớn nhất d=15mm, ứ nuóc độ III, niệu quản không dãn

Chụp KUB: Hình ảnh sỏi cản quang ở hố thận (P)

XI.Chẩn đoán xác định

Cơn đau quặn thận P do sỏi thận( P) biến chứng ứ nước độ III_Block nhánh P không hoàn toàn_thiếu máu mức độ nhẹ đẳng sắc đẳng bào

XII.Điều trị

- Thuốc giảm đau, chống co thắt

- Phẫu thuật lấy sỏi giải áp đài bể thận (mổ hở hoặc nội soi lấy sỏi )

Điều trị cụ thể:

Mổ hở Thận (P) lấy sỏi, đặt sonde JJ

XIII.Tiên lượng

- Gần: Tốt

( thể trạng hiện tại tốt , có thể chịu được cuộc mổ hở )

BN bớt đau nhiều so với lúc nhập viện,tình trạng bn ổn,sinh hiệu ổn,không tiểu gắt

- Xa:vừa ( ca mổ tương đối phức tạp , bệnh nhân lớn tuổi )

XIV Dự Phòng :

- Sau khi lấy sỏi phân tích sỏi, cố gắng lặp lại sự lưu thông, làm các xét nghiệm uric máu, canxi máu, phospho máu, định lượng hormon cận giáp để có chiến lược phòng ngừa tái phát cho bệnh nhân

- Uống nhiều nước, 3lít/ ngày

Xác nhận Bác sĩ

( ký và ghi rõ họ tên )