Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng - cùng; đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng thắt lưng- cùng bằng phương pháp mổ mở, từ đó rút ra kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng phẫu thuật mở.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ********* ĐẶNG NGỌC HUY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM LỆCH BÊN VÙNG THẮT LƯNG - CÙNG Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh sọ não Mã số: 62 72 07 20 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2010 LUẬN ÁN ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Cán hướng dẫn khoa học: 1- PGS.TS Bùi Quang Tuyển 2- TS Nguyễn Hùng Minh Phản biện 1: GS.TS Hoàng Đức Kiệt Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu Phản biện 3: TS Hà Kim Trung Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp Học viện Quân y Vào hồi ……… …… ngày …… tháng ……năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện y học Trung ương - Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đặng Ngọc Huy, Lê Xuân Tân (2006), “ Kết bước đầu điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng Bệnh viện C tỉnh Thái Nhuyên” Tạp chí Y học thực hành,4 (538), tr 11 – 13 Bùi Quang Dũng, Vũ Hùng Liên, Bùi Quang Tuyển, Vũ Văn Hòe, Nguyễn Hùng Minh, Đặng Ngọc Huy (2007), “ Chẩn đoán phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao”, Tạp chí Y học thực hành, 12(591+592), tr 56 – 57 Đặng Ngọc Huy, Bùi Quang Tuyển, Nguyễn Hùng Minh (2008), “Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ chẩn đoán thoát vị đĩa đệmvùng cột sống thắt lưng”, Tạp chí Y học thực hành, (604+605), tr 46 – 49 Đặng Ngọc Huy, Bùi Quang Tuyển, Nguyễn Hùng Minh (2008), “Đặc điểm giải phẫu cột sống liên quan đến bệnh thoát vị đĩa đệm”, Tạp chí Y học thực hành, 5(608+609), tr – ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) bệnh lý lành tính gặp nhiều Việt Nam giới Có khoảng từ 80-85% trường hợp đau dây thần kinh tọa TVĐĐ, tỷ lệ bệnh TVĐĐ lệch bên chiếm đại đa số Theo Greenberg M.S.(1997) Mỹ hàng năm có khoảng 1% dân số bị TVĐĐ thắt lưng Bệnh điều trị chủ yếu phương pháp nội khoa, có 10-20% trường hợp phải can thiệp phẫu thuật Về chẩn đoán cận lâm sàng, chụp cộng hưởng từ phương pháp chẩn đốn TVĐĐ có giá trị cho biết xác vị trí, hình thái TVĐĐ bệnh lý kèm theo Hơn chụp cộng hưởng từ phương pháp an tồn, khơng can thiệp, cho hình ảnh trực tiếp, đặc biệt không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân thầy thuốc Ngày Việt Nam giới, phẫu thuật TVĐĐ phương pháp mổ mở áp dụng nhiều (80-90%) Còn phương pháp điều trị khác như: lấy đĩa đệm qua da, lấy đĩa đệm nội soi, giảm áp đĩa đệm laser, tạo hình đĩa đệm sóng radio, mổ vi phẫu phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu cần có trang thiết bị đắt tiền trung tâm phẫu thuật thần kinh phương pháp có định riêng Hơn Việt Nam phần lớn người bệnh đến viện giai đoạn muộn cần phải mổ, nhiều trường hợp có thiếu hụt thần kinh nhân nhày chèn ép lâu ngày nên ảnh hưởng tới kết điều trị Vì mổ mở thường quy với đường mổ phía sau để lấy đĩa đệm phẫu thuật chuẩn mực, nhiều nhà phẫu thuật quan tâm Mổ mở áp dụng