Đang tải... (xem toàn văn)
Hiện nay tại Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày càng phổ biến, trong đó tỷ lệ bệnh nhân thoái hoá khớp tiên phát, thoái hoá khớp sau chấn thương, thấp khớp, viêm cột sống dính khớp ngày càng tăng ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh như điều trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng, giảm cân, nội soi làm sạch khớp, cắt xương sửa trục xương chày…và cuối cùng khi các phương pháp điều trị trên thất bại, người bệnh vẫn còn đau, đến viện ở giai đoạn muộn biến dạng nhiều, co rút khớp, lệch trục cơ học, trên XQ có hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương thì bệnh nhân có chỉ định thay khớp gối Trên thế giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được tiến hành từ những năm 1970 và đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Ngày nay sự phát triển của khoa học kỹ thuật cho ra đời nhiều thế hệ khớp mới có những ưu điểm vượt trội, cùng với sự tiến bộ về vô khuẩn, gây mê hồi sức và đặc biệt là sự tiến bộ về phẫu thuật đã qui chuẩn về chỉ định mổ, kỹ thuật mổ...làm cho phẫu thuật thay khớp gối ngày càng phổ biến và đạt được nhiều thành công Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành khoảng hơn 15 năm nay và chỉ chủ yếu tập trung ở các trung tâm lớn ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh như bệnh viện HN Việt Đức, BV 108, BV chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh… bước đầu đạt được kết quả đáng khích lệ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - - CHUYÊN ĐỀ: “TỔNG QUAN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI TỒN PHẦN ĐIỀU TRỊ THỐI HĨA KHỚP GỐI” Học viên thực : Bùi Thanh Thiện Lớp : BSNT Ngoại K12 - Thái Nguyên, 08/2019 - MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân THK: Thoái hóa khớp THKG: Thối hóa khớp gối KGTP: Khớp gối toàn phần PG: Proteoglycan IL: Interlekin XQ: Xquang LS: Lâm sàng CLS: Cận lâm sàng KS: Knee score KFS: Knee Functional score DANH MỤC HÌNH Hình 1: Bao hoạt dịch khớp gối Hình 2: Khớp gối: mặt khớp dây chằng chéo, bên° Hình 3: Khớp gối nhân tạo tồn phần Hình 4: Khớp gối nhân tạo thay DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Thang điểm KS ( Knee Score) Bảng 2: Thang điểm KFS ( Knee funtional score) MỞ ĐẦU Hiện Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày phổ biến, tỷ lệ bệnh nhân thoái hoá khớp tiên phát, thoái hoá khớp sau chấn thương, thấp khớp, viêm cột sống dính khớp ngày tăng ảnh hưởng đến sinh hoạt người bệnh Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh điều trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng, giảm cân, nội soi làm khớp, cắt xương sửa trục xương chày…và cuối phương pháp điều trị thất bại, người bệnh đau, đến viện giai đoạn muộn biến dạng nhiều, co rút khớp, lệch trục học, XQ có hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương bệnh nhân có định thay khớp gối Trên giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tiến hành từ năm 1970 đem lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân thối hóa khớp gối Ngày phát triển khoa học kỹ thuật cho đời nhiều hệ khớp