Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại bệnh viên Đa khoa Kiên Giang tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y SỬ QUỐC KHỞI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2019 HÀ NỘI-NĂM CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên PGS.TS Đặng Việt Dũng Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn Phản biện 3: GS.TS Lê Trung Hải Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ………………………… năm ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh thường gặp Việt Nam giới Sỏi đường mật nước ta thường sỏi nguyên phát, hình thành chổ, số lượng nhiều, kích thước lớn, nhiều vị trí, tỷ lệ sỏi gan tái phát cao Điều trị sỏi đường mật có nhiều phương pháp khác đến phẫu thuật chiếm vai trò quan trọng Hiện nay, bệnh nhân sỏi đường mật nước ta điều trị chủ yếu mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr Phẫu thuật nội soi đời cách mạng ngoại khoa Năm 1991, Stoker M.E CS phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật Tiếp sau có nhiều báo cáo Berthou J.C CS (2007), Grubnik V CS (2012) , Petelin J.B (2003) cho kết tốt, tỷ lệ sỏi từ 92- 96,7%, tai biến, biến chứng thấp Sỏi mật nước ta có đặc điểm khác biệt so với nước Âu Mỹ nên phẫu thuật nội có ưu điểm thẩm mỹ, đau, mau hồi phục việc ứng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật gặp khó khăn định, kỹ thuật phẫu thuật phát hiện, làm sỏi Nội soi đường mật ống mềm mổ giúp làm tăng tỷ lệ phát sỏi sỏi Tuy nhiên, nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật kết hợp nội soi đường mật mổ nước ta ít, với số lượng chưa nhiều Do đó, cần nhiều cơng trình nghiên cứu để ứng dụng tốt kỹ thuật đặc biệt tuyến tỉnh gặp nhiều khó khăn hạn chế trang thiết bị, trình độ, kỹ phẫu thuật nội soi Tại Kiên Giang, chưa ứng dụng hiệu phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Vì vậy, thực nghiên cứu: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét định áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật mổ điều trị sỏi đường mật Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật mổ điều trị sỏi đường mật Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang Những đóng góp luận án: - Xác định số định phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật mổ điều trị sỏi đường mật - Xác định đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật mổ điều trị sỏi đường mật - Chứng minh tính an tồn, hiệu phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật mổ điều trị sỏi đường mật chính: tỷ lệ thành công cao, tăng tỷ lệ sỏi Bố cục luận án: Nội dung luận án trình bày 116 trang, gồm chương Đặt vấn đề: trang; Chương - Tổng quan: 32 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 21 trang; Chương - Kết nghiên cứu: 27 trang; Chương - Bàn Luận: 31 trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang Luận án gồm có: 44 bảng, 26 hình, biểu đồ Tham khảo: 120 tài liệu CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.4.4 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật Hai phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) lấy sỏi đường mật: + Lấy sỏi qua ống