Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống glisson theo takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện trung ương quân đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ====== VŨ VĂN QUANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Cường Thịnh PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bầy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa, người thầy tận tâm dạy bảo trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bầy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ chuyên nghành chuyên nghành liên quan Các Thầy tận tình dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn:
 - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ mơn Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 nhiệt tình dậy bảo, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập hoàn thành luận án - Tập thể cán Bộ mơn – Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TƯQĐ 108 tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Xin bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân gia đình bệnh nhân phối hợp, giúp đỡ, cho tơi có hội thực luận án - Trân trọng biết ơn: người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình khác Tác giả Vũ Văn Quang MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG Q UAN 1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU CUỐNG GAN VÀ ỨNG DỤNG 1.1.1 Phân chia gan ứng dụng 1.1.2 Giải phẫu cuống gan ứng dụng 1.2 CẮT GAN TRONG UNG THƯ BI ỂU MÔ TẾ BÀO GAN 16 1.2.1 Lịch sử 16 1.2.2 Kỹ thuật 17 1.2.3 Điều trị sau mổ………………………………………………………20 1.3 CẮT GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI 22 1.3.1 Lịch sử 22 1.3.2 Kỹ thuật 23 1.3.3 Ưu nhược điểm 26 1.4 NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 27 1.4.1 Thế giới 27 1.4.2 Việt Nam 33 1.5 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI .35 1.5.1 Thế giới 34 1.5.2 Việt Nam 37 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế 38 2.2.2 Cỡ mẫu 38 2.2.3 Phương tiện 39 2.2.4 Quy trình phẫu thuật 40 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu 53 2.2.6 Xử lý số liệu 60 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 61 CHƯƠNG III KẾT Q UẢ 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 62 3.1.1 Tuổi giới 62 3.1.2 Các yếu tố nguy 63 3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 63 3.2.1 Lâm sàng 63 3.2.2 Cận lâm sàng 64 3.3 KỸ THUẬT 67 3.3.1 Đường mở bụng 67 3.3.2 Đánh giá ổ bụng 68 3.3.3 Giải phóng gan 69 3.3.4 Kiểm soát cuống Glisson 70 3.3.5 Cắt nhu mô gan 71 3.3.6 Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt 72 3.3.7 Đặt dẫn lưu, đóng bụng 73 3.4 KẾT Q UẢ 73 3.4.1 Trong mổ 73 3.4.2 Kết gần 78 3.4.3 Kết xa 80 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 86 4.1.1 Tuổi giới 86 4.1.2 Các yếu tố nguy 87 4.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 87 4.2.1 Lâm sàng 87 4.2.2 Cận lâm sàng 88 4.3 KỸ THUẬT 93 4.3.1 Đường mở bụng 93 4.3.2 Đánh giá ổ bụng 95 4.3.3 Giải phóng gan 97 4.3.4 Kiểm soát cuống Glisson 98 4.3.5 Cắt nhu mô gan 104 4.3.6 Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt 105 4.3.7 Đặt dẫn lưu, đóng bụng 106 4.4 KẾT Q UẢ 107 4.4.1 Trong mổ 107 4.4.2 Kết gần 110 4.4.3 Kết xa 113 KẾT LUẬN 119 KI ẾN NGHỊ 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Fetoprotein AJCC American Joint Committee on Cancer (Uỷ ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện Ung thư gan Barcelona) CHT Cộng hưởng từ CLIP Cancer of the Liver Itatlian Program (Chương trình ung thư gan Italia) CLVT Cắt lớp vi tính CVP Central Venous Pressure GOT Glutamate-Oxaloacetate Transaminase GPT Glutamate Pyruvate Transaminase INR International Normalized Ratio MTT Mạc treo tràng PST Performance Status (Thang điểm thể trạng) PT Prothrombin Time PTT Partial Thromboplastine Time RFA Radiofrequency Abliton (Đốt nhiệt cao tần) TACE Transarterial Chemoembolization (Tắc mạch hoá chất) TNM Tumor Node Metastasis TDMP Tràn dịch màng phổi UBTG Ung thư biểu mô tế bào gan DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Kết sớm sau mổ tác giả 35 Bảng 1.2 Kết xa theo tác giả 35 Bảng 1.3 So sánh kỹ thuật kiểm sốt cuống Glissson cuống gan tồn 36 Bảng 1.4 So sánh kết sớm kỹ thuật phẫu tích thành phần cuống Glisson kiểm sốt tồn cuống Glisson 37 Bảng 2.1 Đánh giá chức gan theo Child-Pugh 54 Bảng 2.2 Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC 55 Bảng 2.3 Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 56 Bảng 3.1 Tuổi 62 Bảng 3.2 Thời gian xuất triệu chứng đến vào viện 63 Bảng 3.3 Máu toàn prothrombin 64 Bảng 3.4 Sinh hóa 65 Bảng 3.5 Dấu ấn viêm gan 65 Bảng 3.6 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM trước mổ 67 Bảng 3.7 Tình trạng nhu mô gan 68 Bảng 3.8 Đối chiếu vị trí tổn thương cắt lớp vi tính mổ 68 Bảng 3.9 Đối chiếu số lượng, kích thước u CLVT mổ 68 Bảng 3.10 Kích thước trung bình u CLVT mổ 69 Bảng 3.11 Giải phóng gan 69 Bảng 3.12 Tai biến 69 Bảng 3.13 Kiểm soát cuống Glisson 70 Bảng 3.14 Xử lý cuống Glisson 71 Bảng 3.15 Phương tiện cắt gan 71 Bảng 3.16 Phương tiện cầm máu diện cắt 72 Bảng 3.17 Thời gian phẫu tích cuống Glisson 73 Bảng 3.18 Cắt gan lớn 74 Bảng 3.19 Cắt gan nhỏ 74 Bảng 3.20 Thời gian cắt nhu mô phẫu thuật 75 Bảng 3.21 Lượng máu truyền máu 76 Bảng 3.22 Số bệnh nhân phải truyền máu 77 Bảng 3.23 Biến chứng 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Hình 1.3 Cuống Glisson .6 Hình 1.4 Giải phẫu rốn gan Hình 1.5 Biến đổi tĩnh mạch cửa theo Torres 10 Hình 1.6 Biến đổi động mạch gan theo Varotti 13 Hình 1.7 Biến đổi đường mật theo Couinaud 15 Hình 1.8 Bao Laennec 22 Hình 1.9 Cây cuống Glisson 23 Hình 1.10 Đơn vị hình nón theo Takasaki 24 Hình 2.1 Kiểm soát cuống Glisson phải 42 Hình 2.2 Kiểm sốt cuống Glisson trái 43 Hình 2.3 Kiểm sốt cuống Glisson hạ phân thuỳ phân thuỳ trước 44 Hình 2.4 Kiểm sốt cuống Glisson thuỳ gan trái 45 Hình 2.5 Kiểm sốt cuống Glisson phân thuỳ sau 46 Hình 2.6 Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước 47 Hình 2.7 Kiểm sốt cuống Glisson hạ phân thuỳ 47 Hình 2.8 Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 48 Hình 2.9 Kiểm sốt cuống Glisson hạ phân thuỳ 49 Hình 2.10 Kiểm sốt cuống Glisson hạ phân thuỳ 50 Hình 2.11 Kiểm sốt cuống Glisson hạ phân thuỳ 51 Hình 2.12 Kiểm sốt cuống Glisson hạ phân thuỳ 52 Hình 3.1 Kiểm sốt cuống Glisson phải 70 Hình 3.2 Kiểm sốt cuống Glisson trái 71 Hình 3.3 Kiểm tra cầm máu diện cắt 72 Hình 3.4 Diện cắt gan trung tâm 73 Hình 3.5 Kiểm sốt cuống Glisson hạ phân thuỳ 74 Hình 3.6 Kiểm sốt cuống Glisson phân thuỳ sau 75 Hình 3.7 Kiểm sốt cuống Glisson hạ phân thuỳ 76 Hình 3.8 Kiểm sốt cuống phân thuỳ trước 77 Hình 3.9 Kiểm sốt cuống hạ phân thuỳ 77 ... kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan 2- Đ? ?nh giá kết cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki CHƯƠNG... th? ?y phân th? ?y cắt gan phân th? ?y hạ phân th? ?y theo giải phẫu, l? ?y hết tổn thương, đ? ??m bảo nguyên tắc ung thư học; mà không cần thiết phải cắt gan phải trái g? ?y nhiều nguy tai biến biến chứng đ? ??c... biệt suy gan sau mổ Đ? ?y cho bước tiến phẫu thuật cắt gan Ngoài ra, ghép gan dựa vào phân chia gan chia gan đ? ?? ghép l? ?y phần gan từ người cho sống đ? ?? ghép [30], [31] 1.1.2 Giải phẫu cuống gan ứng