có ưu điểm vượt trội, với tiến vô khuẩn, gây mê hồi sức đặc biệt tiến phẫu thuật qui chuẩn định mổ, kỹ thuật mổ làm cho phẫu thuật thay khớp gối ngày phổ biến đạt nhiều thành công Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối tiến hành khoảng 15 năm chủ yếu tập trung trung tâm lớn Hà Nội TP Hồ Chí Minh bệnh viện HN Việt Đức, BV 108, BV chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh… bước đầu đạt kết đáng khích lệ Nhằm góp phần hồn thiện hiểu biết thay khớp gối tồn phần, tơi thực chuyên đề : “Tổng quan phương pháp phẫu thuật thay khớp gối tồn phần điều trị thối hóa khớp gối” với mục tiêu sau: Trình bày đặc điểm lâm sàng ,chẩn đốn hình ảnh thối hóa khớp gối Trình bày định, chống định, kỹ thuật thay khớp gối tồn phần điều trị thối hóa khớp gối Tổng hợp số kết điều trị thay khớp gối tồn phần điều trị thối hóa khớp gối NỘI DUNG ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP GỐI Khớp gối khớp phức hợp bao gồm khớp: - Giữa xương đùi xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu) - Giữa xương đùi xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng) 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Mặt khớp - Đầu xương đùi: có lồi cầu lồi cầu khớp với mặt khớp lõm đầu xương chày Lồi cầu hẹp dài lồi cầu ngồi Phía trước lồi cầu dính với tạo thành diện bánh chè Phía sau lồi cầu tách xa hố gian lồi cầu - Đầu xương chày: loe thành lồi cầu đỡ lấy xương đùi diện khớp, diện ngồi rộng nơng Giữa diện khớp có lồi gian lồi cầu chia khoang gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trước sau - Sụn chêm: sụn chêm nằm mặt khớp xương chày làm cho mặt khớp sâu rộng hơn, sụn ngồi hình chữ O, sụn hình chữ C - Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi, đỉnh xương bánh chè mốc xác định khe khớp gối 1.1.2 Nối khớp Bao khớp - Bao xơ: + Phía xương đùi: bám vào đường viền diện ròng rọc, hai lồi cầu hố gian lồi cầu + Phía xương chày: bám hai diện khớp + Phía trước: bám vào bờ xương bánh chè + Phần giũa xương đùi xương chày bao xơ dính vào sụn chêm chia khớp làm tầng - Bao hoạt dịch: Phủ mặt bao xơ Phía sau phủ trước dây chằng chéo, phía trước chọc lên cao tạo thành túi sau tứ đầu đùi Hình 1: Bao hoạt dịch khớp gối (Trích F.H Netter[22]) Các dây chằng: Có hệ thống dây chằng - Các dây chằng bên + Dây chằng bên chày từ củ bên lồi cầu xương đùi xuống trước bám vào đầu xương chày + Dây chằng bên mác từ củ bên lồi cầu xương đùi xuống sau bám vào chỏm xương mác - Các dây chằng trước + Dây chằng bánh chè 10 + Mạc giữ bánh chè + Mạc giữ bánh chè ngồi Ngồi có gân tứ đầu đùi, may căng mạc đùi tăng cường - Các dây chằng sau + Dây chằng khoeo chéo chẽ quặt ngược gân bán mạc, từ lên trên, bám vào vỏ lồi cầu xương đùi + Dây chằng khoeo cung từ chỏm xương mác tỏa thành bó bám vào xương chày xương đùi, tạo thành vành cung có khoeo qua - Các dây chằng bắt chéo hố gian lồi cầu + Dây chằng chéo trước từ lồi cầu tới diện gian lồi cầu trước + Dây chằng chéo sau từ lồi cầu tới diện gian lồi cầu sau Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, giữ cho khớp gối không bị trật theo chiều trước sau - Các dây chằng sụn chêm + Dây