Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm Nghiên cứu các đặt điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý rò mật. Đánh giá khả năng rò mật bằng chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược ngược dòng. Đánh giá kết quả điều trị rò mật bằng đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dòng.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y ===***=== PHẠM HỮU TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỊ MẬT BẰNG ĐẶT STENT QUA NỘI SOI MẬTTỤY NGƯỢC DỊNG Chun ngành: Nội Tiêu Hóa Mã số: 62.72.01.43 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Trần Việt Tú 2. PGS.TS Bùi Hữu Hồng Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng Phản biện 3: PGS.TS. Hồng Mạnh An Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Qn Y ĐẶT VẤN ĐỀ Rị mật là một biến chứng phức tạp, chủ yếu đây là hậu quả do tổn thương đường mật, gây thốt dịch mật ra khỏi cấu trúc đường mật bình thường. Ngun nhân rị mật thường xảy ra sau phẫu thuật can thiệp về gan và đường mật như cắt túi mật qua nội soi, cắt túi mật qua mổ mở, cắt gan, sau ghép gan, hay chấn thương gan Việc chẩn đốn rị mật có thể thực các phương pháp như siêu âm, CLVT, chụp cộng hưởng từ đường mật. Chụp nhấp nháy đồ có khả năng chẩn đốn rị mật với lưu lượng lớn. Các phương pháp khác như PTC, hay chụp đường rị xun qua da chỉ giúp chẩn đốn vị trí rị mật mà khơng can thiệp điều trị được. Với NSMTND vừa giúp chẩn đốn vị trí rị mật một cách chính xác, vừa có thể can thiệp điều trị cùng một thời điểm thực hiện. Kinh điển, phẫu thuật vẫn là biện pháp hay được áp dụng trong điều trị rị mật. Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật NSMTND, NSMTND có can thiệp đặt stent đã được ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới do mang lại hiệu quả cao, biến chứng ít và hậu phẫu đơn giản. Phẫu thuật chỉ được thực hiện khi điều trị nội soi thất bại hoặc những trường hợp tổn thương đường mật nặng Nội soi điều trị rị mật bao gồm các phương pháp như dẫn lưu mũimật, cắt cơ vịng Oddi, đặt stent đường mật với cắt hoặc khơng cắt cơ vịng Oddi. Cơ chế chung của nội soi điều trị là làm giảm kháng lực đường mật, giảm sự chênh lệch về áp lực giữa đường mật và tá tràng tại cơ vịng Oddi, giúp mật chảy theo cấu trúc đường mật bình thường, làm giảm lượng mật chảy qua đường rị, tạo điều kiện cho đường rị tự lành. Ở Việt Nam, NSMTND chưa triển khai rộng rãi. NSMTND chỉ thực hiện được ở những trung tâm và bệnh viện lớn Hiện tại, chưa có cơng trình nghiên cứu nào về vấn đề này được báo cáo. Do vậy, với mong muốn góp phần làm phong phú thêm các biện pháp điều trị trong bệnh lý rị mật tại Việt Nam, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu này tại Bênh viện Chợ Rẫy nhằm các mục tiêu: 1 Nghiên cứu các đặt điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý rị mật 2Đánh giá khả năng rị mật bằng chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược ngược dịng. 3 Đánh giá kết quả điều trị rị mật bằng đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dịng Đóng góp mới của luận án Đây là một phương pháp điều