Tổng quan chẩn đoán điều trị sỏi niệu quản

Sỏi tiết niệu là 1 bệnh lí phổ biến trên thế giới và Việt Nam, tần suất mắc bệnh chung 2-4%. Trong bệnh lí sỏi tiết niệu nói chung, sỏi niệu quản chiếm 20-30% . Phần lớn sỏi niệu quản từ thận rơi xuống (80% các trường hợp) trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 duới (đoạn chậu) chiếm đến 65%-75%, 25%-35% nằm ở các đoạn còn lại [1] [2] [3] [4] Sỏi gây thương tổn niệu quản tại chỗ viêm xơ chít hẹp và ảnh hưởng tới niệu quản đoạn trên sỏi, đài bể thận giãn ứ nước, ứ mủ dần dần thận bị phá hủy[3] Dựa trên phim chụp UIV, chia sỏi niệu quản làm 3 loại:[2] - Sỏi NQ 1/3 trên: nằm trên mào chậu: điều trị chủ yếu bằng tán sỏi ngoài cơ thể hay nội soi ổ bụng. - Sỏi NQ 1/3 giữa: tính từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng chậu. - Sỏi NQ 1/3 dưới: nằm dưới khớp cùng chậu: điểu trị chủ yếu bằng tán sỏi nội soi ngược dòng. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào X quang nhưng cũng có nhiều khó khăn vì thưòng là sỏi nhỏ, cản quang kém, dễ bị che khuất bởi các xương trên đường đi của niệu quản. Mặt khác ở vùng chậu còn rất nhiều loại hình cản quang không phải sỏi.[2] Điều trị sỏi niệu quản hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau như: Điều trị nội khoa, can thiệp ít xâm lấn, hay phẫu thuật mở. Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm, chỉ định, chống chỉ định khác nhau

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - - CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN Học viên thực Thiện Lớp : Bùi Thanh : BSNT Ngoại K12 - Thái Nguyên, 02/2019 KÍ HIỆU VIẾT TẮT VIẾT TẮT UIV: Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie intraveineuse) ESWL: Tán sỏi thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy) NKN: Nhiễm khuẩn niệu NQ: Niệu quản PCNL: Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy) STN: Sỏi tiết niệu STNNK: sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn TSNCT: Tán sỏi thể TSQD: Tán sỏi qua da UIV: Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie intraveineuse) MỤC LỤC CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN MỞ ĐẦU Sỏi tiết niệu bệnh lí phổ biến giới Việt Nam, tần suất mắc bệnh chung 2-4% Trong bệnh lí sỏi tiết niệu nói chung, sỏi niệu quản chiếm 20-30% Phần lớn sỏi niệu quản từ thận rơi xuống (80% trường hợp) sỏi niệu quản đoạn 1/3 duới (đoạn chậu) chiếm đến 65%-75%, 25%35% nằm đoạn lại [1] [2] [3] [4] Sỏi gây thương tổn niệu quản chỗ viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng tới niệu quản đoạn sỏi, đài bể thận giãn ứ nước, ứ mủ thận bị phá hủy[3] Dựa phim chụp UIV, chia sỏi niệu quản làm loại:[2] - Sỏi NQ 1/3 trên: nằm mào chậu: điều trị chủ yếu tán sỏi thể hay nội soi ổ bụng - Sỏi NQ 1/3 giữa: tính từ mào chậu đến đầu khớp chậu - Sỏi NQ 1/3 dưới: nằm khớp chậu: điểu trị chủ yếu tán sỏi nội soi ngược dòng Việc chẩn đốn chủ yếu dựa vào X quang có nhiều khó khăn thưòng sỏi nhỏ, cản quang kém, dễ bị che khuất xương đường niệu quản Mặt khác vùng chậu nhiều loại hình cản quang sỏi.