tuyến y tế khơng cần địi hỏi phương tiện đại, phù hợp với điều kiện kinh tế người dân Đến có nhiều cơng trình nghiên cứu TVĐĐ vùng CSTL nghiên cứu TVĐĐ lệch bên vùng CSTL cịn Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cộng hưởng từ phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng thắt lưng - cùng” nhằm mục tiêu sau Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ TVĐĐ lệch bên vùng cột sống thắt lưng - Đánh giá kết phẫu thuật TVĐĐ lệch bên vùng thắt lưng- phương pháp mổ mở, từ rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng phẫu thuật mở Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Những nghiên cứu TVĐĐ vùng CSTL Việt Nam nhiều, nghiên cứu riêng TVĐĐ lệch bên cịn Trong tỷ lệ bị bệnh TVĐĐ lệch bên vùng CSTL chiếm đa số cần phẫu thuật Để giải số lượng bệnh nhân lớn mà lại phù hợp với điều kiện kinh tế đại đa số người dân điều kiện trang thiết bị sở y tế, nên mổ mở phương pháp nhiều nhà phẫu thuật quan tâm Đóng góp luận án cung cấp chứng triệu chứng lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) giúp cho việc chẩn đoán lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Đồng thời nghiên cứu cung cấp chứng kết phẫu thuật mổ mở loại bệnh lý này, đảm bảo hiệu an tồn Đây phẫu thuật cịn phù hợp với điều kiện nước ta thời gian dài Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống người thuộc xương trục bao gồm nhiều đốt sống tiếp khớp với Cột sống có tác dụng nâng đỡ giúp cho thể vận động dễ dàng, uyển chuyển Cột sống bao bọc bảo vệ cho tuỷ sống phần thần kinh trung ương nối liền não quan toàn thể Tuỳ theo chức năng, mà đoạn cột sống gọi đoạn vận động.Theo Junghanns Schmorl đoạn vận động cấu trúc chức cột sống Đĩa đệm gian đốt sống đĩa sụn sợi có cấu trúc không xương nằm khoang gian đốt gồm có hai phần: phần chu vi vịng sợi phần trung tâm nhân nhày Thành phần nhân nhày gelatines, chứa nhiều phân tử nước nằm trung tâm có tính đàn hồi cao Vịng sợi có tính đàn hồi cao nên đĩa đệm không bị ảnh hưởng cúi, ưỡn nghiêng sang hai bên Vùng thắt lưng có bốn đĩa đệm hai đĩa đệm chuyển tiếp ngực-thắt lưng thắt lưng-cùng So với đoạn khác, đĩa đệm thắt lưng có chiều cao lớn Tuy nhiên vịng sợi phân bố khơng đồng đều: phía trước bó sợi to, chắc, khoẻ; cịn phía sau tạo thành dải sợi mảnh yếu nên đĩa đệm hay bị thoát vị sau 1.2 Chức sinh lý đĩa đệm Đĩa đệm coi “ lị xo sinh học” có tác dụng “ giảm xóc”, tức làm giảm bớt lực chấn động phát sinh hoạt động mang vác chạy nhảy Đĩa đệm có tính ưa nước cao, có tính đàn hồi khả căng phồng lớn nên có lực chấn động mạnh đĩa đệm bị ép lại, lực chấn động phát tán bị hấp thu Nhờ mà xương cột sống, tủy sống não bảo vệ Ngoài đĩa đệm bị đè ép tư đứng thẳng nhân nhày bị hạ thấp chiều cao, bị ép bè hướng tải trọng đè ép nhân nhày đĩa đệm lại trở hình dáng ban đầu 1.3 Cơ chế bệnh sinh vị đĩa đệm Có hai q trình dẫn tới TVĐĐ q trình thối hóa sinh lý thối hóa bệnh lý Thối hố sinh lý q trình thối hóa diễn cách tự nhiên sớm Thoái hoá bệnh lý cột sống phải chịu tác động thường xun liên tục tư gị bó nhiều người làm công việc nặng nhọc người làm cơng việc hành phải ngồi lâu Ngoài cột sống bị sang chấn làm đĩa đệm