trị rị mật mới Việt Nam Do đó đề tài mang tính thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn Đóng góp của đề tài góp phần làm phong phú thêm các biện pháp điều trị trong bệnh lý rị mật tại Việt Nam. Là một cơng trình có tính cập nhật. Trong điều kiện cịn nhiều khó khăn về mặt trang thiết bị, chi phí, số lượng bệnh nhân Chúng tơi hy vọng rằng đề tài sẽ giúp đánh giá đúng giá trị và khả năng áp dụng phương pháp đặt stent qua NSMTND điều trị rị mật trong hồn cảnh thực tế của Việt Nam. Cấu trúc luận án Luận án có 135 trang, gồm 6 phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (40 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết quả nghiên cứu (31 trang), bàn luận (36 trang), kết luận (02 trang). Ngồi ra, luận án cịn có các phần: 02 cơng trình nghiên cứu, 137 tài liệu tham khảo, 26 bảng, 24 biểu đồ, 36 hình anh, và ̉ các phụ lục CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu đường mật 1.1.1 Giải phẫu đường mật trong gan 1.1.2 Giải phẫu đường mật ngồi gan Đường mật chính Đường mật chính gồm ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung và ống mật chủ (OMC) Đường mật phụ Đường mật phụ gồm túi mật và ống túi mật. Chức năng của túi mật là cơ đặc và tích tụ dịch mật. Chức năng của ống túi mật là dẫn dịch mật đã được cơ đặc từ túi mật xuống OMC. 1.1.3. Biến đổi giải phẫu đường mật trong gan và cửa gan Những biến đổi giải phẫu trên cịn ít được biết đến, song nó rất cần thiết cho các nhà chẩn đốn hình ảnh để đọc phim chính xác, cũng như cho các nhà phẫu thuật để xử lý thích hợp khi phẫu thuật đường mật, cắt túi mật, cắt gan… 1.1.4 Các bất thường giải phẫu đường mật ngoài gan Các ống mật phụ bất thường đổ vào cổ hoặc ống túi mật, xuất phát từ ống gan phải, bờ phải ống gan chung, OMC hoặc chính túi mật. Tồn tại các bất thường sự hội tụ ống gan phải và trái, ống túi mật với ống gan chung, ống túi mật đổ vào ống gan phải. Ống mật phụ từ ống gan phải đổ vào ống gan chung. 1.2. Bệnh lý rò mật 1.2.1 Đại cương bệnh lý rò mật Rị mật là tình trạng rị rỉ dịch mật từ bất kỳ vị trí nào trên cấu trúc đường mật từ ống dẫn mật trong gan, ống gan chung, OMC, ống túi mật cho đến túi mật. Rị rỉ mật có thể chảy tự do vào ổ bụng hoặc thốt ra ngồi khoang màng bụng qua các ống dẫn lưu ra da hoặc vết mổ trên thành bụng. Định nghĩa phổ biến nhất của rị mật là sự hiện hiện của một hoặc nhiều yếu tố sau đây: (1) dịch mật chảy ra từ ổ bụng qua vết thương hoặc dẫn lưu với bilirubin tồn phần >5mg/ml hoặc lớn hơn 3 lần so với chỉ số trong huyết tương, (2) ổ tụ dịch mật trong ổ bụng được xác định bởi sự chọc hút xun qua da, (3) bằng chứng thuốc cản quang rị rỉ từ ống mật qua chụp đường mật cản quang. Tình huống lâm sàng có thể dẫn đến rị mật rất đa dạng sau phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật cắt đường mật, phẫu thuật tạo hình đường mật, cắt gan, ghép gan, các thủ thuật can thiệp nong hẹp đường mật, đốt u gan bằng sóng cao tầng, sinh thiết gan, thủng đường mật trong nội soi mậttụy ngược dịng và chấn thương gan. 1.2.2. Ngun nhân rị mật 1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của