cổ túi mật + Lấy sỏi qua mở ống mật chủ (OMC) Bên cạnh đó, số phương pháp PTNS định điều trị sỏi đường mật áp dụng như: + PTNS cắt gan + PTNS nối mật - ruột + PTNS nối OMC - TM – da Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc nhiều yếu tố 1.6 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật nƣớc ngồi Sỏi đường mật nước phương Tây thường sỏi thứ phát, từ túi mật rơi xuống, nên sỏi thường nhỏ, khơng nhiều viên, thường đồng thời có sỏi túi mật sỏi OMC, sỏi nằm ống túi mật khơng có sỏi gan nên khả lấy sỏi qua ống túi mật cao 50,4 - 82,5% Ngược lại, tác giả Châu Á tỷ lệ lấy sỏi qua ống túi mật Việc nghiên cứu áp dụng PTNS soi điều trị sỏi đường mật đạt nhiều tiến hơn, định mở rộng Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu có nhóm chứng để xác định ưu điểm PTNS điều trị sỏi đường mật Do sỏi Âu Mỹ sỏi đường mật chủ yếu sỏi thứ phát, sỏi OMC, kích thước nhỏ, số lượng ít, khơng có sỏi gan kèm sỏi túi mật NSĐM mổ nhằm phát sỏi, lấy sỏi tán sỏi thực thường quy gần 100%TH PTNS đường mật có thực nội soi Tuy nhiên, dụng cụ NSĐM thực nội soi ống cứng, ống nội soi đường niệu, ống soi nội soi phế quản sử dụng ống soi mềm ống soi chuyên dụng 1.7 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật Việt Nam Năm 1999, bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh PTNS điều trị sỏi đường mật kỹ thuật bơm ổ bụng lấy sỏi qua ống túi mật mở OMC Bảng 1.6 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật Việt Nam Tác giả n Thành cơng (%) Biến chứng (%) Nguyễn Hồng Bắc (2007) 172 97,7 6,4 Nguyễn Khắc Đức (2010) 148 86,49 3,9 99 7,6 Trần Mạnh Hùng (2012) 105 Có thể nói từ PTNS điều trị sỏi đường mật từ 1998 đến có nghiên cứu lớn, định cho TH khác nhau, sử dụng nhiều kỹ thuật điều trị sỏi Về định có nhiều định khác nhau: Chỉ định sỏi mật mổ lại có tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007) Nguyễn Khắc Đức (2010) số lượng hai tác giả 15 TH; định sỏi mật gan định tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007), Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012) Nguyễn Hoàng Bắc (2007) định cho sỏi OMC đơn có kích thước sỏi ≥ 20mm, Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012) yêu cầu đường kính sỏi, OMC 8-10mm thực Chỉ định PTNS cho sỏi OMC đơn thuần, làm nội soi mật tụy ngược dòng thất bại tác giả thực số lượng Bên cạnh đó, Nguyễn Hồng Bắc (2007) cịn định cho sỏi gan với tỷ lệ 33,1% Đặc điểm kỹ thuật: Nguyễn Hoàng Bắc (2010) thực lấy sỏi qua ống túi mật với số lượng 10 TH qua mở OMC lấy sỏi, cắt gan điều trị sỏi gan Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012) thực mở OMC lấy sỏi cho sỏi đường mật gan Vấn đề khâu kín OMC, khơng dẫn lưu đường mật tác giả thực hiện.Về NSĐM mổ kết hợp PTNS: Trần Mạnh Hùng (2012) không thực hiện, Nguyễn Khắc Đức (2010), Nguyễn Hồng Bắc(2007) khơng thực 100% TH ống soi hỏng Đây hạn chế chung nghiên cứu phẫu thuật sỏi đường mật Kết phẫu thuật tính gộp sỏi ngồi gan, mổ lần đầu mổ mật lại, lấy sỏi qua ống túi mật qua mở OMC, dẫn lưu không dẫn lưu đường mật: PTNS điều trị sỏi đường mật có tỷ lệ thành cơng thay đổi từ 86,5% đến 