[2] Điều trị sỏi niệu quản có nhiều phương pháp khác như: Điều trị nội khoa, can thiệp xâm lấn, hay phẫu thuật mở Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm, định, chống định khác Trong trình học tập học phần Ngoại Tiết niệu chương trình đào tạo Bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa khóa 12 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, tơi mong muốn tìm hiểu sâu tổng quan chẩn đoán, điều trị sỏi niệu để nâng cao kiến thức chun mơn thân Vì vậy, tơi viết chuyên đề với mục tiêu sau: Tổng hợp phân tích triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn sỏi niệu quản Trình bày phương pháp điều trị sỏi niệu quản CƠ SỞ LÝ LUẬN 2.1 Giải phẫu niệu quản [2] [5] Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 em, Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 - L3 Trước niệu quản đổ vào bàng quang, có đoạn niệu quản thành bàng quang kết thúc lỗ niệu quản Hình 1: Giải phẫu niệu quản (Atlat F Netter) 2.1.1 Cấu trúc niệu quản Niệu quản có đường kính ngồi - 5mm đường kính 3mm, đường kính căng rộng 7mm, sỏi có đường kính 7mm điều trị nội khoa tống sỏi Niệu quản có cấu tạo từ vào gồm: lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc -Lớp mạc có đám rối mạch máu nuôi niệu quản -Cơ niệu quản gồm lớp: lớp lớp trong, niệu quản dày bền nên khó đứt tạo nhu động tốt để tống nước tiểu xuống bàng quang - Niêm mạc niệu quản loại tế bào biêu mơ lát Hình Cấu tạo niệu quản ( Atlat Netter) 2.1.2 Nguồn mạch • Động mạch - Niệu quản 1/3 nhận máu từ nhánh bên động mạch thận - Niệu quản 1/3 nhận máu từ nhánh động mạch thắt lưng, đoạn nuôi dưỡng - Niệu quản 1/3 nuôi từ nhánh động mạch bàng quang động mạch trực tràng • Tĩnh mạch Thu nhận máu trở theo tĩnh mạch tương ứng kèm động mạch tên 2.1.3 Thần kinh Là sợi thần kinh tách từ đám rối thận đám rối hạ vị Gồm sợi vận động chi phối trơn thành niệu quản sợi cảm giác đau có căng giãn đột ngột thành niệu quản 2.1.4 Phân chia đoạn niệu quản Hình 2: Phân chia đoạn niệu quản [2] Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng): đoạn niệu quản 1/3 trên, dài 9-13cm, ngang mỏm ngang cột sống L2 - L3 tới chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu Tại chỗ tiếp giáp đài bể thận, niệu quản tiếp giáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính niệu quản hẹp lại, dây chỗ hẹp sinh lý niệu quản hay điểm niệu quản sỏi dừng vị trí chiêm tỷ lệ cao hệ tiết niệu Đoạn niệu quản 1/3 nằm sau phúc mạc, liên quan với mỏm ngang đốt sống, đặc biệt vối động mạch tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ (bên phải) động mạch chủ (bên trái) Đây mốc quan trọng để tìm niệu quản phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông): đoạn niệu quản 1/3 giữa: Niệu quản đoạn từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài - 4cm Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm xương cứng nên áp dụng nén chụp thận thuốc tĩnh mạch Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) động mạch chậu (bên phải) cách chỗ phân chia động mạch l,5cm, cách đường 4,5cm Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn động mạch chậu Khi soi niệu quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch khó khăn có thê nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản Đây chỗ hẹp thứ niệu quản mà sỏi hay dừng lại, điểm niệu quản Niêu quản đoan chậu hông đoạn thành bàng quang: niệu quản 1/3 Niệu quản có chiều cong: lõm trước lõm vào trong, nên đưa máy soi niệu quản cứng qua cần sử dụng guide (dây dẫn đường) dẫn đường thao tác cần thận trọng tránh làm thủng niệu quản Niệu quản đoạn thành bàng quang dài l cm, đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ niệu quản, tương ứng điểm niệu quản khám thấy qua thăm âm dạo hay trực tràng Cơ niệu quản đoạn gồm thớ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp bàng quang căng, không cho nước trào từ bàng quang lên niệu