Nghiên cứu xác định đặc điểm vi khuẩn học và tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức ngoại khoa bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Viêm phổi liên quan thở máy đã và làm tăng chi phí điều trị và gánh nặng cho hệ thống y tế và cho người bệnh Mặc dù có nhiều tiến bô việc chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong viêm phổi liên quan thở máy vẫn còn cao Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, đó với các kháng sinh được cho là có tác dụng cho viêm phổi liên quan thở máy, nồng đô ức chế tối thiểu (MIC) cũng có xu hướng tăng Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong Khuyến cáo Hôi các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hôi lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) mới được công bố năm 2016 chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy đã nhấn mạnh vai trò chẩn đoán sớm, điều trị sớm dựa theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợp đồng thời có các hướng dẫn điều trị các tác nhân gây bệnh cụ thể nhằm giảm tỉ lệ tử vong Tại Việt Nam, các công bố mới các trung tâm y tế lớn nước cũng đã cho thấy môt bức tranh tương đối rõ ràng liệu vi sinh vật gây viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy nước Trong đó có thể thấy sự gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc, là vi khuẩn Gram âm ở mọi sở điều trị Viêm phổi liên quan thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy (VPTM) là môt nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải thường gặp ở các bệnh nhân được điều trị khoa hồi sức tích cực Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy [1], [2] Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy khác ở các bệnh viện, các quốc gia Trong đó đặc điểm vi khuẩn học viêm phổi bệnh viện nói chung và viêm phổi thở máy nói riêng biến đổi Vì tính chất biến đổi theo thời gian và khác các thời điểm vi khuẩn gây bệnh nên đánh giá chủng vi khuẩn hay gặp và tình hình kháng kháng sinh chúng các khoa hồi sức là việc làm thường niên Với lý chúng thực hiện đề tài “Nghiên cứu xác định đặc điểm vi khuẩn học và tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Xác định vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi liên quan thở máy 1.1.1 Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy Viêm phổi liên quan thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân thở máy qua ống nôi khí quản hoặc mở khí quản mà không có chứng viêm phổi trước đó [3] Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm là viêm phổi xuất hiện sau đặt NKQ thở máy từ 2-4 ngày Viêm phổi liên quan đến thở máy muôn là viêm phổi xuất hiện sau đặt NKQ thở máy từ ngày trở lên 1.1.2 Tỉ lệ mắc bệnh 1.1.2.1.Trên thế giới Dựa các nghiên cứu tỉ lệ mắc viêm phổi, Cross và roup cho bệnh nhân thở máy có nguy viêm phổi bệnh viện lớn 10 lần so với không thở máy [4] Nghiên cứu Cook cho thấy tần suất VPLQTM là 3% đối với bệnh nhân thở máy ngày đầu, 2% từ 6-10 ngày tiếp theo và 1% từ ngày 11 [5] Tỉ lệ mắc VPLQTM dao đông từ 5-67% tùy theo từng nghiên cứu, phương tiện chẩn đoán [6] Ở Mỹ và các nước phát triển: Trong giai đoạn từ 1998 đến 2003, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở Mỹ và các nước phát triển từ đến 27% [5], [7] Các liệu gần cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy khoảng 10%, và không giảm so với các thập kỉ trước [8] Nghiên cứu phân tích gôp Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [9] Ở các nước phát triển: theo môt nghiên cứu phân tích gôp từ 220 công trình nghiên cứu thời gian 1995 đến 2008 nhiễm trùng bệnh viện các nước phát triển, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8% - 48,0% với tần suất trung bình là 56,9/1000 ngày thở máy [10] Khu vực Đông Nam Á: Tại Thái Lan, theo nghiên cứu Unahalekhaka (2007) tần suất viêm phổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy [11] 1.1.2.2.