Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Bạch Mai từ 01-01-2011 đến 30-06-2011 .

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết (NTH) là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong lâm sàng. NTH cũng là một trong những hội chứng lâm sàng nguy hiểm, có nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của các vi sinh vật (vi khuẩn (VK), virus, ký sinh trùng, nấm…). Biểu hiện của NTH là một loạt các triệu chứng như: sốt, rét run, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thở và ý thức. Đặc biệt là khi VK giải phóng ra các loại độc tố sẽ dẫn đến tình trạng sốc nhiễm khuẩn mà biểu hiện rõ nhất là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn và ý thức nặng. Nếu không được điều trị tích cực và kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nề về sức khoẻ và tinh thần. Nguyên nhân của NTH phần lớn do các VK Gram - âm (gram (-)) gây ra, chiếm tới 60% - 70%. Tụ cầu, phế cầu, liên cầu và các VK Gram - dương (gram (+)) khác ít gặp hơn chiếm 20% - 40%, nhiễm trùng cơ hội do nấm và Mycobacterium chiếm tỉ lệ thấp nhất [18]. Để chẩn đoán NTH cần phân lập được VK từ máu. Trong một số trường hợp, phải cấy máu nhiều lần mới có giá trị chẩn đoán [12], [40]. Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NTH. Ở Việt nam cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này [14], [15], [25], [26], [31]. Tuy nhiên, tuỳ theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VK gây NTH có thể khác nhau. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng lại kháng sinh (KS) ngày càng cao và có tính chất đa kháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có NTH. Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây NTH và mức độ nhạy cảm với KS của các VK sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả, kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn chế sự gia tăng đề kháng KS của VK. Việc thường xuyên giám sát về VK và mức độ nhạy cảm với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011 ". Với ba mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính ở những bệnh nhân được chỉ định cấy máu. 2. Xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. 3. Xác định mức độ đề kháng KS của các chủng VK phân lập được.

MỤC LỤC GIỚI THIỆU CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm bản 1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis): 1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis): 1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock): 1.1.4 Vi khuẩn huyết (bacteremia): 1.1.5 Nhiễm trùng huyết (septicaemia): 1.1.6 Nhiễm bẩn (contaminant): 1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive): 1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta lactamase (ESBL): 1.1.9 Khái niệm về các nhóm KS: 1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và nguyên gây bệnh 1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết: 1.2.2 Về nguyên gây bệnh: 1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh: 1.3.2 Chẩn đoán NTH: 10 1.4 Đặc điểm số loài VK chủ yếu gây NTH 11 1.4.1 Các VK Gram (-): 11 1.4.2 Các VK Gram (+): 15 1.5 Tình hình kháng kháng sinh số vi khuẩn gây NTH 18 1.5.1 E coli: 19 1.5.2 Klebsiella: 19 1.5.3 P aeruginosa: 20 1.5.4 Acinetobacter: 20 1.5.5 Enterobacter: 21 1.5.6 S aureus: 21 1.5.7 S pneumoniae: 22 1.5.8 Enterococcus: 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 24 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: 24 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 24 2.2 Vật liệu nghiên cứu 24 2.2.1 Bệnh phẩm: 24 2.2.2 Môi trường cấy máu: 24 2.2.3 Môi trường nuôi cấy phân lập, xác định VK: 25 2.2.4 Môi trường xác định độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh: 26 2.2.5 Các vật liệu, hóa chất khác: 26 2.2.6 Các dụng cụ khác: 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 28 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: 28 2.3.3 Biến số và số nghiên cứu: 28 2.3.4 Phương pháp nghiên cứu: 29 2.4 Xử lý và phân tích số liệu 41 2.5 Vấn đề y đức nghiên cứu 41 2.6 Hạn chế sai số 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Kết quả cấy máu dương tính 42 3.1.1 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm: 42 3.1.2 