quản chế chơng trào ngược Niệu quản thành bàng quang: có đoạn: đoạn bàng quang đoạn niêm mạc - Niệu quản đoạn thành bàng quang Niệu quản đoạn thành bàng quang (trong bàng quang), dài khoảng 9mm, bao quanh vòng bàng quang gọi "khe niệu quản", hay sô tác giả gọi khe bàng quang, đường hầm thành bàng quang mà niệu quản chui qua vào lớp hạ niêm mạc bàng quang Niệu quản nằm khe niệu quản, không gắn chặt vào thành bàng quang, liên kết với thành bàng quang nhờ bao Waldayer Bao Waldayer thớ xuất phát từ tròn thành bàng quang để chạy theo ôm lấy niệu quản thành bàng quang Như bao Waldeyer mặt dính vào thành bàng quang (tại khe niệu quản), phần dính vào niệu quản thành bàng quang làm cho niệu quản liên kết với thành bàng quang niêu quản di chuyên giới hạn 1- cm so với thành bàng quang Niệu quản đoạn gồm sợi dọc mỏng nên xẹp xuống dễ dàng thực chê chông trào ngược - Niệu quản đoạn niêm mạc bàng quang Đoạn NQ chạy niêm mạc bàng quang dài khoảng mm, nằm lớp hạ niêm mạc bên lớp bàng quang, che phủ niêm mạc bàng quang Phần niệu quản cấu tạo thớ dọc, sợi dọc cho sợi, với số sợi bao Waldayer tới chạy sang lỗ niệu quản đối diện tạo gờ liên bờ niệu quản (gờ mercier) thớ sợi chạy xuống cổ bàng quang ụ núi ( cột Bell) Công dụng khúc nôi niệu quản -bàng quang 10 Siêu âm biện pháp hữu hiệu an toàn chẩn đốn hình ảnh tiết niệu Siêu âm chẩn đốn bệnh tiết niệu có giá trị sau chụp X quang Siêu âm không đánh giá tình trạng ứ nước thận mà phát tất viên sỏi đường tiết niệu với điều kiện kích thuớc sỏi lớn 5mm, thành phần sỏi Độ nhạy phát sỏi siêu âm từ 37% đến 64% tùy thuộc vị trí sỏi sỏi niệu quản khó phát siêu âm so vối sỏi đài bể thận Những viên sỏi kích thuớc nhỏ khơng tạo bóng cản âm nên khó "nhìn thấy" qua cửa sổ siêu âm Ngồi siêu âm xét nghiệm hình ảnh "thời gian thực" nên dùng để dẫn chọc dò đài thận, chọc hút nang hướng dẫn kim sinh thiết Khuyết điểm siêu âm tính trung thực kết phụ thuộc hồn tồn vào tay nghề tính chủ quan người làm siêu âm Bảng 3.1: So sánh độ chinh xác chẩn đoán sỏi tiết niêu [2] Phương pháp chẩn đốn Độ xác Chụp hệ tiết niệu (KUB) 45 - 75% Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV) Siêu âm 85% Chụp cắt láp vi tính (CT xoắn ốc) 99% 22 25 - 30% 3.2.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản dụng cụ nội soi 3.2.3.1 Chỉ định - Nghi ngờ sỏi niệu đạo, bàng quang, niệu quản - Sỏi sỏi niệu đạo, bàng quang, niệu quản không cản quang - Làm thủ thuật tán sỏi 3.2.3.2 Chống định - Hẹp niệu đạo (ảnh hưởng tới đặt máy) - Chấn thương niệu đạo - Viêm niệu đạo hay tuyến tiền liệt cấp - Nội soi niệu quản thận mà bệnh nhân có u tuyến tiền liệt lớn 3.2.4 Cận lâm sàng đánh giá biến chứng 3.2.4.1 Xét nghiệm đánh giá nhiễm khuẩn niệu Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm: - Có mặt bạch cầu thối hoa nước tiểu - Số lượng vi khuẩn > 10^5 /ml nước tiểu 3.2.4.2 Xét nghiệm đánh giá suy thận Để đánh giá chức thận chia loại nhóm xét nghiệm • Xét nghiệm đánh giá chức cùa hai thận - Ure creatinin huyết (máu) - Hệ số thải creatinin nội sinh gián tiếp đánh giá mức lọc cầu thận - Hồng cầu huyết sắc tố - Điện giải đồ - Dự trữ kiềm - Ure creatinin nước tiểu - Tỷ trọng nước tiểu, • Xét nghiệm đánh giá chức thận - Phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) - Xét nghiệm đồng vị phóng xạ với phương pháp: xạ hình xạ ký thận - Sinh thiết thận 23 3.3 Chẩn đoán 3.3.1 Chẩn đoán xác định: [8] [3] [6] + Dựa triệu chứng lâm sàng: đau sau vận động, đái máu toàn bãi + Cận