Ở Việt Nam Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào các bệnh viện và giai đoạn: - Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và môt số bệnh viện khác là 21,3% 64,8% - Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và BV Nhân dân Gia Định là 30,0 - 55,3% [12], [13], [14], [15] Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ở Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [16] 1.1.3 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 1.1.3.1 Các triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy phần lớn các nghiên cứu đã công bố dựa sự biểu hiện các triệu chứng lâm sàng: tăng hoặc giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và màu sắc dịch tiết phế quản, thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu [17], [18], [19], [20] Tuy nhiên, các dấu hiệu nhiễm khuẩn sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu lại không đặc hiệu và có thể xảy nhiều nguyên nhân khác [3] Các bệnh nhân chấn thương và ngoại khoa, sốt và tăng bạch cầu có thể xuất hiện vòng 72 giờ đầu có thể không nhiễm khuẩn Năm 1994, Meduri nghiên cứu các nguyên nhân sốt ở bệnh nhân thông khí nhân tạo cho thấy VPLQTM chỉ chiếm 44% [21] Thay đổi tính chất đờm mủ lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế vì hoàn toàn mang tính chủ quan và luôn bệnh cảnh này Hơn nữa, tính chất đờm có thể thay đổi có viêm xoang, sặc phải dịch dày, hay lây nhiễm các chất tiết từ phía qua bóng chèn ống nôi khí quản 1.1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng Xquang phổi: Môt dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPLQTM là xuất hiện dấu hiệu tổn thương mới phim Xquang phổi, đặc biệt ở bệnh nhân có phim Xquang phổi trước đó bình thường Các thay đổi phim Xquang phổi thể hiện phản ứng viêm chỗ nhiễm khuẩn tỏ đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thùy, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng phổi có tổn thương đối xứng trước đó Nhiều bệnh lý phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm phổi, bao gồm: phù phổi cấp, nhồi máu phổi, hôi chứng suy hô hấp cấp tiến triển sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá Xquang phổi Điều này dễ đưa chẩn đoán nhầm với viêm phổi, đó là lý đa số tác giả đưa là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài [22] Nghiên cứu Meduri cho thấy các nguyên nhân chiếm tới 25 số 45 hình ảnh tổn thương phim Xquang [21] Xét nghiệm vi khuẩn học: Hiện nay, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm chổi quét có bảo vệ (protected speccimen brush - PSB) và rửa phế quản phế nang (broncial alveolar lavage-BAL) được áp dụng rông rãi và được coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPLQTM [23] Kỹ thuật lấy bệnh phẩm chổi quét có bảo vệ (PSB): kỹ thuật được tiến hành qua nôi soi phế quản, đưa chổi quét có bảo vệ vào tận vị trí tổn thương để lấy bệnh phẩm Đây là kỹ thuật có đô chính xác cao để chẩn đoán VPLQTM Trong môt nghiên cứu phân tích gôp từ 18 nghiên cứu khác 795 bệnh nhân nằm khoa Hồi sức cấp cứu, đô chính xác kỹ thuật này chẩn đoán VPLQTM với đô nhạy là 89% và đô đặc hiệu là 94% [6] Xét nghiệm được coi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển với 10 khuẩn lạc (cfu)/ml hoặc Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (BAL): kỹ thuật được tiến hành thông qua nôi soi phế quản ống mềm, bơm rửa phế quản phế nang dung dịch nước muối sinh lý, sau đó lấy mẫu làm xét nghiệm Kỹ thuật này có đô chính xác tương tự kỹ thuật PSB chẩn đoán VPLQTM [23] Xét nghiệm được coi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển và mọc với 10 khuẩn lạc (cfu)/ml hoặc với đô nhạy 91% và đô đặc hiệu 78% [24] Kỹ thuật cấy định lượng dịch hút từ ống nôi khí quản: môt nghiên cứu, sử dụng phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nôi khí quản với điểm cắt là 106 cfu/ml so sánh với kỹ thuật lấy bệnh phẩm chổi quét có bảo vệ, phương