I PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và Tên: TRẦN THỊ LÈO 51 tuổi Giới: Nữ Dân tộc : Kinh. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Địa chỉ : Phú Hữu, Châu Thành, Hậu Giang. Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn Thanh ( cùng địa chỉ ) Vào viện: lúc 11 giờ 40 phút ngày 9102012 II Phần Chuyên môn: 1. LDVV: Đau thượng vị. 2. BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng 2 ngày, bệnh nhân đột ngột đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ vùng thượng vị, bệnh tự mua thuốc uống (không rõ) nhưng không giảm, đau ngày càng tăng và đau trở nên liên tục , không tư thế giảm đau, kèm theo đau có nôn ói 2 lần ( dịch và thức ăn không rõ số lượng), sau nôn không giảm đau. Cách nhập 1 ngày , bệnh có thêm sốt (38,50C) và lạnh run người nhà đưa đến BVĐK Sóc Trăng khám, đươc chụp CTScan bụng và chẩn đoán là viêm tụy cấp do sỏi OMC và được chuyển viện ĐKTW Cần Thơ điều trị tiếp. + Tình Trạng Lúc Nhập Viện : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mặt nhiễm trùng. Thể trạng trung bình; môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi. Than nôn ói và đau thượng vị nhiều. Sinh hiệu: Mạch: 95 lầnphút. Nhiệt độ: 38,2 C . Huyết áp: 13080 mmHg. SpO2: 97 %. Thở: 18 lầnphút. Niêm hồng, không phù. Bụng sẹo mỗ cũ đường giữa trên dưới rốn 10 cm; không dấu bầm tím quanh rốn; chướng nhẹ. Bụng ấn đau nhiều thượng vị và hs (P); MayoRobson (+); Murphy (). Tim đều không âm thổi. Phổi trong không rale 3. Tiền Sử : Bản thân: Mổ sỏi OMC 2 lần. Lần 1: 6 năm; mổ hở mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kerh. Lần 2 : 2 năm; mổ hở mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kerh. Kinh nguyệt đều,hành kinh bắt đầu lúc 16 tuổi, PARA: 2002, sanh thường. Xổ giun định kỳ mỗi 6 tháng. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Kinh tế gia đình: trung bình. 4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Sỏi OMC tái phát biến chứng viêm đường mật + viêm tụy cấp. + Xử trí cấp cứu: Sodium Clorid 9 % 500 ml 2 chai TTM XL giọtphút. Metronidazol 0,5g 1 chai TTM LXX giọtphút. Lifacefactam 1 g 1 lọ TMC . Lerole 40 mg 1 lọ TMC. Buscopan 20 mg 1 A TB. Đặt sode dạ dày lưu. Làm các xét nghiệm CLS. 5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có: 5.1. CLS thường quy: Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. Chức năng đôngcầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen. Xquang tim phối thẳng. ECG 5.2. CLS Chẩn đoán: Công thức bạch cầu. Amylase máu; Amylase niệu. Echo bụng tổng quát. CT Scan bụng 64 slide có cản quang. 5.3. Kết quả đã có: công thức máu: HC: 4,46 triệumm3 ⊥ TC: 265. 109 ⊥ Hct: 40,5% ⊥ Hb: 14 gl. ⊥ MCV: 90,7%, MCH: 32,4pg, MCHC: 38,7% ⊥ RDW: 15,4% ⊥ Nhóm máu: O Rh: (+) Công thức máu trong giới hạn bình thường. công thức bạch cầu. BC: 17,6 nghìnmm3 N: 88,4% . L: 5,51% Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng. Sinh hóa: Urê: 3,1 mmolL ⊥ Creatinin: 80 µmolL ⊥ Glucose: 4,5 mmolL ⊥ Điện giải: o Na+: 138 mmolL ⊥ o K+: 3,8 mmolL ⊥ o Ca: 2,3 mmolL ⊥ AST: 18 UL ⊥ ALT: 24 UL ⊥ Chức năng ganthậnion đồđường huyết trong giới hạn bình thường. Chức năng đông máu: PT: 95% APTT: 34,4” Fibinogen:3,59 gL trong giới hạn bình thường. ECG: nhịp xoang đều 92 lp Amylase máu: 793 UL Amylase niệu: 2939 UL Siêu âm bụng tổng quát: Bụng không dịch, không hạch. Gan không to, chủ mô sáng, giảm âm vùng sâu, cấu trúc hơi thô, góc mất nhọn. Đường mật nhánh gan P có 1 cấu trúc Echo dày 11 5 mm, không cho bóng lưng. OMC đk 14 mm, phần trên có một cản âm 15 6 mm. Đoạn cuối OMC và tụy không khảo sát được do vùng thu7o75ngg vị nhiều hơi. Túi mật: kích thước 11 3.2 cm, lòng có 1 khối echo dày 25 9 mm di động. Mật, lách, tụy bình thường. KL: Theo dõi viêm gan mạn. Sỏi OMC gây dãn túi mật. Thoát vị thành bụng. Sỏi túi mật; Sỏi nhánh gan. Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường. CT Scan bụng: không có.
TRƯỜNG: Tên: MSSV: Nhận xét BỆNH ÁN NGOẠI THI GIỮA ĐỢT LÂM SÀNG Lời Phê I- PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và Tên: TRẦN THỊ LÈO 51 tuổi Giới: Nữ Dân tộc : Kinh. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Địa chỉ : Phú Hữu, Châu Thành, Hậu Giang. Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn Thanh ( cùng địa chỉ ) Vào viện: lúc 11 giờ 40 phút ngày 9/10/2012 II- Phần Chuyên môn: 1. LDVV: Đau thượng vị. 2. BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng 2 ngày, bệnh nhân đột ngột đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ vùng thượng vị, bệnh tự mua thuốc uống (không rõ) nhưng không giảm, đau ngày càng tăng và đau trở nên liên tục , không tư thế giảm đau, kèm theo đau có nôn ói 2 lần ( dịch và thức ăn không rõ số lượng), sau nôn không giảm đau. Cách nhập 1 ngày , bệnh có thêm sốt (38,50C) và lạnh run người nhà đưa đến BVĐK Sóc Trăng khám, đươc chụp CT-Scan bụng và chẩn đoán là viêm tụy cấp do sỏi OMC và được chuyển viện ĐKTW Cần Thơ điều trị tiếp. + Tình Trạng Lúc Nhập Viện : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mặt nhiễm trùng. - Thể trạng trung bình; môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi. - Than nôn ói và đau thượng vị nhiều. - Sinh hiệu: Mạch: 95 lần/phút. Nhiệt độ: 38,2 C . Huyết áp: 130/80 mmHg. SpO2: 97 %. Thở: 18 lần/phút. - Niêm hồng, không phù. - Bụng sẹo mỗ cũ đường giữa trên dưới rốn # 10 cm; không dấu bầm tím quanh rốn; chướng nhẹ. - Bụng ấn đau nhiều thượng vị và hs (P); MayoRobson (+); Murphy (-). - Tim đều không âm thổi. - Phổi trong không rale 3. Tiền Sử : - Bản thân: Mổ sỏi OMC 2 lần. Lần 1: # 6 năm; mổ hở mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kerh. Lần 2 :# 2 năm; mổ hở mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kerh. Kinh nguyệt đều,hành kinh bắt đầu lúc 16 tuổi, PARA: 2002, sanh thường. Xổ giun định kỳ mỗi 6 tháng. - Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. - Kinh tế gia đình: trung bình. 4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Sỏi OMC tái phát biến chứng viêm đường mật + viêm tụy cấp. + Xử trí cấp cứu: Sodium Clorid 9 % 500 ml 2 chai TTM XL giọt/phút. Metronidazol 0,5g 1 chai TTM LXX giọt/phút. Lifacefactam 1 g 1 lọ TMC . Lerole 40 mg 1 lọ TMC. Buscopan 20 mg 1 A TB. Đặt sode dạ dày lưu. Làm các xét nghiệm CLS. 5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có: 5.1./ CLS thường quy: - Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. - Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. - Chức năng đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen. - Xquang tim phối thẳng. - ECG 5.2./ CLS Chẩn đoán: - Công thức bạch cầu. - Amylase máu; Amylase niệu. - Echo bụng tổng quát. - CT- Scan bụng 64 slide có cản quang. 5.3./ Kết quả đã có: công thức máu: - HC: 4,46 triệu/mm3 ⊥ 9 - TC: 265. 