chẩn đoán hình ảnh viêm túi mật

Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm cấp của túi mật. Thường là do sỏi túi mật nhưng nhiều yếu tố như thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động, tổn thương do hóa chất, nhiễm trùng hay kí sinh trùng, bệnh chất tạo keo, dị ứng…cũng được coi là liên quan đến bệnh. Dịch tễ học sỏi túi mật có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ mắc giữa các quốc gia, khu vực và chủng tộc. Ngoài sự khác nhau về tỷ lệ mắc sỏi túi mật, đặc điểm cấu thành nên sỏi cũng khác nhau do sự khác biệt về điều kiện sống, sự phát triển về kinh tế, thói quen ăn uống, tập quán sinh hoạt của từng khu vực, quốc gia, chủng tộc. Hầu hết sỏi túi mật không gây triệu chứng, chỉ 10% bệnh nhân có triệu chứng trong vòng 5 năm và con số này là 20 % trong vòng 20 năm theo dõi kể từ khi phát hiện sỏi túi mật.

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - - TIỂU LUẬN: “CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VIÊM TÚI MẬT” Học viên thực : Bùi Thanh Thiện Lớp : BSNT Ngoại K12 - Thái Nguyên, 1/2020 - 1.MỞ ĐẦU Viêm túi mật cấp tình trạng viêm cấp túi mật Thường sỏi túi mật nhiều yếu tố thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động, tổn thương hóa chất, nhiễm trùng hay kí sinh trùng, bệnh chất tạo keo, dị ứng…cũng coi liên quan đến bệnh Dịch tễ học sỏi túi mật có khác biệt rõ rệt tỉ lệ mắc quốc gia, khu vực chủng tộc Ngoài khác tỷ lệ mắc sỏi túi mật, đặc điểm cấu thành nên sỏi khác khác biệt điều kiện sống, phát triển kinh tế, thói quen ăn uống, tập quán sinh hoạt khu vực, quốc gia, chủng tộc Hầu hết sỏi túi mật không gây triệu chứng, 10% bệnh nhân có triệu chứng vòng năm số 20 % vòng 20 năm theo dõi kể từ phát sỏi túi mật Chẩn đoán viêm túi mật cấp dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, số tiêu chuẩn sử dụng chẩn đoán : Hướng dẫn Tokyo ( 2007), Hướng dẫn hội phẫu thuật nội soi châu Âu (European Association of Endoscopic Surgery-EAES)(2006) Trong chẩn đốn hình ảnh giữ vai trò quan trọng giúp chẩn đoán xác định , chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân, biến chứng viêm túi mật Vì để nâng cao hiểu biết thân phương pháp chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn viêm túi mật em tìm hiểu chủ đề “chẩn đốn hình ảnh viêm túi mật.” Tuy nhiên trình độ kiến thức thời gian hạn chế tiểu luận nhiều hạn chế thiếu sót, mong góp ý thầy bạn 2.NỘI DUNG Có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh sử dụng chẩn đốn viêm túi mật, phương pháp có ưu nhược điểm độ tin cậy khác Đối với BN bị viêm túi mật cấp, dấu hiệu XQ bụng đứng hồn tồn bình thường Các sỏi cản quang thấy rõ Hình ảnh sỏi mờ ¼ bụng phải XQ bụng đứng dấu hiệu ngẫu nhiên không thiết liên quan đến viêm túi mật Chụp đường mật có thuốc cản quang đường uống (oralcholecystography) có độ nhạy độ đặc hiệu thấp chẩn đốn viêm túi mật cấp Các dấu hiệu viêm túi mật cấp siêu âm thường không đặc hiệu Ví dụ bao gồm thành túi mật dày, sỏi túi mật dấu Murphy siêu âm dương tính tụ dịch quanh túi mật Dấu Murphy siêu âm âm tính khoảng 70% bệnh nhân có viêm túi mật cấp Trong trường hợp thủng túi mật, thành túi mật có giới hạn khơng rõ ràng gián đoạn cục phần thành túi mật ghi nhận vùng bị thủng Chẩn đốn thường có khăn dùng siêu âm BN bị béo phì BN có ống tiêu hóa CT scan làm cho nhiều BN dễ bị nhiễm xạ-điều nhiều trường hợp không cần thiết, chụp động mạch xâm lấn định MRI khơng phải ln có sẵn đắt tiền Hơn nữa, BN có chi giả, clip phẫu thuật máy tạo nhịp mắc chứng sợ nơi chật hẹp, chẩn đốn khó khăn làm với MRI Mặc dù cholescintigraphy nhạy, có độ đặc hiệu khơng cao liên quan đến việc sử dụng xạ ion hóa 2.1 Xquang bụng khơng chuẩn bị 2.1.1 Xquang bụng