bị tổn thương 1.4 Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng Có nhiều cách đánh giá phân loại TVĐĐ khác nhau, song lại có cách phân loại sau đây: * Theo hướng phát triển nhân nhày đĩa đệm: bao gồm thoát vị đĩa đệm trước thoát vị đĩa đệm sau Riêng TVĐĐ sau chia làm thoát vị trung tâm thoát vị lệch bên * Phân loại thoát vị đĩa đệm so với dây chằng dọc sau Hiện đa số tác giả Anh, Mỹ thường phân loại theo cách 1.5 Khái niệm thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng TVĐĐ lệch bên vùng CSTL trường hợp TVĐĐ mà nhân nhầy đĩa đệm thoát sau bên gây chèn ép rễ thần kinh bên Biểu lâm sàng: bệnh nhân đau chân.Trên hình ảnh CHT: vị 1/2 bên ống sống TVĐĐ lệch bên chia ra: (thoát vị bên hay cạnh lỗ ghép, thoát vị vào lỗ ghép, vị ngồi lỗ ghép) 1.6 Chẩn đốn cận lâm sàng Để chẩn đốn bệnh, ngồi việc vào triệu chứng lâm sàng cịn có nhiều phương pháp áp dụng như: chụp bao rễ cản quang, chụp cắt lớp, chụp CHT Trong chụp CHT phương pháp có giá trị cho hình ảnh đĩa đệm trực tiếp nhiều hướng khác khơng phụ thuộc vào vị trí bệnh nhân Đặc biệt CHT không sử dụng tia X nên không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân thầy thuốc 1.7 Các phương pháp điều trị Điều trị nội khoa: áp dụng giai đoạn đầu bệnh điều trị củng cố sau mổ Các phương pháp can thiệp nội đĩa đệm: Phương pháp hóa tiêu nhân có tác dụng tiêu protein làm giảm áp lực căng phồng đĩa đệm Tiêm ozon oxygen vào đĩa đệm có tính oxy hóa mạnh nên có tác dụng giảm đau chống viêm Điều trị giảm áp đĩa đệm laser qua da dùng lượng tia laser để đốt cháy làm bốc phần nhân nhày đĩa đệm Điều trị thoát vị đĩa đệm sóng radio phương pháp điều trị vị cịn chứa nhân nhày gây chèn ép rễ Nhưng phương pháp có định riêng áp dụng tất giai đoạn bệnh Điều trị phẫu thuật: Phương pháp mổ mở hay gọi phẫu thuật truyền thống để lấy bỏ đĩa đệm phương pháp kinh điển chuẩn mực Cắt đĩa đệm vi phẫu Phẫu thuật lấy đĩa đệm vi phẫu nội Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân chẩn đoán TVĐĐ lệch bên vùng cột sống thắt lưng lâm sàng có hình ảnh TVĐĐ lệch bên CHT, điều trị phẫu thuật khoa phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Quân Y 103 Hà nội Không nghiên cứu bệnh nhân chẩn đốn TVĐĐ lâm sàng khơng có hình ảnh CHT, TVĐĐ mức có biểu chèn ép rễ thần kinh hai bên, TVĐĐ tái phát, có bệnh lý kết hợp như: lao cột sống, ung thư cột sống, u bao rễ thần kinh, trượt đốt sống, gai đôi cột sống.Thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2007 đến tháng 4/2009 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: sử dụng luận án nghiên cứu mô tả, tiến cứu, cắt ngang, không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Dựa cơng thức tính cỡ mẫu sau: (1 − Ρ ) n = Ζ 1−α / Ρ∈ Cỡ mẫu nghiªn cøu: n Sai số tương đối: ∈ = 0,05 Độ xác nghiên cứu > 95% ( Ζ1−α / =1,96) Tỷ lệ bƯnh nh©n TVĐĐ lệch bên đợc điều trị mổ mở đạt kết tốt (c lng 87%) S lng cần nghiên cứu 230 bệnh nhân TVĐĐ lệch bên vùng thắt lưng - phẫu mở Trên thực tế, số bệnh nhân nghiên cứu 286 bệnh nhân 2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu - Phỏng vấn, khám lâm sàng để thu thập đặc điểm tiền sử, triệu chứng lâm sàng bệnh TVĐĐ lệch bên vùng CSTL, thông qua bệnh án mẫu - Trực tiếp đọc phim, đánh giá phân tích kết có đối chiếu với triệu chứng lâm sàng - Theo dõi, đánh giá kết bệnh nhân sau mổ từ 12 đến 18 tháng theo phân loại Macnab 2.2.4 Nội dung nghiên cứu thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng 2.2.4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân: độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, cách thức khởi phát bệnh 2.2.4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ** Hội chứng cột sống Đánh giá triệu chứng đau cột sống thắt lưng: với tính chất âm ỉ, lan tỏa đau cấp sau chấn thương, đau tăng vận động, ho, thay đổi thời tiết, đau khu trú lưng hay đau lan xuống chân Đánh giá biến đổi hình dáng cột sống: co cứng cạnh sống, lệch vẹo cột sống từ đến nhiều Đánh giá hạn chế tầm vận động cột sống: vào độ giãn cột sống thắt lưng, đánh giá số Schöberg ** Hội chứng rễ thần kinh Dấu hiệu “chuông bấm”: ấn vào điểm đau cạnh sống thắt lưng xuất đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố rễ thần kinh tương ứng Dấu hiệu Lasègue: dấu hiệu có giá trị TVĐĐ lệch bên vùng cột sống thắt lưng, dấu hiệu Lasègue dương tính (+) góc tạo chân đau mặt giường bệnh nhân nằm ≤ 600 Điểm đau Valleix: dùng ngón tay ấn dọc theo đường dây thần kinh hơng bênh nhân thấy đau chói chỗ Valleix(+) Dấu hiệu Wassermann (+):khi bệnh nhân nằm sấp nâng đùi lên khỏi mặt giường, bệnh nhân đau phía trước đùi dấu hiệu dương tính Khám rối loạn vận động: đánh giá qua việc kiểm tra sức có sức cản đối lực qua động tác gấp bàn chân phía mu chân yếu, gấp bàn chân phía gan chân yếu, yếu duỗi cẳng chân Khám rối loạn cảm giác theo dải rễ thần kinh chi phối: chủ yếu xác định rối loạn cảm giác nông chi giảm cảm giác mặt trước đùi, mặt trước cẳng chân, mu chân dị Khám phản xạ gân xương: giảm phản xạ gối, gót Rối loạn dinh dưỡng: đánh giá mức độ teo, nhẽo, lạnh ,tím đùi bắp chân bệnh nhân Rối loạn trịn: bí tiểu tiểu khơng tự chủ 2.2.4.3 Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ Khảo sát hai hình ảnh: T1W, T2W ảnh cắt dọc ảnh cắt ngang * Trên ảnh cắt dọc Đánh giá dấu hiệu thối hóa đĩa đệm cột sống: Giảm tín hiệu đĩa đệm vị ảnh T2W Sagittal Giảm chiều cao đĩa đệm Hình ảnh thối hóa cột sống dày dây chằng vàng Đánh giá trường hợp đặc biệt: TVĐĐ Schmorl Đánh giá số tầng thoát vị: thoát vị tầng hay thoát vị kép liền tầng thoát vị kép cách tầng Đánh giá mức độ TVĐĐ dựa theo cách đánh giá Ross J.S Lồi đĩa đệm: hình ảnh đơn giản TVĐĐ Nhân nhày dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm, ảnh T2W hình ảnh tăng tín hiệu phá vỡ vịng xơ trong, vịng xơ ngồi cịn liên tục Bong đĩa đệm: nhân nhày đĩa đệm chui qua phá vỡ vịng xơ ngồi vịng sợi, liên tục với phần nhân nhày cịn lại Khối vị tiếp xúc với dây chằng dọc sau xun qua dây chằng Thốt vị đĩa đệm có mảnh rời: khối vị hồn tồn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc, khối di chuyển lên xuống hay xuyên qua màng cứng * Trên ảnh cắt ngang Đánh giá hình thái TVĐĐ lệch bên ảnh T2W cắt ngang: thoát vị bên, thoát vị vào lỗ ghép, thoát vị ngồi lỗ ghép, vị bên phải hay bên trái 2.2.5 Chỉ định Chỉ định tuyệt đối: thoát vị đĩa đệm