10 ⊥ - Hct: 40,5% ⊥ - Hb: 14 g/l. ⊥ - MCV: 90,7%, MCH: 32,4pg, MCHC: 38,7% ⊥ - RDW: 15,4% ⊥ - Nhóm máu: O - Rh: (+) Công thức máu trong giới hạn bình thường. công thức bạch cầu. - BC: 17,6 nghìn/mm3 - N: 88,4% . - L: 5,51% Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng. Sinh hóa: - Urê: 3,1 mmol/L ⊥ - Creatinin: 80 µmol/L ⊥ - Glucose: 4,5 mmol/L ⊥ - Điện giải: o Na+: 138 mmol/L ⊥ o K+: 3,8 mmol/L ⊥ o Ca: 2,3 mmol/L ⊥ - AST: 18 U/L ⊥ - ALT: 24 U/L ⊥ Chức năng gan-thận-ion đồ-đường huyết trong giới hạn bình thường. Chức năng đông máu: - PT: 95% - APTT: 34,4” - Fibinogen:3,59 g/L trong giới hạn bình thường. ECG: nhịp xoang đều 92 l/p Amylase máu: 793 U/L Amylase niệu: 2939 U/L Siêu âm bụng tổng quát: - Bụng không dịch, không hạch. - Gan không to, chủ mô sáng, giảm âm vùng sâu, cấu trúc hơi thô, góc mất nhọn. - Đường mật nhánh gan P có 1 cấu trúc Echo dày 11* 5 mm, không cho bóng lưng. - OMC đk 14 mm, phần trên có một cản âm # 15 *6 mm. - Đoạn cuối OMC và tụy không khảo sát được do vùng thu7o75ngg vị nhiều hơi. - Túi mật: kích thước 11* 3.2 cm, lòng có 1 khối echo dày 25 *9 mm di động. - Mật, lách, tụy bình thường. KL: Theo dõi viêm gan mạn. Sỏi OMC gây dãn túi mật. Thoát vị thành bụng. Sỏi túi mật; Sỏi nhánh gan. Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường. CT- Scan bụng: không có. 6. Chẩn Đoán Xác Định : Sỏi OMC tái phát biến chứng viêm đường mật + viêm tụy cấp/ thoát vị thành bụng . - Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 20 giờ 10 phút ngày 9/10/2012 cách nhập viện khoảng 10 giờ, với phương pháp mổ hở mở OMC lấy sỏi + cắt túi mật + dẫn lư Kerh. - Tường trình phẫu thuật : + Mê nội khí quản, nắm ngữa. + Mở bụng đường giữa trên dưới rốn # 15 cm. + Ổ bụng rất dính. + Thám sát thấy túi mật dãn to; bụng có ít dịch vàng trong. + OMC dãn # 2.5 cm. + Mở OMC lấy được 1 viên sỏi 15 *5 mm + Bơm rửa đường mật, kiểm tra đường mật thông tốt xuống tá tràng và thám sát 2 nhánh gan không chạm sỏi. + Bóp túi mật không thất sỏi. + Đặt ống dẫn lưu Kerh và dưới gan. + Kiểm tra gạc đủ; phục hồi thành bụng. + Đóng vết mổ. - Thuốc sau mỗ: Glucose 5 % 500 ml 1chai * 4 TTM XL giọt/phút. Metronidazol 0,5g 1 chai TTM LXX giọt/phút. Harxone 2 g 1 lọ TMC . Lerole 40mg 1 lọ TMC. Tramadol 0,1 g 1A x 2 TB /12h. Primperan 10 mg 1A x 2 TB /12h. 7 - Diễn Tiến Hậu Phẫu : HP Tri giác Ngày DHST Đau, chướng bụng Vết mổ Trung tiện 1 Tỉnh, tiếp Mạch: 85 l/p, 37 C +++ xúc tốt 2 Tỉnh, tiếp Mạch:82 l/p, 37,5 C ++ xúc tốt + ODL dưới gan: N1: ra # 20 ml dịch đỏ sậm. N2: không ra dịch. + ODL Kerh: N1: ra # 150 ml dịch vàng sậm lợn cợn. N2: ra # 200 ml dịch vàng sậm lợn cợn. + Sode dạ dày: N1: ra # 50 ml dịch xanh lợn cợn và hơi. N2: ra # 20 ml dịch xanh lợn cợn và hơi. Khô Chưa Khô Chưa 8. Khám Lâm Sàng : 7 giờ 30 phút ngày 11/10/2012; HP ngày 3. 8.1. Khám Tổng Trạng : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. - Thể trạng trung bình (BMI= 23); không phù. - Sinh hiệu : mạch 80l/p. huyết áp : 130/80 mmHg. nhiệt độ 37,5 C. spO2: 98 %. - Da niêm hồng, trung tiện (+). - Còn đau vết mổ ít. - ODL dưới gan không ra dịch. - Sode dạ dày khoảng 20ml xanh. - Sode tiểu # 1500 ml/24h. 8.2. Khám Bụng : - Bụng chướng, vết mổ khô, di động đều theo nhịp thở - Gõ vang. - Ấn đau vết mổ. 8.3. Khám Tim : - Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1-2 cm. - Rung miêu (-), Harzer (-). - T1, T2 đều rõ, không âm thổi. 8.4. Khám