Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ là các căn cứ quan trọng cho công cuộc đổi mới cơ chế hoạt động và quản lý tài chính y tế nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp dịch vụ có chất lượng công bằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe [1], [2], [3]. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục tiêu nói trên do tác động đến khả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế thông qua các cơ chế khuyến khích phù hợp [4], [5]. Phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từ các nguồn kkhác nhau được dùng để trả lại các chi phí mà bbệnh viện đã tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6]. Chi trả theo phí dịch vụ thực thanh, thực chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử dụng dịch vụ gây lãng phí nguồn lực và hoạt động của bbệnh viện kém hiệu quả. Phương thức chi trả theo định suất cơ quan bảo hiểm y tế cấp cho bbệnh viện một số tiền bằng số người đăng khám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và hệ số điều chỉnh của cơ sở) tiềm ẩn nguy cơ rủi ro tài chính cho bbệnh viện [6], [7], [8]. Các nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất (hai phương thức đang áp dụng tại các cơ sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấp bách về đổi mới phương thức chi trả không phù hợp. Phương thức chi trả trọn gói (khi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn đoán thì bbệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các chi phí điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và kiểm soát gia tăng chi phí [9], [10]. Phương thức này mới được Bộ Y tế áp dụng thử nghiệm với 4 nhóm bệnh tại bbệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được gia hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc và điều trị cho mỗi trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13]. Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các kết luận chính xác, làm cơ sở cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu hỏi về: 1) mức chi phí dịch vụ tính đúng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP của Chính phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bbệnh viện đã bù đắp được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở mức nào so với chi phí của bbệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiên cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là những dịch vụ phổ biến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi phí điều trị khá cao) tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội” đã thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). 2. Đánh giá kết quả về chi phí khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). 3. Đánh giá kết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2014).
0 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - CHU PHÚC THI NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI TẠI BBỆNH VIỆN THANH NHÀN, HÀ NỘI (2012 - 2014) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghị số 46-NQ/TW Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP Chính phủ quan trọng cho công đổi chế hoạt động quản lý tài y tế nhằm nâng cao hiệu sử dụng nguồn lực hạn chế có cung cấp dịch vụ có chất lượng cơng khả tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày cao chăm sóc sức khỏe [1], [2], [3] Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện giải pháp quan trọng nhằm đạt mục tiêu nói tác động đến khả tiếp cận người sử dụng, hiệu chất lượng dịch vụ y tế thông qua chế khuyến khích phù hợp [4], [5] Phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện cách áp dụng để kinh phí từ nguồn kkhác dùng để trả lại chi phí mà bbệnh viện tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6] Chi trả theo phí dịch vụ thực thanh, thực chi chi phí bệnh nhân) làm gia tăng sử dụng dịch vụ gây lãng phí nguồn lực hoạt động bbệnh viện hiệu Phương thức chi trả theo định suất quan bảo hiểm y tế cấp cho bbệnh viện số tiền số người đăng khám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí tồn quốc hệ số điều chỉnh sở) tiềm ẩn nguy rủi ro tài cho bbệnh viện [6], [7], [8] Các nhược điểm phương thức chi trả theo phí dịch vụ định xuất (hai phương thức áp dụng sở y tế nay) đặt yêu cầu cấp bách đổi phương thức chi trả không phù hợp Phương thức chi trả trọn gói (khi điều trị bệnh nhân chẩn đốn bbệnh viện quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho chi phí điều trị mức hầu hết quốc gia phát triển áp dụng với ưu điểm cải thiện suất, chất lượng dịch vụ kiểm sốt gia tăng chi phí [9], [10] Phương thức Bộ Y tế áp dụng thử nghiệm với nhóm bệnh bbệnh viện Thanh Nhàn Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) gia hạn thực từ 2012 đến 2014 có áp ụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết chăm sóc điều trị cho trường hợp bệnh dựa thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13] Việc tính tốn chi phí cách khoa học, áp dụng phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh áp dụng quy trình chuyên môn nội dung quan trọng cần đánh giá để đưa kết luận xác, làm sở cho việc triển khai rộng toàn hệ thống Các câu hỏi về: 1) mức chi phí dịch vụ tính đủ theo cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP Chính phủ [3]) bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ bbệnh viện bù đắ p cấu phần nào; mức so với mức chi phí tính tốn đủ; mức so với chi phí bbệnh viện cần giải đáp Hiện chưa có nghiên cứu tính tốn chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường mổ lấy thai (là dịch vụ phổ biến có hướng dẫn điều trị rõ ràng chi phí điều trị cao) Việt Nam Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường mổ lấy thai bbệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội” thực với mục tiêu sau: Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường mổ lấy thai bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014) Đánh giá kết chi phí áp dụng phương thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014) Đánh giá kết ước đầu chi phí áp dụng quy trình chun mơn với trường hợp mổ lấy thai bbệnh viện Thanh Nhàn (2014) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BBỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Các phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện Phương thức chi trả (PTCT) phí dịch vụ (PDV) bbệnh viện (BV) cách thức để kinh phí từ nguồn khác ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm xã hội hóa hay tiền người sử dụng dịch vụ) dùng để chi trả phần chi phí bệnh viện tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế [6] Mỗi PTCT có ưu điểm hạn chế quan điểm bên tham gia) ảnh hưởng khác đến hiệu sử dụng nguồn lực, chất lượng mức độ sử dụng dịch vụ [14], [15], [16] Do vậy, Quốc gia xem xét lựa chọn PTCT phù hợp để đạt mục tiêu tài y tế, việc áp dụng nước khác có điều chỉnh áp dụng PTCT [17], [18] Bảng 1.1 Đặc điểm củ phương thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện PTCT Quỹ theo dòng ngân sách Căn chi trả Các dịch vụ / quy trình dịch vụ khoảng thời gian cụ thể Khoán tổng quỹ Các dịch vụ trường hợp bệnh giai đoạn xác định Phí theo dịch vụ Quy trình dịch vụ đ n lẻ Ưu điểm Cho phép quản lý tập trung cao Hạn chế Hiệu thấp T nh động cao