lâm sàng: Chụp X.quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV, chụp UPR thấy vị trí sỏi, đặc điểm sỏi + Đánh giá mức độ chức thận + Chẩn đoán biến chứng sỏi gây + Chẩn đốn đặc điểm hình thái sỏi 3.3.2 Chẩn đoán phân biệt:[6] + Chẩn đoán phân biệt có đau quặn thận: với cấp cứu ngoại khoa hay gặp: - Viêm ruột thừa cấp - Đau quặn gan - Dính tắc ruột - Thủng dày - U nang buồng trứng xoắn - Chửa doạ vỡ + Chẩn đoán phân biệt sỏi thận có thận to với u sau phúc mạc: - Gan to, lách to - U đại tràng, u mạc treo, u nang buồng trứng, u nang tụy - U quái sau phúc mạc, lymphosarcom - U thượng thận, u thận + Chẩn đoán phân biệt X.quang: với sỏi túi mật, hạch vơi hố, vơi hố mạc treo, vơi hố buồng trứng 24 ĐIỀU TRỊ 4.1 Căn để lựa chọn phương pháp điều trị: [8] [9] [10] + Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước sỏi + Tình trạng chức thận, hình dáng đài - bể thận niệu quản thận thuốc tĩnh mạch + Tình trạng tồn thân bệnh nhân 4.2 Điều trị nội khoa: [6] [2] 4.2.1 Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực +Chỉ định -Trường hợp sỏi nhỏ kích thước < mm, thon nhỏ - Chức thận tốt (trên UIV), lưu thơng niệu quản tốt - Tồn thân bệnh nhân khơng q yếu, khơng có bệnh mãn tính + Phương pháp điều trị: giãn trơn, vận động, lợi tiểu, uống nhiều nước truyền dịch cần 4.2.2 Điều trị nội khoa triệu chứng: + Chỉ định: bệnh nhân có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức thận tình trạng bệnh nhân yếu mắc bệnh mãn tính lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối, điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên không cho phép phẫu thuật + Phương pháp điều trị: kháng sinh chống nhiễm khuẩn, giãn trơn, giảm đau 4.3 Các phương pháp điều trị niệu quản sang chấn: 4.3.1 Lấy sỏi thận qua da (PNL: Percutaneous nephrolithotomy ) [2] [6] Cho đến nay, nước phát triển phẫu thuật lấy sỏi qua da thực thường qui dần thay vai trò phẫu thuật mở điều trị sỏi thận Chì định phẫu thuật lấy sỏi qua da bị thu hẹp giai đoạn đầu năm 1980 tán 25 sỏi thể đưa vào áp dụng lâm sàng Nhưng sau hạn chế kết điều trị sỏi thận tán sỏi thể thừa nhận, vai trò phẫu thuật lấy sỏi qua da tái khẳng định Dùng kim chọc dò qua thành bụng, qua nhu mơ thận vào thận hướng dẫn X.quang hình tăng sáng Nong rộng đưa máy soi tiếp cận sỏi, dùng nguồn sóng điện - thủy lực nguồn tán sỏi hơi, tán vỡ sỏi nhiều mảnh nhỏ bơm rửa đẩy sỏi Đây phương pháp đại đòi hỏi có dụng cụ phương tiện đầy đủ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm thục Thường áp dụng với loại sỏi thận, niệu quản 1/3 Chống định lấy sỏi qua da • • - Chống định tuyệt đối Rối loạn đông máu Có đặt máy tạo nhịp tim Vơi hoa ĐM chủ Phình ĐM thận Chống chi định tương đối Bất thưởng giải phẫu: gù, vẹo cột sống Các trường hợp bất thường vị trí giải phẫu thận: thận lạc chỗ - Các trướng hợp chống chì định tương đối khắc phục bàng cách dùng biện pháp hỗ trợ để chọc dò kim vào hệ thống đài bể thận nong dường hầm vào thận qua nội soi ổ bụng nội soi sau phúc mạc 4.3.2 Tán sỏi thể (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy): [2] [6] Sự đòi tán sỏi ngồi thể (TSNCT) vào năm 1980 kỷ 20 thực cách mạng điều trị sỏi tiết niệu, nhờ mà điều trị sỏi tiết niệu chủ yếu 26 phẫu thuật chuyển sang sử dụng phướng pháp sang chấn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Hiện riêng tán sỏi thể điều trị cho khoảng 75% số trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp Nếu phối hợp tán sỏi thể với lấy sỏi qua da điều