99,0% TH Tỷ lệ chuyển mổ mở dao động từ 1% đến 13,5% Tai biến mổ 1,2 - 2,75% Biến chứng sau mổ 3,91 - 7,6% 1.8 Nội soi đƣờng mật 1.8.2 Nội soi đƣờng mật phẫu thuật điều trị sỏi đƣờng mật Nội soi đường mật (NSĐM) mổ nhằm xác định: cịn sót sỏi đường mật hay không sau lấy sỏi, đường mật có hẹp khơng, tình trạng Oddi, niêm mạc đường mật qua NSĐM can thiệp làm sỏi như: tán sỏi điện thủy lực, lấy sỏi rọ 1.8.2.2 Nội soi đƣờng mật phẫu thuật nội soi Việc lấy sỏi dụng cụ dựa vào kinh nghiệm phẫu thuật viên để xác định lấy sỏi đường mật hay chưa khó khăn Sử dụng kỹ thuật NSĐM ống mềm giúp khắc phục nhược điểm NSĐM ống mềm PTNS thực nội soi qua ống túi mật qua chổ mở OMC Năm 1991, Stoker M.E CS thực NSĐM ống mềm PTNS cho kết tốt Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc thực NSĐM mổ cho 167/168 trường hợp (TH), kết phát sỏi 53,6% TH sau lấy sỏi dụng cụ Năm 2010, Nguyễn Khắc Đức thực NSĐM cho 15/128 TH số bệnh nhân xác định sỏi mổ sau mổ khơng có sót sỏi nhóm NSĐM khơng chẩn đốn sỏi sót mà cịn giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn sử dụng biện pháp lấy sỏi dùng rọ, tán sỏi, dụng cụ, bơm rửa nhằm hạ thấp tỷ lệ sót sỏi sau mổ Bên cạnh đó, NSĐM phương tiện giúp phẫu thuật viên mổ xác định đường mật sỏi chưa, niêm mạc đường mật có viêm khơng, có hẹp đường mật khơng từ định khâu kín OMC Ở Việt Nam, đặc điểm sỏi mật khác nước Âu Mỹ Vì vậy, tác giả chọn mở OMC lấy sỏi, khơng chọn lấy sỏi qua ống túi mật PTNS có nhiều ưu điểm cần kết hợp NSĐM mổ làm tăng hiệu sỏi Tuy nhiên, cịn nghiên cứu đánh giá phương pháp mở OMC lấy sỏi kết hợp NSĐM mổ điều trị sỏi đường mật Đây nhu cầu thiết, góp phần nâng cao hiệu điều trị thực nghiên cứu CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân có sỏi đường mật điều trị PTNS mở OMC lấy sỏi khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang thời gian từ năm 2014 đến năm 2018 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân có sỏi đường mật bao gồm bệnh nhân có sỏi đường mật tái phát (mổ mật lại) chẩn đốn xác định vị trí sỏi đường mật, kích thước sỏi OMC chụp cắt lớp vi tính trước mổ Chọn TH sau: + Sỏi OMC đơn thuần: Chọn sỏi OMC có kích thước ≥ 20mm nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại + Sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật + Sỏi OMC kết hợp sỏi gan có hay không kèm theo sỏi túi mật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân tuổi < 18 tuổi, BMI > 30 - Xác định chụp cắt lớp vi tính, sỏi OMC < 10 mm, chít hẹp đường mật - Bệnh nhân có sỏi nang đường mật - Sỏi gan đơn thuần, khơng có sỏi OMC - Chống định PTNS: bệnh mạch vành, suy hố hấp, sốc 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức: n ≥ Z2(1- α/2) p(1-p)/d2 Mức tin cậy 95%, Z = 1,96 p: Tỷ lệ thành công PTNS mở OMC lấy sỏi đường mật 86,5 97,7% [10], [14], [67] Chúng tơi chọn p = 0,95 (95%) d = 0,05 (sai số tối thiểu cho phép) Thay giá trị vào công thức trên, số bệnh nhân cần có 73 TH 2.2.4 Kỹ thuật - Mê nội khí quản Tư bệnh nhân nằm ngửa - Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải, người cầm camera đứng bên trái người bệnh Các PTNS: + Thì 