Nguy c hạn chế thái dịch vụ cần thiết Th c đẩy suất cung ia tăng sử dụng dịch vụ, gây cấp dịch vụ đặc biệt lãng phí nguồn lực dịch vụ có lợi nhuận lớn) Khơng hỗ trợ kiểm sốt gia tăng chi ph y tế Định suất Tất dịch vụ y tế Tăng hiệu thông qua Chuyển gánh nặng hành cho người cho tiết kiệm dịch vụ loại rủi ro tài sang giai đoạn cụ thể, b lạm dụng dịch vụ phía BV Nguy c v quỹ thường năm bên cung cấp hạn chế thái DV cần thiết Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh Tăng hiệu thông qua Yêu cầu chi ph đầu tư cho cụ thể tiết kiệm DV loại b xây dựng mức phí cập nhật lạm dụng DV bên liên tục cung cấp *Nguồn: theo Barnum H cs (1995) [19] 1.1.1.1 Phân bổ theo dịng kinh phí Phân ổ ngân sách theo ng inh ph ngân sách xác lập theo mục áp dụng dựa khả yêu cầu kinh phí năm trước [6] Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách thường không g n với yêu cầu thực tế liên quan đến công suất hoạt động, với suất hay kết hoạt động bbệnh viện Phương thức phân bổ ngân sách theo giường bệnh [20], hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lực hiệu định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ Việc kiểm soát chi tiêu thực tế phải đổi hạn chế lớn tính hiệu [17], [21] Phương pháp phân ổ theo ng ngân sách áp ụng phổ biến Vư ng quốc Anh năm 1980 hối Đông u iên ang Nga Phương thức c n áp ụng nhiều nước tất vùng giới, thu nhập Ai Cập, Ả Rập Xê Út, Phi-líp-pin ăng- la-đ t Mơ- ăm-bích số nước châu Phi [15] Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho V chi lư ng chi vận hành, nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) thực chất chi trả cho V theo phương thức phân bổ theo dịng kinh phí Do việc cấp ngân sách khơng g n với kết hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sử dụng inh ph cho đ n vị [6] 1.1.1.2 Khoán tổng quỹ (Global budget) Khoán tổng quỹ PTCT cho bbệnh viện c sở ấn định trước tổng số ngân sách cho tất chi phí khoảng thời gian định, theo chi ph đầu vào khối lượng kết đầu (từ năm trước cộng thêm với mức lạm phát, kết hợp hai) [17], [21] Như vậy, nhà cung cấp có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu thiếu hụt định Điều tạo yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý sử dụng nguồn quỹ cách hiệu o mang lại kết kiểm sốt chi phí [6], [22] Khốn tổng quỹ khơng mang yếu tố khuyến khích cải thiện suất hay chất lượng dịch vụ nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn lực, hạn chế chi phí lớn tránh sử dụng loại thuốc hay dịch vụ chi phí cao Những hạn chế lực quản lý, thiếu thơng tin chi phí thiếu cơng cụ quản lý chất lượng dịch vụ điểm cần quan tâm áp dụng khoán tổng quỹ [15], [17] Các V Ca-na-đa chủ yếu áp ụng phương thức hoán tổng quỹ để cấp ngân sách cấp cho bbệnh viện Phương thức hạn chế gia tăng chi tiêu bbệnh viện tạo khả ự báo ngân sách Tuy nhiên, phương thức gây giảm số lượng dịch vụ cung cấp tăng thời gian chờ đợi để thực ịch vụ Nước an đầu c ng áp ụng phương thức hốn tổng quỹ sau đ thay ằng phương thức chi trả theo ết hoạt động A [21] Tại Việt Nam, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 Chính phủ việc Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế tài ch nh đ n vị nghiệp công lập tiền đề cho việc triển hai phương thức hoán tổng quỹ cho V nhằm tăng cường tự chủ trách nhiệm bệnh viện [23] Tuy nhiên để đạt kết mong muốn quyền chủ động cho bbệnh viện giám đốc BV cần có quyền kiểm soát định cao h n liên quan đến yếu tố nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6] 1.1.1 vụ C sở cho phương thức toán theo dịch vụ phí (hoặc phần phí) cung cấp dịch vụ chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ BHYT) theo dịch vụ đ n lẻ mà bbệnh viện đ cung cấp theo mức giá ấn định, xác lập c quan quản lý việc cung cấp dịch vụ Ưu điểm bật phương thức th c đẩy suất cung cấp dịch vụ bbệnh viện, công suất hoạt động hệ thống cung cấp dịch vụ y tế [15] Tuy nhiên, chứng nhiều nước kkhác cho thấy rõ ràng phương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ mức cần thiết động c lợi nhuận [17], [24], [25], xem nguyên nhân c ản dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT [6] Các nước châu Á châu Phi đ sử dụng phương thức l c thực toán cho V t đầu ên cạnh hạn chế phương thức có ưu điểm phản ánh ch nh xác h n công việc mà V thực thực nguồn lực đ tiêu so với phương thức phân ổ theo ng ngân sách Các nhà cung cấp có động c làm việc nhiều h n và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ h n Phương pháp chi trả theo ph ịch vụ cho cải thiện tiếp cận sử dụng ịch vụ y tế cho hu vực xa xôi (chẳng hạn hu vực nơng thơn Phi-líp-pin cho nhóm người nghèo (ở Campuchia cho ịch vụ ưu tiên Cộng h a S c Đan Mạch, Cộng hịa Haiti, Anh) [15] Thanh tốn theo PDV PTCT chủ yếu c sở y tế Việt Nam Việc tốn theo phí dịch vụ dễ thực hiện, rõ ràng với bên liên quan, tăng t nh tự chủ cho c sở y tế Bên cạnh ưu điểm người bệnh có xu hướng hưởng nhiều dịch vụ, nâng cao chất lượng KCB, việc toán theo phương thức lại tạo c chế khuyến khích BV cung ứng dịch vụ y tế mức cần thiết cho người bệnh, khiến BHYT khơng kiểm sốt chi phí Hệ dẫn đến gia tăng chi ph cân đối thu chi lãng phí nguồn lực xã hội, bối cảnh thực tự chủ nay, Vcó xu hướng tăng ịch vụ để tăng nguồn thu [6] 1.1.1.4 Đ nh suất Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ trả khoản định đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ịch vụ c sở cung cấp dịch vụ Ngân sách trả trước sử dụng để trang trải chi phí cho dịch vụ gói đ th a thuận, khoảng thời gian xác định Định suất thường áp dụng cho nhà cung cấp dịch vụ phạm vi quỹ bảo hiểm y tế Vì động c định suất hạn chế chi phí, khuyến khích bbệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu để có lợi nhuận thơng qua kiểm sốt chi phí hạ giá thành dịch vụ [6], [26] Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến cung cấp dịch vụ với chất lượng cao nhà cung cấp đ chi trả lượng ổn định cho thành viên tham gia quỹ Phương thức chi trả theo định suất c ng đặt yêu cầu thông tin chi phí dịch vụ với khả ự áo/ước tính ngân sách cách xác yêu cầu lực kỹ thuật quản lý tài Phương thức khơng thích hợp cho dịch vụ chi trả trực tiếp người sử dụng dịch vụ theo u cầu hay người khơng có BHYT [6] Cộng h a Croatia Hungary a an đ áp ụng phương pháp chi trả theo định xuất c sở khám chữa bệnh lồng ghép chưa đánh giá kết thực [25] Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển hai th điểm việc toán theo định suất c sở đăng KC an đầu Phương thức đánh giá tăng t nh chủ động c sở cung cấp dịch vụ, có hiệu kiểm sốt chi phí tốt h n so với PTCT theo PDV [27], [28], [29] Tuy nhiên, tồn số hó hăn hi thực toán theo định suất việc xác định quỹ định suất c n chưa đầy đủ c chế tốn chưa hợp l đặc biệt kìm hãm phát triển dịch vụ kỹ thuật cao bbệnh viện sợ bội chi quỹ [28] Các BV giao định suất chịu rủi ro vượt quỹ cao trường hợp dịch bệnh xuất [29] Trong điều kiện thực tế Việt Nam đa số người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp tiền thu từ viện phí phần ngân sách chủ yếu BV phương thức định suất đáp ứng phần yêu cầu [6] 1.1.1.5 Trọn gói t eo trường hợp bệnh PTCT theo trường hợp bệnh (THB) PTCT mà bệnh nhân chẩn đoán hoàn trả chi ph điều trị mức hoản tiền hoàn trả xác định trước khám chữa bệnh (KCB) [17] Nếu