gây hội chứng ngựa khơng hồn tồn, thoát vị đĩa đệm gây thiếu hụt vận động Chỉ định tương đối (Điều tri bảo tồn không kết quả): Điều trị nội khoa thất bại Đau mức mà thuốc giảm đau khơng có tác dụng thời gian giảm đau ngắn Bệnh nhân không muốn kéo dài thời gian điều trị nội khoa mà không mang lại hiệu Điều trị Laser Radio thất bại 2.2.6 Điều trị phương pháp mổ mở kinh điển Mở cửa sổ xương cắt cung sau 2.2.7 Sự phù hợp hình ảnh CHT hình ảnh quan sát mổ - Giá trị CHT chẩn đốn vị trí TVĐĐ lệch bên - Giá trị CHT chẩn đoán mức độ TVĐĐ lệch bên - Giá trị CHT việc phát dấu hiệu thối hóa cột sống 2.2.8.Tai biến biến chứng phẫu thuật * Tai biến: rách màng cứng, cắt vào rễ thần kinh, tổn thương mạch máu tạng * Biến chứng: vết mổ chậm liền nhiễm khuẩn, chân bị đau không giảm đau tăng trước mổ, hội chứng ngựa sau mổ, bí tiểu, chướng bụng , đau tê chân bên đối diện, bại yếu chân 2.2.9 Đánh giá kết sau mổ * Đánh giá kết gần: tốt, khá, trung bình, * Kết xa: kết chia làm bốn mức độ theo tiêu chuẩn Macnab (rất tốt, tốt, khá, xấu) 2.2.10 Phân tích xử lý số liệu Chương trình phần mềm Epiinfo 6.04 SPSS 15.2 Đánh giá, giá trị phương pháp CHT so với kết phẫu thuật thông qua trị số: độ nhậy, độ đặc hiệu, độ xác, giá trị dự báo dương tính Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nghiên cứu * Phân bố nhóm tuổi giới theo tầng vị đĩa đệm Độ tuổi thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng gặp nhiều từ 31- 50 chiếm 70,28% , lứa tuổi từ 51-60 14,34% 60 tuổi 5,94% Độ tuổi trung bình 43,0 ± 11,0 Tuổi cao 71 tuổi thấp 18 Trong nhóm nghiên cứu thấy nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới với tỷ lệ 59,44% 40,56%.Tỷ lệ nam / nữ = 1,36/1 * Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm theo thời gian bị bệnh Phần lớn bệnh nhân đến viện có thời gian bị bệnh từ tháng thứ đến tháng thứ chiếm 48,25%; tiếp đến đến 12 tháng ( 27,27%); 12 tháng (18,18%) Trung bình 14,3 ± 9,1 tháng ( từ - 60 tháng) * Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm theo nghề nghiệp 60 50.5 54.1 50 40 30 21.78 22.7 20.8 21.08 20 10 2.97 0.54 3.96 1.62 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Lao động nhẹ lao động nặng TVĐĐ kép Biểu đồ 3.1 Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm theo nghề nghiệp 10 3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng TVĐĐ lệch bên vùng CSTL mô tả tầng vị, hình thái, mức độ, dấu hiệu thối hóa đĩa đệm cột sống * Bảng 3.5 Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm Tầng TVĐĐ L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 L3-L4+L4-L5 L4-L5+L5-S1 TVĐĐ kép cách tầng L2-L3+ L4-L5 TVĐĐ kép Bệnh nhân 151 64 11 48 Tỷ lệ % 1,4 2,45 52,8 22,38 3.85 16,78 0,34 Qua nghiên cứu 286 bệnh nhân, gặp TVĐĐ tầng L4-L5 nhiều 52,8%% Chỉ có trường hợp vị kép cách tầng 0,34% * Vị trí chèn ép trường hợp vị đĩa đệm kép Nghiên cứu gặp 60 trường hợp TVĐĐ kép, có tới 18 trường hợp TVĐĐ kép tầng chèn ép bên, cịn lại chèn ép bên * Bảng 3.6 Hình thái vị đĩa đệm lệch bên Hình thái Bên phải Bên trái Tổng số, tỷ lệ % TVĐĐ cạnh lỗ ghép 149(98,67) 192(98,46) 341(98,55) TVĐĐ vào lỗ ghép 2(1,33) (1,54) 5(1,45) 151(43,64) 195(56,36) 346(100) Tổng số Trong TVĐĐ lệch bên chủ yếu gặp thoát vị cạnh lỗ ghép chiếm tỷ lệ 98,55% cịn vị vào lỗ ghép thấp 1,45% * Bảng 3.7 Mức độ thoát vị đĩa đệm cộng hưởng từ Mức độ Lồi đĩa đệm Số bệnh nhân Tỷ lệ % 78 22,54 Đĩa đệm xun vịng sợi 257 74,28 Đĩa đệm có mảnh rời 11 3,18 Tổng số 346 100 Qua nghiên cứu 346 đĩa đệm 286 bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm thấy hình ảnh TVĐĐ xun vịng sợi chiếm 74,28%; lồi đĩa đệm chiếm 22,54% 11 * Hình ảnh thối hóa đĩa đệm cột sống Gặp 100% bệnh nhân giảm tín hiệu đĩa đệm vị; 97,6% giảm chiều cao đĩa đệm thoát vị; dày dây chằng vàng 48,25%; TVĐĐ Schmorl 3,2% Bên cạnh cịn gặp 26,6%) đĩa đệm khơng vị giảm tín hiệu 3.4 Chỉ định mổ * Chỉ định mổ Bệnh nhân đến viện định mổ tuyệt đối 19,23%, định mổ tương đối 80,77% Trong định mổ tuyệt đối nhiều thiếu hụt vận động 17,83% cịn hội chứng ngựa khơng hồn tồn gặp 1,4% Chỉ định mổ tương đối nhiều điều trị nội khoa thất bại chiếm 60,14%, đau mức 12,94% bệnh nhân muốn điều trị sớm 7,69% 3.5 Các kỹ thuật mổ tổn thương phát mổ * Các kỹ thuật mở xương Bảng 3.8 Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm với kỹ thuật mở xương Tầng TVĐĐ L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 TVĐĐ kép Tổng Các kỹ thuật Mở cửa sổ xương Cắt cung Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bệnh nhân Tỷ lệ (%) 25 75 71,43 28,57 143 94,7 5,3 62 96,88 3,12 57 95 268 93,7 18 6,3 Trong nghiên cứu áp dụng kỹ thuật mở cửa sổ xương 93,7%, cắt cung thấp 6,3% * Nhận xét tổn thương đại thể mổ Quan sát mổ nhận thấy rách vòng sợi 77,46%, tiếp đến dầy dây chằng vàng 74,47% Gặp 11 trường hợp đĩa đệm có mảnh rời đĩa đệm viêm dính 7,3% 3.6 Sự phù hợp hình ảnh cộng hưởng từ phẫu thuật * Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn vị trí vị lệch bên Có 226 trường hợp CHT phẫu thuật chẩn đoán TVĐĐ tầng 60 trường hợp chẩn đoán TVĐĐ kép Độ nhạy CHT chẩn đốn vị trí TVĐĐ lệch bên vùng cột sống thắt lưng 226/226=100% 12 Độ đặc hiệu: 60/60=100% Độ xác: 100% Giá trị dự báo dương tính: 226/226=100% *Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán dầy dây chằng vàng Có 123 trường hợp CHT phẫu thuật chẩn đoán dầy dây chằng vàng 58 trường hợp chẩn đốn khơng dầy dây chằng vàng Độ nhạy CHT chẩn đoán dầy dây chằng vàng vùng cột sống thắt lưng 123/213=57,75%; Độ đặc hiệu: 58/73=79,45%; Giá trị dự báo dương tính: 123/138=89,13%; Độ xác: 123+58/286=63,29% * Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng thắt lưng Bảng 3.9 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán mức độ lồi đĩa đệm Hình ảnh cộng hưởng từ Lồi đĩa đệm Có Khơng Tổng Có 78 79 Phẫu thuật Khơng 267 267 Tổng 78 268 346 Có 78 đĩa đệm CHT phẫu thuật chẩn đoán có lồi đĩa đệm 267 đĩa đệm chẩn đốn khơng có lồi đĩa đệm Độ nhạy CHT chẩn đoán TVĐĐ lệch bên vùng cột sống thắt lưng mức độ lồi đĩa đệm 98,73%; Độ đặc hiệu:100%; Giá trị dự báo dương tính:100%; Độ xác: 99,71% Bảng 3.10 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn đĩa đệm xun vịng sợi Hình ảnh cộng hưởng từ Đĩa đệm xun vịng sợi Tồng Có Khơng Phẫu thuật Có Khơng 256 89 256 90 Tổng 257 89 346 Có 256 đĩa đệm CHT phẫu thuật chẩn đoán đĩa đệm