1: Đặt trocar, bơm + Thì 2: Thăm dị ổ bụng + Thì 3: Bộc lộ mở OMC + Thì 4: Lấy sỏi + Thì 5: NSĐM ống mềm + Thì 6: Cắt túi mật có định + Thì 7: Đặt Kehr + Thì 8: Hoàn thành mổ 2.2.6 Nghiên cứu định + Tỷ lệ mổ mật lại hay mổ lần đầu + Tỷ lệ sỏi OMC đơn + Tỷ lệ sỏi OMC kèm sỏi túi mật + Tỷ lệ sỏi OMC kèm sỏi gan + Tỷ lệ sỏi đường mật bệnh nhân ≥ 70 tuổi < 70 tuổi + Tỷ lệ nội soi mật tụy ngược dòng thất bại So sánh nhóm thời gian mổ, trung tiện, sử dụng giảm 12 3.2.2 Kỹ thuật, kết phẫu thuật nội soi 3.2.2.1 Nội soi đƣờng mật phẫu thuật nội soi *Xác định sỏi, sỏi: Bảng 3.19 Kết nội soi đƣờng mật phẫu thuật nội soi Nội soi đƣờng mật mổ n = 100 Tỷ lệ (%) Phát sỏi 57/100 57,0 Sạch sỏi 43/100 43,0 100 100,0 Tổng - So sánh tỷ lệ sỏi sau lấy sỏi dụng cụ nhóm phẫu thuật lần đầu (54,7%) thấp nhóm mổ mật lại (69,4%) khác biệt không ý nghĩa thống kê với p=0,533 theo phép kiểm Chi bình phương - So sánh tỷ lệ cịn sỏi phát NSĐM nhóm sỏi gan (84,5%) cao nhóm có sỏi ngồi gan (25,5%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 *Xử lý sỏi sót mổ NSĐM phát sỏi: 32/57(56,1%) TH có tán sỏi điện thủy lực mổ * Kết xử lý sỏi phát NSĐM mổ: Bảng 3.24 Kết xử lý sỏi nội soi đƣờng mật mổ Kết n = 57 Tỷ lệ (%) 42/100 42,0 Biết cịn sỏi 12/100 12,0 Sót sỏi thật 3/100 3,0 57 57,0 Sạch sỏi Còn sỏi Tổng 13 3.2.2.2 Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình: 139,3 ± 50,0 (55 - 275) phút Thời gian phẫu thuật nhóm phẫu thuật lại kéo dài nhóm phẫu thuật lần đầu khác có ý nghĩa thống kê với p 15mm yếu tố tiên lượng khó, làm giảm tỷ lệ thành công cần phối hợp với phương pháp khác tán sỏi học Đặc biệt sỏi lớn (> 20mm) yếu tố tiên lượng nội soi mật tụy ngược dòng thất bại biến chứng tán sỏi học - 13% Chúng thực PTNS cho 26 TH sỏi OMC đơn kích thước sỏi ≥ 20mm cho kết tốt 4.2.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi cho trƣờng hợp sỏi ống mật chủ kèm sỏi gan Chúng thực thành công PTNS sỏi gan chiếm 53% 17 nhiều Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tỷ lệ sỏi gan 33,1% Thời gian mổ nhóm có sỏi gan kéo dài nhóm có sỏi gan có ý nghĩa thống kê thời gian trung tiện, thời gian dùng giảm đau, thời gian nằm viện khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê PTNS cho TH kèm sỏi gan có kết hợp NSĐM mổ lấy sỏi, tán sỏi giúp tăng tỷ lệ sỏi từ 15,5% lên 71,7% 4.2.4 Chỉ định phẫu thuật nội soi cho trƣờng hợp nội soi mật tụy ngƣợc dòng lấy sỏi thất bại Chúng tơi có 7(6,8%) TH định PTNS nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi trước mổ thất bại Trong đó, TH sỏi to khơng lấy được, TH túi thừa, TH tai biến đứt, kẹt rọ lấy sỏi phẫu thuật cấp cứu Kết hậu phẫu ổn định xuất viện sau ngày Chúng nhận thấy áp dụng PTNS cho TH nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi trước mổ thất bại an toàn, thành công cao 4.2.5 Chỉ định phẫu thuật nội soi cho trƣờng hợp mổ mật lại sẹo mổ vùng bụng Nghiên cứu chúng tơi có 41 TH có tiền sử phẫu thuật vùng bụng với sẹo mổ rốn, rốn, sẹo mổ nội soi gồm TH cắt túi mật 39 TH sỏi mật mổ lại (29 TH mổ lần, TH mổ lần TH mổ lần) Tỷ lệ mổ mật lại thực thành công 36/39(92,3%) TH Mặc