chằng ngang gối nối sừng trước sụn chêm với + Dây chằng chêm đùi trước số sợi dây chằng bắt chéo trước, từ lồi cầu xương đùi tới bám vào sừng trước sụn chêm + Dây chằng chêm đùi sau số sợi dây chằng bắt chéo sau từ lồi cầu xương đùi tới bám vào sụn chêm 20 + Tình trạng cứng gối mà chức tương đối tốt - Chống định tương đối + Vảy nến + Tiền sử bị viêm tủy xương quanh gối + Béo phì + Bệnh khớp nguyên nhân thần kinh KỸ THUẬT MỔ THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN -Đường mổ: Có đường mổ (rạch khơng rạch tứ đầu đùi) tùy lựa chọn kinh nghiệm phẫu thuật viên Khơng có đường ưu việt Sau qua ra, bộc lộ tứ đầu Mở khớp rạch bao khớp phía cách bờ xương bánh chè khoảng 1cm, từ lồi củ xương chày tới thẳng đùi Chú ý không phạm vào gân bánh chè đảm bảo mở khớp đủ rộng Nếu không rạch tứ đầu, mở khớp rạch bao kớp phía tách theo bờ rộng Dưới mô tả kỹ thuật mổ thay KGTP qua đường gối 5.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Tư vấn cho bệnh nhân biết KGTP kể thành cơng hồn tồn đạt 70-80% so với khớp gối bình thường Sau giải thích tất tai biến, biến chứng xảy sau mổ Cuối bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ số qui định sinh hoạt hàng ngày sau mổ phải theo dõi gần suốt đời - Gây tê tủy sống gây tê màng cứng đặt nội khí quản khơng thể gây tê - Kháng sinh trước mổ 30 phút - Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ 21 - Sát khuẩn, chải vải mổ quy cách - Garo chân bên mổ sát bẹn, áp lực 400-500 mmHg 5.2 Tư phẫu thuật viên - Phẫu thuật viên đứng bên chân mổ - Phụ đứng đối diện, phụ hai đứng bên trái phẫu thuật viên 5.3 Kỹ thuật mổ Hình 4: Khớp gối nhân tạo thay Rạch da - Đường gối - Đường rạch dài từ 10-15cm Bộc lộ khớp - Rạch bao khớp cách bờ xương bánh chè 1cm từ mào chày tới co thẳng đùi - Đường mở khớp theo thẳng đùi, xẻ qua rộng hay cạnh rộng 22 - Bộc lộ trật gối trước + Bóc tách màng xương, tách rộng bao khớp khỏi mâm chày từ trước vòng sau, xuống + Cắt dây chằng đùi-chè ngoài, lưu ý tránh gân bánh chè dây chằng bên chày + Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, xoay ngồi bàn chân, lật xương bánh chè ngoài, gối gập 90°, mâm chày trật trước toàn gối bộc lộ + Cần giải phóng thêm cấu trúc nêu để mở rộng trường mổ Cắt bỏ sụn chêm ngoài, lấy bỏ khối mỡ gân bánh chè Cắt bỏ dây chằng chéo trước Bộc lộ mặt trước xương đùi cách lấy bỏ bao khớp, khối mỡ Cắt phía đùi - Đặt nòng nội tủy: + Dùng khoan để khoan Điểm khoan khuyết đùi, trước điểm bám dây chằng chéo sau 3mm Đưa mũi khoan sang trái, sang phải trước, sau để khoan ống tủy + Lấy khoan ra, đặt nòng nội tủy đến eo ống tủy - Lồng giá đỡ vào nòng, đặt lại nòng ống tủy Giá đỡ phải chuẩn bị trước phải trái; 5°, 7° hay 9° Giá đỡ đặt xoay ngồi, nghĩa nhìn từ trước lồi cầu ngồi cao lồi cầu Sau đóng giá đỡ vào xương đùi - Gắn khuôn cắt vào giá đỡ, vị trí muốn cắt 8, 10 12mm Cắt 8mm gối bị biến dạng ít, 12mm gối bị biến dạng nhiều, đa số dùng 10mm Cố định khuôn cắt đinh Steinmann nhỏ - Lấy hết nòng, giá đỡ để lại khn cắt 23 - Cắt phần xương đùi Tỳ lưỡi cưa sát vào khuôn, đường cắt phải gọn, phẳng - Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo - Dùng giá đo cỡ khớp chọn, giữ chân ôm sát lồi cầu đầu xa xương đùi, đóng đinh Steinmann đánh dấu, lưu ý phía ngồi đóng lỗ phía trog đóng lỗ Với tư đầu xương đùi cắt trước sau với xoay ngồi 3° Cắt phía chày - Đục lỗ mâm chày để đặt nòng, vị trí bờ mâm chày ngoài, điểm nối 1/3 2/3 sau Qua nòng nội tủy đặt khn cắt chày Có thể đặt khuôn cắt chày ôm sát mặt trước mâm chày Điểm khuôn cắt nằm đường bờ mâm chày ngồi.Bình thường mâm chày thấp mâm chày 3°, bờ sau thấp bờ trước 20° Vì vầy đặt khn cắt thẳng góc với trục chày cắt mâm chày ngồi nhiều mâm chày bờ trước nhiều bờ sau - Định mức cắt: cố dịnh khuôn cắt dùng kim đo tính mức độ cắt, đặt mũi kim đo mâm chày bị tổn thương hơn, khơng lấy nhiều xương, cắt mâm chày không 2cm, thông thường 10mm - Đặt khuôn cắt chày khơng qua nòng nội tủy + Khối đặt tương tự khối cắt chày mô tả Khuôn cắt chày có cặp lỗ để tăng hay giảm 1mm mà đặt lại khung Steinmann + Khối đặt khớp cổ chân, mốc quan trọng bờ xương chày thể sờ da Khối chỉnh trước- 24 sau theo mặt phẳng đứng dọc để chỉnh đọ nghiêng sau mâm chày, độ nghiêng 5° tốt, khối đo chỉnh trước 5mm mâm chày nghiêng sau 1° Sau đặt vị trí dùng đinh Steinmann cố định - Căt mâm chày cần dứt khoát, thật phẳng - Chuẩn bị mâm chày + Đặt khay thử hướng, cố định đinh + Đặt khối dẫn khoan + Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp bít lại khơng để xi măng vào ống tủy xương chày + Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo đường khuyết cho phần chày Thử Đặt thử đùi, khay thử mâm thử nắn nhẹ đánh giá xem có đạt - Duỗi hồn tồn - Vững trong-ngoài - Trục học, trục giải phẫu bình diện đứng dọc trán có gầm với sinh lý khơng - Chú ý: mâm chày có nhiều độ dày 8mm; 12,5mm; 17,5mm…và thay mâm thử để chọn độ dày tối ưu Để đạt điều điều kiện cần đủ khoảng gập khoảng duỗi hình chữ nhật đối xứng Đặt khớp nhân tạo - Sau thử đạt yêu cầu đặt khớp nhân tạo, phần thử chày đánh dấu để đặt hướng không bị xoay - Rửa trường mổ trước đặt khớp 25 - Khi đặt khớp lưu ý mâm chày xoay ngoài, phần đùi xoay ngồi Thường đặt phần chày trước sau đặt phần đùi, phần mâm trượt vào khay cố định - Xi măng đặt vào xương, phần đặt vào khớp nhân tạo, điều đảm bảo xi măng trải - Gối nắn giữ tư duỗi hoàn toàntrong chờ xi măng cứng hẳn, với tư khớp nhân tạo ép chặt vào xương - Dọn xi măng thừa Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu - Có thể cầm máu cẩn thận trước thả garo tháo garo kiểm ta cầm máu - Thường đặt dẫn lưu, ổ khớp nhân tạo lớp cân 26 TỔNG HỢP MỘT SỐ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN Đánh giá hiệu phẫu thuật thay khớp gối dựa vào bảng điểm KS KFS Bảng 1: Thang điểm KS ( Knee Score) Mức độ đau (50 điểm) Không đau Đau nhẹ, Đau nhẹ leo cầu thang Đau nhẹ Đau vừa Đau vừa, liên tục Đau nhiều Điểm 50 45 40 30 20 10 Mức độ gấp cứng (-15 điểm) 5-10° 11-15° 16-20° >20° 20° -2 -5 -10 -15 Mức độ chậm duỗi (-15 điểm) -5 -10 -15 Mức độ gấp (25 điểm) 5° độ tương ứng điểm 27 Mức độ vẹo trong-ngoài (-20 điểm) Từ 0-4° từ 11-15° độ tương ứng -3 điểm 5-10° >15 -20 Mức độ vững theo hướng trước-sau (10 điểm) 10 mm 10 Mức độ vững theo hướng trong-ngoài (15 điểm) 10 khối 5-10 khối