Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòngở bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Sỏi mật bệnh lý thường gặp nước ta nước phát triển bệnh lý đặc trưng nước nhiệt đới Sỏi mật bệnh gây có viên sỏi (nhỏ to, bùn) nằm lòng ống mật (trong gan ngồi gan, túi mật) [1] Đặc điểm dịch tễ học, sỏi mật bệnh lý đứng thứ hai sau viêm gan Theo thống kê 90% bệnh lý viêm đường mật nguyên nhân sỏi [1], [2],[3] Sự phân bố sỏi mật khác tuỳ theo vùng địa lý Bệnh sỏi mật Châu Âu châu Mỹ chủ yếu sỏi túi mật 90%, sỏi đường mật chiếm khoảng 10% Tuy nhiên, Việt Nam sỏi đường mật lớn lại thường gặp chiếm tới 95%, sỏi túi mật chiếm 4-5 % Phân bố sỏi phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống Bệnh lý sỏi ống mật chủ gây biến chứng cấp tính ảnh hưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khỏe bệnh nhân như: Viêm đường mật cấp, viêm tụy cấp, ung thư đường mật, tắc nghẽn đường mật câp tính, sỏi kẹt Oddi [1],[3],[4] Hiện có nhiều phương pháp để điều trị sỏi ống mật chủ như: Mổ mở, mổ nội soi lấy sỏi, tán sỏi qua da, đặt sonde dẫn lưu Kerh [5],[6] Nhưng phương pháp ưu việt nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography ERCP) đã mang lại nhiều thành công điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ biến chứng cấp tính mà sỏi gây [6,7],[8],[9] Năm 1978 nội soi mật tụy ngược dòng áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ đã mang lại nhiều lợi ích thành công lớn…Kỹ thuật được áp dụng Việt Nam từ đầu năm 90 kỷ 20 bệnh viện lớn như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức ngày được áp dụng rộng rãi [8,10],[11] ERCP đã giải trường hợp bệnh lý cấp tính sỏi mật gây làm giảm nhanh triệu chứng như: Giảm tình trạng nhiễm trùng, làm giảm tình trạng ứ mật [12], shock mật, giảm tình trạng viêm bệnh lý viêm tuỵ sỏi, cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng bệnh nhân, làm giảm tỷ lệ xuất biến chứng nặng nề dẫn đến tử vong cho người bệnh [13],[14],[15] Trên giới châu Á đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá vai trò nội soi mật ngược dòng việc chẩn đốn can thiệp điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ [16],[17],[18],[19] Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò nội soi mật tuỵ ngược dòng bệnh nhân bị viêm tuỵ sỏi hay việc điều trị cấp cứu giun chui ống mật can thiệp lấy sỏi ống mật chủ cấp cứu [3],[9] Tại Bệnh viện Bạch Mai đã có nhiều thành công việc áp dụng ERCP bệnh nhân sỏi ống mật chủ đặc biệt can thiệp ERCP nhằm giải tình trạng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân bệnh lý sỏi mật gây Nhưng năm gần chưa có nghiên cứu đánh đánh giá kết áp dụng ERCP bệnh nhân sỏi ống mật chủ Trước tính cấp thiết thực tế vấn đề, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài: “Đánh giá kết của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòng bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai” Nhằm giải 02 mục tiêu: Đánh giá kết của phương pháp nội soi mật ngược dòng bênh nhân sỏi ống mật chủ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có bệnh lý sỏi mật cần can thiệp nội soi mật ngược dòng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIỚI THIỆU GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT 1.1.1 Giải phẫu gan [2],[4],[11] Gan tạng lớn thể, vừa tuyến nội tiết ngoại tiết Gan màu nâu đỏ trơn bóng, mật độ dễ vỡ chấn thương, trọng lượng khô khoảng 1500g, chứa máu nặng khoảng 2300g Gan có bề ngang dài khoảng 28cm, bề trước sau khoảng 18cm bề cao khoảng 8cm Gan tầng mạc treo kết tràng ngang hồnh phải, lấn sang thượng vị hoành trái Đối chiếu gan thành ngực giới hạn gan khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ gan chạy dọc theo bờ sườn phải 1.1.2 Hình thể ngồi liên quan [67] Gan có hình dạng dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo bình diện nhìn lên trước sang phải Gan có mặt: Mặt hồnh lồi áp sát vào hồnh mặt tạng, gan có bờ bờ + Mặt hoành: Gồm có phần: Cơ hồnh Dây chằng tam giác phải Thùy phải Bờ Túi mật Dây chằng tròn gan Thùy trái Dây chằng liềm Dây chằng tam giác trái 10 Dây chằng vành Hình 1.1 Mặt hoành của gan - Phần trên: Lồi, trơn láng, nằm hoành phải có dấu ấn tim, qua hồnh liên quan với đáy phổi phải, màng tim đáy phổi trái - Phần trước tiếp xúc với hoành thành bụng trước, phần phần trước được chia đôi dây chằng liềm - Phần phải liên tiếp với phần phần trước mặt hoành vùng đối diện với cung sườn thứ VII đến XI bên phải - Phần sau hình tam giác, vùng gan khơng có phúc mạc che phủ, có thùy Bên phải thùy có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch Mặt hoành gan qua hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, áp xe gan vỡ lan lên phổi, màng tim + Mặt tạng: Dây chằng tam giác trái Ấn dày Dây chằng liềm Dây chằng tròn Thuỳ vng Túi mật Thuỳ đuôi Lá dây chằng vành Vùng trần 10 Dây chằng tam giác phải 11 Ấn thận Hình 1.2 Mặt tạng của gan Là mặt gan nhìn xuống sau Mặt tạng khơng đều vết tạng ổ bụng ấn vào Có rãnh dọc rãnh ngang có hình chữ H chia mặt tạng phần sau mặt hồnh thành thùy Thùy phải, thùy trái, thùy vng thùy - Mặt tạng thùy phải có ấn: Ấn kết tràng trước, ấn thận phải phía sau ấn tá tràng phía - Mặt tạng thùy trái có lõm lớn ấn dày - Mặt tạng thùy vuông úp lên dày, môn vị tá tràng - Thùy sau có phần thuộc về phần sau mặt hoành + Bờ: Gan có bờ bờ dưới, bờ rõ sắc chạy từ phải sang trái, phần trước mặt hồnh mặt tạng Bờ có khuyết: Khuyết dây chằng tròn khuyết túi mật + Liên quan với phúc mạc: Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ phần sau mặt hồnh, khơng có phúc mạc che phủ gọi vùng trần 1.1.3 Các dây chằng phương tiện cố định gan [4],[11],[67] Gan được cố định bởi: - Tĩnh mạch chủ - Dây chằng hoành gan: Gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần gan với hoành - Dây chằng vành: Đi từ phần sau mặt hoành tới hoành, dây chằng vành được tạo quặt ngược trước sau phúc mạc che phủ gan lên hoành Dây chằng vành rộng từ đầu phải đến đầu trái gan - Dây chằng tam giác phải trái: Ở hai đầu phải trái dây chằng vành, chằng hai đầu phần sau gan vào hoành tạo thành dây chằng tam giác phải trái: Mỗi dây chằng có cạnh, cạnh dính vào hoành, cạnh vào gan cạnh tự phía ngồi - Dây chằng liềm: Là nếp phúc mạc treo mặt hoành gan vào mặt hồnh thành bụng trước, bờ dính vào mặt hoành gan bờ tự căng từ rốn đến bờ gan Giữa bờ tự có dây chằng tròn gan - Mạc nối nhỏ: Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ - Dây chằng tròn: Là thừng sợi thối hố dây rốn thời kỳ phơi thai, từ rốn đến mặt tạng gan tạo nên khe dây chằng tròn tận nhánh trái tĩnh mạch cửa - Dây chằng tĩnh mạch: Là thoái hoá ống tĩnh mạch Dây chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch từ tĩnh mạch phía trái đến tĩnh mạch chủ 1.1.4 Cấu tạo hình thể [67] + Bao gan: Gan được bao bao: Bao mạc bao xơ - Bao mạc tạng phúc mạc bọc bên gan Sau lật hay xuống tạo nên dây chằng treo gan - Bao xơ bao riêng gan, bao dính chặt vào bao mạc tổ chức gan + Mô gan: Tạo nên tế bào gan, mạch máu đường mật gan 1.1.5 Sự phân thùy gan Có cách phân chia phân thuỳ gan: Theo hình thể ngồi theo đường mạch, mật [67] + Phân chia gan theo hình thể ngồi: Gan có thùy giới hạn sau - Mặt hồnh ta thấy được thùy gan phải thùy gan trái, ngăn cách dây chằng liềm - Mặt tạng rãnh dọc rãnh ngang chia gan thành thùy: Thùy phải bên phải rãnh dọc phải, thùy trái bên trái rãnh dọc trái, hai rãnh dọc, trước rãnh ngang thùy vuông, sau rãnh ngang thùy đuôi + Phân chia gan theo đường mạch mật: Dựa vào đường mạch mật gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành thùy hạ phân thùy - Phân thùy bên: Ở bên trái khe liên thùy trái, khe được xác định mặt hoành gan dây chằng liềm, phân thùy bên được chia làm hạ phân thùy II III - Phân thùy giữa: Ở bên phải khe liên thùy trái bên trái khe Khe được xác định mặt hoành gan đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ đến khuyết túi mật tương ứng hạ phân thùy IV - Phân thùy trước: Ở bên phải khe bên trái khe phải Khe được xác định mặt hoành gan đường vạch từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, theo dây chằng vành vòng xuống song song với bờ phải gan cách bờ khốt ngón tay Phân thùy trước được chia thành hai hạ phân thùy V VIII - Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, được chia thành phân thùy VI VII - Phân thùy đuôi: Nằm mặt tạng gan sau cửa gan gọi hạ phân thùy I Hình 1.3 Phân chia gan theo đường mạch mật 1.2 Giải phẫu đường mật [1],[67] + Ðường mật gan: Là ống mật hạ phân thuỳ phân thuỳ nằm nhu mơ gan + Ðường mật ngồi gan: Gồm đường mật phụ - Ðường mật chính: Gồm ống gan chung ống mật chủ - Ðường mật phụ: Gồm túi mật ống túi mật 1.2.1 Giải phẫu ống mật chủ liên quan 1.2.1.1 Giải phẫu ống mật chủ Ống mật chủ từ bờ tá tràng nơi gặp ống gan chung ống túi mật tới sau phần tá tràng lách sau phần tụy để đổ vào nhú tá lớn niêm mạc phần xuống tá tràng Ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy với ống tụy Nơi có vòng bóng gan tụy, ống mật chủ dài khoảng - cm đường kính khoảng - mm, nơi hẹp bóng gan tụy có đường kính khoảng 3mm [66] Người ta chia ống mật chủ làm đoạn: - Đoạn tá tràng: Ống mật chủ nằm cuống gan - Đoạn sau tá tràng: Ống mật chủ sau phần tá tràng - Đoạn sau tụy: Ống mật chủ sẻ sau đầu tụy rãnh xuống sâu - Đoạn thành tá tràng: Ống mật chủ chui vào thành tá tràng phần xuống nơi nối 1/3 với 2/3 1.2.1.2. Liên quan với ống mật chủ [1],[4],[67] + Tá tràng: Là khúc đầu tiên ruột non từ mơn vị đến góc tá hỗng tràng Về hình thể ngồi: Tá tràng dài 25 cm, đường kính từ - 4cm Phần ĐM mạc treo tràng TM mạc treo tràng Phần xuống Phần ngang Góc tá hỗng tràng Hỗng tràng Mỏm móc Hình 1.4 Vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống mạch máu Tá tràng hình chữ C gồm có phần (4 đoạn) - Phần (D1) nằm ngang, trước đốt sống thắt lưng 1, nối tiếp với môn vị, 2/3 đầu phình to gọi hành tá tràng - Phần xuống (D2) chạy dọc bờ phải đốt sống TL1 đến đốt sống TL3, trước thận phải - Phần ngang (D3) vắt ngang qua cột sống TL từ phải sang trái ngang mức đốt sống TL3 TL4 đè lên động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ dưới, phía trước có động mạch mạc treo tràng - Phần lên (D4) Chạy lên chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống Tá tràng có 2/3 đầu D1 di động, từ 1/3 D1 đến D4 khơng di động được, dính vào đầu tụy thành bụng sau - Điểm lưu ý cấu tạo bên trong: Nhú tá lớn: Hình nón mặt D2 đổ vào nhú tá lớn ống mật chủ ống tụy Nhú tá bé: Ở nhú tá lớn 3cm đổ vào nhú tá bé ống tụy phụ Lỗ môn vị Hành tá tràng Phần xuống Nhú tá lớn Phần ngang Phần lên Cơ treo tá tràng Hỗng tràng   Hình 1.5 Hình thể của tá tràng + Giải phẫu học nhú tá lớn: Năm 1962, Dowby cộng tìm thấy chiều dài nhú thay đổi từ - 7mm, trung bình 3mm Họ thấy đường kính nhú thay đổi từ - mm, trung bình 4mm [20] Vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, nhiên đa số đều đổ vào đoạn D2 [66],[67] - Nhú tá lớn nằm hay sau tá tràng (81%) - Nằm phần đầu tá tràng (5%) - Nhú tá lớn nằm D3 (14%) + Cơ vòng Oddi: Theo nghiên cứu Barraya, vòng Oddi được chia nhỏ thành phần, gần giống đầu tận bút chì: - Cơ vòng dưới: Được tạo nhú (mũi bút chì) - Cơ vòng giữa: Được tạo phễu mật (mặt vát bút chì) 10 - Cơ vòng trên: Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối mặt vát thân bút chì) Trong số vòng vòng hay phễu mật quan trọng về phương diện giải phẫu sinh lý + Túi thừa quanh nhú tá tràng [67]: Những túi thừa tá tràng được tìm thấy có liên quan chặt chẽ với gai tá lớn không thường gặp Hughes Kernult (1954) phát vấn đề >20% trường hợp họ Trong Dowby công (1962) phát túi thừa quanh nhú tá tràng chiếm 10% [21] Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn xa OMC ống tụy, chúng thường có cổ rộng Những túi thừa thân khơng có triệu chứng nằm cạnh nhú tá lớn gây ảnh hưởng tới bóng gan - tụy, túi thừa nằm trần nhú tá tràng gây khó khăn cho việc đặt catheter (đây yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại) hay dễ thủng cắt vòng Oddi + Liên quan ống Wirsung với ống mật chủ: Theo khảo sát Warsen, 80% trường hợp có kênh chung tồn ống Nhiều trường hợp ống Wirsung chạy bên ống mật chủ mà khơng kết hợp lại có lỗ riêng biệt nhú tá tràng (23%) Khoảng 2% ống Wirsung khơng diện Trong trường hợp ống Santorini thay hoàn toàn ống Wirsung + Chức vòng Oddi: Vai trò to lớn nhú tá tràng vòng Oddi kiểm sốt tiết mật, tụy dịch tá tràng vào hay ống mật, túi mật tụy Vùng áp lực cao khoảng 16mmHg ống mật chủ vài milimet chiều dài gần nhú so với áp lực 12mmHg lòng ống mật chủ Trong áp lực tá tràng Zero Điều chướng ngại cho dịch vào qua lỗ mở nhú Sau cắt vòng Oddi, vòng chức vĩnh viễn ... Đánh giá kết của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòng bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai Nhằm giải 02 mục tiêu: Đánh giá kết của phương pháp nội soi. .. ĐẠI CƯƠNG VÊ SỎI MẬT 1.3.1 Khái niệm [1],[2],[66] Sỏi mật bệnh gây có viên sỏi (nhỏ to, bùn) nằm lòng ống mật (trong gan gan, túi mật) Sỏi ống mật chủ bệnh lý có diện sỏi ống mật chủ 1.3.2 Dịch... phương pháp nội soi mật ngược dòng bênh nhân sỏi ống mật chủ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có bệnh lý sỏi mật cần can thiệp nội soi mật ngược dòng 3 CHƯƠNG