Nghiên cứu chẩn đoán và phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày chẩn đoán thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) không khó có phương tiện chẩn đoán hình ảnh đại chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT) cho chẩn đoán phân loại tổn thương xác Điều trị ngoại khoa đề cập đến điều trị nội khoa phác đồ không kết Kỹ thuật lấy đĩa đệm hàn xương liên thân đốt theo phương pháp Smith – Robinson thực vào năm 50 kỷ trước, đến tận ngày nguyên giá trị mặt điều trị phẫu thuật Tuy nhiên bệnh nhân (BN) lựa chọn cẩn thận kết lâm sàng thành công khó đạt đến mức lý tưởng Lý cho kết chưa thật thành công vật liệu thay đĩa đóng cứng khớp, giảm chiều cao gian đĩa sau phẫu thuật gây bệnh lý liền kề Hilibrand AS cộng nghiên cứu 374 BN sau mổ lấy đĩa đệm có đóng cứng đốt sống, theo dõi 10 năm tỷ lệ thoái hoá khớp lân cận 2,9% năm sau 10 năm xuất triệu chứng lâm sàng thoái hoá đĩa đệm 25,6% Đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ (CSC) ngày sử dụng rộng rãi để thay phương pháp phẫu thuật khác bệnh lý đĩa đệm CSC, biên độ vận động tầng phẫu thuật bảo tồn, áp lực vận động đĩa đệm liền kề thay đổi, nên tốc độ thoái hóa đĩa đệm liền kề giảm đáng kể so với phẫu thuật đóng cứng CSC Chính lý tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp Đánh giá kết điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp 2 Điểm luận án - Xác định tỷ lệ phát xương đốt sống liền kề/ năm - Xác định tỷ lệ phát xương vị trí thay đĩa đệm/ năm - Xác định tầm vận động cột sống cổ thấp (ROM) với góc cúi góc ngửa trước sau phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo Bố cục luận án Luận án có 123 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, chương 1: Tổng quan 39 trang, chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, chương 3: Kết nghiên cứu 23 trang, chương 4: Bàn luận 41 trang, kết luận trang Luận án có: 32 bảng, 38 hình Luận án có 109 tài liệu tham khảo, 24 tiếng Việt, 85 tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu đĩa đệm nhân tạo Năm 1966, mẫu thử nghiệm đĩa đệm nhân tạo tạo cấy ghép Fernstrom Đến năm 1990 đĩa đệm nhân tạo quan tâm trở lại Trong khoảng thời gian năm lại đây, điểm yếu đĩa đệm hạn chế chuyển động xoay khắc phục Năm 2009, đĩa đệm nhân tạo đưa vào Việt Nam, hai bệnh viện thực bệnh viện Hữu nghị Việt – Đức bệnh viện Chợ Rẫy Tp Hồ Chí Minh 1.2 Sơ lược giải phẫu Đĩa đệm hình thấu kính lồi nằm khoang gian đốt sống có nhân nằm giữa, xung quanh vòng sợi 1.3 Tầm vận động cột sống cổ thấp (ROM) CSC có tầm vận động linh hoạt cột sống thắt lưng đốt sống CI quay quanh C2 Khớp đốt sống cổ có góc nghiêng phù hợp cho phép chuyển động trượt thân đốt nên gấp, duỗi cổ dễ dàng Đĩa đệm có khả đàn hồi 1.6 Lâm sàng cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng Do có nét riêng biệt giải phẫu sinh lý nên triệu chứng lâm sàng biểu phong phú khác Không có triệu chứng đặc trưng cho TVĐĐ/CSC, triệu chứng lâm sàng biểu hội chứng sau: hội chứng rễ, hội chứng tủy vừa mang hội chứng rễ lại vừa mang hội chứng tủy 1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu chụp Xquang qui ước, chụp CLVT chụp CHT Chụp CHT cho chẩn đoán xác định 1.6.4.3 Điều trị ngoại khoa Chỉ định phẫu thuật TVĐĐ/CSC phải vào diễn biến lâm sàng trường hợp cụ thể, vào hình ảnh X-quang cột sống đặc biệt vào thay đổi bệnh lý cột