không chuẩn bị Đối với BN viêm túi mật cấp, XQ bụng đứng cấp cứu giúp loại trừ chẩn đoán khác Những bệnh lý viêm mủ túi mật sỏi túi mật nhận dấu hiệu phim bụng đứng Trên XQ bụng đứng, thấy dấu hiệu:  Túi mật bị mờ  Calci hóa thành túi mật  Túi mật căng to  Có trung tâm túi mật  Có mực nước lòng túi mật XQ bụng thẳng cho thấy sỏi mật-với độ thấu quang khoảng 1520% BN Sỏi mật xuất đơn lẻ thành cụm nhiều sỏi calci hóa ¼ bụng phải Sự calci hóa trung tâm, đồng dạng vành (rimlike) Khi nhiều sỏi thấy sỏi thường kết cụm với có cạnh Trong hình ảnh nhìn trực diện, sỏi xếp thành lớp tùy vào phần túi mật Đơi khi, hình ảnh thấu quang dạng nhìn thấy túi mật Nó phản ảnh khí vết nứt sỏi túi mật Dấu hiệu gọi dấu Mercedes-Benz Khí thành lòng túi mật đặc trưng viêm túi mật thủng Calci hóa thành túi mật túi mật sứ điểm cho tình trạng viêm túi mật mãn tính Bùn túi mật có hàm lượng calci cao đặc tính viêm túi mật mạn tính Hơi thấy ống mật bệnh cảnh túi nang da (cystocutaneous) nang tiêu hóa (cystoenteric) với biến chứng có dạng hình ống Sỏi mật lọt qua lỗ rò vào ruột gây tắc ruột sỏi mật Sỏi thường có 25 mm đường kính gây tắc ruột Hồi tràng nơi bị tắc phổ biến Viêm túi mật thủng (Emphysematous cholecystitis) xảy biến chứng viêm túi mật cấp tính khơng sỏi 50% trường hợp Hơi dễ dàng nhìn thấy XQ bụng Trên XQ bụng thẳng, thấy mực nước ¼ bụng phải Dấu hiệu biểu cho lòng túi mật trộn lẫn với dịch viêm, bùn mật, hai.Hơi thành túi mật thấy thành đường cong nhiều Hơi thấy túi mật bệnh cảnh viêm túi mật cấp có nguy cao có biến chứng hoại tử thủng 2.2 Chụp túi mật có uống thuốc cản quang (Oral Cholecystography) Được sử dụng trước đây, khơng vai trò chẩn đốn viêm túi mật cấp Trong trường hợp ống nang bị tắc nghẽn, túi mật thấy pp Ở BN hồi phục từ đợt viêm túi mật cấp, hình ảnh mật đồ (cholecystogram) đường uống hiển thị nhiều điểm khiếm khuyết sáng lên gây sỏi hình ảnh túi mật làm mờ Những hình ảnh thường phụ thuộc vào trọng lực, nhiên,sỏi với hàm lượng cholesterol cao có khí Tính di động thể thay đổi vị trí hình ảnh nằm ngửa hình ảnh đứng thẳng Những hình ảnh “nén” cần thiết để dịch chuyển ruột Ưu nhược điểm Đối với bệnh nhân bị bệnh liên quan túi mật, dấu XQ bụng đứng khơng đặc hiệu để phân biệt đau quặn mật viêm túi mật cấp tính Chụp XQ bụng thẳng ngày dần thay siêu âm Tuy nhiên,XQ bụng thẳng có giá trị trường hợp túi mật khơng xác định rõ ràng siêu âm Viêm túi mật thủng chẩn đoán cách dễ dàng nhờ phim XQ thẳng Trên XQ bụng đứng, dãn ruột non ¼ bụng phải gây viêm túi mật cấp tính bị nhầm lẫn với tắc ruột Chẩn đoán phân biệt sỏi mật bao gồm sỏi thận, có liên quan đến hình ảnh thận chụp riêng hình ảnh xiên cần thiết Chỉ 50% sỏi sắc tố 20% sỏi cholesterol có chứa canxi đủ để thấy XQ bụng thẳng Hơi hệ thống mật phải phân biệt với abscess dạng hố túi mật Siêu âm hữu ích trường hợp Túi mật sứ xuất đặc trưng vôi hóa vỏ góc ¼ bụng phải Những dạng vơi hố khác ¼ bụng phải, chẳng hạn u hạt gan khối u vơi hóa , vơi hóa sụn sườn hạch bạch huyết mạc treo vơi hóa gan chứng phình động mạch thận nhầm lẫn với sỏi túi mật Chụp đường mật uống thuốc cản quang (Oral Cholecystography) khơng có vai trò chẩn đốn viêm túi mật cấp Tuy nhiên, bệnh cảnh mãn tính (ví dụ, trường hợp liên quan đến sỏi mật), phát số đặc trưng phát dấu hiệu hình ảnh khơng cần hình ảnh thêm Đánh giá hình ảnh đường mật có thuốc cản quang đường uống số lượng kích thước sỏi mật xác siêu âm Độ xác việc phát sỏi mật 85-90% Những khiếm khuyết không di chuyển thấy hình ảnh đường mật uống cản quang sỏi dính chặt, phải phân biệt với polyps khối u adenomyomas, khối u tiên phát di căn, niêm mạc tiêu ống hóa lạc chỗ niêm mạc tụy có điều kiện bất thường dẫn tới biểu tương tự sỏi dính chặt nêu