pháp này có đô nhạy cao 82% so với 64% và đô đặc hiệu thấp 83% so với 96% [29] Tuy nhiên, môt số tác giả khác cho cấy định lượng dịch hút từ nôi khí quản, loại vi khuẩn tìm thấy có thể chỉ hiện diện ở khí quản chứ không thực sự là vi khuẩn gây VPLQĐTM [Error: Reference source not found] Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm ở phế quản tận và phế nang: lấy dịch tiết từ phế quản tận và phế nang để nuôi cấy có thể nôi soi hoặc lấy “mù” ống dài hai nòng có nút bảo vệ ở đầu xa vào đến tận phế quản Có nhiều nghiên cứu sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới dụng cụ này [25], [26], [27], [28] Kỹ thuật này cho đô nhạy và đô đặc hiệu khá cao Nghiên cứu Pham LH và công sự cho thấy bệnh phẩm lấy phương pháp này cho kết tương tự với kỹ thuật chổi quét có bảo vệ (protected speccimen brush - PSB) là 74% [28] Thuận lợi kỹ thuật này là ít xâm lấn, không cần nôi soi, giá rẻ, ít ảnh hưởng trao đổi khí, có thể sử dụng đối với các ống nôi khí quản nhỏ Điểm hạn chế kỹ thuật này là mẫu bệnh phẩm lấy “mù” nên có thể không đưa vào đúng thùy phổi tổn thương, đặc biệt viêm phổi xuất hiện ở phổi trái [29] Nghiên cứu Rouby và công sự cho thấy, có tới 95% ống hút được đưa vào phổi phải đó 86% nằm ở thùy dưới, đó cũng là vị trí thường gặp VPLQTM [29] 1.2 Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy 1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM giới Căn nguyên VK gây VPLQTM thay đổi tùy thuôc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy 60% VPLQTM là vi khuẩn hiếu khí Gram âm [2], [30], [31], [32] Số liệu từ American Thoracic Society tiến hành ở bệnh nhân thở máy, với các mẫu bệnh phẩm được vô khuẩn nghiêm ngặt cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 58% các vi khuẩn được phát hiện [6] Thời gian gần nhiều khảo sát cho thấy VK Gram dương có xu hướng gia tăng Thomas và công sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu quan sát bệnh nhân năm, các vi khuẩn phân lập được ở nhóm VPLQTM: Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin (9%), Staphylococcus aureus kháng methicillin (18%), Pseudomonas aeruginosa (18%), Stenotrophomonas maltophilia (7%), Acinetobacter baumannii (8%) và vi khuẩn khác (9%) [33] VK gây VP sớm và muôn: các VK thường gây VPBV, VPLQTM sớm là Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus nhạy methicillin, Enterobacteriaceae VK gây VPBV, VPLQTM muôn là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus kháng methicillin, các VK Gram âm đa kháng [34], [35] Sự khác VK VPLQTM sớm và muôn ở nhóm VPLQTM muôn có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trước đó Nghiên cứu Trouillet JL và công sự, phân tích đa biến để xác định các yếu tố nguy mắc phải Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus kháng methicillin, Stenotrophomonas maltophilia ở 135 bệnh nhân VPLQTM, cho thấy bệnh nhân thở máy ≥ ngày và dùng kháng sinh phổ rông trước đó làm tăng nguy mắc phải các vi khuẩn [35] Năm 2009 – 2010, theo báo cáo CDC, số 8474 trường hợp viêm phổi liên quan thở máy Mỹ, các nguyên vi khuẩn thường gặp là: Staphylococcus aureus (24,1%), Klebsiella species (10,1%), Pseudomonas aeruginosa (16,6%), Enterobacter species (8,6%), Acinetobacter baumannii (6,6%) và Escherichia coli (5,9%) [36] Nghiên cứu phân tích gôp Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy các vi khuẩn hay gặp gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy là Staphylococcus aureus (28,0%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (21,8%), Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter species (6,8%) [37] Theo nghiên cứu Djordjevic Serbia (2017), nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gặp ở các khoa Hồi sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 60% [38] Các vi khuẩn Legionella species, kị khí, nấm, virus, Pneumocystis carinii cũng được nghiên cứu VPLQTM nhiên hiếm gặp [37], [39] Trên thực tế khó xác định các loại vi khuẩn này, cần phải có các kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt Vi khuẩn kỵ khí gây viêm phổi bệnh viện nhiều VPLQTM, nguyên nhân thường bệnh nhân hít phải dịch tiết [3] VPLQTM Candida species cũng được báo cáo hiếm Ebiary tiến hành nghiên cứu sinh thiết phổi và giải phẫu tử thi 25 bệnh nhân thở máy tử vong Xét nghiệm có 10 bệnh nhân có nấm Candida sp, chỉ có bệnh nhân thực sự có tổn thương phổi kết mô bệnh học [40] 1.2.2 Tình hình VK gây VPBV và VPLQTM ở Việt Nam Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định nguyên gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nước Loại VK thường gặp gây VPBV và VPLQTM là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy ở BN thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% đó Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8% [41] Môt nghiên cứu khác Giang Thục Anh năm 2004 tiến hành khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy VK gây VPLQTM chiếm tỉ lệ cao là Acinetobacter 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 21%, các VK khác là Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7% [42] Nghiên cứu Vũ Hải Vinh 30 BN thở máy có VP (2005), tỉ lệ gặp Acinetobacter baumanii là 46,6% [43] Theo Nguyễn Thị Hồng Thủy, VK thường gặp gây VPLQTM là Acinetobacter chiếm 42% và Pseudomonas aeruginosa là 24% [44] Nghiên cứu năm 2004 Trịnh Văn Đồng các bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy bệnh viện Việt Đức, tác giả nhận thấy Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ cao (33,13%), tiếp đến là Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%, Staphylococcus aureus chiếm 12,26% [25] Nghiên cứu năm 2010 Khoa Hồi sức tích cực và Chống đôc bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh Bùi Nghĩa Thịnh và công sự cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM chủ yếu là Acinetobacter baumannii chiếm 32,3% và Staphylococcus aureus chiếm 15,4%, tiếp đến là các vi khuẩn khác Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae [45] Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quang khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (2011), vi khuẩn gây VPLQTM là Acinetobacter baumannii (59%), Klebsiella pneumoniae (17%), Pseudomonas aeruginosa (7%), nấm (13%) và các vi khuẩn khác [26] Nghiên cứu Trần 10 Hữu Thông cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM gặp nhiều là Acinetobacter baumannii chiếm 49,3%, tiếp đến là Klebsiella pneumoniae chiếm 15,2% và Pseudomonas aeruginosa chiếm 11%, gặp ít là Streptococcus pneumoniae chiếm 2,7% [27] 1.3 Tình trạng kháng kháng sinh VK gây VPLQTM Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt ở các khoa hồi sức tích cực là vấn đề mang tính toàn cầu: xuất hiện ngày càng nhiều và nhanh các chủng VK đa kháng thuốc BN VPLQTM mắc phải VK kháng kháng sinh, đặc biệt VK đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cao và tỉ lệ tử vong cao so với BN không mắc phải VK đa kháng [3], [6] Yếu tố liên quan đến tăng tỉ lệ vi khuẩn đa kháng ở bệnh nhân thở máy bao gồm: sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch vòng 90 ngày trước đó, nằm viện ngày trước viêm phổi thở máy, sốc NK thời điểm viêm phổi liên quan thở máy, phương pháp thay thế thận trước viêm phổi, ngoài hôn mê thời điểm nhập viện cũng là môt yếu tố nguy thấp và sử dụng corticosteroids làm tăng nguy mắc vi khuẩn đa kháng thuốc [46] Vi khuẩn đa kháng kháng sinh là vi khuẩn Gram âm kháng với ít kháng sinh loại kháng sinh thường dùng để điều trị cho loại vi khuẩn này [3] Vi khuẩn kháng toàn bô (PDR: Pan-drug resistant): là VK gram âm kháng toàn bô các loại kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo để điều trị bao gồm cefepim, ceftazidim, imipenem, meropenem, piperacillintazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin [33] Vi khuẩn siêu kháng thuốc (kháng sinh nào các nhóm sau: Antipseudomonal sephalosporins, anti-pseudomonal carbapenems, piperacillintazoactam, ticarcillin/calvulanate, ampicillin/sulbactam, ciprofloxacin, levofloxacin, aminoglycosid, tigecycline, polymyxins Cơ chế kháng vi MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án:……………… I Hành Họ và tên……….