chi phí chữa trị cho bệnh nhân t h n so với số inh ph định trước nhà cung cấp hưởng lợi nhuận tư ng tự nhà cung cấp c ng phải bù chi Chi trả trọn gói theo THB khuyến khích nhà cung cấp liên tục cải thiện suất hiệu dịch vụ nhằm mục tiêu giảm chi phí, tăng lợi nhuận Điều động viên nhà cung cấp dịch vụ cải tiến phương thức/quy trình điều trị hay áp dụng công nghệ để nâng cao suất, hạ giá thành đồng thời cải thiện chất lựợng dịch vụ [10], [20], [22] Chi trả trọn gói theo THB tốn việc xây dựng, trì, quản lý Hệ thống phân loại ca bệnh chi ph c ng cần liên tục hoàn thiện cập nhật với kỹ thuật thuốc Chi trả trọn gói theo THB khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ thu nhận bệnh nhân thuộc dải chi phí thấp phân nhóm mức hồn trả C ng xảy trường hợp nhà cung cấp dịch vụ từ chối ca bệnh có chi ph vượt mức chi trả [10], [15], [22] Khi áp dụng phương thức CTTG, yếu tố khuyến khích giảm thiểu chi phí chất lượng dịch vụ c ng vấn đề cần quan tâm áp dụng quy trình chun mơn theo trường hợp bệnh yêu cầu t uộc [6] Xu hướng chuyển sang phương thức CTTG theo trường hợp/nhóm ệnh nước áp ụng đ chứng minh vai tr iểm sốt chi ph giảm trung ình ngày ĐT tăng cường cải tiến phương pháp ĐT củng cố chất lượng ịch vụ [6], [30] Hệ thống Medicare Mỹ b t đầu áp dụng CTT vào năm 1983 Úc Đức nước châu Âu b t đầu PTCT từ năm 1985 [20], [25] Thái an đ áp ụng PTCT trọn gói từ năm 1992 Tại nước châu Mỹ latinh (Chi Lê, Cộng hịa Peru, Mê-xi-cơ ) PTCT trọn gói đ áp dụng từ năm đầu thập kỷ 1990 [15], [16] 1.1.2 Đề uất chuyển đổi phương thức chi trả t i Việt Nam Các nguồn tài BV tuyến trung ng từ ngân sách nhà nước, nguồn thu từ dịch vụ thơng qua BHYT, viện phí trực tiếp số nguồn hác viện trợ Việc trợ cấp ngân sách cho BV (chiếm 25%- 10 35% tổng chi V chi lư ng chi vận hành quản lý, khấu hao TTB sửa chữa TTBYT) thực chất nội dung chi trả cho bbệnh viện, c ản áp dụng theo phương thức dịng ngân sách Phần phí cịn lại (chi phí thuốc dịch, vật tư y tế tiêu hao (sử dụng cho bệnh nhân thực xét nghiệm/thủ thuật) BV hoàn trả trực tiếp người sử dụng thơng qua c quan HYT theo phương thức phí theo dịch vụ Hiện nguồn ngân sách nhà nước cấp giảm ần toàn ộ hoản chi BV ết cấu vào giá ịch vụ hám chữa ệnh theo lộ trình [31] Đến năm 2018 giá ịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tính đủ chi ph để thực dịch vụ [3] Như đ phân t ch phương thức phân ổ theo đ ng ngân sách hoàn ph theo phương thức ph ịch vụ ộc lộ nhiều ất cập o cần chuyển đổi sang phương thức ph hợp với điều iện thực tế Việt Nam Phần kinh phí từ ngân sách nhà nước phương thức phân bổ theo dòng ngân sách hông c n phương thức phù hợp tính hiệu thấp khơng phù hợp với ch nh sách tăng cường tự chủ cho BV [6] Phương thức khốn tổng quỹ thay đồng thời đáp ứng u cầu tính hiệu yêu cầu tăng quyền tự chủ để BV tự phân bổ nguồn lực có cách hợp lý cho mục chi cụ thể BV Về phần kinh phí thơng qua thu hồi phí từ nguồn kkhác (cả phí trực tiếp từ người sử dụng ph hoàn trả từ HYT để hạn chế tình trạng lạm ụng ịch vụ y tế PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh định suất phù hợp Năm 2015 có 76,5 Nam có ân số Việt HYT (Niên giám Thống kê Y tế năm 2015 [32], hi phương thức định suất áp dụng cho người có HYT th ch hợp cho ịch vụ y tế dự phịng hay dịch vụ chăm sóc sức kh e an đầu phương thức CTT đáp ứng yêu cầu dần thay phương thức PDV cho nhóm chưa có HYT điều trị nội trú bbệnh viện Như phương thức CTTG đáp ứng 44 MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA i LỜI CAM ĐOAN ii LỜI CẢM ƠN iii MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT viii DANH MỤC CÁC BẢNG