sống, đĩa đệm tủy sống phim chụp CHT Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ Phẫu thuật TVĐĐ/CSC đóng cứng khớp coi can thiệp phẫu thuật tiêu chuẩn vàng điều trị TVĐĐ Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có ưu việt việc trì chuyển động cột sống cổ giảm tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm liền kề, qua kết thử nghiệm lâm sàng phân tích chứng minh phẫu thuật đóng cứng khớp không thua với phương pháp thay đĩa đệm mặt triệu chứng lâm sàng Ưu điểm Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cho phép trì tầm vận động, trả lại chiều cao liên đốt tránh tượng thoái hóa đĩa đệm liền kề *Khôi phục chiều cao gian đốt sống *Khôi phục lại phân phối tải lực *Khôi phục chế bơm thủy lực * Hấp thụ lực * Phẫu thuật sâm lấn tối thiểu *Khôi phục đường cong sinh lý *Khôi phục chuyển động cột sống *Giảm thoái hóa đĩa đệm liền kề *Rút ngắn thời gian nằm viện *Không ghép xương nên biến chứng nơi lấy xương Nhược điểm Là phương pháp FDA thức công nhận vào năm 2007 nên cần nhiều thời gian thử nghiệm Kỹ thuật đòi hỏi độ xác đóng cứng CSC cần phải chuẩn bị tốt diện xương nền, đo kích thước đĩa đệm phù hợp, vị trí đặt phải xác Ngoài giá thành tương đối cao đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật cổ trước Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 03 năm 2012 khoa Phẫu thuật cột sống BV Hữu nghị Việt Đức, bao gồm 50 BN chẩn đoán xác định TVĐĐ/CSC phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất BN có hội chứng rễ, hội chứng tủy, hội chứng rễ + tủy sau điều trị tuần phương pháp không kết Kết phim chụp CHT có hình ảnh thoát TVĐĐ/CSC Lâm sàng chẩn đoán TVĐĐ/CSC tiến hành phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo CSC có khớp 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN có bệnh mãn tính: suy tim, suy gan, suy thận 5 Đang có bệnh lý nhiễm khuẩn cấp tính, lao, ung thư … BN không hợp tác nghiên cứu Không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiến cứu nhóm đối chứng 2.2.3 Dữ liệu nghiên cứu Trong số 50 BN tiến hành nghiên cứu liệu * Đặc điểm số liệu nghiên cứu Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư * Đặc điểm lâm sàng số liệu nghiên cứu + Triệu chứng lâm sàng + Hội chứng lâm sàng: khám lâm sàng chia nhóm bệnh nghiên cứu với hội chứng riêng biệt + Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS + Đánh giá tổn thương tủy nhóm bệnh có hội chứng chèn ép tủy cổ nhóm bệnh có hội chứng hỗn hợp + Đánh giá số giảm chức CSC (NDI) * Đặc điểm cận lâm sàng số liệu nghiên cứu + Hình ảnh X-quang - Đường cong sinh lý CSC - Đánh giá tình trạng phát mỏ xương phía trước đốt sống liền kề - Đánh giá tầm vận động CSC thấp + Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính - Đánh giá phát xương thân đốt vị trí thay đĩa đệm nhân tạo - Đánh giá phát xương vị trí thay đĩa đệm gây hẹp lỗ ghép + Hình ảnh CHT: theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) mặt phẳng nằm ngang (axial) hình ảnh T1W T2W Trên mặt phẳng đứng dọc - Vị trí tầng TVĐĐ - Hướng đĩa đệm thoát vị (ra trước, sau, vào thân đốt sống) - Tình trạng TVĐĐ (còn chứa nhân nhầy, không chứa nhân nhầy, có mảnh rời di trú tự ống sống, hẹp ống sống) Trên mặt phẳng nằm ngang - Hướng thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị lỗ ghép) * Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu + Thời