trị khoảng 90% số trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp Các máy tán sỏi ngồi thể có phận phát sóng xung (bằng điện thủy lực, điện từ trường ) Hệ thống định vị sỏi sử dụng X.quang siêu âm Sóng xung qua vào thể hội tụ điểm sỏi định vị, sóng tạo nên sức căng bề mặt làm vỡ vụn sỏi Phương pháp thường áp dụng với trường hợp: + Sỏi niệu quản 1/3 có kích thước nhỏ < 2cm + Sỏi kích thước > 3cm tán có hiệu quả, phải tán nhiều lần + Sỏi chưa gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu + Chức thận tốt, lưu thơng bể thận - niệu quản bình thường, khơng có bệnh lý thận u thận, lao thận, bệnh lý mạch máu thận 4.3.3 Tán sỏi qua nội soi niệu quản: [4] [11] [12] [13] [7] Trong tán sỏi ngược dòng, khơng có định cứng nhắc cho tất trường hợp mà phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên bệnh nhân cụ thê (Patric Spirnark J ,1991) Trước đây, tán sỏi thực cho sỏi niệu quản có kích thước nhỏ, sỏi nằm vị tri 1/3 Nhờ phát triển ống soi cỡ nhỏ, ống soi mềm, kết hợp với khả tán sỏi hiệu nguồn lượng khác như: siêu âm, thủy điện lực, laser, cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ỏ vị trí niệu quản 27 4.3.3.1 Chỉ định Vị trí sỏi kích thước sỏi • Vị trí sỏi: Đối với sỏi niệu quản đoạn chỗ bắt chéo động mạch chậu, đặc biệt đoạn 1/3 tán sỏi niệu quản nội soi chiếm nhiều ưu so với phương pháp khác Theo Ngô Gia Hy (1985), Trần Văn Sáng (1996), Nguyễn Kỳ (2003), Walter (1999) Hasan (1999), Hautmann (2004), tán sỏi niệu quan nội soi tốt sỏi niệu quản 1/3 Nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng nguồn lượng phong phú, kinh nghiệm phẫu thuật viên nâng lên, tán sỏi niệu quản nội soi mỏ rộng lên niệu quản đoạn lưng, sử dụng ống soi mềm tán sỏi nội soi lên cực thận • Về kích thước sỏi: Theo Hội tiết niệu Mỹ (2007), đối vối sỏi niệu quản đoạn kích thước < 10 mm, tán sỏi nội soi ngược dòng lựa chọn thứ hai sau tán sỏi thể Nếu sỏi > 10 mm lựa chọn tất phương pháp điều trị xâm lấn có tán sỏi nội soi ngược dòng Do đó, nội soi ngược dòng định sỏi < 1,5 cm Tuy nhiên, sỏi niệu quản đoạn định kích thước lớn đoạn sỏi có kích thước lớn tán sỏi nội soi hiệu thấp Sỏi hai bên suy thận Tán sỏi nội soi bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận giải pháp can thiệp xâm lấn hiệu 28 cho bệnh nhân Sau tán phải đặt sonde double J nhằm dẫn lưu thận, điều trị suy thận Tuy nhiên phải chạy thận nhân tạo trước tán sỏi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi đặt ống thông double J sau tán giúp cho niệu quản lưu thông tốt Tán sỏi niệu quản hai bên lúc giúp bệnh nhân giảm thời gian nằm viện, thời gian hồi phục nhanh hơn, giảm kinh phí Tuy nhiên, tán sỏi niệu quản hai bên tăng tỷ lệ rủi ro sau tán sỏi hon tán bên gây vơ niệu suy thận cấp sau tán không đảm bảo giải phóng bế tắc niệu quản, nguyên nhân liên quan đến phù nề co thắt niệu quản sau tán sỏi Để phòng rủi ro này, Gaurav (2007) khuyên nên đặt ống thông double J sau tán sỏi niệu quản bên, tối thiểu phải đặt bên đảm bảo lưu thông niệu quản Chức thận Nên định cho trường hợp chức thận tốt trung bình, điều kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy mảnh vụn sau tán xuống bàng quang Độ giãn đài bể thận Nên định cho trường hợp không giãn giãn nhẹ Khuyến cáo Hội tiết niệu Mỹ định tán sỏi niệu quản nội soi không đề cấp đến mức độ ứ niệu chức thận Bởi tán sỏi niệu quản nội soi phương pháp tán gắp mảnh sỏi ngay, đợi sỏi đào thải ngồi theo nưóc tiểu tán sỏi ngồi cd 29 thể Tuy nhiên, với