x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xiii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xiii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BBỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ……………… 1.1.1 Các phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện 1.1.2 ề uất chu ển ổi phương thức chi trả Việt Nam 1.2 TÍNH TỐN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH 10 1.2.1 Thiết kế phương pháp tính tốn chi phí 11 1.2.2 Xác ịnh ơn vị sản phẩm cuối cùng…………………… 12 1.2.3 Phân loại trung tâm chi phí ………………………… 13 1.2.4 Xác ịnh cấu phần chi phí …………………………… 13 1.2.5 Tính tốn phân bổ cấu phần chi phí ến trung tâm chi phí …………………………………………………………… 13 1.2.6 Tính tốn chi phí nguồn phân bổ chi phí ến ơn vị sản phẩm cuối (trường hợp bệnh) ……………………………… 14 1.3 ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH 15 1.3.1 Các hoạt ộng chuẩn bị ………………………………… 15 1.3.2 Thí iểm chi trả trọn gói ……………………………… 15 vi 1.3.3 C p nh t mức chi trả trọn gói ……………….…………… 16 1.3.4 Áp dụng phương thức chi trả phạm vi rộng…… 16 1.4 ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUN MƠN 17 1.4.1 Các bước â dựng qu trình chu ên mơn 18 1.4.2 Lợi ích qu trình chun mơn 19 1.4.3 Trường hợp ẻ thường……………………………………… 21 1.4.4 Trường hợp mổ lấ thai…………………………………… 21 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GĨI VÀ QUY TRÌNH CHUN MƠN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ………………………… 22 1.5.1 Các nghiên cứu phương thức chi trả ……………… 22 1.5.2 Các nghiên cứu phân tích tính tốn chi phí ………… 23 1.5.3 Nghiên cứu áp dụng chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh 29 1.5.4 Nghiên cứu áp dụng qu trình chu ên mơn ……………… 30 1.6 GIỚI THIỆU VỀ BBỆNH VIỆN THANH NHÀN VÀ Ề ÁN THÍ IỂM PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GĨI ……… 32 1.3.1 Giới thiệu bbệnh viện Thanh Nhàn……………………… 1.3.2 Áp dụng thí iểm chi trả trọn gói Việt Nam………… 32 33 1.3.2 Áp dụng Qu trình chu ên mơn thí iểm phương thức chi trả trọn gói Việt Nam …………………………………… 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ỐI TƯỢNG, ỊA IỂM, THỜI GIAN, CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU…………………………………………… 35 2.1.1 ối tượng 35 2.1.2 ịa iểm thời gian 35 2.1.3 Chất liệu nghiên cứu 35 vi 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………… 36 vi 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu ……………………… 36 2.2.3 Nội dung biến số nghiên cứu 38 2.2.4 Công cụ kỹ thu t thu th p thông tin 44 2.2.5 Xử lý số liệu 45 2.3 KHỐNG CHẾ SAI SỐ 46 2.4 TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU 47 2.4.1 Các bước chuẩn bị 47 2.4.2 Thực nghiên cứu 47 2.4.3 Phân tích số liệu viết lu n án 48 2.5 ẠO ỨC NGHIÊN CỨU 48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 PHÂN TÍCH CHI PHÍ BBỆNH VIỆN, TÍNH TỐN CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP Ẻ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI………… 49 3.1.1 Phân tích chi phí bbệnh viện khoa sản bbệnh viện Thanh Nhàn… 49 3.1.2 Tính tốn chi phí trường hợp ẻ thường MLT…………… 58 3.2 ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ỐI VỚI TRƯỜNG HỢP Ẻ THƯỜNG … 67 3.2.1 Kết áp dụng phương thức chi trả trọn gói trường hợp ẻ thường ……………………………………………………………… 67 3.2.2 Chất lượng dịch vụ 72 3.2.2 Tính chấp nh n bên tham gia ối với phương thức chi trả trọn gói ……………………………………………………… 74 3.3 ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUN MƠN ỐI VỚI TRƯỜNG HỢP MỔ LẤY THAI……… 76 vi 3.3.1 Kết áp dụng qu trình chu ên mơn trường hợp mổ lấ thai 76 3.3.2 So sánh trung bình thu viện phí trường hợp mổ lấ thai lần lần trở