gian trung bình phẫu thuật + Thời gian nằm điều trị + Diễn biến vết mổ sau phẫu thuật * Đánh giá kết phẫu thuật sớm sau mổ + Kết mức độ đau theo thang điểm VAS + Kết điều trị tổn thương nhóm có hội chứng chèn ép tủy nhóm có hội chứng hỗn hợp (theo thang điểm JOA cải tiến) + Đánh giá tỷ lệ hồi phục sau mổ (RR) nhóm có hội chứng tủy hội chứng hỗn hợp * Đánh giá kết xa sau phẫu thuật + Thời gian tái khám + Kết xa mức độ đau theo thang điểm VAS + Kết xa điều trị tổn thương nhóm có hội chứng chèn ép tủy nhóm có hội chứng hỗn hợp + Đánh giá tỷ lệ hồi phục xa sau mổ nhóm có hội chứng tủy hội chứng hỗn hợp + Đánh giá mức độ cải thiện chức CSC (NDI) + Đánh giá kết chụp X-quang kiểm tra - Đánh giá phát xương vị trí thay đĩa đệm 7 - Đánh giá phát xương vị trí đốt sống liền kề - Đánh giá di lệch, độ lún đĩa đệm nhân tạo thay - Đánh giá tầm vận động cổ thấp (ROM) sau mổ - Đánh giá biến chứng phẫu thuật - Đánh giá phương pháp mổ lối trước bên - Đánh giá hài lòng người bệnh 2.3 Xử lý số liệu + Phân tích số liệu dựa phần mềm thống kê y học SPSS + Đối với biến định tính: giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD), giá trị tối đa, tối thiểu khoảng tin cậy + Đối với biến định lượng: tính tỷ lệ phần trăm + χ2 để so sánh tỷ lệ, T - test để so sánh giá trị trung bình + Đánh giá mức độ liên quan biến 2.4 Đạo đức nghiên cứu + Đảm bảo tính khoa học an toàn cho BN, có khả thực thi + Những BN diện nghiên cứu tự nguyện cam kết tham gia nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 3.2.1 Hội chứng lâm sàng Hội chứng chèn ép tủy có tỷ lệ cao 48,00%, BN có hội chứng rễ - tủy chiếm tỷ lệ 34,00%, BN có hội chứng chèn ép rễ có tỷ lệ thấp 18,00% 8 3.2.3 Mức độ đau trước mổ BN đến khám đều có đau với các mức độ khác BN đến với biểu hiện đau nhiều, khó chịu, điểm VAS ≥ gặp ở 35 trường hợp chiếm 70,00% 3.2.4 Đánh giá tổn thương tủy nhóm H/C tủy H/C hỗn hợp trước mổ 24 BN có biểu lâm sàng hội chứng tủy 17 BN có biểu lâm sàng hội chứng rễ + tủy Chung có 41 BN đánh giá theo thang điểm JOA Chỉ số JOA trung bình trước mổ 6,73 ± 2,84 điểm, JOA cao 12 điểm, thấp điểm Mức độ nặng có 29/41 BN chiếm tỷ lệ 70,73% 3.2.5 Chỉ số giảm chức cột sống cổ trước mổ (NDI) Chỉ số NDI trung bình 65,76 ± 14,65%, số NDI cao 90%, thấp 30% Mức độ nhẹ có BN, mức độ ảnh hưởng hoàn toàn có 20 BN 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.3.1.1 Phân loại đường cong sinh lý Mất đường cong sinh lý 48 BN (96,0%) Còn đường cong sinh lý có BN (4%) 3.3.1.2 Phân loại tổn thương phát mỏ xương đốt sống liền kề Tổng số 66 đĩa đệm thoái hóa có 96 đốt sống liền kề Quá phát mỏ xương phía trước đốt sống liền kề độ II có đĩa (1,04%), độ I có đĩa (6,25%), độ có 89 đĩa (93,71%) 3.3.1.3 Tầm vận động cột sống cổ (ROM) Dựa phim X-quang động Tiến hành đo góc vận động cúi góc vận động ngửa CSC khoang gian đốt đốt sống thay đĩa đệm C34 có biên độ 4,910 ± 1,830, góc lớn 7,820, góc nhỏ 3,510 C45 có biên độ 5,970 ± 2,110, góc lớn 9,010, góc nhỏ 2,190 9 C56 có biên độ 6,580 ± 2,670, góc lớn 14,560, góc nhỏ 1,710 C67 có biên độ 6,240 ± 2,040, góc lớn 10,190, góc nhỏ 3,600 3.3.2 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Trong 50 BN nghiên cứu, có 66 đĩa đệm thay Chúng tiến hành đánh giá phát xương vị trí đĩa đệm thay (bao gồm đốt sống đốt sống dưới) Có 13/66 khoang gian đốt có phì đại mỏ xương gây hẹp ống sống Có 6/66 khoang gian đốt có phì đại mỏ xương gây hẹp lỗ liên hợp 3.3.