thận ứ niệu nặng làm kỹ thuật hiệu nên dẫn lưu thận da sau xét tán sỏi niệu quản sau Các trường hợp khác -Sỏi niệu quản tái phát -Mảnh sỏi sót thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi thể, lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở -Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản -Bệnh nhân có sỏi thận có chống định tương đối tán sỏi thể: bệnh nhân đặt máy tạo nhịp phá rung, béo phì -Sỏi niệu quản điều trị nội khoa thất bại 4.3.3.2 Chống định Chống định tuyệt đối • Hẹp niệu đạo khơng đặt ống soi niệu quản • Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm thư sản khoa • Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa điều trị • Đang có rối loạn đơng máu sử dụng thuốc chống đơng • Các bệnh dị dạng đường tiết niệu • Xoắn vặn niệu quản • Các bệnh toàn thân nặng Chống định tương đối • Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang khơng thể vượt qua sỏi • Bệnh nhân có u tuyến tiền liệt thùy • Đang dùng thuốc chống đông heparin 30 4.3.4 Phẫu thuật nội soi [9] [2] Phương pháp phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản - bể thận phường pháp sang chấn có nhiều ưu điểm phường pháp mổ mở cổ điển như: có tính thẩm mỹ cao, khơng có vết mổ dài bụng, giảm nguy nhiễm khuẩn vết mổ, ngày nằm điều trị ngắn, sức khoe hồi phục nhanh Có hai phường pháp phẫu thuật nội soi khác để lấy sỏi niệu quản - bể thận là: phẫu thuật nội soi qua phúc mạc (transperitoneal laparoscopy) phẫu thuật nội soi phúc mạc (extraperitoneal laparoscopy), phâu thuật nội soi sau phúc mạc (retroperitoneal laparoscopy) ưa chuộng *Ưu điểm nhược điểm Ưu điểm  Ưu điểm bật thẩm mỹ, đòi hỏi thuốc giảm đau, ngày nằm viện ngắn, thòi gian hồi phục sức khoe trở lại sinh hoạt bình thường nhanh  Đưòng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trực tiếp tới tổn thương mà không qua phúc mạc, hợp sinh lý có khả gây tai biến thương tổn phủ tạng trình phẫu thuật biến chứng lâu dài xảy dính ruột, tắc ruột,  Đường mổ sau phúc mạc không qua phúc mạc nên bệnh nhân bị trướng bụng, liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật Tỷ lệ bị thoát vị mạc nối hay ruột qua lỗ chọc trocar phẫu thuật nội soi sau phúc mạc xảy ra, kể trường hợp dùng tay phẫu tích rộng phẫu trường Nhược điểm  Nhược điểm lớn phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phẫu trường bị giói hạn nên khó thao tác có nhiều phương pháp mở rộng khoang sau phúc mạc 31 *Chỉ định chống định Chỉ định  Vị trí kích thước sỏi  Đặc điểm, hình thái sỏi số lượng sỏi  Bệnh lý sỏi: Sỏi bít tắc đường niệu làm giãn đài bể thận niệu quản, suy giảm chức tiết thận, khơng có khả đào thải sỏi sau TSNCT  Nhiễm khuẩn niệu: trường hợp có nhiễm khuẩn niệu chức thận chưa bị nhiều, sau điểu trị ơn định nhiễm khuẩn niệu định phẫu thuật lấy sỏi sau phúc mạc  Sau thất bai phương pháp điều trị không mổ  Chức thận hình thái thận  Vùng phẫu thuật (vùng thắt lưng) đủ rộng để phẫu thuật  Nguyện vọng người bệnh Chống định Béo phì Bệnh nhiễm khuẩn chưa điều trị điều trị ổn định Bệnh tim mạch hay bệnh phổi nặng Bệnh rối loạn đông máu : Trường hợp rối loạn đông máu nặng, không phục hồi chống định tuyệt đối  Phụ nữ có thai : Thai to thu hẹp phẫu trường, trường hợp có khối u ổ bụng, khối u khung chậu, vùng sau phúc mạc làm hẹp khoang phúc mạc     4.4 Điều trị sỏi phẫu thuật mở: [9] [3] [2] + Chỉ định: -Sỏi niệu quản dưới, sỏi kích thước đường kính 0,7 cm, sỏi gây biến chứng nặng nề cho thận thận giãn to ứ niệu, ứ mủ, thận xơ teo - Những sỏi khơng có định điều trị phương pháp sang chấn hay điều trị phương pháp sang chấn thất bại, sở điều kiện kỹ thuật, trang thiết bị thực kỹ thuật sang chấn 32 Khi sỏi hai bên mà có định phẫu thuật vào nguyên tắc sỏi dễ lấy mổ trước, khó lấy mổ sau, thận chức tốt mổ trước, chức xấu mổ sau (nguyên tắc ưu tiên dễ trước, khó sau) + Các phương pháp phẫu thuật: - Mở niệu quản đơn lấy sỏi - Dẫn lưu thận - Cắt thận toàn thận chức KẾT LUẬN -Sỏi tiết niệu bệnh lí phổ biến giới Việt Nam, tần suất mắc bệnh chung từ 2-4% Trong bệnh lí sỏi tiết niệu nói chung, sỏi niệu quản phổ biến chiếm 20-30% - Chẩn đốn sỏi niệu quản khơng khó khăn, bệnh tiến triển chậm, âm thầm ,chẩn đoán muộn dẫn đến để lại nhiều biến chứng -Có nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản Điều trị nội khoa   Điều trị xâm lấn • • • • • •  Lấy sỏi thận qua da (PNL: Percutaneous nephrolithotomy ) Tán sỏi thể (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Tán sỏi qua nội soi niệu quản Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc (transperitoneal laparoscopy) Phẫu thuật nội soi phúc mạc (extraperitoneal laparoscopy Phẫu thuật mở - Cần điều trị sớm, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, hạn chế biến chứng 33 - Các biện pháp xâm lấn ngày ưa chuộng áp dụng rộng rãi, đem lại hiệu cao 34 Danh mục tài liệu tham khảo TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Quán Anh (2001) Bệnh học ngoại khoa tập Nhà xuất Y học Hà Nội, p 140-145 Trần Văn Hinh, Chẩn đoán điều trị sỏi niệu 2013, Nhà xuất Y học Lê Ngọc Từ, Bài giảng bệnh học ngoại khoa tâp 2006: Nhà xuất Y học p 133-140 Nguyễn Hồng Long, Trịnh Hồng Sơn, and Nguyễn Thế Trường, Kết bước đầu tán sỏi niệu quản ngược dòng khoa Ngoại bệnh viện Hữu Nghị Tạp chí y học thực hành, 2010 Trịnh Xuân Đàn, Giải phẫu học tập 2008, Nhà xuất Y học Nguyễn Thị Ánh Hường, Bệnh học ngoại tiết niệu 2007: Nhà xuất Quân đội nhân dân p 32-41 Trần Đức Quý and Phạm Ngọc Minh, Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản xung bệnh viên ĐKTW Thái Ngun Tạp chí Khoa học Cơng nghê, , 2015 Marshall L Stoller, Urinary Stone Disease Pubmed, 2019 Glenn M Preminger, Management of ureteral calculi 2019 10 Glenn M Preminger, Options in the management of renal and ureteral stones in adults Uptodate, 2019 11 Nguyễn Kim Tuấn, Cao Văn Trí, and Hồng Văn Tùng, Nội soi niệu quản ngược dòng kết hợp aminophyline bệnh viện TW Huế 2014 12 Nguyễn Trí Dũng, V.H.T., So sánh hai phương pháp tán sỏi niệu quản ngược dòng siêu âm laser Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2011 35 13 Nguyễn Vũ Phương, Nguyễn Cơng Bình, and Nơng Thái Sơn Hà, Kết tán sỏi niệu quản đoạn chậu qua nội soi ngược dòng máy nội soi xung BV trường đại học Y Dược Thái Nguyên 2011 36 ... 3.2.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản dụng cụ nội soi 3.2.3.1 Chỉ định - Nghi ngờ sỏi niệu đạo, bàng quang, niệu quản - Sỏi sỏi niệu đạo, bàng quang, niệu quản không cản quang - Làm thủ thuật tán sỏi 3.2.3.2... tiêu sau: Tổng hợp phân tích triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sỏi niệu quản Trình bày phương pháp điều trị sỏi niệu quản CƠ SỞ LÝ LUẬN 2.1 Giải phẫu niệu quản [2] [5] Niệu quản ống... thận da sau xét tán sỏi niệu quản sau Các trường hợp khác -Sỏi niệu quản tái phát -Mảnh sỏi sót thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi thể, lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở -Sỏi niệu quản sót sau: phẫu