Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến lệ tại Bệnh viện Mắt Trung ương; đánh giá kết quả điều trị u tuyến lệ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu; phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị u tuyến lệ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THỊ THU HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN LỆ Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 Cơng trình đƣợc hồn thành TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Trọng Văn TS Nguyễn Quốc Anh Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Thông tin Y học Trung ương Thư viện Trường Đại Học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC XUẤT BẢN VÀ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Hà Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Quốc Anh, Phạm Trọng Văn (2020).“Đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u tuyến lệ” Tạp chí Y học Việt Nam, số 1&2 năm 2020, trang 173 - 176 Hà Thị Thu Hà, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Ngọc Mai, Trần Hồng Nhung, Phạm Trọng Văn (2020) “Mối tương quan đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính giải phẫu bệnh u tuyến lệ” Tạp chí Y học thực hành, số năm 2020, trang 12 - 15 Hà Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Quốc Anh, Phạm Trọng Văn (2021) “Kết điều trị u tuyến lệ” Tạp chí Y học Việt Nam, số 1, năm 2021, trang 149 - 154 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến lệ tổn thương đa nguyên nhân có đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đa dạng với kết giải phẫu bệnh phương pháp điều trị khác Phân loại u tuyến lệ dựa phân loại u tuyến nước bọt Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề năm 1991 U tuyến lệ chiếm 3% đến 18% khối u hốc mắt U chia thành hai nhóm u biểu mô (20 – 45%) không biểu mô (55 – 80%) U biểu mô tuyến lệ bao gồm 55% lành tính (u hỗn hợp tuyến lệ hay gặp nhất) 45% ác tính (ung thư biểu mơ dạng tuyến nang hay gặp ác tính nhất, chiếm 66% u biểu mơ ác tính) Ung thư tuyến lệ loại ung thư có độ ác tính cao, đặc biệt ung thư biểu mơ dạng tuyến nang tái phát chỗ di xa, điều trị tích cực kết cuối thường kém, với tỉ lệ tử vong khoảng 50% U không biểu mô tuyến lệ chủ yếu tổn thương lympho bao gồm sản lympho lành tính, sản lympho khơng điển hình u lympho ác tính Ở Việt Nam khơng có số liệu tỉ lệ loại u tuyến lệ báo cáo Phát sớm chẩn đốn u tuyến lệ ác tính có liên quan đến việc theo dõi, xử trí, tiên lượng đóng vai trị định sống cịn bệnh nhân Chẩn đoán dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính kết giải phẫu bệnh Trong đó, đặc điểm lâm sàng cắt lớp vi tính định hướng chẩn đốn, giải phẫu bệnh có giá trị chẩn đốn xác định tiên lượng Trong năm gần đây, hiểu biết sinh bệnh học loại u tuyến lệ ngày tiến bộ, việc lựa chọn phương pháp điều trị mang lại kết tốt Điều trị u biểu mơ lành tính thường phẫu thuật cắt bỏ toàn khối u Ngược lại, điều trị ung thư biểu mơ tuyến lệ cịn nhiều tranh cãi Phẫu thuật bảo tồn nhãn cầu xạ trị kết hợp hóa trị xu hướng điều trị ung thư biểu mô tuyến lệ Các nghiên cứu điều trị đích nhằm tác động đến gen gây ung thư sử dụng điều trị ung thư biểu mơ dạng tuyến nang, đặc biệt có giá trị với ung thư tái phát di từ nơi khác Điều trị u lympho bao gồm theo dõi, corticoid tồn thân, xạ trị chỗ hóa trị Tại Việt Nam, thực tế tỷ lệ ung thư có ung thư u hốc mắt nói chung ung thư tuyến lệ nói riêng ngày tăng Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, nhiều bệnh nhân