Bàn luận về kết quả cấy máu dương tính

4.1.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính:

Từ 01/01/2011 đến 30/06/2011, theo nghiên cứu của chúng tôi có 6094 mẫu máu được nuôi cấy từ 4555 bệnh nhân có chỉ định cấy máu. Tỷ lệ dương tính theo mẫu bệnh phẩm là 9,3%. Tỷ lệ bệnh nhân NTH là 8,7% [(bảng 1), (bảng2)].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hệ thống máy cấy máu tự động Bactec 9240 để chẩn đoán tìm căn nguyên gây bệnh của những trường hợp NTH. Hệ thống máy cấy máu này có thể phát hiện được VK phát triển thường chỉ trong khoảng từ 4 giờ đến 24 giờ, sớm nhất là 2 giờ sau khi chai cấy máu được ủ ấm. Tỷ lệ phát hiện dương tính sai của máy là rất thấp khoảng 1% [52]. Thời gian ủ ấm các chai cấy máu chỉ cần 5 ngày là đủ để phát hiện tới 99,4% VK có trong máu [40]. Điều này rất quan trọng trong việc chẩn đoán sớm căn nguyên gây bệnh, giúp cho lâm sàng điều trị kịp thời, hiệu quả, giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ dừng lại ở việc tìm các căn nguyên VK ưa khí và hiếu kỵ khí tùy tiện, nấm còn căn nguyên gây nhiễm khuẩn kỵ khí vẫn chưa được tiến hành. Do đó, phần nào đã hạn chế tới tỷ lệ cấy máu dương tính. Một phần nữa, chỉ định cấy máu rộng rãi của bác sỹ lâm sàng cũng làm cho số lượng xét nghiệm cấy máu nhiều lên, gây ảnh hưởng đến tỷ lệ dương tính của cấy máu.

Chúng tôi cũng đã so sánh kết quả của mình với một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Tỷ lệ cấy máu dương tính là 9,3% trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với 1 số nghiên cứu khác. Theo tác giả

Rintala E. nghiên cứu vào năm 1994 tại khoa Y của trường Đại học Turku, Phần Lan, tỷ lệ cấy máu dương tính là 19% [65]. Theo Sharma M. (2002), tỷ lệ cấy máu dương tính tại một bệnh viện của Ấn độ là 33,9% [68]. Nghiên cứu của các tác giả Hy Lạp từ năm 1995 – 2002 cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính từ 14,4% đến 16,5% [48]. Sự chênh lệch kết quả giữa các nghiên cứu có thể do có sự khác nhau về đối tượng, thời gian, phương pháp và địa điểm của từng nghiên cứu. Với các nghiên cứu tại Việt nam, tỷ lệ bệnh nhân NTH của chúng tôi thấp hơn so với tỷ lệ 9,9% (1997 - 1999) trong nghiên cứu của các tác giả bệnh viện Nhi trung ương [25]. Kết quả thấp hơn có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi ít hơn so với thời gian nghiên cứu của bệnh viện Nhi trung ương. Tương tự như vậy, tỷ lệ NTH trong số bệnh nhân có chỉ định cấy máu tại viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới quốc gia (2007) là 9,5%, cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi [27].

Bệnh viện Bạch mai là một bệnh viện đa khoa tuyến cuối đặc biệt với số lượng bệnh nhân khá đông. Vì vậy, nhiễm trùng (trong đó có NTH) rất thường gặp và thường là bệnh nhân nặng. Do vậy, cấy máu là một xét nghiệm thường xuyên được chỉ định và cần thiết. Tuy nhiên, qua một số nghiên cứu về tỷ lệ NTH tại bệnh viện trong vài năm gần đây như nghiên cứu của Đào Tuyết Trinh (2004 - 2005) với tỷ lệ NTH là 11% [26], hay theo tác giả Đoàn Mai Phương tỷ lệ này chỉ có 8,1% năm 2008 [23] và trong nghiên cứu 6 tháng đầu năm 2011 của chúng tôi là 8,7%, có thể nhận thấy rằng tỷ lệ dương tính này là thấp.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về những yếu tố ảnh hưởng đến cấy máu dương tính [42], [56], [70]. Từ những kết quả nghiên cứu này, chúng tôi cho rằng tỷ lệ cấy máu dương tính thấp có thể do một số nguyên nhân chủ yếu sau:

* Thời điểm lấy máu:

có thể phát hiện tốt nhất tác nhân vi sinh vật trong máu. Theo hai tác giả Bennett IL Jr. và Beeson PB., VK tràn vào dòng máu khoảng 1 giờ trước khi có dấu hiệu ớn lạnh và bắt đầu sốt [36]. Ngược lại, một nghiên cứu khác của Thompson lại thấy rằng không có sự khác biệt một cách có ý nghĩa trong mối liên quan giữa tỷ lệ cấy máu dương tính với thời điểm bắt đầu lên cơn sốt của bệnh nhân [72]. Cũng theo tác giả, thời điểm lấy máu tuy quan trọng nhưng không phải là yếu tố quyết định tất cả. Một cấy máu dương tính phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau. Như vậy đối với thời điểm lấy máu, rất khó để có thể xác định chính xác thời điểm VK có mặt trong máu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa thể xác định được thời điểm lấy máu của mỗi bệnh nhân khi có chỉ định. Vì vậy, chúng tôi không thể đánh giá được việc lấy máu đã được thực hiện đúng thời điểm hay chưa.

* Số lần cấy máu:

Một số nghiên cứu đã chỉ ra số lần cấy máu cần thiết để xác định được NTH hoặc nấm huyết. Nghiên cứu được công bố đầu tiên vào năm 1975, khi Washington báo cáo các kết quả thu được từ 80 bệnh nhân được lấy 20 ml máu/1lần để nuôi cấy. Trong nghiên cứu này, cứ 3 mẫu máu được lấy cho 1 lần nuôi cấy. Nếu cấy máu 1 lần thì tỷ lệ dương tính là 80%, cấy máu 2 lần tỷ lệ dương tính là 88% và cấy máu 3 lần tỷ lệ dương tính là 99% [76]. Các nghiên cứu về sau này, như của tác giả Weinstein (1983), Cockerill (2004) cũng cho kết quả tương tự: càng cấy máu nhiều lần thì tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn [42], [77].

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm nhiều phương pháp lấy máu khác nhau, trong đó có rất ít những khoa có chỉ định cấy máu nhiều lần (2 lần, 3 lần hay cấy máu 2 vị trí), mà đa số các bệnh nhân mới được chỉ định cấy máu 1 lần.

* Số lượng máu nuôi cấy:

việc phát hiện bệnh NTH [42], [56].

Qua nhiều nghiên cứu đều thấy rằng, đối với các bệnh nhân trưởng thành, tỷ lệ tăng khả năng phát hiện vi sinh vật tỷ lệ thuận với số lượng máu được lấy từ 2 đến 30 ml [42], [56]. Đối với bệnh nhân nhi, các nghiên cứu ít hơn nhưng cũng chỉ ra rằng việc phát hiện tác nhân gây bệnh tăng tỷ lệ thuận với lượng máu được nuôi cấy [71]. Li J, Plorde J và Carlson L trong nghiên cứu của mình (1994) đã cho thấy rằng nếu tăng từ 20 ml đến 40 ml máu nuôi cấy thì tỷ lệ cấy máu dương tính là 19% còn nếu tăng từ 40 ml đến 60 ml máu thì tỷ lệ dương tính tăng thêm được 10% nữa [56]. Một nghiên cứu khác của Cockerill và cộng sự năm 2004 cũng cho kết quả tương tự. Trong nghiên cứu của tác giả nếu lấy 10 ml máu cho một lần nuôi cấy thì có 235 bệnh nhân có kết quả cấy máu (+). Tỷ lệ dương tính này tiếp tục tăng theo cùng với việc tăng số lượng máu được lấy. Ở những bệnh nhân được lấy 20 ml thì có 305 trường hợp dương tính; lấy 30 ml thì có 346 kết quả dương tính và ở những trường hợp lấy 40 ml có tới 371 bệnh nhân dương tính cấy máu [42].

Với những số liệu được đưa ra, đối với người lớn, lượng máu nuôi cấy được khuyến cáo nên lấy từ 20 đến 30 ml mỗi lần nuôi cấy, ít nhất là 10 ml. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, lượng máu được lấy ra không lớn hơn 1% tổng lượng máu của toàn cơ thể [40]. Như vậy, có thể thấy so với các nghiên cứu trên toàn thế giới và khuyến cáo được đưa ra, số lượng máu được lấy trong nghiên cứu của chúng tôi là chưa đủ (người lớn từ 3 - 5 ml), mặc dù quy định trên chai cấy máu cũng là nhiều hơn (người lớn từ 8 - 10 ml) . Thực tế số lượng máu trong nghiên cứu này được lấy theo thường quy cấy máu của phòng xét nghiệm trước đây. Thứ hai, áp dụng vào thực tế ở Việt nam bệnh nhân thường là nặng, nằm viện lâu ngày, thể trạng yếu, việc tiêm truyền nhiều nên việc lấy máu tĩnh mạch nhiều khi gặp khó khăn. Do đó, bệnh phẩm máu không thể lấy với số lượng nhiều. Chính những điều này đã tạo nên hạn chế

trong nghiên cứu của chúng tôi, ảnh hưởng không nhỏ đến tỷ lệ cấy máu dương tính. Tuy nhiên, chúng tôi nghĩ rằng, trong tương lai, những điểm hạn chế trên có thể khắc phục được.

* Sự ủ ấm cho các chai cấy máu:

Theo CLSI [40], các chai cấy máu phải được đưa tới phòng thí nghiệm trong vòng 2 giờ. Việc chậm trễ chuyển các chai cấy máu vào máy cấy máu tự động (đặc biệt nếu các chai được bảo quản từ 35 đến 370C) có thể làm trì hoãn và cản trở việc phát hiện VK. Các chai cấy máu cũng không nên được giữ ở nhiệt độ phòng trong nhiều giờ và tuyệt đối không được giữ trong tủ lạnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các chai cấy máu đều không giữ trong tủ lạnh và được ủ ấm trong máy Bactec trong thời gian sớm nhất có thể và được ủ ấm trong thời gian 5 ngày. Tuy nhiên chúng tôi cũng thấy rằng, việc vận chuyển các chai cấy máu từ các khoa lâm sàng đến phòng xét nghiệm còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Chúng tôi chưa có đủ thông tin để có thể đánh giá được về vấn đề này. Vì vậy, các buổi tập huấn về vận chuyển bảo quản mẫu cho các khoa lâm sàng là rất cần thiết, để có thể đảm bảo thời gian ủ ấm kịp thời các mẫu cấy máu.

* Ngoài những yếu tố kể trên, các nghiên cứu cũng chỉ ra thêm một số những yếu tố khác ảnh hưởng đến kết quả cấy máu dương tính như: việc sử dụng KS trước khi lấy máu, kỹ thuật lấy máu, quy trình nuôi cấy ở phòng xét nghiệm, môi trường nuôi cấy, hệ thống máy cấy máu nào được sử dụng, v.v..[42], [56].

4.1.2 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn (dương tính giả):

Cấy máu là một xét nghiệm quan trọng để phát hiện sự hiện diện nguy hiểm của các vi sinh vật sống trong máu. Kết quả cấy máu thường âm tính, tuy nhiên, thậm chí ngay cả khi kết quả dương tính cũng rất khó xác định đây có phải là căn nguyên gây bệnh thực sự không?. Phân biệt giữa một cấy máu

dương tính thực sự và kết quả cấy máu dương tính giả là quan trọng nhưng rất phức tạp bởi nhiều yếu tố khác nhau. Một cấy máu dương tính có thể là một chẩn đoán xác định nếu đúng, cho phép có phác đồ điều trị với một tác nhân gây bệnh cụ thể và cung cấp giá trị tiên lượng [52]. Vì vậy, kết quả dương tính giả có thể gây ảnh hưởng tới những giá trị trên, gây tốn kém và kéo dài thời gian nằm việc cho bệnh nhân và là điều khó hiểu cho các bác sỹ lâm sàng.

Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ cấy máu nhiễm bẩn cũng rất khác nhau dao động từ 0,6% - 6% [52]. Tuy nhiên con số này còn có thể cao hơn. Một nghiên cứu của Louis V. Kirchhoff từ năm 1985 tại trung tâm y khoa đại học Michigan (Mỹ) đã thấy rằng, trong tổng số các bệnh phẩm cấy máu dương tính thì có tới 30% bị nhiễm bẩn [58]. Một nghiên cứu khác từ năm 1995 - 2002 của Hadziyannis AS cùng cộng sự ở Hy lạp còn thấy có tới gần 50% cấy máu dương tính là nhiễm bẩn [48]. Tỷ lệ nhiễm bẩn khi cấy máu có thể được coi là một chỉ số để đánh giá môi trường cũng như tình trạng nhiễm trùng bệnh viện tại khoa hay của bệnh viện [48], [58]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ cấy máu nhiễm bẩn là 37,2% thấp hơn so với tỷ lệ cấy máu dương tính thật là 62,8%. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 5). Cấy máu nhiễm bẩn trong nghiên cứu của chúng tôi được quy định là những trường hợp cấy máu 1 lần mà phân lập được Staphylococci

coagulase (-) hay các trực khuẩn Gram (+) có nha bào và không có nha bào. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng đồng thời đưa ra một số các yếu tố để giúp phân biệt giữa một cấy máu nhiễm bẩn và một cấy máu dương tính thực sự như dựa vào kết quả định danh VK, số lần cấy máu dương tính, số chai dương tính trong mỗi lần cấy máu, thời gian VK mọc, số lượng khuẩn lạc mọc, dữ liệu của lâm sàng và phòng xét nghiệm, nguồn cấy… [52], [78]. Những VK luôn luôn hoặc gần như luôn luôn là căn nguyên gây NTH khi phân lập từ máu bao gồm: S. aureus,

thành viên khác trong gia đình Enterobacteriaceae; P. aeruginosa, Bacillus fragilis và các loài Candida. Ngược lại, những tụ cầu coagulase âm tính,