dù thời gian phẫu thuật có kéo dài khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm mổ sỏi mật lần đầu mổ mật lại tỷ lệ sỏi NSĐM mổ, tỷ lệ sỏi đầu sau mổ, tỷ lệ cịn sỏi sau mổ, thời gian trung tiện, thời gian giảm đau, thời gian nằm viện khơng có TH tử vong Việc định PTNS điều trị sỏi mật chúng tơi có nhận định với tác giả Nguyễn 18 Hoàng Bắc(2007) định PTNS điều trị sỏi đường mật khơng xét đến bệnh nhân có mổ mật hay chưa 4.2.6 Chỉ định phẫu thuật nội soi bệnh nhân lớn tuổi Nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình: 56,2 ± 14,9 tuổi, tuổi nhỏ 24 tuổi, lớn 89 tuổi Trong đó, bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có 20,4% TH Nhóm bệnh nhân ≥ 70 tuổi nhóm bệnh nhân < 70 tuổi khơng khác có ý nghĩa thống kê thời gian trung tiện, số ngày sử dụng giảm đau, thời gian nằm viện không TH tử vong 4.3 Về áp dụng kỹ thuật phẫu thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đƣờng mật mổ 4.3.1 Tƣ bệnh nhân vị trí phẫu thuật viên Chúng thực tất TH tư bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân khơng gặp khó khăn q trình thực thao tác lấy sỏi OMC hay sỏi gan, khâu OMC Đặc biệt thao tác NSĐM thuận lợi, khơng cần thay đổi vị trí phẫu thuật viên 4.3.2 Đặt trocar Chúng nhận thấy đặt trocar hợp lý thực hầu hết TH khơng có TH cần đặt thêm trocar Vấn đề sẹo mổ cũ vùng bụng đặt trocar cách sẹo mổ cũ 2-5cm kỹ thuật đặt trocar theo phương pháp mở Hasson 3.3 Gỡ dính Kinh nghiệm sử dụng kéo việc bóc tách tinh tế dễ dàng hơn, hạn chế sử dụng đốt điện, dao cắt siêu âm nhằm tránh tổn thương tạng 4.3.4 Mở ống mật chủ Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% TH mở vị trí mặt trước, mở 19 theo chiều dọc OMC Nếu có sỏi ngồi gan vị trí mở OMC gần phía bờ tá tràng Nếu có sỏi gan vị trí mở đường mật ống gan chung, gần phía ngã ba đường mật 4.3.5 Lấy sỏi Sau mở OMC rút trocar hạ sườn phải, qua lỗ trocar thành bụng luồn Randall vào thăm dò lấy sỏi đường mật Trong tất TH nghiên cứu phải sử dụng dụng cụ kinh điển để lấy sỏi 4.3.6 Nội soi đƣờng mật mổ 4.3.6.1 Phát sỏi sót xác định sỏi Kết sau phẫu thuật viên lấy sỏi dụng cụ đánh giá hết sỏi nội soi thấy hết sỏi 43/100 TH, chiếm 43,0% 57/100 TH phát sỏi, chiếm 57,0% Tuy nhiên, 43 TH nội soi không thấy sỏi, hậu phẫu kiểm tra phát thêm 2TH sỏi sót siêu âm Như khơng sử dụng NSĐM mổ tỷ lệ sỏi thấp, 41/100(41,0%) TH Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc (2007) NSĐM mổ xác định 46,4% sỏi giúp phát 53,6% TH sỏi đường mật Theo Vindal A (2015) NSĐM mổ ưu điểm chụp đường mật mổ xác định sỏi PTNS mở OMC lấy sỏi NSĐM mổ tốn thời gian hơn, gặp trở ngại khơng có dương tính chụp đường mật mổ NSĐM xem kỹ thuật tiêu chuẩn để xác định sỏi đường mật PTNS mở OMC lấy sỏi 4.3.6.2 Tán sỏi điện thủy lực, lấy sỏi qua nội soi đƣờng mật Chúng tơi có 57 TH NSĐM mổ cịn sỏi, có 32/57(56,1%) TH có tán sỏi thủy điện lực NSĐM mổ làm tăng tỷ lệ sỏi nhóm bệnh nhân có sỏi gan từ 74,5% lên 95,7% tăng 20 tỷ lệ sỏi nhóm bệnh nhân có kèm sỏi gan từ 15,5% lên 71,7% Tán sỏi mổ kéo dài thời gian mổ so với nhóm khơng có tán sỏi mổ có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian trung tiện, thời gian dùng giảm đau, thời gian nằm viện 4.3.7 Vấn đề để lại sỏi Chúng chủ động lấy sỏi mổ nhiều tốt Vì cố gắng lấy sỏi lần mổ đầu làm tăng tỷ lệ sỏi đầu nhu cầu số lần tán sỏi sau mổ Vì vậy, số TH chưa sỏi đầu 17/100(17%) TH thấp tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007) tỷ lệ để lại sỏi 28,6% Trong nghiên cứu nhu cầu tán sỏi trung bình 1,4 (1- 2) lần Nguyễn Hồng Bắc (2007) số lần tán sỏi trung bình 2,28(1 - 6) lần 4.3.8 Dẫn lƣu đƣờng mật Vấn đề khó khăn phẫu thuật sỏi đường mật xác định sỏi, từ định khâu kín hay dẫn lưu đường mật Việc đặt dẫn lưu Kehr cần thiết nhằm kiểm tra sỏi, sót sỏi sau mổ qua can thiệp tối thiểu tán sỏi qua đường hầm ống Kehr nên đặt dẫn lưu đường mật thường quy 100% TH 4.4 Kết phẫu thuật nội soi 3.4.1 Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình nghiên cứu chúng tơi cho 100 TH thực thành công PTNS: 139,3 ± 50,0 phút Nhóm phẫu thuật lại, nhóm có tán sỏi mổ nhóm có sỏi gan có thời gian mổ kéo dài nhóm phẫu thuật lần đầu, nhóm khơng tán sỏi mổ nhóm có sỏi ngồi gian khác có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, thời gian mổ nhóm cắt túi mật nhóm khơng cắt túi mật khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê 21 4.4.2 Hồi phục hậu phẫu Thời gian trung tiện nhóm ≥ 70 tuổi nhóm < 70 tuổi, nhóm mổ mật lần đầu nhóm mổ mật lại, nhóm có tán sỏi mổ nhóm khơng có tán sỏi mổ, nhóm có sỏi ngồi gan nhóm có kèm theo sỏi gan khác khơng có ý nghĩa thống kê theo t - test Thời gian dùng giảm đau trung bình: 3,6 ± 1,5 ngày Thời gian sử dụng giảm đau nhóm ≥ 70 tuổi nhóm < 70 tuổi, nhóm mổ mật lần đầu nhóm mổ mật lại, nhóm có tán sỏi mổ nhóm khơng có tán sỏi mổ, nhóm có sỏi ngồi gan nhóm có kèm theo sỏi gan khác khơng có ý nghĩa thống kê theo t - test 4.4.3 Tỷ lệ thành công Chúng thực xem thành công thực PTNS Tỷ lệ thành công 97,1% 4.4.4 Chuyển mổ mở Trong nghiên cứu có TH chuyển mổ mở Nguyên nhân tai biến mổ nên phải chuyển sang phương pháp mổ mở để xử lý Đây TH khó, mổ mật lại nhiều lần 4.4.5 Tai biến, biến chứng 4(3,9%) TH có tai biến mổ gồm: chảy máu, thủng tá tràng, rách mạc tá tràng TH xảy bệnh nhân sỏi mật mổ lại Hậu phẫu ổn định Biến chứng sau mổ 4(4,0%) TH đau rội sau rút Kehr: TH nhiễm trùng vết mổ chân ống dẫn lưu nhiễm, ghi nhận ngày hết Xuất viện tái khám ổn định 4.4.6 Cịn sỏi, sót sỏi Chúng tơi có tất 17 TH cịn sỏi sau mổ gồm: TH sót sỏi thật và12 TH biết sỏi mổ chủ động để lại sỏi Tỷ lệ sót sỏi chúng tơi cao tác giả Nguyễn Hồng Bắc (2007) thấp 22 tác giả Nguyễn Khắc Đức (2010), Lê Quốc Phong CS (2011) 4.4.7 Tỷ lệ sỏi Xác định sỏi sau mổ nghiên cứu TH NSĐM mổ, siêu âm, X-quang đường mật Kehr sau mổ sỏi Tỷ lệ sỏi sau mổ PTNS kết hợp NSĐM mổ 83% Khi so sánh tỷ lệ sỏi sau mổ nhóm có sỏi ngồi gan tỷ lệ sỏi 95,7% cao nhóm có sỏi gan tỷ lệ sỏi 71,7% khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ sỏi sau mổ nhóm mổ lần đầu cao nhóm mổ mật lại: 84,4% so với 80,6% khác không ý nghĩa thống kê 4.4.8 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình : 10,5 ± 2,7 ngày Thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân