Luận án cung cấp một số thông tin hữu ích về nồng độ Dopamine huyết tương ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thể Paranoid; xét nghiệm nồng độ Dopamine huyết tương trong công tác chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Mời các bạn cùng tham khảo luận án để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng học viện quân y [ \ Nguyễn Thanh Bình Nghiên cứu đặc điểm lâm sng v nồng độ dopamine huyết tơng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid Chuyên ngnh: Tâm thần M số: 62 72 22 45 tóm tắt luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Hμ Néi - 2009 Công trình đợc hon thnh Học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.Ts Nguyễn Văn Ngân Ts Bùi Quang Huy Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Hữu Kỳ GS TS Phạm Gia Khánh Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Thị HàGS TS Đỗ Kim Sơn Phản biện 3: PGS.TS Trần Hữu Bình TS Phạm Duy Hiển Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp Học viện Quân y Vào hồi 00 ngày 17 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th− viƯn - Häc viƯn Qu©n y Danh mơc công trình tác giả đ đăng in liên quan đến luận án Nguyễn Thanh Bình (2004), Nhận xét lâm sàng yếu tố thúc đẩy tái phát bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid, Tạp chí Y học thực hành, 3(475), tr 33-34 Nguyễn Thanh Bình (2007), Đặc điểm lâm sàng kết định lợng Dopamine huyết tơng bệnh nhân tâm thần phân liệt, Tạp chÝ Y häc ViƯt Nam, 6(335), tr 73-78 Ngun Thanh Bình (2009), Phơng pháp kết định lợng dopamine huyết tơng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid, Tạp chí Y học thực hành, 5(662), tr 11-13 Ngun Thanh B×nh, Bïi Quang Huy (2009), “Vai trò Dopamine bệnh tâm thần phân liệt, Tạp chÝ Y häc thùc hµnh, 6(666), tr 117-118 Ngun Thanh Bình (2009), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình, Tạp chí Y Dợc học quân sự, 34/2009, tr 94-98 Đặt vấn đề Tâm thần phân liệt bệnh loạn thần nặng, tiến triển mạn tính hay tái phát Bệnh thờng khởi phát lứa tuổi trẻ (từ 15-30 tuổi), ảnh hởng lớn đến khả lao động học tập bệnh nhân Theo Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi, tû lƯ ng−êi mắc bệnh tâm thần phân liệt 0,3-1,5% dân số, ë ViƯt Nam tû lƯ nµy lµ 0,47% ThĨ paranoid tâm thần phân liệt thể bệnh hay gặp nhất, chiếm 50% số trờng hợp tâm thần phân liệt Thể bệnh đặc trng hoang tởng ảo giác chiếm u bệnh cảnh lâm sàng Hoang tởng tâm thần phân liệt thể paranoid thờng gặp hoang tởng bị theo dõi, bị chi phối, bị hại , ảo thính giác hay gặp thể bệnh ảo bình phẩm, ảo lệnh, tiếng ngời trò chuyện với bệnh nhân nói chuyện ngời thứ ba Bệnh sinh tâm thần phân liệt, đến cha hoàn toàn rõ ràng Nhiều tác giả đà nghiên cứu đạt đợc thành tựu định gene di truyền, chất dẫn truyền thần kinh, đặc biệt vai trò dopamine bệnh sinh tâm thần phân liệt Nhiều tác giả đà nồng độ dopamine huyết tơng bệnh nhân tâm thần phân liệt có mối tơng quan chặt chẽ với triệu chứng lâm sàng bệnh triệu chứng dơng tính âm tính nh: hoang tởng, ảo giác, cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, ý chí Việt Nam, đà có nhiều công trình nghiên cứu tâm thần phân liệt, nhng tất dừng lại mức độ mô tả triệu chứng lâm sàng, tiến triển điều trị bệnh Các nghiên cứu bệnh nguyên bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt gặp nhiều khó khăn, phức tạp qui trình kỹ thuật trang bị kỹ thuật cha phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam Từ lý trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nồng độ dopamine huyết tơng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid nhằm mục tiêu sau: 1/ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid 2/ Khảo sát nồng độ dopamine huyết tơng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid 3/ Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng nồng độ dopamine huyết tơng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid Những đóng góp luận án Nghiên cứu lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid mÃi vấn đề mang tính thời sự, rối loạn nội dung hình thức hoang tởng, ảo giác bệnh lý biÕn ®éng theo thêi gian, theo sù tiÕn bé cđa y học, đặc biệt phát triển không ngừng thuốc hớng tâm thần mang tính thời đại sâu sắc Đây đóng góp đáng kể động thái (dynamic) triệu chứng bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid thời đại ngày Đây số công trình nghiên cứu nồng độ Dopamine huyết tơng bệnh tâm thần phân liệt Việt Nam, mà đà thực thu đợc số kết bớc đầu Đề tài có ý nghĩa khoa học, thực tiễn, cấp thiết đà cung cấp đợc số thông tin hữu ích nồng độ Dopamine huyết tơng bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid đà gợi ý cho nghiên cứu lĩnh vực Kết nghiên cứu giúp cho bác sĩ chuyên khoa tâm thần sử dụng xét nghiệm nồng độ Dopamine huyết tơng công tác chẩn đoán đánh giá kết điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt thể paranoid bố cục luận án Luận án gồm 138 trang: Đặt vấn đề trang, Tổng quan: 39 trang, Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 17 trang, Kết nghiên cứu: 37 trang, Bµn luËn: 40 trang, KÕt luËn: trang, Danh mục báo: trang, Luận án có 151 tài liệu tham khảo, phụ lục, 41 bảng, 13 biểu đồ Chơng tổng quan 1.1 Bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid 1.1.2 Đặc điểm chung bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid Theo ICD-10 (1992), thể paranoid thờng gặp đa số nơi Thế giới Nhiều tác giả đa tỷ lệ khác nhau, có tác giả đa tỷ lƯ rÊt cao ®Õn 80,6% ë n−íc ta theo Ngun Viết Thiêm cs (1995) tỷ lệ 65% tổng số bệnh nhân TTPL, theo Ngô Ngọc Tản (2005) gần 50% theo Trần Văn Cờng 45,1% Thể paranoid thể có tuổi khởi phát muộn so với thể lâm sàng khác bệnh TTPL thờng gặp ngời 30 tuổi Tuổi khởi phát bệnh có ảnh hởng rõ rệt đến bệnh cảnh lâm sàng bệnh Bliss E.L cs (1983) đà nhận xét bệnh nhân TTPL mà khởi phát bệnh sau 40 tuổi thờng có triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn, có cảm xúc cùn mòn rối loạn hình thức t 1.1.3 Nghiên cứu bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt 1.1.3.2 Nghiên cứu di truyền tâm bệnh thần phân liƯt Trong phỉ di trun bƯnh TTPL ng−êi ta cßn gặp rối loạn gần gũi khác nh bố v mẹ có nhân cách dạng phân liệt có khả mắc bệnh TTPL 30,8% Nếu bố mẹ bị rối loạn cảm xúc có khả mắc bệnh TTPL 28,3% Hậu di truyền thờng đợc truyền lại từ dòng hä cđa bè vµ mĐ HiƯn nay, nhờ kỹ thuật phân tử di truyền học, ngời ta đà phát đợc biến đổi cấu trúc di truyền Palomo T cs (2004), phân tích 120 gia đình, có anh chị em ruột bị bệnh TTPL, kết cho thấy gia đình mà ngời bố mang gen bệnh lý tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt Tác giả cho gene gây bƯnh TTPL cã thĨ n»m ë 1/3 d−íi cđa nhiƠm sắc thể giới tính vị trí dễ gây bệnh nằm 1/3 trên, có khả tái hợp cao di truyền theo giới không xảy 1.1.3.6 Một số nghiên cứu hoá sinh tâm thần phân liệt Dopamine (DA): chất trung gian dẫn truyền thần kinh chđ u n·o Vai trß cđa dopamine bệnh TTPL đợc chứng minh qua nghiên cứu nồng độ hut t−¬ng chÊt chun hãa cđa DA acid homovallinic Một số nghiên cứu đà nồng độ acid homovallinic huyết tơng phản ánh nồng độ acid homovallinic hệ thống thần kinh trung ơng Các nghiên cứu ny cho thấy có mối liên quan rõ rệt nồng độ cao acid homovallinic trớc điều trị với yếu tố: + Mức độ nặng triệu chứng loạn thần + Đáp ứng điều trị thuốc an thần Các nghiên cứu nồng độ acid homovallinic huyết tơng đà chứng minh có tăng thoảng qua v có giảm ổn định acid Sự suy giảm nồng độ acid homovallinic liên quan tới cải thiện triệu chứng số bệnh nhân TTPL Jonsson E.G cs (2003) nhận thấy thành phần chuyển hóa DA acid homovallinic, nồng độ acid homovallinic giảm dịch nÃo tủy tăng cao huyết tơng bệnh nhân TTPL cấp tính Điều ny chứng tỏ chuyển hóa DA bị rối loạn, phản ánh rối loạn hệ dopaminergic vỏ nÃo dới vỏ Serotonin: chất trung gian dẫn truyền thần kinh thứ hai sau dopamin đợc ý đến chế bệnh sinh bệnh TTPL Năm 2004, Sadock B.J cs cho rằng, vai trò serotonin TTPL đợc ý đến quan sát thấy thuốc ức chế serotonindopamine nh: clozapin, risperidone có khả tác động lớn đến hoạt động hệ sorotonergic Đặc biệt ức chế receptor serotonin (5HT2) đóng vai trò quan trọng việc giảm nhẹ triệu chứng loạn thần v rối loạn vận động liên quan đến ức chế D2 receptor Rối loạn chuyển hoá catecholamine: ngời ta nhận thấy trạng thái buồn rầu, ức chế kèm theo giảm lợng catecholamine, ngợc lại trạng thái vui vẻ, hng phấn kèm theo tăng lợng catecholamine Những bÊt th−êng cđa hƯ thèng GABA: Sadock B J vµ cs (2004) cho viƯc øc chÕ GABA rÊt hay gỈp bệnh TTPL Có thể bệnh nhân TTPL neuron GABAnergic ë håi H¶i m· MÊt øc chÕ hƯ thống GABAnergic dẫn đến tăng hoạt động hƯ thèng dopamine noradrenaline 1.2 Mét sè nghiªn cøu mối liên quan nồng độ dopamine huyết tơng với triệu chứng lâm sng bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid 1.3.1 Một số nghiên cứu nồng độ dopamine ngời bình thờng Woolf P.D cs (1993) đà tiến hành định lợng dopamine phơng pháp enzyme phóng xạ ngời bình thờng không thấy có khác biệt giới tính nồng độ dopamine ngời bình thờng nồng độ dopamine 31 pg/ml Còn bệnh nhân chấn thơng sọ nÃo chảy máu nÃo nồng độ dopamine 72 13 pg/ml Blandini F cs (2002) nghiên cứu nồng độ noradrenaline, adrenaline dopamine 143 ngời bình thờng nhận thấy nồng độ noradrenaline, adrenaline chịu ảnh hởng lứa tuổi giới tính, nhng riêng dopamine không 1.3.2 Một số nghiên cứu mối liên quan nồng độ dopamine huyết tơng với triệu chứng lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt Zhang Z.J cs (2007) đà nghiên cứu 58 bệnh nhân TTPL 62 ngời khoẻ mạnh thấy có khác biệt rõ rệt nồng độ dopamine huyết tơng nhóm kết tăng nồng độ DA chiếm u bệnh nhân TTPL có triệu chứng âm tính Davis K.L cs (2002) cho rối loạn chuyển hóa dopamine (nhng không thiết phải tăng) yếu tố quan trọng bệnh sinh TTPL Kết cho thấy thuốc an thần kinh tác động làm giảm hoạt tính dopamine ë c¸c neuron-dopamine ë vïng ViỊn cđa hƯ Limbic Mặt khác triệu chứng âm tính TTPL liên quan đến giảm hoạt tính dopamine vùng trớc trán tăng hoạt tính mức dopamine neuron-dopamine vùng mesolimbic gây triệu chứng dơng tính Theo Guillin O vµ cs (2007), cã sù mÊt c©n b»ng cđa hƯ dopaminergic bƯnh TTPL, thĨ tăng nhậy cảm mức receptor tiếp nhận dopamine D2 dới vỏ gây triệu chứng dơng tính giảm đáp ứng với dopamine vỏ nÃo gây triệu chứng âm tính Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Đối tợng nghiên cứu + Nghiên cứu lâm sàng: gồm 95 bệnh nhân đợc chẩn đoán TTPL thể paranoid theo tiêu chuẩn ICD-10F (1992) Bệnh nhân đợc điều trị Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình Khoa Tâm thần-Bệnh viện 103 + Nghiên cứu cận lâm sàng: định lợng nồng độ dopamine huyết tơng lần bệnh nhân nghiên cứu: - Lần 1: khoảng từ ngày thứ 1-5 sau bệnh nhân vào viện - Lần 2: khoảng từ ngày thứ 30-35 sau bệnh nhân vào viện 2.1.2 Thời gian lấy mẫu nghiên cứu Từ tháng 11 năm 2006 đến tháng 11 năm 2008 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu + Sử dụng phơng pháp nghiên cứu tiến cứu (prospective study), phân tích trờng hợp + Theo dõi cắt ngang: phân tích triệu chứng lâm sàng tơng ứng với thời gian lần lấy máu xét nghiệm định lợng nồng độ dopamine 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Những bệnh nhân mắc bệnh thể nói chung có liên quan tới nguy làm tăng nồng độ dopamine huyết tơng nh bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh hệ nội tiết + Những bệnh nhân mắc bệnh thùc tỉn cđa n·o hay cã di chøng c¸c bƯnh nÃo - màng nÃo, bệnh nhân động kinh, bệnh nhân nghiện ma tuý hay chất tác động tâm thÇn xt hiƯn sau bƯnh TTPL thĨ paranoid 2.2.3 Tiªu chuÈn chän nhãm chøng Nhãm chøng gåm 30 ngời khoẻ mạnh, bình thờng phù hợp với nhóm bệnh nhân nghiên cứu tuổi, giới tính số điều kiện khác 2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu + Cỡ mẫu nghiên cứu ớc tính tỷ lệ quần thể đợc tính theo công thức: p(1-p) n = Z2 1-α/2 Δ2 (n = cì mÉu nghiªn cøu; Z1- α/2 = 1,96 (tơng ứng với độ tin cậy 95%); p = 0,65 tỷ lệ bệnh nhân TTPL thể paranoid số bệnh nhân TTPL (theo nghiên cứu ớc tính 65%); : khoảng sai lệch mong muốn (trong nghiên cứu chọn = 0,10) + Chúng chọn 95 bệnh nhân TTPL thể paranoid tham gia vào nghiên cứu 2.2.7 Nghiên cứu lâm sàng tâm thần phân liệt thể paranoid 2.2.7.1 Cách thức tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu + Lập hồ sơ bệnh án với cấu trúc chuyên biệt phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, tất bệnh nhân đợc khám lâm sàng chi tiết đầy đủ + Sử dụng công cụ đánh giá thang PANSS: Đây thang đánh giá lâm sàng tâm thần có độ tin cậy tốt, phân loại cấu trúc rõ ràng + Nguồn thông tin bao gồm: - Pháng vÊn trùc tiÕp ng−êi bƯnh vµ ng−êi nhµ bệnh nhân - Hỏi để khai thác bệnh sử bệnh nhân: - Khám lâm sàng trực tiếp thời điểm bệnh nhân vào viện theo dõi bệnh nhân trình điều trị nội trú: 2.2.7.2 Đánh giá kết nghiên cứu lâm sàng + Thống kê triệu chứng lâm sàng qua lần khám: - Lần 1: giai đoạn từ ngày thứ 1-5 sau bệnh nhân vào viện - Lần 2: giai đoạn từ ngày thứ 30-35 sau bệnh nhân vào viện 10 34.74 35 31.58 29.47 30 25 20 15 10 4.21 10 năm Biểu đồ 3.3: Thời gian bị bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.9 biểu đồ 3.3 cho thấy: thời gian mắc bệnh từ 2-5 năm chiếm tỷ lệ 29,47%, thời gian mắc bệnh từ 6-10 năm chiếm tỷ lệ 34,74%, thời gian mắc bệnh 10 năm 31,58% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh năm chiÕm tû lƯ thÊp nhÊt (4,21%) Sù kh¸c biƯt cã ý nghĩa thống kê với p < 0,001 3.2 Đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt thể paranoid 3.2.1 Đặc điểm số triệu chứng bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid Bảng 3.10 Tuổi khởi phát bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số thống kê TT Ti khëi ph¸t n Tû lƯ (%) ≤ 20 tuæi 9,47 21 - 30 tuæi 23 24,21 31 - 40 tuæi 57 60,00 > 40 tuæi 6,32 95 100,00 Céng p p = 0,000 (2 = 92,00) Bảng 3.10 biểu đồ 3.4 cho thÊy: khëi ph¸t bƯnh ë løa ti 31-40 ti chiÕm tỷ lệ cao (60,00%), tuổi 40 gặp (6,32%) Sự khác biệt nhóm tuổi có ý nghÜa thèng kª víi p < 0,001 11 9.47 6.32 24.21 40 ti 60 BiĨu ®å 3.4: Tuổi khởi phát bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.13 Các loại hoang tởng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân TT Loại hoang tởng Liên hệ Khám lần Khám lần Tỷ lệ n=95 n=95 (%) Tû lÖ (%) 30 31,58 5,26 Bị truy hại 46 48,42 9,47 Bị theo dâi 33 34,74 9,47 BÞ chi phèi 20 21,05 4,21 Tù buéc téi 5,26 1,05 Ph¸t minh 4,21 4,21 Kỳ quái 15 15,79 8,42 Ghen tuông 9,47 7,37 Tù cao 22 23,16 3,16 p p = 0,0074 (t = 3,56) B¶ng 3.13 cho thấy: hoang tởng bị truy hại thờng gặp (48,42%), hoang tởng bị theo dõi (34,74%), hoang tởng liên hệ (31,58%), hoang t−ëng tù cao (23,16%), hoang t−ëng bÞ chi phèi (21,05%), c¸c hoang t−ëng kh¸c chiÕm tû lƯ thÊp Khi so sánh triệu chứng hoang tởng lần khám thấy có khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 12 Bảng 3.14 Các triệu chứng rối loạn ảo giác nhóm BN nghiên cứu TT Bệnh nhân Triệu chứng Khám lần Khám lần p n=92 TL(%) n=92 TL(%) ảo thính giác 76 82,61 11 11,96 ảo thị giác 10 10,87 4,35 ảo xúc giác 2,17 0 ảo vị giác 6,52 2,17 ảo giác nội tạng 3,26 1,08 p = 0,2690 (t = 1,28) ¶o thính giác chiếm tỷ lệ cao (82,61%), loại ảo giác khác chiếm tỷ lệ thấp Sự khác biệt loại ảo giác lần khám ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.2.2 Mối liên quan hoang tởng ảo thính giác với yếu tố khác đối tợng nghiên cứu Bảng 3.20 Mối liên quan số loại hoang tởng với tình trạng hôn nhân Tình trạng hôn nhân H.Tởng Độc thân Có gia đình Ly dị, ly thân, goá p n=45 TL(%) n=40 TL(%) n=10 TL(%) Liên hệ 16 35,56 12 30,00 20,00 Bị truy hại 21 46,67 19 47,50 60,00 BÞ theo dâi 17 37,78 14 35,00 20,00 BÞ chi phèi 12 26,67 17,50 10,00 Tù buéc téi 2,23 2,50 30,00 Ph¸t minh 6,67 2,50 0 Kỳ quái 15,56 12,50 30,00 Ghen tuông 4,44 17,50 0 Tù cao 11 24,45 17,50 40,00 p = 0,40 (χ2 = 3,26) 13 Khi so sánh chung thấy liên quan không chặt chẽ loại hoang tởng với tình trạng hôn nhân ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nh−ng so s¸nh tõng nhãm thÊy có nhóm hoang tởng tự buộc tội tình trạng hôn nhân có liên quan với p = 0,001 (2=13,72) Bảng 3.21 Mối liên quan hoang tởng với tuổi khëi ph¸t bƯnh Ti khëi ≤ 20 ti 21 - 30 ti 31 - 40 ti > 40 ti ph¸t Tû lÖ Tû lÖ Tû lÖ Tû lÖ n=9 n=23 n=57 n=6 H.T−ëng (%) (%) (%) (%) p Liªn hƯ 22,22 11 47,83 14 24,56 50,00 BÞ truy hại 44,44 16 69,55 24 42,11 33,33 Bị theo dâi 77,77 10 43,49 14 24,56 33,33 BÞ chi phèi 44,44 30,43 14,04 Tù buéc téi 0 4,35 5,26 16,66 p = 0,35 (χ2 = 5,15) 16,66 Ph¸t minh 8,88 4,35 3,51 0 Kú qu¸i 8,88 21,74 14,04 16,66 Ghen tu«ng 0 13,04 8,77 16,66 Tù cao 55,55 39,13 12,28 16,66 B¶ng 3.21 cho thấy: so sánh cho thấy liên quan nhóm tuổi khởi phát bệnh với loại hoang tởng (p > 0,05) Nhng so sánh nhóm cụ thể lại thấy có liên quan gia hoang tưởng bÞ theo dâi, hoang t−ëng tù cao tuổi khởi ph¸t bệnh, cã ý nghÜa víi p