MỞ ĐẦU Sỏi OMC nguyên phát và thứ phát. Sỏi nguyên phát hình thành trong đường mật sỏi thứ phát là sỏi hình thành trong túi mật Có sự khác nhau cơ chế bệnh sinh và điều trị Tại Mỹ, 5085% sỏi thứ phát Tại vùng Đông Á, đa số là sỏi nguyên phát. MỞ ĐẦU BỆNH SINH 1.Nhiễm trùng Tỉ lệ cấy vi trùng dương tính 90% Vi trùng tiết ra men ß glucuronidase Men ly giải bilirubin TT thành bilirubin GT Bilirubin GT kết hợp calcium calcium bilirubinate (không hòa tan) dễ hình thành sỏi. BỆNH SINH 2.Ứ đọng Sỏi trong gan T thường > trong gan P Ống gan T nằm ngang hơn ống gan P góp phần gây ứ mật Khi có ứ đọng, bilirubin TT có thể thành bilirubin GT không cần men ß glucuronidas BỆNH SINH 3.Các yếu tố khác Chế độ ăn ít đạm và mỡ Glucaro1:4lactone (ức chế ß glucuronidase) giảm khi ăn ít đạm Chất béo bảo hòa gây phóng thích Cholecystokinin mở cơ vòng Oddi Ít chất béo tăng ứ đọng đường mật. BỆNH SINH 3.Các yếu tố khác Vật lạ như chỉ silk trứng, xác lãi, sán Nhiễm ký sinh trùng đường ruột . Giun tiết ra các loại polypeptides gây dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi . Giun gây nhiễm trùng . Giun tạo ra men ß glucuronidase LÂM SÀNG Sỏi OMC thường có triệu chứng khi sỏi gây tắc nghẽn đường mật Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn và có hoặc không có nhiễm trùng LÂM SÀNG Sỏi OMC thường có triệu chứng khi sỏi gây tắc nghẽn đường mật Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn và có hoặc không có nhiễm trùng Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của sỏi OMC tam chứng Charcot, đau bụng, sốt, vàng da LÂM SÀNG Đau tại hạ sườn phải hoặc thượng vị, lan lên vai phải hoặc sau lưng, cơn đau thường khởi phát đột ngột có khi quặn rất dữ dội và kéo dài trong nhiều giờ LÂM SÀNG Sốt lạnh run xuất hiện sau đau bụng vài giờ Sốt có thể nhiều hay ít tùy đôi khi sốt rất cao (nhiễm trùng nhiễm độc hoặc sốc nhiễm trùng đường mật) Lúc đầu thường có tiểu sậm màu, sau 1224 giờ, triệu chứng vàng da niêm Hiếm khi có tiêu phân bạc màu, ngứa LÂM SÀNG Đặc điểm triệu chứng bệnh là tạm thời và từng đợt Tiền sử có thể có những đợt tái phát 1 hoặc 2 hoặc cả 3 triệu chứng trên Nhiều bệnh nhân đã phẫu thuật hoặc nội soi lấy sỏi đường mật nhiều lần tỉ lệ sỏi sót >70% và tái phát >15%. LÂM SÀNG Ngũ chứng Reynold Rối loạn tri giác và tụt huyết áp + tam chứng Charcot Thường trên bệnh nhân lớn tuổi Tình trạng rất nặng dễ tử vong nếu không dẫn lưu đường mật kịp thời. LÂM SÀNG Khám bụng ấn đau vùng tam giác ChauffardRivet LÂM SÀNG Khám được gan to và đau Túi mật to và đau. Đặc điểm túi mật to và đau không đúng theo ĐL Courvoisier Theo định luật này, Vàng da + túi mật to do ung thư Vàng da +túi mật không to do sỏi mật BIẾN CHỨNG 1.Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc Biến chứng nặng do dịch mật thấm qua thành túi mật, ống mật chủ, hoặc bị họai tử thủng Bệnh nhân có biểu hiện của viêm đường mật và viêm phúc mạc, cần xử trí cấp cứu BIẾN CHỨNG 2.Sốc nhiễm trùng đường mật Ngũ chứng Reynolds Tỉ lệ tử vong rất cao, cần hồi sức, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu. BIẾN CHỨNG 3.