Sỏi vơi hóa bị che khuất chất tương phản túi mật Tình trạng khơng nhìn thấy túi mật nguyên nhân khác nhau, bao gồm thuốc cản quang không tiếp nhận được, cắt bỏ ruột, bệnh gan, thời gian ngấm thuốc ngắn, ứ mật viêm tụy cấp 2.2 Cắt lớp vi tính ổ bụng Khơng xem là phương pháp chẩn đốn hình ảnh đầu tay cho viêm túi mật cấp mà nên áp dụng hình ảnh siêu âm khơng rõ, hay cần phân biệt với nguyên nhân khác đau bụng cấp Đối với trường hợp viêm túi mật cấp tính , dấu hiệu CT scan bao gồm: sỏi túi mật, ống cổ túi mật hai; thành túi mật dày mm “mờ” tình trạng túi mật khơng co; gan túi mật phân biệt khơng rõ ràng, có dịch hố túi mật mà trường hợp khơng có cổ trướng, túi mật căng to: với đường kính ngang đo cm; thấm nhập mỡ xung quanh túi mật, nồng độ mật ngày giảm gây bùn đường mật;và bong tróc niêm mạc túi mật Một vòng nhẫn giảm tỉ trọng xung quanh túi mật dấu hiệu phù nề lớp thành túi mật gợi ý tích tụ dịch hố túi mật Trong viêm túi mật xuất huyết chất chứa túi mật bị loãng nhiều bất thường Hình CT tăng tương phản cho thấy tăng tương phản thành túi mật phần gan liền kề Phản ứng viêm mỡ quanh túi mật thấy hình ảnh CT tăng tương phản Đây dấu hiệu CT scan cụ thể cho bệnh lý viêm túi mật cấp Phản ứng viêm thấy vùng sọc dạng dải giảm tương phản mô mềm mở rộng từ thành túi mật vào mỡ quanh túi mật CT hữu ích chẩn đốn viêm túi mật khơng sỏi dấu hiệu khác mô tả Tuy nhiên, chụp CT khó thực giá thành cao Trong trường hợp viêm túi mật thủng chụp CT thấy có thành túi mật tốt so với XQ bụng đứng không sửa soạn.Tuy nhiên, CT không thiết bắt buộc để chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán Trong chẩn đoán viêm túi mật cấp, tiêu chuẩn CT xếp vào loại phụ Việc chẩn đốn viêm túi mật cấp đòi hỏi có tiêu chuẩn phụ Phân loại đặc biệt hữu ích chẩn đốn viêm túi mật cấp khơng sỏi Tiêu chuẩn bao gồm:  Thành túi mật dày mm  Một vùng sáng xung quanh túi mật kết từ phù nề túi mật  Viêm lan rộng đến hố túi mật  Có dịch quanh túi mật trường hợp khơng có cổ trướng  Niêm mạc túi mật bong tróc  Có thành túi mật Các tiêu chuẩn phụ bao gồm: dãn túi mật với đường kính ngang lớn cm bùn túi mật Mức độ tin cậy Bong tróc niêm mạc thành túi mật dấu hiệu đặc hiệu viêm túi mật cấp tính, chúng phát hiện.Các báo cáo độ nhạy độ đặc hiệu dấu hiệu CT scan 90-95% CT nhạy siêu âm mơ tả tình trạng viêm abscess cục quanh túi mật, quanh túi mật sỏi bên túi mật Trong trường hợp viêm túi mật cấp phức tạp, số hình ảnh CT scan có dấu hiệu giống carcinoma túi mật Những đặc điểm bị nhầm lẫn với carcinoma bao gồm dày trung tâm/lan tỏa thành túi mật viêm thâm nhiễm mỡ quanh túi mật 2.3 Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ tránh tia x đòi hỏi trang thiết bị tốn Có thể định chẩn đốn viêm túi mật cấp trẻ em phụ nữ có thai dấu hiệu siêu âm không rõ.Trong trường hợp viêm túi mật cấp tính , MRI mơ tả đặc điểm bệnh lý tương tự CT Tăng sinh mạch máu tính thấm mao mạch kết từ phản ứng viêm thể tốt cách sử dụng gadolinium ,đặc biệt với kỹ thuật nén mỡ (fatsuppression techniques) Nhiều thay đổi hình thái khác quan sát Sỏi túi mật nhìn thấy hình ảnh T2, dịch quanh túi mật.Abscess thành túi mật xuất thị dấu hiệu quan trọng hình ảnh T2 hình ảnh “fat-supressed” Trong viêm túi mật xuất huyết (phổ biến trường hợp viêm túi mật không sỏi), sản phẩm giáng hóa máu xác định hình ảnh MRI khơng tăng cản quang Nhờ đặc điểm cường độ tín hiệu sản phẩm giáng hóa máu hình ảnh T1 T2, thời gian xuất huyết xác định Mức độ tin cậy Đối với chẩn đoán viêm túi mật cấp tính, độ nhạy độ xác kỹ thuật MRI có gadolinium tăng cản quang tương đương chí cao so với kỹ thuật siêu âm Nghiên cứu kiewiet cộng cho thấy chụp cộng hưởng từ có độ nhạy 85% độ đặc hiệu 81 % chẩn đoán viêm