xuyên vòng sợi 89 đĩa đệm chẩn đốn khơng có đĩa đệm xun vịng sợi Độ nhạy CHT chẩn đoán TVĐĐ lệch bên vùng cột sống thắt lưng mức độ đĩa đệm xuyên vòng sợi 256/256=100% Độ đặc hiệu: 89/90= 98,89% Giá trị dự báo dương tính:99,61% Độ xác: 99,71% 13 Bảng 3.11 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn đĩa đệm có mảnh rời Hình ảnh cộng hưởng từ Đĩa đệm có Có mảnh rời Khơng Tồng Có 11 11 Phẫu thuật Khơng 335 335 Tổng 11 335 346 Có 11 đĩa đệm CHT phẫu thuật chẩn đoán đĩa đệm có mảnh rời 335 đĩa đệm chẩn đốn khơng có mảnh rời Độ nhạy CHT chẩn đoán TVĐĐ lệch bên vùng cột sống thắt lưng mức độ đĩa đệm có mảnh rời 100% Độ đặc hiệu: 100%; Giá trị dự báo dương tính: 100% 3.7 Tai biến biến chứng *Tai biến mổ mở Chúng gặp rách màng cứng 2,1% Không gặp trường hợp tổn thương rễ thần kinh tai biến khác *Biến chứng mổ mở Biến chứng chúng tơi gặp chủ yếu bí tiểu 57,69% chướng bụng 18,88%, gặp trường hợp hội chứng đuôi ngựa 3.8 Đánh giá kết sau mổ 3.8.1 Kết sớm sau mổ Bảng 3.12 Kết phẫu thuật theo giai đoạn bệnh Kết Giai đoạn Tổng Tốt Khá Trung bình Kém (BN,%) (BN,%) (BN,%) (BN,%) Giai đoạn 3a 5(22,73) 15(68,18) 2(9,09) Giai đoạn 3b 51(23,94) 153(71,83) 9(4,23) Giai đoạn 3c 10(21,27) 30(63,83) 7(14,9) 47 (16,43) 1(25) 3(75) 4(1,39) 199(69,58) 21(7,34) Giai đoạn Tổng, tỷ lệ % 66 (23,08) (n,%) 22 (7,7) 0 213(74,48) 286 Ngay bệnh nhân viện thấy tỷ lệ tốt 23,08% 69,58% chủ yếu giai đoạn 3b, tiếp đến giai đoạn 3a 14 3.8.2 Kết xa sau mổ theo phân loại Macnab Bảng 3.13 Giai đoạn bệnh ảnh hưởng tới kết phẫu thuật Giai đoạn Giai đoạn 3a(1) Giai đoạn 3b(2) Giai đoạn 3c (3) Giai đoạn 4(4) Tổng, tỷ lệ % P BN nghiên BN kiểm cứu tra Kết Rất tốt Tốt (n,%)(1) (n,%)(2) Khá (n,%)(3) Xấu (n,%)(4) 22 16 9(56,25) 5(31,25) 2(12,5) 213 165 112(67,88) 47(28,48) 5(3,03) 1(0,61) 46 32 (25) 21 (65,62) (9,38) (33,3) (66,7) 216 129(59,72) 74(34,26) 12(5,56) 1(0,46) (75,52) P131=0,011; P132=0,024; P231=0,00001; P232=0,00005 286 Sau đến hai năm theo dõi kết tốt 59,72% tốt 34,26%, chiếm 5,56% Trong giai đoạn 3b cao 67,88%, tiếp đến giai đoạn 3a đạt 56,25%, giai đoạn thấp Kết khác giai đoạn bệnh lý có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Bảng 3.14 Đánh giá hồi phục số dấu hiệu khám lại Các dấu hiệu Đau cột sống thăt lưng Vẹo cột sống Đau theo dải rễ thần kinh chi phối Rối loạn vận động Rối loạn cảm giác Rối loạn tròn Trước mổ (n) Khám lại sau mổ (n ,%) 198 29 (14,65) 152 (5,26) 216 26 (12,04) 49 (12,24) 124 67 (54,03) (66,66) Các dấu hiệu cải thiện đáng kể, cịn có số dấu hiệu phục hồi chậm như: rối loạn cảm giác, rối loạn tròn * Thời gian bị bệnh ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Chúng thấy kết phẫu thuật tốt nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh từ đến tháng 80,77% 12 tháng có kết thấp 30,77% có ý nghĩa với p < 0,001 15 Bảng 3.15 Một số dấu hiệu lâm sàng ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Các dấu hiệu Rối loạn vận động Rối loạn cảm giác Rối loạn phản xạ Rối loạn trịn Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Kết Rất tốt 32 103 16 69 36 96 145 Tốt 11 58 41 19 17 22 58 Khá 66 35 9 Xấu 1 0 BN kiểm tra P 49 167 124 92 89 127 213