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.3.3.1.Vị trí đĩa đệm thoát vị Thoát vị C56 gặp nhiều 38 BN (57,58%), thoát vị C34 gặp BN (7,58%) 3.3.3.4 Tình trạng đĩa đệm thoát vị 64/66 đĩa đệm thoát vị không chứa nhân nhầy (96,97%), có đĩa đệm nhân nhầy (3,03%) có 17/66 đĩa đệm (25,76%) có mảnh rời di trú ống sống Hẹp ống sống 49/66 đĩa đệm (74,24%) 3.5 Đánh giá kết phẫu thuật sớm (khi BN viện) 3.5.1 Cải thiện mức độ đau sau mổ Chỉ số VAS sau phẫu thuật 3,86 ± 1,33 điểm, cao điểm thấp điểm So sánh số trước sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê với P [...]... khi thay đĩa đệm nhân tạo S Litrico và cộng sự nghiên cứu 288 BN phẫu thuật đĩa đệm cột sống cổ có đóng cứng khớp, với thời gian theo dõi 14,5 năm thấy tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm liền kề là 5,9%/năm * Tầm vận động cột sống cổ sau mổ Đĩa đệm nhân tạo được thiết kế để bảo tồn chuyển động của cột sống cổ tránh những hạn chế mà cố định cột sống sau mổ gây nên Về mặt lý thuyết cho phép vận động cổ nhanh hơn và. .. gặp trường hợp nào TVĐĐ ra trước và TVĐĐ vào thân đốt sống Thoát vị còn chứa nhân nhầy 3,03%, đĩa đệm thoái vị không còn chứa nhân nhầy 96,97%, đĩa đệm thoát vị có mảnh rời 4,55% TVĐĐ 1 tầng 72%, 2 tầng 24%, 3 tầng 4% không gặp thoát vị 4 tầng 2 Kết quả điều trị Bằng phương pháp phẫu thuật lối trước bên kết hợp đặt đĩa đệm nhân tạo vào khoang đĩa đệm sau khi lấy đĩa đệm và chồi xương giải phóng sự chèn... được phẫu thuật bằng phương pháp làm cứng đốt sống và thấy BN phải phẫu thuật lại sau 2 năm cao bất thường (9%) so với tỷ lệ của BN thay đĩa 14 đệm nhân tạo (4,3%) * Tầm vận động cột sống cổ Sự thoái hóa của đốt sống cổ tạo ra các mỏ xương gây cản trở hoạt động của khoảng gian đốt Đĩa đệm thoái hóa gây rách vòng xơ, nhân nhầy thoát ra dẫn đến hẹp khoảng gian đốt, nhân nhầy thoát vị gây hẹp ống sống, hẹp... thế chúng tôi nhân thấy có 64 đĩa đệm (96,97%) thoát vị không còn chứa nhân nhầy, chỉ có 2 đĩa đệm (3,03%) còn nhân nhầy và có 17/66 đĩa đệm (25,76%) có mảnh rời di trú trong ống sống, gây hẹp ống sống có 49/66 (74,24%) Đĩa đệm thoái hóa có rất nhiều hình thái từ phồng đĩa đệm đến rách vòng sơ dẫn đến đĩa đệm di trú ra xung quang hoặc vào cả ống sống gây hẹp ống sống Nhân nhầy đĩa đệm thoát ra, di trú... sau phẫu thuật Sau khi phẫu thuật các mỏ xương đã được lấy đi, đĩa đệm thoái hóa, nhân nhầy thoát vị cũng được lấy đi, khoảng gian đốt cũng đã được tái tạo … thay vào đĩa đệm lấy đi người bệnh đã được thay đĩa đệm nhân tạo có khớp Kết quả sau phẫu thuật chỉ số ROM đã được cải thiện một cách đáng kể, khi so sánh trước và sau phẫu thuật sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P ... sàng trường hợp cụ thể, vào hình ảnh X-quang cột sống đặc biệt vào thay đổi bệnh lý cột sống, đĩa đệm tủy sống phim chụp CHT Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ Phẫu thuật TVĐĐ/CSC đóng... phẫu thuật Sau phẫu thuật mỏ xương lấy đi, đĩa đệm thoái hóa, nhân nhầy thoát vị lấy đi, khoảng gian đốt tái tạo … thay vào đĩa đệm lấy người bệnh thay đĩa đệm nhân tạo có khớp Kết sau phẫu thuật. .. gây thoát vị vị trí nhiều 15 * Tình trạng đĩa đệm thoát vị Trong tổng số 66 đĩa đệm thay nhân thấy có 64 đĩa đệm (96,97%) thoát vị không chứa nhân nhầy, có đĩa đệm (3,03%) nhân nhầy có 17/66 đĩa