túi mật cấp Các kỹ thuật MRI phát dịch quanh túi mật với độ xác cao MRI có độ nhạy lớn nhiều để phát sỏi OMC SA Có nhiều nguyên nhân làm tăng độ dày thành túi mật Cả polyp túi mật sỏi mật xuất dấu hiệu “khuyết” Tuy nhiên, không giống sỏi mật, polyp tăng quang với việc sử dụng chất cản quang gadolinium Tăng cản quang xảy trường hợp viêm túi mật mãn tính, cản quang thành túi mật thấy rõ rệt hình ảnh muộn so với hình ảnh khác tăng quang vùng quanh túi mật tối thiểu 2.4 Siêu âm Các đặc điểm siêu âm viêm túi mật cấp tính (AC) bao gồm: -Sỏi túi mật (GB), diện 90% BN (sỏi khó phát túi Hartmann ống túi) -Thành túi mật dày mm -Dấu Murphy siêu âm dương tính (đau đè túi mật với đầu dò siêu âm) -Dịch quanh túi mật thấy trường hợp bệnh nặng (chỉ thủng thực thể thủng) -Quầng phản âm (Echo-poor halo) xung quanh thành túi mật thành túi mật phản âm dạng sọc (striated) (chỉ thị tình trạng phù nề) -Khơng thấy hình ảnh túi mật bệnh nhân nhịn ăn fasting patients) (là chứng bệnh lý túi mật) -Viêm túi mật không sỏi (5% trường hợp không sỏi túi mật kèm) -Túi mật căng to (khoảng 93% bệnh nhân với thể tích túi mật > 70 mL có viêm túi mật cấp) -Tăng tính phản âm quanh khoảng cửa (có lẽ kết thâm nhẫm viêm cục bộ) -Mờ vùng rìa túi mật -Intraluminal tường bong da, kết lumen lacelike -Tăng sinh mạch máu thành túi mật hình ảnh Doppler màu, có kèm dày thành túi mật thang đo hình ảnh độ mờ (gray-scale imaging) -Tăng sinh mạch máu mà khơng có dày thành túi mật số trường hợp viêm túi mật cấp Ở trẻ em, viêm túi mật cấp khơng sỏi, với đặc điểm tăng độ dày thành túi mật, dấu hiệu phù (hydrops=edema), dấu Murphy siêu âm dương tính tăng đường kính OMC sỏi bùn Trong viêm túi mật mủ, siêu âm phát sỏi lòng túi mật Đơi khi, ảnh hưởng sỏi xác định Túi mật căng chướng phản ứng thành bụng đè đầu dò siêu âm Trong lòng túi mật, lớp mủ phụ thuộc vào trọng lực (gravity-dependent layering of pus), mảnh vụn tế bào mật quan sát điểm sáng, phản âm “thơ” mà khơng có bóng (shadowing) Trong viêm túi mật thủng cấp tính,thấy lòng túi mật (hyperreflective), với phản âm nhân tạo phần xa (distal reverberation artifact) lòng túi mật Hơi thành túi mật đặc trưng tăng phản âm trung tâm (hyperreflective) thành túi mật có/khơng có phản âm nhân tạo lòng túi Túi mật “sủi bọt” quan sát thấy, trường hợp vậy, số lượng lớn bong bóng tăng từ phần phụ thuộc túi mật giống bọt khí ly sâm banh Chẩn đoán phân biệt bao gồm nguyên nhân khác tình trạng hệ thống mật (pneumobilia.) Tiêu chuẩn chẩn đốn Có nhóm tiêu chuẩn siêu âm lớn nhỏ để chẩn đoán viêm túi mật cấp Hai tiêu chuẩn lớn tiêu chuẩn lớn tiêu chuẩn nhỏ cần phải có để chẩn đốn VTM Phân loại đặc biệt hữu ích với viêm túi mật cấp tính khơng sỏi (AAC).Các tiêu chuẩn lớn chủ yếu bao gồm: -Thành túi mật dày mm -Thành túi mật dạng sọc (striated) -Dấu Murphy siêu âm dương tính -Lớp niêm mạc bong tróc -Tụ dịch quanh túi mật -Có thành túi mật Các tiêu chuẩn nhỏ bao gồm bùn túi mật túi mật dãn lớn cm đường kính ngang Mức độ tin cậy Đối với chẩn đốn viêm túi mật cấp tính (AC), siêu âm phương tiện đầu tiên, nhanh chóng, khơng xâm lấn, giá phải chăng, có nhạy cảm Bởi siêu âm thực giường, đặc biệt hữu ích chẩn đốn viêm túi mật cấp bệnh nhân nhập viện có: tình trạng nặng, hô hấp phụ thuộc hồi phục sau phẫu thuật vấn đề khác Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm chẩn đoán viêm túi mật cấp 81100% 60-100% Siêu âm khơng xác chẩn đốn viêm túi mật cấp tính (AC) bệnh nhân nhập viện, đặc biệt bệnh nhân có viêm túi mật không sỏi Không tiêu chuẩn siêu âm chẩn đốn VTM (ví dụ: sỏi mật, dày thành túi mật, khơng có bóng phản âm-nonshadowing, đường sọc không phản âm (sonolucent stripes), tụ dịch quanh túi mật) đặc hiệu Phân biệt viêm túi mật cấp với viêm túi mật mạn tính 26% bệnh nhân Ở 74% bệnh nhân lại, đó, khơng thể phân biệt viêm túi mật cấp tính mãn tính sở kết siêu âm VTM cấp cho có siêu âm cho thấy khơng có ngun nhân rõ ràng đau bụng Dấu Murphy siêu âm có 33% bệnh nhân viêm túi mật hoại thư (gangrenous) cấp.Khi có bật rõ trường hợp viêm túi mật thủng (emphysematous), túi mật bị nhầm lẫn với quai ruột tăng tính phản âm có bóng Chẩn đốn phân biệt dày thành túi mật: Sau nguyên nhân gây tăng độ dày thành túi mật: -Ở BN nhịn ăn thường xuyên (fasting) (dày thành túi mật thoáng qua thấy khoảng 3,5% bệnh nhân nhịn ăn) -Túi mật căng dãn (thường sau ăn) (poor distention-postprandial) -Viêm túi mật cấp/mãn -Carcinoma túi mật –Viêm túi mật thâm nhiễm hạt mỡ ( xanthogranulomatous cholecystitis) -Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.(Acquired immunodeficiency syndrome) -Tăng sinh tình trạng ứ đọng cholesterol bất thường mô/mạch máu (hyperplastic cholesterolosis) -Giãn tĩnh mạch túi mật.(gallbladder varices) -Adenomyomatosis -Thấm nhập bạch cầu vào túi mật (leukemia-GB infiltration) -Thủng túi mật -Xoắn túi mật -Viêm đường mật phương đông (Oriental cholangiohepatitis) -Sán gan (clonorchiasis: is an infectious disease caused by the Chinese liver fluke, Clonorchis sinensis.) -Dò mật ruột (Cholecystenteric fistula) -Tắc nghẽn đầu nút (focal) dẫn lưu bạch huyết túi mật (ví dụ, hạch vùng cửa) -Viêm gan (80%) (hepatitis) -Xơ gan (Cirrhosis) -Nghiện rượu cấp tính (acute alcoholic abuse) (dày thành túi mật nghiêm trọng thường xuất sau uống rượu nhiều, làm cho khó xác định túi mật) -Tăng áp tĩnh mạch cửa (portal hypertension) -Bệnh lý tắc tĩnh mạch (veno-occlusive disease) -Bệnh lý đường mật sung huyết (congestive cholecystopathy) bệnh gan mãn tính -Xơ khoảng cửa gan (Hepatoportal sclerosis) -Tăng BC đơn nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis) -Các nguyên nhân bên (extrinsic causes), nguyên nhân hệ thống (systemic causes) -Giảm protein máu (Hypoproteinemia) -Cổ trướng (Ascites) -Viêm tụy cấp (Acute pancreatitis) -Ung thư dòng bạch cầu hạt cấp tính (Acute myelogenous leukemia) -Nhiễm trùng huyết (sepsis) -Phản ứng loại (Graft-versus-host reaction), cấy ghép tủy xương (bone marrow transplantation) -Bệnh brucella -Tăng áp tĩnh mạch hệ thống (systemic venous hypertension) -Suy tim phải -Viêm bể thận cấp (acute pyelonephritis) (thành túi mật dày thứ phát liền kề tiến trình viêm kế cận, giống bệnh viêm tụy, loét dày tá tràng -Suy thận -U tủy (myeloma) -Viêm ruột thừa -Bệnh lý loét tiêu hóa (peptic ulcer disease) -Sự lan tỏa interleukin-2 (IL-2) BN nhiễm HIV (có triệu chứng thành túi mật dày lên thâm nhiễm IL-2 giống y chang dạng viêm túi mật không sỏi, trừ trường hợp IL-2 có liên quan với dày thành túi mật sau ngưng liệu pháp điều trị; phẫu thuật trường hợp khơng cần thiết) Chẩn đốn phân biệt sỏi mật: chẩn đoán dễ lầm với sỏi mật bao gồm: -Do tá tràng đè nén vào nên hình ảnh siêu âm thấy “dấu hiệu” phần túi mật -Khơng nhận thấy hình ảnh túi mật siêu âm -Dịch đầy ruột non có kèm khí, nang gan nang thận (hepatic or renal cystic), mảnh vụn, dịch xuất huyết kết hợp tất -Sự phản âm từ nếp gấp cổ túi mật -Các cử động hô hấp chủ ý (respiratory motion artifact) (thường không vấn đề với CT scan thời gian thực) -Sự gia tăng bóng (shadows) trực tiếp từ trước (anterior) phía sau (posterior) túi mật -Nếp niêm mạc gấp (junctional muscosal fold) -Clips giường túi mật cắt bỏ túi mật (bệnh nhân khơng nhớ cắt bỏ túi mật trước đó) -Mật bùn đặc lại, thường thấy người bị ốm -Bất kỳ nguyên nhân gây khiếm khuyết đổ đầy túi mật -Giả bùn (Pseudosludge) (sự xuất lớp mật bùn gây phần dày tạp chất thùy bên, tạp chất giảm cách tập trung tia, trọng