… Tuổi: Giới: Nam/Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp:……………… ………………………… Ngày vào viện: .giờ phút, ngày …tháng .năm……………… Lý vào viện: Chẩn đoán lâm sàng: Kháng sinh dùng trước bị viêm phổi:……………………………… Thời gian xuất hiện Viêm phổi:…………………… Thời gian thở máy: ……… ngày 10 Kết điều trị:………………………… 11 Nguyên nhân tử vong: Do bệnh lý  12 Kháng sinh dùng có KSĐ: Do viêm phổi thở máy  II Diễn biến quá trình điều trị (ghi rõ thời điểm rút ống NKQ) THAY ĐỔI THỜI ĐIỂM Nhiệt đô Bạch cầu Trên Oxy Xquan hóa g máu Bắt đầu thở máy Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 11 Ngày 14 Ngày 16 - Số lượng: (nhiều: nh; - Tính chất: (trong: tr ; vừa: v ; ít: i) đục: đ) - Màu sắc: (xanh; vàng ; trắng) III KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH PHẨM Gram:……………………………………… Vi khuẩn phân lập: 1…………………………………………….ESBL+: 2…………………………………………… 3…………………………………………… 4…………………………………………… Dịch hút ống NKQ Mà Số Tính u lượng chất sắc Đánh giá nhạy cảm (S: nhạy, I: nhạy trung gian, R: kháng) KHÁNG SINH Ampicilline Amo+A.clavulanic Ampicillin+sulbactam Ticarcillin+clavulanic Piperacillin+tazobacta m Cefoxitin Cefazolin Oxacilline Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxon Cefoperazone+sulbacta m Cefoperazone Minocycline Tigecycline Ertapenem Clindamycin KHÁNG SINH Imipenem Meropenem Gentamycin Amikacine Netilmicine Vancomycin Chloramphenicol Erythromycin Tetracycline Levofloxacine Ciprofloxacin Norfloxacin Fosfomycin Doxycycline Co-trimoxazole Colistin Metronidazole Moxifloxacin TÀI LIỆU THAM KHẢO Celis R., Torres A., Gatell J M., et al (1988) Nosocomial pneumonia A multivariate analysis of risk and prognosis Chest, 93 (2), 318-324 Fagon J Y., Chastre J., Domart Y., et al (1989) Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques Am Rev Respir Dis, 139 (4), 877-884 (2005) Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med, 171 (4), 388-416 Cross A S., Roup B (1981) Role of respiratory assistance devices in endemic nosocomial pneumonia Am J Med, 70 (3), 681-685 Cook D J., Walter S D., Cook R J., et al (1998) Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients Ann Intern Med, 129 (6), 433-440 Chastre J., Fagon J Y (2002) Ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med, 165 (7), 867-903 Kalil A C., Metersky M L., Klompas M., et al (2016) Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clin Infect Dis, 63 (5), e61-e111 Wang Yun, Eldridge Noel, Metersky Mark L., et al (2014) National Trends in Patient Safety for Four Common Conditions, 2005–2011 New England Journal of Medicine, 370 (4), 341-351 Muscedere J G., Day A., Heyland D K (2010) Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and hospital-acquired pneumonia Clin Infect Dis, 51 Suppl S120-125 10 Allegranzi B., Bagheri Nejad S., Combescure C., et al (2011) Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis Lancet, 377 (9761), 228-241 11 Unahalekhaka A., Jamulitrat S., Chongsuvivatwong V., et al (2007) Using a collaborative to reduce ventilator-associated pneumonia in Thailand Jt Comm J Qual Patient Saf, 33 (7), 387-394 12 Bùi Hồng Giang (2013) Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nôi 13 Trần Hữu Thông, Nguyễn Đạt Anh, Tuấn Đặng Quốc (2012) Nghiên cứu nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Y học Việt Nam, 65 – 69 14 Võ Hữu Ngoan (2013) Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy khoa săn sóc đặc biệt Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh, 17 (1), 213-219 15 Nguyễn Thị Thanh Bình, Vũ Đình Thắng (2014) Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy điều trị khoa HSTC – CĐ BV 115 Y Học TP Hồ Chí Minh, 18 (1), 324 – 329 16 Hà Sơn Bình (2015) Nhận xét một số yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Bệnh viện Bạch Mai 17 Valles J., Artigas A., Rello J., et al (1995) Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia Ann Intern Med, 122 (3), 179-186 18 Baughman Robert P (2005) Diagnosis of ventilator-associated pneumonia Microbes and Infection, (2), 262-267 19 Schurink C A M., Nieuwenhoven C A V., Jacobs J A., et al (2004) Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability Intensive Care Med, 30 (2), 217-224 20 Wunderink R G., Woldenberg L S., Zeiss J., et al (1992) The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia Chest, 101 (2), 458-463 21 Meduri G U., Mauldin G L., Wunderink R G., et al (1994) Causes of fever and pulmonary densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated pneumonia Chest, 106 (1), 221-235 22 Winer-Muram H T., Rubin S A., Miniati M., et al (1992) Guidelines for reading and interpreting chest radiographs in patients receiving mechanical ventilation Chest, 102 (5 Suppl 1), 565s-570s 23 Wearden P D., Chendrasekhar A., Timberlake G A (1996) Comparison of nonbronchoscopic techniques with bronchoscopic brushing in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia J Trauma, 41 (4), 703-707 24 Chastre J., Fagon J Y., Bornet-Lecso M., et al (1995) Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia Am J Respir Crit Care Med, 152 (1), 231-240 25 Trịnh Văn Đồng (2005) Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy Lụân án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nôi 26 Nguyễn Ngọc Quang (2011) Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nôi trú, Trường Đại học Y Hà Nôi 27 Trần Hữu Thông (2014) Nghiên cứu nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này phương pháp hút dịch liên tục hạ môn Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nôi 28 Pham L H., Brun-Buisson C., Legrand P., et al (1991) Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients Comparison of a plugged telescoping catheter with the protected specimen brush Am Rev Respir Dis, 143 (5 Pt 1), 1055-1061 29 Rouby J J., Rossignon M D., Nicolas M H., et al (1989) A prospective study of protected bronchoalveolar lavage in the diagnosis of nosocomial pneumonia Anesthesiology, 71 (5), 679-685 30 Horan T C., Culver D H., Gaynes R P., et al (1993) Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986-June 1992 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Infect Control Hosp Epidemiol, 14 (2), 73-80 31 Leal-Noval S R., Marquez-Vacaro J A., Garcia-Curiel A., et al (2000) Nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery Crit Care Med, 28 (4), 935-940 32 Spencer R C (1996) Predominant pathogens found in the European Prevalence of Infection in Intensive Care Study Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 15 (4), 281-285 33 Thomas M (2010) Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia in adults Uptodate, 34 Rello J., Sa-Borges M., Correa H., et al (1999) Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices Am J Respir Crit Care Med, 160 (2), 608-613 35 Trouillet J L., Chastre J., Vuagnat A., et al (1998) Ventilatorassociated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Am J Respir Crit Care Med, 157 (2), 531-539 36 Sievert D M., Ricks P., Edwards J R., et al (2013) Antimicrobialresistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010 Infect Control Hosp Epidemiol, 34 (1), 1-14 37 Jones R N (2010) Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia Clin Infect Dis, 51 Suppl S81-87 38 Djordjevic Z M., Folic M M., Jankovic S M (2017) Distribution and antibiotic susceptibility of pathogens isolated from adults with hospitalacquired and ventilator-associated pneumonia in intensive