lên……………………………………………………… 3.3.3 Trung bình thu viện phí trường hợp gâ mê nội khí quản 82 80 777 7777 CHƯƠNG 4: BÀN LU N 83 4.1 PHÂN TÍCH CHI PHÍ BBỆNH VIỆN THANH NHÀN, TÍNH TỐN CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP Ẻ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI… 83 4.1.1 Phân tích chi phí bbệnh viện khoa sản bbệnh viện Thanh Nhàn 83 4.1.2 Tính tốn chi phí trường hợp ẻ thường mổ lấ thai 88 4.2 ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ỐI VỚI TRƯỜNG HỢP Ẻ THƯỜNG … 105 4.2.1 Kết áp dụng phương thức chi trả trọn gói cho trường hợp ẻ thường, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 105 4.2.2 Chất lượng dịch vụ áp dụng phương thức chi trả trọn gói 106 4.2.3 Tính chấp nh n bên tham gia ối với phương thức chi trả trọn gói……………………………………………………… 109 4.2.4 Các biện pháp hạn chế tác ộng tiêu cực áp dụng phương thức chi trả trọn gói ………………………………… 111 4.3 KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUN MƠN CHO TRƯỜNG HỢP MỔ LẤY THAI, 2014 ……………………… 115 4.3.1 ánh giá kết áp dụng qu trình chu ên mơn trường hợp mổ lấ thai, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2014………………… 115 4.3.2 So sánh chi phí trường hợp mổ lấ thai lần lần trở 120 lên…… 4.3.3 So sánh mổ lấ thai phương pháp gâ tê tủ sống/gâ 121 mê 4.4 MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN 122 CỨU KẾT LU N 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN 888 8888 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 9999 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt ABF BD, SCTS Phần viết đầy đủ Activity ase un ing Chi trả theo ết hoạt động Bảo ng, sửa chữa tài sản BHYT ảo hiểm y tế BHXH ảo hiểm x hội BV CP bệnh viện Chi phí CTTG Chi trả trọn gói Chẩn đốn CĐHA hình ảnh Diagnostic DRG Related Groups (Chi trả theo nhóm trường hợp ệnh DV Dịch vụ DVYT Dịch vụ y tế ĐT Điều trị ĐTT Đẻ thường trọn gói Đ H iám định bảo hiểm KCB MLT Khám chữa bệnh Mổ lấy thai NSNN Ngân sách nhà nước PDV Phí dịch vụ PTCT Phương thức chi trả PVS Ph ng vấn sâu PTTT Phẫu thuật thủ thuật QTCM Quy trình chun mơn SÂ Siêu âm 99 Phần viết tắt Phần viết đầy đủ eviation Độ lệch chuẩn) SD Stan ar THB Trường hợp ệnh TSM Tầng sinh môn TTB Trang thiết ị TTBYT Trang thiết ị y tế VTTH Vật tư tiêu hao VTYT Vật tư y tế XN X t nghiệm DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đặc điểm phương thức chi trả ph 2.1 Số lượng đối tượng nghiên cứu định lượng 37 2.2 Nội dung biến số nghiên cứu (mục tiêu 1) 39 2.3 43 2.5 Nội dung, biến số nghiên cứu kết mong đợi (mục tiêu 2) Nội dung, biến số nghiên cứu kết mong đợi (mục tiêu 2) Công cụ kỹ thuật thu thập thông tin, nghiên cứu định lượng 3.1 Cấu trúc chi phí bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 49 3.2 So sánh biến đổi chi phí theo cấu phần, bbệnh viện 2.4 ịch vụ bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 3.3 53 Tỷ lệ ngân sách nhà nước cấp so với tổng chi phí, bbệnh viện 54 Thu phí trung bình bệnh nhân đợt điều trị nội trú, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 3.7 51 Tỷ lệ c cấu ngân sách nhà nước cấp cho bbệnh viện Thanh Thanh Nhàn, 2012-2014 3.6 44 53 Nhàn, 2012-2014 3.5 43 Ngân sách nhà nước cấp cho bbệnh viện Thanh Nhàn, 20122014 3.4 55 Mức tăng trung ình thu ph / ệnh nhân/đợt điều trị nội trú, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 56 3.8 Cấu trúc chi phí khoa sản, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 56 3.9 Tính tốn chi ph t nh đủ) cho trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 3.10 Tính toán chi ph 58 t nh đủ) trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 59 111 xi 111 Bảng