túi mật hình ảnh chụp cách tối ưu hóa thơng số thiết lập) -U tuyến (Adenomyomatosis) lắng đọng bất thường cholecterol (cholesterolosis) (thường khơng có triệu chứng, triệu chứng xảy có liên quan sỏi mật) -Viêm túi mật thủng túi mật sứ (porcelain GB) (có thể gây bóng khơng mà đơi diện mà khơng có sỏi mật kèm; phản âm khí calci hóa gây bóng) -Phản âm mật (thường liên quan với ứ mật tắc nghẽn ống dẫn mật; tính phản âm khác nhau, thường khơng có bóng) -Polyp túi mật (khác kích thước tính phản âm (echogenicity) khơng có bóng, phân biệt với sỏi cứng khó khăn) -Khơng thấy túi mật BN nhịn ăn Trong mục cuối trên, diện bóng giường túi mật chứng mạnh mẽ bệnh lý túi mật Một bóng phản âm thành túi mật (wall-echo-shadow-WES) tạo nên ba, tình trạng phức tạp bao gồm vòng cung song song dòng phản âm với khoảng khơng phản âm Các đường phản âm thành túi mật đường bao túi mật phân cách khoảng không phản âm mật Các dấu hiệu WES hữu ích phân biệt bệnh lý túi mật với tình trạng khác với biểu tương tự (ví dụ: túi mật sứ, viêm túi mật thủng lòng ruột) Những hình ảnh khối khơng có bóng, di động lòng túi mật có: -Sỏi -Khối bùn mật u (tumefactive sludge) -Tinh thể cholesterol -Giả bùn mật (pseudosludge) tạp chất (artifact) -Máu -Mủ (pus) -Mảnh fibrin (fibrinous debris) và/hoặc mảnh tróc niêm mạc -Giun đũa (Ascaris lumbricoides) -Sán nhỏ gan (Clonorchis sinensis) -Sán lớn gan (Fasciola hepatica) -Mức phản âm túi mật -Tinh thể cholesterol (nhỏ phản âm) -Nhiều sỏi nhỏ -Niêm mạc bất thường -Ký sinh trùng -Mật sữa (milk calcium bile) mật nhiều calci (limy bile)-tính chất phản âm nằm mức mức phản âm bùn sỏi -Nồng độ mật Những chẩn đoán phân biệt khác Nồng độ mật bệnh nhân nhịn ăn gia tăng hình thành bùn mật.Điều là, phản âm nhẹ khơng gây bóng, hình thành mức độ mật/bùn (bile/sludge level) Bản chất sinh hóa bùn cơng nhận, bao gồm chủ yếu tập hợp tinh thể cholesterol giọt tinh thể lỏng (liquid crystalline droplets) Trong số trường hợp vàng da tắc mật có triệu chứng bệnh gan, bao gồm hạt bilirubin nằm hỗn hợp gel lớp nhầy glycoprotein Bùn mật thường kèm với ứ mật, xảy bệnh lý dinh dưỡng, nhịn ăn, mang thai, tăng tiết nhầy (ví dụ, khối u ống dẫn mật tiết mucin) Trong hầu hết bệnh nhân, diện bùn mật tượng thoáng qua, tình trạng bệnh nhân cải thiện, tượng bùn mật Nếu lòng túi mật hồn tồn đầy bùn mật có độ phản âm tương tự gan, túi mật khơng nhìn thấy, q trình gọi gan hóa (hepatization) Những nguyên nhân tụ dịch quanh túi mật bao gồm: -Viêm túi mật cấp (AC) -Abscess quanh túi mật (Pericholecystic abscess) -Thủng túi mật bán cấp.(subacute GB perforation) -Nhồi máu hoại thư túi mật (gangrenous infraction of GB) -Cổ trướng -Viêm tụy -Loét dày, thủng không thủng -Abscess gan -Viêm phúc mạc (peritonitis) –Abscess dây chằng teres (Ligamentum teres abscess) -Ruptured hepatic adenoma (?) -Vỡ thai tử cung (ruptured ectopic gestation) -Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) -Phản âm mức độ thấp vùng gan liền kề (ví dụ: viêm thứ phát phần gan chỗ đại tràng uốn cong) Việc thiếu dấu hiệu liên quan viêm túi mật cấp hình ảnh lâm sàng, khơng gợi ý viêm túi mật không sỏi, nên đề nghị nguyên nhân khác gây tụ dịch quanh túi mật HÌNH ẢNH PHĨNG XẠ HẠT NHÂN: (Nuclear Imaging) Những chất có gốc Technetium 99m iminodiacetic acid (99mTc-IDA) disofenin mebrofenin thường xuyên sử dụng việc thực kỹ thuật cholescintigraphy (là test thực kỹ thuật gia y sinh sử dụng phóng xạ để chẩn đoán tắc nghẽn đường mật, sỏi u) au tiêm tĩnh mạch, hợp chất liên kết nhanh chóng với protein huyết tương vận chuyển đến gan Ở đó, hợp chất IDA tách khỏi protein ràng buộc Sau tách ra, hợp chất bắt giữ (take up) tế bào gan, thông qua chế vận chuyển chất mang trung gian