ung thư tuyến lệ đến khám điều trị giai đoạn muộn khối u di Do kết điều trị kém, chí tử vong xảy thời gian ngắn kể từ phát bệnh Ngoài ra, u tuyến lệ đa dạng hình thái lâm sàng nên việc khám, chẩn đốn loại u tuyến lệ, tính chất lành tính, ác tính u tiên lượng điều trị thách thức với bác sĩ lâm sàng Cho đến nay, nghiên cứu u tuyến lệ Việt Nam chưa đầy đủ hệ thống, phương pháp điều trị hạn chế, chưa bắt kịp xu hướng giới Chúng tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị u tuyến lệ nhằm ba mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u tuyến lệ Bệnh viện Mắt Trung ương Đánh giá kết điều trị u tuyến lệ nhóm bệnh nhân nghiên cứu Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị u tuyến lệ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Lần Việt Nam có nghiên cứu tổng kết số lượng lớn bệnh nhân u tuyến lệ Mô tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hai loại u tuyến lệ u biểu mô u không biểu mô (chủ yếu tổn thương lympho tuyến lệ), mối liên quan dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá kết phương pháp điều trị loại u tuyến lệ khác phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phương pháp Dựa nghiên cứu, bác sĩ Nhãn khoa có thêm hiểu biết chẩn đoán, định điều trị tiên lượng với loại u tuyến lệ CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài 156 trang, bao gồm: Đặt vấn đề trang, Tổng quan 33 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết nghiên cứu 49 trang, Bàn luận 46 trang, Kết luận trang, Đóng góp luận án trang, Hướng nghiên cứu tiếp luận án trang, Khuyến nghị trang, luận án có 175 tài liệu tham khảo tiếng Anh tiếng việt CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến lệ 1.1.1 Đại cương tuyến lệ 1.1.2 Phân loại u tuyến lệ dựa vào mô bệnh học Bốn loại u tuyến lệ thường gặp u hỗn hợp tuyến lệ, ung thư biểu mô tuyến lệ, sản lympho u lympho ác tính 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số u tuyến lệ thường gặp * U hỗn hợp tuyến lệ lành tính U hỗn hợp tuyến lệ u biểu mô hay gặp tuyến lệ, chiếm 10 – 20% tổn thương tuyến lệ 1% u hốc mắt U thường xuất phát từ thùy hốc mắt, từ thùy mi (10%) U thường triển chậm, không đau, dấu hiệu tương xứng khuôn mặt, lệch nhãn cầu, kèm hạn chế vận nhãn song thị Trên cắt lớp vi tính, u thường có hình ảnh khối trịn hình bầu dục, mịn, ranh giới rõ, vỏ trơn, di lệch biến dạng nhãn cầu, đậm độ từ nhẹ đến trung bình Mơ bệnh học khối u thường có vỏ, ranh giới rõ ràng, đặc trưng tăng sinh biểu mô nhu mô đa dạng theo hình thái u * Ung thư biểu mơ tuyến lệ Ung thư biểu mô tuyến lệ bao gồm ung thư biểu mô dạng tuyến nang, u hỗn hợp tuyến lệ ác tính, ung thư biểu mơ tuyến Ung thư biểu mô dạng tuyến nang dạng hay gặp thứ hai u biểu mô tuyến lệ ung thư biểu mơ ác tính hay gặp tuyến lệ, chiếm khoảng 1,6% u hốc mắt 3,8% u hốc mắt nguyên phát Bệnh xảy hai giới Bệnh nhân độ tuổi trung bình khoảng 40 (6,5 79 tuổi) Đặc điểm lâm sàng bao gồm đau, di lệch nhãn cầu, sưng nề mi, tê bì da mi Phim cắt lớp vi tính cho thấy khối u hình cầu, hình trịn hình thon dài, chạy dọc thành hốc mắt, hố tuyến lệ giãn rộng kèm thâm nhiễm xương, bờ xương nham nhở cưa mật độ khơng Trên cửa sổ xương có thâm nhiễm khối u vào màng cứng nội sọ Về giải phẫu bệnh, đại thể kích thước u nhỏ to, mật độ chắc, thường đa kích thước, khơng rõ giới hạn, mặt gồ ghề xâm lấn Mặt cắt u có màu xám trắng Hoại tử chảy máu gặp, thường xuất ung thư với mức độ mô học cao Vi thể, ung thư biểu mô dạng tuyến nang có nhiều hình thái khác nhau: dạng sàng, dạng xơ hóa, dạng đáy (đặc), dạng trứng cá dạng ống Phổ biến có pha trộn hai nhiều hình thái khối u, theo vùng khác Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến lệ dựa vào hệ thống phân loại TNM Denoix đề xuất vào năm 1943, chia giai đoạn ung thư dựa yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node) di (Metastasis) * Quá sản lympho Tổn thương lympho bao gồm sản lympho lành tính, tăng sản lympho khơng điển hình u lympho ác tính Q sản lympho có đặc trưng khởi phát âm thầm, sưng mi tiến triển gây lồi mắt sụp mi, không đau, hay gặp người già, thường bị hai bên, có dấu hiệu viêm, sờ thấy khối góc ngồi hốc mắt Trên cắt lớp vi tính, tổ chức lympho bào bao quanh hố lệ, ranh giới rõ, hình thn, ôm sát thành nhãn cầu, ngấm thuốc cản quang rõ, tổn thương xương Giải phẫu bệnh có hình thái đặc trưng xâm nhập dày đặc lympho bào nhỏ, hình thành nang lympho phản ứng có kích thước khác gợi lại cấu trúc hạch lympho bình thường với nhiều nhân chia vùng tâm mầm * U lympho ác tính U lympho ác tính tăng sinh dòng tế bào lympho B mức độ thấp không Hodgkin, thường gặp người già U hay gặp độ tuổi 70 – 80 tuổi Biểu bệnh tuyến lệ bên hai bên, tỉ lệ gặp u hai bên chiếm 25% Thời gian xuất bệnh thường năm U lympho ác tính thường có triệu chứng mạn tính, lồi mắt từ từ, sụp mi, sờ thấy khối vùng hốc mắt ngồi, khối cao su, khơng đau Trên phim cắt lớp vi tính, u có hình ảnh khối hình trứng thn dài, đúc quanh cấu trúc hốc mắt, ngấm thuốc cản quang mức độ trung bình, thường khơng có tổn thương xương, có canxi hóa Giải phẫu bệnh u lympho vùng rìa ngồi hạch đặc trưng hình thái xâm nhập dày đặc tế bào nhỏ với bào tương rộng, nhân có khía nhẹ, khơng có hạt nhân giống tế bào vùng rìa 1.2 Điều trị u tuyến lệ U tuyến lệ đa dạng hình thái có nhiều lựa chọn điều trị, tùy theo trường hợp cụ thể 1.2.1 Điều trị u hỗn hợp tuyến lệ lành tính Điều trị u hỗn hợp tuyến lệ lành tính chủ yếu cắt bỏ khối u hồn tồn, lấy tồn vỏ khối u, khơng sinh thiết để tránh u tái phát 1.2.2 Điều trị ung thư biểu mô tuyến lệ Điều trị bao gồm phẫu thuật kết hợp xạ trị, hóa trị Tiên lượng bệnh thường Mục đích điều trị ung thư biểu mơ tuyến lệ kiểm sốt chỗ phịng di xa Vấn đề điều trị chỗ thích hợp cho ung thư biểu mơ tuyến lệ cịn tranh cãi Phương châm phẫu thuật bảo tồn nhãn cầu kết hợp xạ trị cho phép kiểm soát chỗ, bảo tồn thị lực tổn hại cho bề mặt nhãn cầu Hóa trị nội động mạch hóa trị truyền tĩnh mạch bổ trợ nhằm giảm kích thước khối u hiệu việc phối hợp với phẫu thuật bảo tồn nhãn cầu, nhiên lợi ích tuổi thọ hóa trị bổ trợ chưa chứng minh Phương pháp hóa trị nội động mạch bổ trợ trước phẫu thuật áp dụng với bệnh nhân có động mạch tuyến lệ cịn ngun vẹn Điều trị đích gen ung thư áp dụng cho trường hợp ung thư di tái phát 1.2.3 Điều trị sản lympho Xử trí u lympho dựa vào kết mô bệnh học, tùy trường hợp cụ thể Quá sản lympho lành tính điều trị ban đầu với steroid liều cao và/ liệu pháp tia xạ chùm bên với khoảng 20Gy Rituximab (kháng thể đơn dòng) lựa chọn tối ưu trường hợp không đáp ứng với xạ trị 1.2.4 Điều trị u lympho ác tính Điều trị u lympho ác tính chỗ xạ trị, hóa trị bệnh nhân có bệnh lympho hệ thống Biện pháp miễn dịch, dùng interferon-α cho u lympho ác tính tuyến lệ chưa cơng nhận thức Kháng thể đơn dịng công nhận dùng cho u lympho ác tính đặc biệt u lympho ác tính tế B độ ác tính thấp kháng thể đơn dịng kháng CD20 rituximab có tác dụng phá hủy tế bào B 1.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bao gồm: - Tuổi: Tellado cộng (1997) báo cáo bệnh nhân ung thư biểu mơ dạng tuyến nang trẻ tuổi có tiên lượng tốt người nhiều tuổi - Kích thước u: Dựa vào kích thước u lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp (phẫu thuật hay điều trị nội khoa), lựa chọn phương pháp phẫu thuật (cắt bỏ u phần hồn tồn) Kích thước u liên quan đến tình trạng u sau điều trị, tình trạng di lệch nhãn cầu, hạn chế vận nhãn, song thị, độ lồi, tác dụng phụ điều trị (biến chứng), tái phát u, tử vong - Vị trí u: Xác định đường tiếp cận khối u phù hợp - Tính chất giải phẫu bệnh u: bao gồm tính chất lành tính hay ác tính phân độ AJCC ảnh hưởng đến phương pháp điều trị, tỉ lệ tái phát u tỉ lệ tử vong - Phương pháp điều trị: ảnh hưởng đến biến chứng sau điều trị, tái phát u, tử vong - Tình trạng thâm nhiễm xung quanh: ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị, tái phát u tỉ lệ tử vong Ford cộng (2021) báo cáo mối liên quan có ý nghĩa thống kê thâm nhiễm thần kinh tỉ lệ tái phát chỗ cao bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến lệ 1.4 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Năm 2015, Hoàng Cương cs (2015) mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu nhận xét kết điều trị thể bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu Trần Thị Thu Hằng (2018) mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồi mắt khối u hốc mắt Bệnh viện Mắt Trung ương tìm hiểu số yếu tố liên quan giải phẫu bệnh – đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số loại u hốc mắt Đoàn Minh Hoàng (2018) đề cập cụ thể u lympho kết mạc, mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tăng sinh lympho kết mạc đánh giá kết điều trị tăng sinh lympho kết mạc Mai Trọng Khoa cộng (2020) có báo cáo “Điều trị ca bệnh gặp ung thư tuyến lệ Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai” ca lâm sàng mắc bệnh ung thư biểu mô tuyến nguyên phát gặp có nguồn gốc từ tuyến lệ điều trị thành công Tuy nhiên, đến chưa có nghiên cứu cơng bố đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị u tuyến lệ chung loại u tuyến lệ khác CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân đến khám điều trị u tuyến lệ Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 12 năm 2019 Lựa chọn bệnh nhân chẩn đoán xác định dựa kết giải phẫu bệnh thuộc nhóm u tuyến lệ sau: U hỗn hợp tuyến lệ lành tính, ung thư biểu mơ tuyến lệ, q sản lympho lành tính, u lympho ác tính 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu: n: cỡ mẫu nghiên cứu z: trị số giới hạn độ tin cậy Chọn độ tin cậy 95% → = 1,96 α: mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05 p: tỉ lệ tái phát u tuyến lệ (chọn p = 0,22)18 : 0,36 (giá trị tương đối từ 0,1 → 0,4) Qua tính tốn n = 105,09 Cách chọn mẫu nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2016 tất bệnh nhân u tuyến lệ đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn ngẫu nhiên, liên tục đến đủ cỡ mẫu cần cho nghiên cứu Chúng thu thập 108 bệnh nhân 2.2.3 Biến số cách đánh giá biến số theo mục tiêu nghiên cứu *Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tuổi: Tuổi trung bình (định lượng), nhóm tuổi (định tính) chia thành nhóm tuổi: - 20, 21 - 40, 41 - 60, 61 - 80, 80+ - Giới (định tính): Nam / nữ - Lý vào viện (định tính) - Thời gian từ bị bệnh đến khám bệnh: Thời gian trung bình (định tính) nhóm thời gian (định lượng) chia nhóm: ≤ tháng, - 12 tháng, > 12 tháng - Cách đánh giá thị lực: Thị lực phân mức giảm thị lực theo WHO: ≥ 20/25 : Bình thường