Corynebacterium spp, Bacillus spp (trừ Bacillus anthracis), Propioni bacterium spp, Aerococcus spp, Micrococcus spp thường đại diện cho cấy máu nhiễm bẩn [40], [78].

Có một thực tế là chúng ta không thể loại bỏ tình trạng nhiễm bẩn trong cấy máu, thậm chí là ngay cả khi có được một quy trình lấy mẫu tốt nhất thì cũng không thể chắc chắn có thể giảm được tỷ lệ nhiễm bẩn xuống dưới 2% [40], nhưng chúng ta có thể làm giảm tỷ lệ ô nhiễm. Một vài nghiên cứu đã đưa ra một số cách để khắc phục tình trạng trên như cần có các khoá học đào tạo cho nhân viên y tế về kỹ thuật lấy máu và kỹ thuật khử trùng đúng, vị trí tĩnh mạch được lựa chọn để lấy mẫu, dụng cụ lấy máu (sử dụng 2 kim tiêm để lấy máu), sử dụng dung dịch cồn – iod để khử trùng trên da, không chỉ định cấy máu 1 lần, v.v.. [40], [78].

4.1.3 So sánh kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác nhau:

Trước đây, nhiều tài liệu thường hướng dẫn cấy máu 1 lần, trong trường hợp bệnh nhân tim mạch có thể cấy máu từ 2 - 3 lần cách giờ [7]. Gần đây, theo khuyến cáo của CLSI (2009), mỗi bệnh nhân cần được chỉ định cấy từ 2 - 3 bộ cấy máu trong vòng một giờ đầu. Mỗi bộ cấy máu gồm 2 lần cấy máu tại 2 vị trí khác nhau, lấy đồng thời hoặc chỉ cách nhau một khoảng thời gian rất ngắn, trong vòng 5 phút. Mỗi bệnh nhân cần được chỉ định cấy ít nhất 2 mẫu máu, không bao giờ chỉ định cấy 1 mẫu máu [40]. Nhưng nhìn chung, phương pháp lấy máu hai vị trí khác nhau cùng giờ chưa được áp dụng phổ biến rộng rãi tại tất cả các khoa của bệnh viện Bạch mai.

Một số khoa như cấp cứu, chống độc, điều trị tích cực và hô hấp đã áp dụng phương pháp này một cách triệt để. Khoa tim mạch thì chỉ định cấy máu 3 lần cách giờ. Rất ít trường hợp cấy máu 2 lần cách giờ (63 trường hợp). Các

khoa lâm sàng còn lại chủ yếu cho chỉ định cấy máu 1 lần.

Với các phương pháp lấy máu khác nhau, kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi như sau (bảng 3):

- Phương pháp lấy máu một lần: trong tổng số 3264 bệnh nhân cấy máu 1 lần, tỷ lệ cấy máu dương tính là 7,8%.

- Phương pháp lấy máu hai vị trí (cùng giờ): trong tổng số 980 bệnh nhân cấy máu hai vị trí (cùng giờ), tỷ lệ cấy máu dương tính là 11%.

- Phương pháp lấy máu hai lần (cách giờ): Trong tổng số 63 bệnh nhân cấy máu hai lần (cách giờ), tỷ lệ cấy máu dương tính là 6,3%.

- Phương pháp lấy máu ba lần (cách giờ): trong tổng số 248 bệnh nhân cấy máu ba lần (cách giờ), tỷ lệ cấy máu dương tính là 11,7%.

Bằng cách so sánh χ2 chúng tôi thấy rằng:

- Tỷ lệ cấy máu dương tính của phương pháp lấy máu hai vị trí là 11% cao hơn so với tỷ lệ 7,8% của phương pháp lấy máu một lần. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- Tỷ lệ cấy máu dương tính của phương pháp lấy máu hai lần (cách giờ) là 6,3% thấp hơn so với kết quả của phương pháp cấy máu hai vị trí (cùng giờ). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- Tỷ lệ cấy máu dương tính của phương pháp lấy máu hai vị trí (cùng giờ) là 11% thấp hơn tỷ lệ cấy máu dương tính của phương pháp lấy máu ba