Phổi : - Lồng ngực cân đối đều hai bên - Rì rào phế nang êm dịu đều hai bên. 8.5. Khám niệu sinh dục: - Hố thắt lưng không đầy - Ấn các điểm niệu quản trên-giữa không đau. 8.6 Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bệnh lý 9. Tóm Tắt Bệnh Án : - Bệnh nhân nữ, 51 tuổi vào viện vì đau thượng vị .Qua thăm khám bệnh sử, tiền sử ghi nhận : Bệnh nhân chẩn đoán Sỏi OMC tái phát biến chứng viêm đường mật + viêm tụy cấp/ thoát vị thành bụng; được chỉ định mổ cấp cứu lúc 20 giờ 10 phút ngày 9/10/2012 với phương pháp mổ hở mở OMC lấy sỏi + cắt túi mật + dẫn lư Kerh. Chẩn đoán sau mổ: Sỏi OMC tái phát biến chứng viêm đường mật + viêm tụy cấp/ thoát vị thành bụng Hôm nay hậu phẩu ngày thứ 3 ghi nhận : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, sinh hiệu ổn. - Trung tiên (+). - Vết mổ khô; ODL dưới gan không ra dịch. - ODL Kerh ra # 200 ml dịch vàng sậm lợn cợn. - Bụng còn chướng, mềm, ấn đau vết mổ. - Tim đều, phổi trong. Kết luận: HP ngày thứ 3, mổ hở mở OMC lấy sỏi + dẫn lư Kerh. hiện tại diễn tiến tốt. 10. Hướng Xử Trí : + Chăm sóc : - Theo dõi sinh hiệu 2 l/ngày - Tình trạng chướng bụng, ODL. - Vận động nhẹ nhàng. - Đề nghị rút ODL dưới gan và sode tiểu. - Bơm rửa đường mật qua Kerh. + Thuốc : Glucolyte-II 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút. Glucose 5 % 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút. Amiparen 10% 500 ml 1chai TTM XL giọt/phút. Metronidazol 0,5g 1 chai x 2 TTM LXX giọt/phút /12h. Harxone 2 g 1 lọ * 2 TMC /12h. Lerole 40mg 1 lọ * 2 TMC /12h. Nisitanol 2 ml 1A x 2 TB /12h. Primperan 10 mg 1A x 2 TB /12h. 11. Tiên Lượng : + Tiên lượng : - Gần: Khá vì bênh nhân sau mổ mở OMC lấy sỏi + dẫn lư Kerh đã trung tiện được, sinh hiệu ổn, bụng giảm chướng; ODL dưới gan không ra dịch từ HP ngày 2; bệnh không có bệnh lý nội khoa đi kèm. - Xa: tắc ruột do dính; sỏi OMC tái phát. 12. Nhận Xét : - Sỏi OMC là bệnh lý cũng khá thường gặp của nước ta. - Trên bệnh nhân này là một cơ địa dễ tạo sỏi OMC ( 3 lần). - Bệnh vào viện vì đau thượng vị và được chẩn đoán sỏi OMC biến chứng viêm tụy cấp và chuyển lên tuyến trên điều trị đây là một chỉ định hợp lý. - Tuy nhiên trên cận lâm sàng ta chưa khảo sát được tụy qua siêu âm mà lại không có chụp CT-Scan bụng mà chỉ dựa vào tăng amylase máu/niệu và lâm sàng để chẩn đóan viêm tụy cấp, đây là điểm còn hạn chế. - Trong nhiều biến chứng của sỏi OMC thì viêm đường mật là thường gặp nhất và biến chứng viêm tụy cấp là một trong những chỉ định mổ cấp cứu. - Chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp mổ hở mở OMC lấy sỏi + cắt túi mật + dẫn lư Kerh là hoàn toàn phù hợp. - Tuy nhiên khi túi mật không sỏi không viêm thì PTV không cắt túi mật đây là quyết định đúng vì đây là mốc rất quan trọng để mổ lần sau nếu tái phát. ... 2.5 cm + Mở OMC lấy viên sỏi 15 *5 mm + Bơm rửa đường mật, kiểm tra đường mật thông tốt xuống tá tràng thám sát nhánh gan không chạm sỏi + Bóp túi mật không thất sỏi + Đặt ống dẫn lưu Kerh gan +... ghi nhận bệnh lý Tóm Tắt Bệnh Án : - Bệnh nhân nữ, 51 tuổi vào viện đau thượng vị Qua thăm khám bệnh sử, tiền sử ghi nhận : Bệnh nhân chẩn đoán Sỏi OMC tái phát biến chứng viêm đường mật + viêm... Túi mật: kích thước 11* 3.2 cm, lòng có khối echo dày 25 *9 mm di động - Mật, lách, tụy bình thường KL: Theo dõi viêm gan mạn Sỏi OMC gây dãn túi mật Thoát vị thành bụng Sỏi túi mật; Sỏi nhánh