không phụ thuộc natri màng Đường bilirubin xảy tương tự Vì vậy, bilirubin huyết tăng, có cạnh tranh chất mang tiết mật có hợp chất IDA giảm bớt Khơng giống bilirubin, hợp chất IDA khơng có q trình liên kết tế bào gan, nhanh chóng tiết vào mật Các hợp chất cho phép hình dung tốt hình ảnh túi mật ống mật 30-60 phút Bởi viêm túi mật (AC) khởi phát tắc nghẽn ống túi, không thấy hình ảnh túi mật sau tiêm tĩnh mạch 99m Tc-IDA nghĩ nhiều tới viêm túi mật cấp tính (AC) sỏi túi mật Thơng thường, hình ảnh túi mật thấy vòng 60 phút sau tiêm Hình ảnh túi mật cho thấy tắc nang ống loại trừ viêm túi mật cấp với số ngoại lệ hoi Khơng thấy hình ảnh túi mật 3-4 sau tiêm tắc nghẽn ống túi đặc trưng viêm túi mật cấp Ngồi ra, truyền morphine sử dụng để rút ngắn thời gian kiểm tra Morphine làm tăng áp lực vòng Oddi, tăng áp lực ống mật chủ (CBD) dẫn đến khác biệt áp lực túi mật ống mật chủ; Tăng cường theo dõi mục Into the GB Không nhìn thấy túi mật 30 phút sau truyền morphine gợi ý viêm túi mật cấp có cácdấu hiệu lâm sàng thích hợp Dấu hiệu hình vành (rim sign) xác định tình trạng viêm lan rộng nhu mơ gan kế cận trường hợp viêm túi mật cấp Thông thường, dấu hiệu báo hiệu túi mật hoại tử, có khơng thủng Hiệu chụp động mạch phóng xạ (radionuclide angiography) chụp cholescintigraphy chẩn đoán viêm túi mật quan tâm Trong nghiên cứu, chụp động mạch hạt nhân phóng xạ chụp cholescintigraphy thực với liều tiêm Tc-of99m disofenin 65 bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ viêm túi mật cấp Viêm túi mật cấp xác định phải phẫu thuật 23/25 bệnh nhân có dấu hiệu chụp mạch phóng xạ dương tính (dấu hiệu dương tính có tăng dòng máu chảy đến hố túi mật) Cũng nghiên cứu này, viêm túi mật nặng ổ abscess có BN với hình ảnh túi mật chiều (scintigraphically visible GB) có dấu hiệu hình ảnh chụp mạch máu dương tính Tất 20 bệnh nhân có dấu hiệu hình ảnh mạch máu phóng xạ dương tính hình ảnh đường mật cholescintigraphy, có viêm túi mật xuyên thành (transmural cholecystitis) Trong số bệnh nhân bị viêm túi mật cấp dấu hiệu âm tính giả hình ảnh mạch máu, khơng BN có abscess hay hoại tử túi mật Chụp mạch máu hạt nhân phóng xạ cho phép xác định mức độ nghiêm trọng viêm túi mật Trong nghiên cứu, /25 bệnh nhân có dấu hiệu viêm túi mật hoại tử abscess quanh túi mật dương tính Dấu hiệu dương tính hình ảnh mạch đồ (angiograms) chụp hạt nhân phóng xạ rút ngắn thời gian kiểm tra bệnh nhân hình ảnh chụp sau (delayed images) (1 giờ) không cần thiết Gali-67 (67 Ga)-Thể để tích lũy q trình viêm nhiễm trùng Trong nghiên cứu 10 bệnh nhân với viêm túi mật Ai Có kiểm tra with67 Ga quét, hình ảnh năm bệnh nhân với AC cho thấy có tích lũy đáng kể GB Mức độ tin cậy Hình ảnh Cholescintigraphy nhạy chẩn đốn AC đặc biệt có giá trị kết siêu âm không rõ ràng Các giá trị tiên đốn âm tính cholescintigram bình thường lớn 98% Các dấu hiệu vành (rim sign) có độ nhạy khoảng 35% lại mang tính đặc hiệu cases viêm túi mật phức tạp, nhiên, độ đặc hiệu không đủ cao để loại trừ hình ảnh chụp sau (delayed images) hay hình ảnh sau tiêm morphine (postmorphine) Khi phân tích tổng hợp (meta-analysis), độ nhạy cholescintigraphy 97% độ đặc hiệu 90% viêm túi mật cấp, cách so sánh, độ nhạy siêu âm 91% độ đặc hiệu 79% Mặc dù cholescintigraphy xác siêu âm, mà siêu âm lại có ưu điểm cho phép đánh giá tất cấu trúc bụng (có thể cho phép chẩn đốn thay cho bệnh nhân đau ¼ bụng phải mà khơng có viêm túi mật cấp) Trong bệnh nhân khơng có viêm túi mật cấp, siêu âm cung cấp thơng tin kích thước giải phẫu túi mật, kích thước sỏi, độ dày thành túi mật đường kính ống mật Cholescintigraphy xác chẩn đốn viêm túi mật khơng sỏi (acalculous AC) chẩn đoán viêm túi mật cấp sỏi (calculous AC) Độ nhạy 68-100%, độ đặc hiệu 38-100% Morphine đặc biệt hữu ích việc ngăn chặn kết dương tính giả bệnh nhân nghi ngờ viêm túi mật cấp không sỏi (acalculous AC) Sử dụng cholecystokinin trước nghiên cứu nguyên nhân làm chất nhầy mật từ túi mật giúp ngăn chặn kết dương tính giả Dù Gallium 67 scan quét không xâm lấn khơng chấp nhận chẩn đốn viêm túi mật cấp Chẩn đốn phân biệt dương tính giả Độ tự phân giải viêm túi mật cấp tính (AC) xảy từ 5-7 ngày sau khởi phát triệu chứng tắt ống túi Trong hồn cảnh vậy, túi mật (GB) có hình ảnh cholescintigraphy bình thường Trong số lượng nhỏ bệnh nhân viêm túi mật khơng sỏi, hình ảnh túi mật bình thường Hầu hết bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính khơng sỏi (acalculous cholecystitis -AAC), nhiên, có tắc nghẽn chức ống nang (như kết quảcủa tình trạng phù nề viêm mạch), trường hợp này, hình ảnh túi mật khơng bình thường Sự diện dấu hiệu đầu tá tràng, giãn nở ống nang túi thừa tá tràng (duodenal diverticulum) bị hiểu sai đổ đầy túi mật (BG filling) Khi xuất hiện, viêm túi mật mãn tính viêm túi mật cấp tính phân biệt Chỉ 4-8% trường hợp này, túi mật không thấy Đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng, viêm túi mật mạn tính: khơng thấy túi mật Kết dương tính giả với hình ảnh có sử dụng phóng xạ axit iminodiacetic gan (hepatic iminodiacetic-HIDA) (ví dụ: khơng thấy hình ảnh túi mật) kèm với tình trạng sau -Nhịn ăn kéo dài (túi mật đầu-gallbladder full) -Ni ăn tĩnh mạch (total parenteral nutrition) -Tiêu hóa 1h trước tiến hành quét -Viêm tụy cấp -Viêm gan siêu vi -Nghiện rượu -Xơ gan -Nang nước túi mật (Gallbladder hydrops) -Viêm túi mật mãn tính -Tình trạng hậu sản (postpartum state) -Vỡ nang sán vào đường mật (hydatid cyst rupture into biliary bile) Quét liên tục với Gallium 67 cần thiết để loại trừ tích tụ gallium chỗ uốn đại tràng gần gan-là nguyên nhân tiềm gây nên dương tính giả Sự tích lũy Ga67 báo cáo trường hợp viêm túi mật mạn tính VII CHỤP MẠCH MÁU: Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính (AC) kiểm tra chụp động mạch Trong lịch sử, dấu hiệu hình ảnh mạch máu viêm túi mật cấp tính mơ tả Sự tăng mạch máu (Hypervascularity) đánh dấu với giãn nở động mạch quan sát thấy, q trình viêm dẫn đến tình trạng từ việc cung cấp máu động mạch gan phải Động mạch tăng sáng (arterial blush) diện gắn với gia tăng tích tụ vật chất tương phản túi mật (GB), hố túi mật khối viêm Trong giai đoạn bán cấp bệnh, tăng mạch còn, nhu mơ tích tụ vật chất tương phản xảy sớm bật, trường hợp vậy, thành túi mật dày rõ ràng Tĩnh mạch túi mật thấy túi mật bình thường, giai đoạn bán cấp viêm túi mật cấp, tĩnh mạch thấy rõ Mức độ tin cậy Chụp động mạch vai trò quan trọng chẩn đốn viêm túi mật cấp tính Chụp động mạch thủ thuật xâm lấn, có rủi ro liên quan đếnviệc sử dụng vật liệu tương phản, tiếp xúc với xạ với yếu tố khác Ngoài ra, mủ túi mật phát sinh lại lần (de novo) biến chứng viêm túi mật cấp tính,dấu hiệu hình ảnh mạch đồ tương tự dấu hiệu thấy trường hợp viêm túi mật bán cấp http://emedicine.medscape.com/article/365698-overview#showall ... thường có 25 mm đường kính gây tắc ruột Hồi tràng nơi bị tắc phổ biến Viêm túi mật thủng (Emphysematous cholecystitis) xảy biến chứng viêm túi mật cấp tính khơng sỏi 50% trường hợp Hơi dễ dàng... nhân viêm túi mật hoại thư (gangrenous) cấp.Khi có bật rõ trường hợp viêm túi mật thủng (emphysematous), túi mật bị nhầm lẫn với quai ruột tăng tính phản âm có bóng Chẩn đốn phân biệt dày thành... distention-postprandial) -Viêm túi mật cấp/mãn -Carcinoma túi mật –Viêm túi mật thâm nhiễm hạt mỡ ( xanthogranulomatous cholecystitis) -Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.(Acquired immunodeficiency syndrome)