rị mật Biểu hiện lâm sàng của rị mật có thể thay đổi vì phần lớn rị mật xảy ra sau phẫu thuật ổ bụng. Yếu tố quan tr ọng trong chẩn đốn là có hay khơng có đặt ống dẫn lưu sau phẫu thuật. Ở những trường hợp có đặt ống dẫn lưu thường biểu hiện rất rõ ràng, dịch mật chảy ra từ ống dẫn lưu. Tương tự, mật có thể chảy ra ngồi qua vết rạch da trên bụng hoặc từ vị trí lỗ trochar trong mổ nội soi. Ở những trường hợp khơng có ống dẫn lưu ổ bụng hoặc có ống dẫn lưu nhưng khơng thơng nối với ổ rị mật thì sự biểu hiện lâm sàng rị mật rất kín đáo, từ những than phiền khơng đặc hiệu của người bệnh đến các triệu chứng của viêm phúc mạc. Đau bụng, căng bụng, buồn nơn, nơn ói, sốt nhẹ, tăng nhịp tim, nấc cụt và tắc ruột là những triệu chứng hay gặp, mặc dù khơng đặc hiệu nhưng đó là các dấu hiệu và triệu chứng của rị mật 1.2.4. Phân loại rị mật Có nhiều cách phân loại khác Tổn thương đường mật có thể dựa vào cơ chế và loại tổn thương, vị trí tổn thương, tính liên tục của đường mật và thời điểm phát hiện tổn thương nhằm mục đích phục vụ cho việc lựa chọn phương pháp điều trị Tổn thương đường mật do chấn thương. Tổn thương đường mật sau phẫu thuật đường mật Phân loại Bismth về các chít hẹp đường mật. Phân loại Strasberg về các tổn thương và chít hẹp ống mật. Phân loại theo trung tâm y khoa hàn lâm Amsterdam. Phân loại theo mức độ rị mật: Rị mật mức độ thấp: Lỗ rị xuất hiện (trên màn huỳnh quang) sau khi thuốc cản quang vào đầy các đường mật trong gan Rị mật mức độ cao: Lỗ rị xuất hiện trước khi thuốc cản quang vào các đường mật trong gan 1.2.5. Chẩn đốn rị mật 1.2.6 Nguyên tắc chung trong điều trị rò mật Bốn ngun lý cơ bản trong điều trị rị mật là: 1 Kiểm sốt sự rị mật ra bên ngồi 2 Kiểm sốt nhiễm khuẩn tồn thân 3 Xác định giải phẫu đường mật 4 Giải áp cơ vịng Oddi 1.3. Các phương pháp điều rị rị mật Theo kinh điển, phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng trong điều trị rị mật. Ngồi ra cịn có nhiều phương pháp chọn lựa để điều trị rị mật như nội soi, dẫn lưu qua da, phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, những năm gần đây cùng với sự phát triển của ngành nội soi, nội soi mậttụy ngược dịng khơng ngừng phát triển và đã trở thành phương pháp chọn lựa đầu tiên trong chẩn đốn và điều trị rị mật. Phẫu thuật chỉ được thực hiện khi điều trị nội soi thất bại hoặc những trường hợp tổn thương đường mật nặng thật sự cần thiết đến phẫu thuật 1.3.1. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) 1.3.2. Phẫu thuật điều trị rò mật 1.3.3 Điều trị rò mật bằng keo sinh học (Histoacryl) 1.3.4. Nội soi điều trị rò mật 1.3.5. Một số phương pháp dẫn lưu khác Dẫn lưu trong đường mật qua da với các stent kim loại: cho đến nay, dẫn lưu qua da vẫn được hiểu là dẫn lưu mật ra ngồi. Do đó, bất lợi chủ yếu của nó là sự mất mật và sự bất tiện trong sinh hoạt của bệnh nhân Dẫn lưu đường mật qua nội soi dưới hướng dẫn siêu âm nội soi: Đây là một kỹ thuật dẫn lưu mới được giới thiệu gần đây và cho đến nay vẫn chưa thật phổ biến 1.4. NSMTND đặt stent đường mật điều trị rị mật 10 1.4.1. Lịch sử 1.4.2. Cơ chế tác dụng của stent 1.4.3. Các loại stent 1.4.4. Chỉ định và chống chỉ định 1.4.5. Kỹ thuật đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng 1.4.6. Các biến chứng khi nội soi đặt stent 1.4.7. Ưu điểm, nhược điểm của nội soi đặt stent trong điều trị rị mật Các nghiên cứu trong và ngồi nước về điều trị rị mật qua nội soi cho thấy rằng nội soi điều trị rị mật là thủ thuật an tồn, tỷ lệ biến chứng thấp. Nội soi điều trị rị mật cho tỷ lệ thành cơng đáng khích lệ biến đổi từ 75100% 18 Trong nhóm nghiên cứu có 62/65 BN được siêu âm bụng trước thủ thuật. Siêu âm bụng xác định được 87,10% BN có dịch ổ bụng. Siêu âm bụng xác định được 9,68% BN có giãn đường mật CLVT bụng Trong nhóm nghiên cứu có 51 BN được chụp CLVT bụng trước thủ thuật. CLVT xác định được 94,12% BN có dịch ổ bụng CLVT xác định được 17,65% BN có giãn đường mật 3.3. Các vấn đề liên quan đến thủ thuật 3.3.1. Thời gian rị mật trước khi can thiệp Thời gian tính từ khi BN bị chấn thương hay phẫu thuật đến khi tiến hành thủ thuật nội soi mậttụy ngược dịng. Thời gian rị mật trước thủ thuật trung bình là: 24,05 ± 33,38 ngày (3242 ngày). 3.3.2. Mức độ khó khi thơng nhú Vater Đa số trường hợp thơng vào nhú Vater dễ dàng (73,85%). Thơng vào nhú Vater khó chiếm 15,38% trường hợp. Cắt trước (precut) khi thơng nhú có 6,15% trường hợp. Thơng vào nhú thất bại chiếm 4,62% 3.3.3. Đánh giá mức độ rị mật Rị mật mức độ cao chiếm 50,94%. Rị mật mức độ thấp chiếm 49,06%. 3.3.4. Kích thước đường mật trên nội soi mật tụy ngược dịng Khảo sát 60 trường hợp chụp hình tồn bộ đường mật. Đa số trường hợp rị mật có đường mật khơng giãn. Trong nhóm nghiên cứu có 83,33% đường mật khơng giãn 19 3.3.5. Các yếu tố gây tắc nghẽn bên dưới vị trí rị Khảo sát trên 60 bệnh nhân thơng vào được và chụp hình tồn bộ đường mật. Tắc nghẽn do sỏi đường mật có tỷ lệ 10% Tắc nghẽn do hẹp Oddi có tỷ lệ 3,33%. 3.3.6. Biện pháp can thiệp điều rị Nhóm nghiên cứu có 58 BN có can thiệp điều trị trong đó phương pháp cắt cơ vịng Oddi đặt stent đường mật chiếm nhiều nhất 75,86% (44 BN), nhóm đặt stent đường mật đơn thuần khơng cắt cơ vịng là 13,79% (8 BN), nhóm cắt cơ vịng lấy sỏi OMC và đặt stent là 8,62% (5 BN). Có 1 trường hợp khơng thấy rị mật trên ERCP nhưng có sỏi OMC, BN này được cắt cơ vịng lấy sỏi 3.3.7. Loại, kích thước và đường kính stent Trong nhóm nghiên cứu có 57 trường hợp được đặt stent đường mật, hầu hết các trường hợp đều đặt stent thẳng. Đường kính stent thay đổi từ 7F> 10F trong đó chủ yếu là đặt stent khẩu kính lớn 10F. Stent 7cm được sử dụng nhiều nhất, chiếm 40,35% 3.3.8. Vị trí rị mật xác định trên nội soi mật tụy ngược dịng Ống túi mật 18 BN(31,58%), ống mật chủ 1 BN(1,75%), nhánh gan phải 10 BN(17,54%), nhánh gan trái 2 BN(3,51%), nhánh hạ phân thùy gan phải 22 BN(38,6%), nhánh hạ phân thùy gan trái 4 BN(7,02%) 3.3.9 Tai biếnbiến chứng sớm sau thủ thuật Biến chứng viêm tụy cấp xảy ra 5 BN chiếm tỷ lệ 7,69%, thủng xảy ra 1 BN chiếm tỷ lệ 1,54% 20 3.3.10. Biến chứng di lệch stent Nhóm nghiên cứu có 57 BN được đặt stent trong đó có 1 BN có biến chứng phải phẫu thuật, 6 BN khơng được theo dõi. Do đó, chỉ có 50 BN được theo dõi đến khi rút stent. Stent di lệch ra ngồi đường mật 11 BN(22%), di lệch vào trong đường mật có 1 BN(2%) 3.3.11. Số ngày nằm viện sau thủ thuật Thời gian nằm viện trung bình sau thủ thuật là 10,09 ± 6,66 ngày(129 ngày). 3.3.12. Rút ống dẫn lưu (ODL) ổ bụng trước khi xuất viện Nhóm nghiên cứu có 53 trường hợp có đặt ống dẫn lưu ổ bụng trước khi thực hiện ERCP. 35 bệnh nhân được rút ODL trước khi xuất viện (66.04%). 18 bệnh nhân lưu lại ODL sau khi xuất viện (33.94%) 3.3.13. Tổng số ngày nằm viện Tổng số ngày nằm viện trung bình 21,65 ±10,64 ngày(355 ngày) 3.3.14. Thời gian lưu stent trong đường mật Thời gian tính từ ngày thực hiện thủ thuật đặt stent đến khi rút stent khỏi đường mật. Thời gian lưu stent trung bình là: 118,26 ± 82,99 ngày(37 501 ngày) 3.3.15. Số lần đặt stent Đa số BN chỉ đặt stent đường mật 1 lần, có 5 BN đặt stent 2 lần và 3 BN đặt stent 3 lần 3.3.16. Kết quả điều trị Bảng 3.16. Phân bố kết qua chẩn đốn rị mật qua NSMTND Số lượng (n) Tỷ lệ 21 (%) NSMTND thất bại 3/65 4,61 Cắt cụt ống mật chủ 2/65 3,07 Khơng thấy rị mật 3/65 4,61 Thủ thuật NSMTND thành cơng 62/65 95,38 Xác định được vị trí rị mật 57/62 91,94 Bảng 3.17. Phân bố kết qua điều trị rị mật qua NSMTND Số lượng (n) Tỷ lệ 56/57 6/57 50/51 1/51 (%) 98,24 10,52 98,04 1,96 Đặt stent đường mật thành cơng Bệnh nhân khơng được theo dõi Điều trị lành đường rị thành cơng Điều trị thất bại 3.3.17. Các mối liên quan giữa các biến số Thời gian nằm viện sau thủ thuật liên quan đến mức độ rị mật Nhóm rị mật mức độ cao có số ngày nằm viện trung bình cao hơn nhóm rị mật mức độ thấp. Tuy nhiên, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê. Thời gian lưu stent trong đường mật liên quan đến mức độ rị mật Thời gian lưu stent trong đường mật trong nhóm rị mật mức độ cao dài hơn nhóm rị mật mức độ thấp. Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thơng kê. Biến chứng viêm tụy cấp liên quan đến thủ thuật cắt cơ vịng Oddi 22 Nhóm bệnh nhân có cắt cơ vịng Oddi có tỷ lệ viêm tụy cấp là 10%, nhóm bệnh nhân khơng cắt cơ vịng thì tỷ lệ này là 0% Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thơng kê. Di lệch stent liên quan đến đường kính stent Stent có đường kính 1,2mg% (46,03%), trong đó có đến 21 BN (33,33%) bilirubin máu > 2mg%. Như vậy, có tình trạng tăng bilirubin trong máu ở những bệnh nhân rị mật. Tuy nhiên, thường bilirubin máu trong rị mật chỉ tăng nhẹ từ 26mg%, tăng cao có tình trạng tắc nghẽn đường mật Nghiên cứu chúng cho kết tương tự với các nghiên cứu khác 4.2.2. Bilirubin dịch ổ bụng Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ bilirubin dịch màng bụng trung bình 27,93 ± 31,80 mg%, thấp là 0,97mg/dl Nồng độ bilirubin DMB ≤ 5mg/dl chiếm 13,16%, bilirubin DMB > 5mg/dl chiếm 86,85% Trong nghiên cứu của chúng tơi tất cả các BN có dẫn lưu ổ bụng trong phẫu thuật hoặc chọc dị dẫn lưu qua da đều được chứng minh là có rị mật khi chụp hình đường mật bằng ERCP. Do vậy, khi nồng độ bilirubin dịch dẫn lưu >5mg/dl sau phẫu thuật hoặc chọc dị dẫn lưu dịch ổ 25 bụng, thì chúng ta có thể nghĩ đến đây là trường hợp rị mật, giúp chẩn đốn và điều trị sớm, làm giảm các biến chứng do rị mật gây 4.2.3. Kali trong máu Trong 62 trường hợp có khảo sát nồng độ Kali trong máu ở các BN rị mật, chúng tơi nhận thấy 3 trường hợp (4,84%) có hạ Kali máu nặng (K+ ≤ 2,5 mEq/L), 32 BN (51,61%) hạ Kali máu mức độ nhẹ (2,5 mEq/L11 G/L chiếm 58,46% Enzym ALT AST tăng nhóm ngun nhân do chấn thương. Bilirubin tồn phần trong máu tăng nhẹ. Bilirubin DMB > 5mg% chiếm 86,84%. Kali trong máu giảm nhẹ chiếm 51,61%, giảm nặng (K+≤ 2,5mEq/l) chiếm 4,84% Khả năng chẩn đốn rị mật bằng chụp qua NSMTND Thủ thuật thơng vào đường mật chụp hình đường mật đạt 95,38% (62/65 ) 31 Xác định được vị trí rị mật trên đường mật đạt 91,94% Vị trí rị mật gặp nhiều nhất là nhánh hạ phân thùy gan phải 22 BN (38,6%), kế đến là ống túi mật là 18 BN (31,58%), nhánh gan phải có 10 BN (17,54%), nhánh hạ phân thùy gan trái có 4 BN (7,02%), nhánh gan trái có 2 BN (3,51%), ống mật chủ có 1 BN (1,75%) Mức độ rị mật: Rị mật mức độ cao chiếm 50,94%, rị mật mức độ thấp chiếm 49,06 % Kết quả điều trị rị mật bằng đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dịng Thủ thuật đặt stent đường mật thành cơng đạt 98,24% Biến chứng thủng đường mật là 1,54%, viêm tụy cấp 7,69%, di lệch stent là 24% Điều trị lành đường rị thành cơng đạt 98,04% Vậy nội soi đặt stent đường mật có hoặc khơng có cắt cơ vịng trong điều trị rị mật là phương pháp điều trị hiệu quả, an tồn, ít xâm lấn KIẾN NGHỊ Nội soi đặt stent đường mật qua nội soi mậttụy ngược dịng là phương pháp an tồn và hiệu quả trong điều trị rị mật ở nước ta. Phương pháp này nên được triển khai áp dụng rộng rãi ở các trung tâm nội soi lớn và các Bệnh viện tuyến tỉnh 32 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Phạm Hữu Tùng, Hồ Đăng Q Dũng, Trần Đình Trí, Ngơ Phương Minh Thuận, Trần Việt Tú, Bùi Hữu Hồng (2015). Điều trị rị mật bằng đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dịng. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 19(5):28 32 Phạm Hữu Tùng, Hồ Đăng Q Dũng, Trần Đình Trí, Ngơ Phương Minh Thuận, Trần Việt Tú, Bùi Hữu Hoàng (2016). Đánh giá khả năng chẩn đốn rị mật qua nội soi mật tụy ngược dịng tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 11(6):6972 ... tài? ?nghiên? ?cứu? ?n? ?y? ?tại Bênh viện Chợ R? ?y? ?nhằm các mục tiêu: 1? ?Nghiên? ?cứu? ?các? ?đặt? ?điểm? ?lâm? ?sàng, ? ?cận? ?lâm? ?sàng? ?bệnh lý rị? ?mật 2Đánh giá khả năng rị? ?mật? ?bằng? ?chụp đường? ?mật? ?qua? ?nội? ?soi? ?mật t? ?y? ?ngược? ?ngược? ?dịng. ... 2Đánh giá khả năng rị? ?mật? ?bằng? ?chụp đường? ?mật? ?qua? ?nội? ?soi? ?mật t? ?y? ?ngược? ?ngược? ?dịng. 3 Đánh giá? ?kết? ?quả? ?điều? ?trị? ?rị? ?mật? ?bằng? ?đặt? ?stent? ?qua? ?nội? ?soi? ?mật t? ?y? ?ngược? ?dịng Đóng góp mới của? ?luận? ?án Đ? ?y? ?là một phương pháp? ?điều? ?trị rị? ?mật? ?mới Việt Nam... Ưu? ?điểm, nhược? ?điểm? ?của nội? ?soi? ?đặt? ?stent? ?trong? ?điều? ?trị rị mật Các? ?nghiên? ?cứu? ?trong? ?và? ?ngồi nước về? ?điều? ?trị? ?rị? ?mật? ?qua nội? ?soi? ?cho th? ?y? ?rằng? ?nội? ?soi? ?điều? ?trị? ?rị? ?mật? ?là thủ thuật an tồn, tỷ