Tên bảng Trang 3.11 Mức biến đổi giá thuốc vật tư y tế trường hợp đẻ thường mổ lấy thai, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 3.12 Tính tốn chi ph trường hợp đẻ thường, khấu trừ chi phí nhà nước đ cấp 3.13 61 Tính tốn chi ph trường hợp mổ lấy thai, khấu trừ chi phí nhà nước đ cấp 3.14 62 So sánh mức tính tốn chi phí phí mức thu ph trường hợp đẻ thường, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 3.15 63 So sánh mức tính tốn chi phí phí mức thu ph trường hợp mổ lấy thai, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 3.16 60 64 So sánh mức tính tốn chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước cấp) trung bình mức viện thu phí theo cấu phần, 3.17 3.18 trường hợp đẻ thường 64 So sánh mức tính tốn chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước cấp) mức thu phí theo cấu phần trường hợp mổ lấy thai So sánh mức tính tốn chi phí (khấu trừ ngân sách nhà 65 nước) mức chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 66 3.19 Đặc điểm sản phụ đẻ thường áp dụng chi trả trọn gói 67 3.20 Trung bình thời gian điều trị ngày trường hợp đẻ thường, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 3.21 68 So sánh trung ình thu ph thuốc nhóm có hơng áp ụng chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 3.22 So sánh trung ình tổng thu viện ph 69 hơng ao gồm xét nghiệm nhóm có hơng áp ụng chi trả trọn gói, trường hợp đẻ thường, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 70 121 212 Bảng Tên bảng 3.23 So sánh chi ph bệnh viện mức ồi hoàn ảohiểm Trang y tế trường hợp chi trả trọn gói, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 3.24 71 So sánh trung bình mức sử dụng thuốc/vật tư y tế xét nghiệm nhóm áp dụng chi trả trọn gói mức tính tốn 3.25 đề tài 72 Số lượng tuổi trung bình sản phụ mổ lấy thai 77 nghiên cứu 3.26 So sánh trung bình ngày điều trị nhóm có hơng áp ụng quy trình chun mơn trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2014 3.27 77 So sánh mức thu ph nhóm có hơng áp ụng quy trình chun mơn trường hợp mổ lấy thai, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2014 3.28 78 So sánh trung bình mức sử dụng thuốc/vật tư tổng chi phí nhóm sản phụ mổ lấy thai áp dụng quy trình chun mơn mức tính tốn 3.29 So sánh trung ình thu ph hai nhóm sản phụ mổ lấy thai lần lần trở lên 3.30 79 81 Trung bình thu ph trường hợp mổ lấy thai sử dụng phư ng pháp gây mê 82 xiii 13 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % cấu trúc chi phí bbệnh viện Thanh Nhàn, 20122014 3.2 50 Tổng số lượt ngày/giường điều trị nội trú, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 3.3 Trang 52 Tỷ lệ % cấu trúc chi phí khoa sản, bbệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 57 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1 Khung lý thuyết nội dung biến số nghiên cứu 38 2.2 Khung phân tích chi phí 40 2.3 Phân bổ t nh toán chi ph trường hợp đẻ thường/ mổ lấy thai 2.4 41 Khung t nh toán chi ph trường hợp đẻ thường mổ lấy thai 42 ... tốn chi ph trường hợp đẻ thường mổ l? ?y thai bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014) Đánh giá kết chi phí áp dụng phương thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). .. Mổ l? ?y thai có định chuyển khơng an tồn cho mẹ thai, buộc phải l? ?y thai hông g? ?y chuyển hi đẻ hó c giới 23 hay đặc điểm thai làm cho khơng thể đẻ đường ưới tình trạng cấp cứu buộc phải l? ?y thai. .. (bao gồm chi phí trực tiếp chi cho y tế chi phí trực tiếp chi y tế) xấp xỉ 4,5 triệu đồng; chi ph thuốc chi? ??m tỷ trọng lớn chi phí trực tiếp chi? ??m 56,4%, chi phí cho cận lâm sàng 29,5%, chi phí