care unit J Infect Public Health, 10 (6), 740-744 39 Dore P., Robert R., Grollier G., et al (1996) Incidence of anaerobes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush Am J Respir Crit Care Med, 153 (4 Pt 1), 1292-1298 40 el-Ebiary M., Torres A., Gonzalez J., et al (1993) Quantitative cultures of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia Am Rev Respir Dis, 148 (6 Pt 1), 1552-1557 41 Phạm Văn Hiển (1996) Sử dụng phương pháp rửa phế quản phế nang qua ống soi mềm xác định nhiễm khuẩn phổi phế quản ở bệnh nhân thở máy Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nôi 42 Giang Thục Anh (2004) Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai năm 2003-2004 Luận văn bác sĩ nôi trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nôi 43 Vũ Hải Vinh (2005) Đánh giá nhiễm khuẩn phổi điều trị bệnh nhân thở máy bảng điểm nhiễm khuẩn phổi Luận văn thạc sỹ Y khoa, Trường Đai học Y Hà Nôi 44 Nguyễn Thị Hồng Thủy Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Kỷ ́u các cơng trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai, 2008 45 Bùi Nghĩa Thịnh, Phạm Anh Tuấn và cs Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn khoa Hồi sức tích cực và Chống đôc bệnh viện cấp cứu Trưng Vương Kỷ yếu các cơng trình khoa học bệnh viện Trưng Vương, 2010 46 Kalil A C., Metersky M L., Klompas M., et al (2016) Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clin Infect Dis, 63 (5), e61-e111 47 Yong D., Toleman M A., Giske C G., et al (2009) Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla(NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India Antimicrob Agents Chemother, 53 (12), 5046-5054 48 Emanuele D., Raffaele Z (2011) Global Spread of Drug-resistant Acinetobacter baumannii Future Microbiol, (4), 407-422 49 Chawla R (2008) Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries Am J Infect Control, 36 (4 Suppl), S93-100 50 Phạm Hồng Nhung, Đoàn Mai Phương, Lê Vân Anh (2014) Mức đô kháng kháng sinh Staphyloccoccus aureus phân lập bệnh viện Bạch Mai Tạp chí nghiên cứu Y học, (90), 66-74 51 Võ Hữu Ngoan (2013) Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy khoa săn sóc đặc biệt Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 17 (Phụ số 1), 213-219 52 Nguyễn Thị Thanh Bình, Vũ Đình Thắng (2014) Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy điều trị khoa HSTC – CĐ BV 115 Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 18 (Phụ số 1), 324 – 329 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ HOÀNG ANH NGHI£N CøU X¸C ĐịNH ĐặC ĐIểM VI KHUẩN HọC Và TìNH TRạNG KHáNG KHáNG SINH CủA CáC LOạI VI KHUẩN GÂY VIÊM PHổI LIÊN QUAN THở MáY TạI ĐƠN Vị HồI SứC NGOạI KHOA BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: Gây mê hời sức Mã số: 8720102 ĐÊ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Toàn Thắng HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi liên quan thở máy 1.1.1 Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy 1.1.2 Tỉ lệ mắc bệnh .3 1.1.3 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy .4 1.2 Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy 1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM thế giới 1.2.2 Tình hình VK gây VPBV và VPLQTM ở Việt Nam .9 1.3 Tình trạng kháng kháng sinh VK gây VPLQTM .10 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu .15 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 15 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 15 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .16 2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .16 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu .16 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 16 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 20 3.1.1 Đặc điểm tuổi 20 3.1.2 Đặc điểm giới 20 3.1.3 Bệnh lý phải thở máy 21 3.1.4 Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muôn 21 3.1.5 Thời gian thở máy .22 3.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy 22 3.2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy chung .22 3.2.2 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muôn 24 3.3 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy 25 3.3.1 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Acinetobacter baumannii .25 3.3.2 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 26 3.3.3 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Staphylococcus aureus 27 3.3.4 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Klebsiella pneumoniae .28 3.3.5 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Escherichia coli 31 3.3.6 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Proteus mirabilis .33 3.3.7 Yếu tố nguy mắc vi khuẩn da kháng gây viêm phổi liên quan thở máy 33 3.4 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy .34 3.4.1 Điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp 34 3.4.2 Kháng sinh điều trị có kháng sinh đồ 34 3.4.3 Kết điều trị chung 35 3.4.4 Liên quan kết điều trị và loại viêm phổi .35 3.4.5 Tử vong và loại vi khuẩn gây viêm phổi .35 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome ATS BAL CDC ESBL MRSA VK KS MIC PSB (Hôi chứng suy hô hấp cấp tiến triển) American Thoracic Society (Hiệp hôi lồng ngực Hoa Kỳ) Bronchial Alveolar Lavage (rửa phế quản phế nang) Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật) Extended spectrum β-lactamase Staphylococcus aureus kháng methicillin Vi khuẩn Kháng sinh Minimum inhibitory concentration (nồng đô ức chế tối thiểu) Protected specimen brush SpO2 (lấy bệnh phẩm chổi quét có bảo vệ) Saturation of peripheral Oxygen FiO2 VP VPBV VPLQTM (đô bão hòa oxy máu mao mạch) Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào) Viêm phổi Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi liên quan thở máy DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi .20 Bảng 3.2 Bệnh lý phải thở máy 21 Bảng 3.3 Thời gian xuất hiện viêm phổi 21 Bảng 3.4 Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muôn 21 Bảng 3.5 Thời gian thở máy 22 Bảng 3.6 Số loại vi khuẩn gặp mỗi lần nuôi cấy 22 Bảng 3.7 Vi khuẩn kết hợp với nấm mỗi lần nuôi cấy 23 Bảng 3.8 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy chung 23 Bảng 3.9 Vi khuẩn sinh men ESBL 24 Bảng 3.10 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muôn 24 Bảng 3.11 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Acinetobacter baumannii 25 Bảng 3.12 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 26 Bảng 3.13 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Staphylococcus aureus 27 Bảng 3.14 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Klebsiella pneumoniae 28 Bảng 3.15 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Klebsiella pneumoniae có sinh men ESBL và không sinh men ESBL 30 Bảng 3.16 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Escherichia coli 31 Bảng 3.17 Mức đô nhạy cảm với kháng sinh Escherichia coli có sinh men ESBL và không sinh men ESBL 32 Bảng 3.18 Yếu tố nguy mắc vi khuẩn đa kháng 33 Bảng 3.19 Kháng sinh điều trị có kết kháng sinh đồ .34 Bảng 3.20 Liên quan kết điều trị và loại viêm phổi 35 Bảng 3.21 Vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân tử vong 35 ... tài ? ?Nghiên cứu xác định đặc điểm vi khuẩn học và tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây vi? ?m phổi liên quan thở máy tại đơn vi? ? hồi sức ngoại khoa Bệnh vi? ?̣n... kháng sinh của các vi khuẩn gây vi? ?m phổi liên quan thở máy 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vi? ?m phổi liên quan thở máy 1.1.1 Định nghĩa vi? ?m phổi liên quan thở máy Vi? ?m phổi liên. .. khuẩn gây vi? ?m phổi liên quan thở máy - Xác định vi khuẩn gây vi? ?m phổi liên quan thở máy sớm và muôn - Xác định vi khuẩn Gram âm, Gram dương gây vi? ?m phổi liên quan thở máy Mục