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh nhân: 43 3.1.3 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn (dương tính giả): 43 3.1.4 Kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác nhau: 44 3.2 Kết quả phân lập nguyên gây bệnh 46 3.2.1 Kết quả phân lập nguyên gây bệnh theo nhóm vi sinh vật: 46 3.2.2 Kết quả phân lập VK gây NTH theo nhóm VK: 46 3.2.3 Kết quả phân lập các loại VK Gram (-): 47 3.2.4 Kết quả phân lập các loại VK Gram (+): 49 3.2.5 Tỷ lệ phân lập số VK thường gặp theo số khoa phòng: 50 3.2.6 Kết quả phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn: 50 3.2.7 Kết quả phân lập các loại nấm gây NTH: 51 3.3 Kết quả đề kháng KS số chủng VK phân lập 52 3.3.1 Kết quả đề kháng KS E coli: 52 3.3.2 Kết quả đề kháng KS K pneumoniae: 53 3.3.3 Kết quả xác định ESBL hai chủng E coli K pneumoniae: 54 3.3.4 Kết quả đề kháng KS A baumannii: 55 3.3.5 Kết quả đề kháng KS S aureus: 56 3.3.6 Kết quả đề kháng KS S viridans: 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Bàn luận kết quả cấy máu dương tính 58 4.1.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính: 58 4.1.2 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn (dương tính giả): 62 4.1.3 So sánh kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác nhau: 64 4.2 Bàn luận kết quả xác định nguyên gây NTH bệnh nhân nằm điều trị bệnh viện Bạch mai 66 4.2.1 Về nguyên VK: 66 4.2.2 Về nguyên nấm: 70 4.3 Đặc điểm đề kháng KS số chủng VK phân lập 71 4.3.1 E coli: 71 4.3.2 K pneumoniae: 72 4.3.3 Kết quả xác định ESBL hai chủng E coli K pneumoniae: 72 4.3.4 A baumannii: 74 4.3.5 S aureus: 74 4.3.6 S viridans: 75 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO GIỚI THIỆU CÁC TỪ VIẾT TẮT A baumannii Acinetobacter baumannii API Coryne Analytic profile index Corynebacterium (bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học Corynebacterium) API E Analytic profile index Enterobacteriaceae (bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học họ vi khuẩn đường ruột) API NE Analytic profile index non Enterobacteriaceae (bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học họ vi khuẩn không phải đường ruột) API Staph Analytic profile index Staphylococci (bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học Staphylococci) API Strep Analytic profile index Streptococci (bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học Streptococci) (-) Âm tính CLSI Clinical and laboratory standards institute (viện tiêu chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm) (+) Dương tính E coli Escherichia coli ESBL Extended spectrum beta - lactamase (men beta - lactamase phổ rộng) KS Kháng sinh K pneumoniae Klebsiella pneumoniae NTH Nhiễm trùng huyết P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S aureus Staphylococcus aureus S pneumoniae Streptococcus pneumoniae S viridans Streptococcus viridans VK Vi khuẩn WHO World health organization (tổ chức y tế thế giới) ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết (NTH) là bệnh lý nhiễm trùng thường gặp lâm sàng NTH là hội chứng lâm sàng nguy hiểm, có nguyên nhân bắt nguồn từ xâm nhập vào máu các vi sinh vật (vi khuẩn (VK), virus, ký sinh trùng, nấm…) Biểu hiện NTH là loạt các triệu chứng như: sốt, rét run, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thở và ý thức Đặc biệt VK giải phóng các loại độc tố dẫn đến tình trạng sốc nhiễm khuẩn mà biểu hiện rõ là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn và ý thức nặng Nếu không điều trị tích cực và kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong để lại các di chứng nặng nề về sức khoẻ và tinh thần Nguyên nhân NTH phần lớn các VK Gram - âm (gram (-)) gây ra, chiếm tới 60% - 70% Tụ cầu, phế cầu, liên cầu và các VK Gram - dương (gram (+)) khác ít gặp chiếm 20% - 40%, nhiễm trùng hội nấm và Mycobacterium chiếm tỉ lệ thấp [18] Để chẩn đoán NTH cần phân lập VK từ máu Trong số trường hợp, phải cấy máu nhiều lần có giá trị chẩn đoán [12], [40] Trên thế giới thường xuyên có điều tra về tình hình NTH Ở Việt nam có số các công trình nghiên cứu về vấn đề [14], [15], [25], [26], [31] Tuy nhiên, tuỳ theo khu vực địa lý, bệnh viện, giai đoạn mà tỷ lệ và cấu các loài VK gây NTH có thể khác Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần các tác giả và ngoài nước cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng lại kháng sinh (KS) ngày cao có tính chất đa kháng, gây không ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đó có NTH Vì vậy, việc xác định nguyên gây NTH mức độ nhạy cảm với KS các VK giúp cho việc điều trị có hiệu quả, kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm chi phí điều trị, đồng thời hạn chế gia tăng đề kháng KS VK Việc thường xuyên giám sát về VK và mức độ nhạy cảm với KS giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo kinh nghiệm trước có kết quả kháng sinh đồ Chính vì lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011 " Với ba mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính ở những bệnh nhân được chỉ định cấy máu Xác định nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai Xác định mức độ đề kháng KS chủng VK phân lập được CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm bản 1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis): Là hiện tượng đặc trưng đáp ứng viêm hệ thống hiện diện xâm nhập các vi sinh vật vào mô vật chủ [40] 1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis): Là nhiễm trùng có biểu hiện rối loạn chức quan, giảm tưới máu hạ huyết áp [40] 1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock): Là tình trạng nhiễm trùng nặng có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu trình bù dịch thỏa đáng kèm với hiện diện các bất thường tưới máu nhiễm toan lactic, thiểu niệu biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính [40] 1.1.4 Vi khuẩn huyết (bacteremia): Là có mặt VK sống máu VK phân lập từ máu có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng chưa thể khẳng định là nguyên nhân gây nhiễm trùng có thể là VK gây nhiễm bẩn [40] 1.1.5 Nhiễm trùng huyết (septicaemia): Khi có có mặt VK máu kèm theo các triệu chứng lâm sàng gọi là NTH [8] 1.1.6 Nhiễm bẩn (contaminant): Một vi sinh vật phân lập từ cấy máu có thể là bị nhiễm quá trình lấy máu hay quá trình nuôi cấy VK này không gây NTH từ máu bệnh nhân lấy [40] 1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive): - Dương tính giả: kết quả xét nghiệm dương tính cho bệnh hay tình trạng nào đó bệnh hay tình trạng đó không tồn gọi là dương tính giả Đối với cấy máu, có thể phân lập VK chưa phải là nguyên gây nhiễm trùng nuôi cấy có chứng cho thấy có VK mọc cấy chuyển và nhuộm lại cho kết quả âm tính [40] - Dương tính thật: kết quả xét nghiệm dương tính cho bệnh hay tình trạng nào đó tồn gọi là kết quả dương tính thật Đối với cấy máu, phân lập VK và VK này phải khẳng định chắn là nguyên gây nhiễm trùng [40] 1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta lactamase (ESBL): Là loại men beta lactamase có hoạt phổ rộng, tìm thấy lần năm 1983 Đức, thường gặp các chủng VK đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, Escherichia coli (E coli), Gen sinh ESBL nằm plasmid, đột biến từ các gen sản xuất beta - lactamase kinh điển (TEM - 1, SHV - 1, ) Bản chất hoạt lực ESBL chính là khả thủy phân các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyclin, thủy phân aztreonam và monobactam Vì vậy, các chủng VK sinh ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng kháng lại nhiều các KS, đặc biệt là nhóm cephalosporin Bên cạnh đó, chủng sinh ESBL thường kháng chéo với các KS khác aminoglycosid, fluoroquinolon, cotrimoxazole, tetracyclin Nhóm carbapenem imipenem, meropenem, ertapenem đều bền vững với ESBL [43] 1.1.9 Khái niệm về các nhóm KS: - Nhóm A: các KS thuộc nhóm A là KS thông thường, chủ yếu báo cáo kết quả Các KS nhóm này kiểm tra độ nhạy cảm để báo cáo phân lập tác nhân gây bệnh đặc biệt [41] .. . trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của chúng tại bệnh vi? ?̣n Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011 " Với ba mục tiêu sau :.. . KS nghiên cứu và chưa công nhận [41] 1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và nguyên gây bệnh 1.2 .1 Tình hình nhiễm trùng huyết: NTH hiện là nguyên chủ yếu gây bệnh tật và tử vong .. . sinh dục nữ, từ áp xe phổi… [8] 1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH 1.3 .1 Cơ chế bệnh sinh: 1.3 . 1.1 Nguồn nhiễm khuẩn [8]: * Nội mạch: vi? ?m màng tim, vi? ?m lỗ thông động tĩnh mạch, ống