Áp xe gan Thường nhiều ổ nhỏ dọc theo đường mật, bên T>p. Đau HSP, sốt cao, vàng da, gan to và đau. 4.Viêm tụy cấp Tắc nghẽn ống tụy do sỏi kẹt hoặc tắc tạm thời do sỏi di chuyển qua cơ vòng Oddi BIẾN CHỨNG 4. Các biến chứng ít gặp khác Chảy máu đường mật Xơ gan Hội chứng gan thận Ung thư đường mật, tỉ lệ ung thư đường mật trong sỏi đường mật 3,0 4,3% CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Aminotransferase (SGOT, SGPT) tăng trong 2448 giờ đầu nếu có tắc mật đột ngột và nhiễm trùng ( gan P - Ống gan T nằm ngang ống gan P góp phần gây ứ mật - Khi có ứ đọng, bilirubin TT thành bilirubin GT khơng cần men ß glucuronidas BỆNH SINH 3.Các yếu tố khác - Chế độ ăn đạm mỡ *Glucaro-1:4-lactone (ức chế ß glucuronidase) giảm ăn đạm *Chất béo bảo hịa gây phóng thích Cholecystokinin mở vịng Oddi Ít chất béo tăng ứ đọng đường mật BỆNH SINH 3.Các yếu tố khác - Vật lạ silk trứng, xác lãi, sán - Nhiễm ký sinh trùng đường ruột Giun tiết loại polypeptides gây dị ứng co thắt vòng Oddi Giun gây nhiễm trùng Giun tạo men ß glucuronidase LÂM SÀNG Sỏi OMC thường có triệu chứng sỏi gây tắc nghẽn đường mật Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn có khơng có nhiễm trùng LÂM SÀNG Sỏi OMC thường có triệu chứng sỏi gây tắc nghẽn đường mật Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn có khơng có nhiễm trùng Bệnh cảnh lâm sàng điển hình sỏi OMC tam chứng Charcot, đau bụng, sốt, vàng da LÂM SÀNG Đau hạ sườn phải thượng vị, lan lên vai phải sau lưng, đau thường khởi phát đột ngột có quặn dội kéo dài nhiều ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Nguyên nhân thất bại Nhiều sỏi, sỏi lớn, sỏi kẹt Sỏi gan Túi thừa tá tràng Hẹp đường mật Tiền sử mổ cắt dày nối mật – ruột ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da - Chỉ định trường hợp nặng không đáp ứng hồi sức nội khoa có nguy phẫu thuật cao - Dẫn lưu đường mật tạm thời, bệnh nhân qua giai đoạn nặng, lấy sỏi sau ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da - Chống đỊnh Rối loạn đông máu Báng bụng Suy gan Bệnh nhân không hợp tác Điều kiện cần: đường mật gan giãn >8mm ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển - OMC thường rạch dọc mặt trước - Sỏi lấy dụng cụ kềm Randall bơm rữa đường mật - Hiện nay, nội soi đường mật mổ tỉ lệ sỏi sót sau mổ giảm nhiều ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển - Phẫu thuật viên dùng rọ (Dormia basket) lấy sỏi nhỏ - Kết hợp kỹ thuật tán sỏi thể lấy sỏi lớn ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển - Đặt ống Kehr vào ống mật chủ Dẫn lưu mật Chụp X quang đường mật sau mổ Ngõ vào đường mật lấy sỏi sót có ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Đặt dẫn lưu Kehr OMC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi Phương pháp cần số trang thiết bị kinh nghiệm phẫu thuật viên ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Một số phương pháp dẫn lưu đường mật khác - Tạo hình vịng Oddi - Nối OMC – tá tràng - Nối OMC – hỗng tràng ... niêm CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 2.Viêm túi mật cấp sỏi - Bệnh nhân có đau quặn mật, sốt có vàng da niêm - Vàng da niêm trường hợp sỏi kẹt cổ túi mật chèn vào đường mật sỏi di chuyển xuống OMC CHẨN ĐOÁN... - Vàng da + túi mật to ung thư - Vàng da +túi mật không to sỏi mật BIẾN CHỨNG 1.Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc - Biến chứng nặng dịch mật thấm qua thành túi mật, ống mật chủ, bị họai tử... mở OMC lấy sỏi kinh điển ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển - Đặt ống Kehr vào ống mật chủ Dẫn lưu mật Chụp X quang đường mật sau mổ Ngõ vào đường mật lấy sỏi sót có