Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối

Nội dung chính của luận án trình bày Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LƯƠNG TUẤN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNHKHU VỰC DƯỚI GỐI Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 Cơng trình hoàn thành Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Văn Trường PGS.TS Vũ Điện Biên Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi mạn tính bệnh lý tổn thương động mạch vữa xơ phổ biến, tỉ lệ mắc bệnh 3-7% dân số, chiếm 20% người 75 tuổi Loét hoại tử chi giai đoạn muộn bệnh, tổn thương động mạch gối gây ra, đe dọa cắt cụt, chức chi thể Vì tái tưới máu động mạch gối có ý nghĩa định điều trị Điều trị tái tưới máu động mạch gối có hai phương pháp là: phẫu thuật bắc cầu can thiệp nội mạch, phẫu thuật bắc cầu gặp nhiều khó khăn tổn thương động mạch gối nhỏ, dài, ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh lý kết hợp Do can thiệp động mạch gối ngày trở nên phương pháp điều trị quan trọng cho tổn thương khu vực Hiện bệnh động mạch chi mạn tính khu vực gối can thiệp tái tưới máu tầng tổn thương quan tâm, bước triển khai Việt Nam, chưa có nghiên cứu hiệu trung dài hạn, cỡ mẫu nhỏ, nên tiến hành đề tài nàynhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI đặc điểm tổn thương động mạch) bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ, có tổn thương động mạch gối Đánh giá kết yếu tố ảnh hưởng can thiệp nong bóng thường bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ, có tổn thương động mạch gối Bố cục luận ánLuận án có117 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết (25 trang), bàn luận (33 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 60 bảng, 14 hình, biểu đồ, 155 tài liệu tham khảo có 25 tài liệu tiếng việt 130 tài liệu tiếng anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm BĐMCDMT Bệnh động mạch chi mạn tính (BĐMCDMT) tình trạng phần tồn chi khơng cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng hoạt động sinhlý, với thời gian kéo dài hai tuần Khái niệm loại trừ trường hợp thiếu máu cấp tính chấn thương, vết thương, huyết tắc động mạch lành, tai biến phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu Nguyên nhân phổ biến gây BĐMCDMT mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần tắc hồn tồnlịng mạch Tổn thương khu vực gối tổn thương ĐM chi vùng cẳng chân (bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) bàn chân (gồm ĐM mu chân, ĐM ống gót, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài, ĐM liên cốt ngón chân) 1.2 Đặc điểm lâm sàng BĐMCDMT BĐMCDMT tiến triển qua nhiều giai đoạn, từ không triệu chứng, đau cách hồi, đau liên tục, đến giai đoạn loét hoại tử chi dưới, tổn thương ĐM gối với biểu lâm sàng điển hình thiếu máu chi trầm trọng (TMCDTT, bao gồm đau liên tục có loét, hoại tử chi dưới), coi giai đoạn cuối BĐMCDMT, đe dọa trực tiếp tới tình trạng sống cịn chi thể BĐMCDMT bệnh lý tim mạch vữa xơ phổ biến, đứng sau bệnh mạch vành đột quỵ não, tỉ lệ mắc 3-7% dân số (20% người 70 tuổi), tỉ lệ mắc TMCDTT 1% dân số Các yếu tố nguy thường gặp BĐMCDMT tuổi cao (> 50 tuổi), hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu Bảng Phân chia giai đoạn thiếu máu chi Rutherford Độ I I I II III IV Loại Biểu lâm sàng Không triệu chứng Đau cách hồi nhẹ Đau cách hồi vừa Đau cách hồi nặng Đau chi nghỉ Mất tổ chức Mất tổ chức nhiều 1.3 Các phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT Bảng Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch chi mạn tính XN đánh giá huyết động XN chẩn đốn hình ảnh Chỉ số HATT cổ chân-cánh tay (ABI) Siêu âm động mạch chi Chỉ số HATT ngón chân-cánh tay (TBI) Chụp cắt lớp vi tính mạch máu Nghiệm pháp gắng sức (CTA) Đo huyết áp tầng Chụp cộng hưởng từ mạch máu Các phương pháp khác (MRA) Đo phân áp Oxy qua da (TcPO2) Chụp động mạch cản quang Đo áp lực tưới máu qua da(SPP) Trong xét nghiệm sử dụng nước đo số ABI đánh giá huyết động, siêu âm ĐM chi chụp CTA mạch máu chi chẩn đoán tổn thương trước can thiệp, chụp ĐM cản trong trình can thiệp đánh giá chi tiết tổn thương 1.4 Điều trị can thiệp nội mạch BĐMCDMT 1.4.1 Mục tiêu điều trị + Giảm nhẹ triệu chứng thiếu máu chi + Bảo tồn tối đa chi thể 1.4.2 Chỉ định can thiệp + Theo giai đoạn lâm sàng Thiếu máu chi trầm trọng Đau cách hồi vừa nặng không đáp ứng điều trị nội khoa + Theo mức độ tổn thương ĐM Tổn thương TASC B, C, D + Theo tầng tổn thương ĐM Tầng chậu: tắc ĐM chủ-chậu, BN có hẹp tầng chậu mà thời gian sống ≤ năm Tầng đùi-khoeo: tổn thương < 25cm, tổn thương > 25cm mà thời gian sống BN ≤ năm 1.4.3 Các kỹ thuật can thiệp ĐM gối Hiện có hai kỹ thuật nong bóng (bóng thường, bóng phủ thuốc), đặt giá đỡ kim loại (stent), với định là: + Nong bóng kỹ thuật ưu tiên + Đặt giá đỡ kim loại nong bóng khơng kết Can thiệp ĐM gối coi phương pháp điều trị có tỉ lệ bảo tồn chi cao, tai biến–biến chứng so với phẫu thuật bắc cầu Trong nong bóng thường gối phương pháp can thiệp bản, việc đánh giá hiệu nong bóng thường với dạng tổn thương ĐM gối khác kết hợp với kỹ thuật bổ sung (bóng phủ thuốc, khoan cắt mảng vữa xơ, áp lạnh ĐM, ) nhằm giảm tỉ lệ tái hẹp cần nghiên cứu thêm để khẳng định hiệu Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 85 bệnh nhân với 91 chân bệnh, điều trị can thiệp khoa chẩn đoán can thiệp tim mạch (Bệnh viện TƯQĐ 108), thời gian từ tháng 05 năm 2011 đến tháng 06 năm 2016 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Có triệu chứng lâm sàng thiếu máu chi dưới, thời gian tuần - Có tổn thương hẹp ĐM gối 50% đường kính tắc hồn toàn ĐM (trên phim chụp ĐM cản quang), tổn thương phù hợp với triệu chứng thiếu máu chi lâm sàng - BN đồng ý can thiệp tái tưới máu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tắc động mạch chi cấp tính - BĐMCD khơng vữa xơ (Takayasu, Bueger, HC Raynaud, ) - Hẹp tắc ĐM gối ngun nhân bên ngồi lịng mạch (do khối u chèn ép, chấn thương ) - Bệnh tĩnh mạch chi (như suy, huyết khối tĩnh mạch chi dưới) - Bệnh thần kinh ngoại vi chi (tổn thương thần kính ngoại vi đái tháo đường, viêm dây thần kinh ngoại vi, ) - Bệnh lý toàn thân nặng (suy gan, suy thận, suy tim, suy hô hấp, nhồi máu tim cấp, đột quỵ não, nhiễm khuẩn nặng) 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp, theo dõi dọc 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.2.1 Trước can thiệp động mạch chi Bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng Khi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào lô nghiên cứu + Khám lâm sàng: khai thác triệu chứng thiếu máu chi dưới, thời gian mắc bệnh, yếu tố nguy tim mạch (tuổi, ĐTĐ, THA, hút thuốc, RLCH lipid, bệnh động mạch vành, đột quỵ não, ) + Xét nghiệm cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu (Prothrombin, INR, aPTT, Fibrinogen), sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Lipid, Protid, Albumin, Bilirubin, SGOT, SGPT, điện giải đồ), miễn dịch (HbsAg, anti-HIV, anti-HCV) - Xét nghiệm khác: XQ tim phổi, điện tim, siêu âm tim - Chẩn đốn hình ảnh: Đo số ABI hai phương tiện: Đo HA kế ALPK2 (Nhật Bản), máy siêu âm Doppler liên tục loại cầm tay Smartdop 45 (Nhật Bản) (từ 2011-2013, chúng tơi chưa có máy đo ABI tự động) Máy đo ABI tự động VP1000 Plus hãng OMRON (Nhật Bản) (từ 2013-2016) Siêu âm ĐM chi hai bên máy siêu âm chuyên dụng GE Vivid (GE, Mỹ), khoa nội tim mạch (BV TƯQĐ 108) Chụp CT16 hệ ĐM chủ bụng–chậu-chi máy CT 16 dãy Brivo 385 (GE, Mỹ), khoa chẩn đoán hình ảnh (BV TƯQĐ 108) 2.2.2.2 Can thiệp động mạch chi Tổn thương ĐM tầng gối (ĐM chậu, ĐM đùi khoeo) can thiệp trước ĐM tầng gối Tùy trường hợp tiến hành can thiệp hai riêng biệt Nếu BN có tổn thương tầng chậu can thiệp ĐM chậu trước (thì một), sau can thiệp ĐM đùi khoeo ĐM gối (thì hai) Nếu BN có tổn thương tầng đùi khoeo-dưới gối tầng gối đơn thuần, can thiệp + Chuẩn bị bệnh nhân: BNđược khám lâm sàng, làm đầy đủ xét nghiệm, giải thích kỹ bệnh tật phương pháp điều trị, viết giấy cam đoan, nhịn ăn uống trước can thiệp + Quy trình can thiệp ĐM gối - Vô cảm: tê chỗ đường vào ĐM (ĐM đùi, ĐM cánh tay) - Tư thế: nằm ngửa - Tạo đường vào từ ĐM đùi từ ĐM cánh tay - Đưa ống thông dẫn đường tiếp cận tổn thương ĐM chậu–đùi khoeo, chụp đánh giá mức độ hẹp tắc ĐM, bàng hệ, ngoại vi tổn thương - Đưa dây dẫn Terumo kích cỡ 0,035 inches qua tổn thương kỹ thuật lịng mạch (nếu tổn thương hẹp tắc khơng tháng) nội mạc (với tổn thương tắc hồn tồn mạn tính tháng) Các tổn thương khó, gập góc, thành mạch vơi hóa nhiều, sử dụng thêm ống thông hỗ trợ có thành ống cứng để tăng khả qua tổn thương - Sử dụng bóng kích cỡ 6Fnong mở tổn thương, với áp lực bóng 6atm, giữ bóng nở 30 giây Sau xẹp bóng, chụp đánh lại tổn thương, tổn thương ĐM chậu–đùi khoeo mở rộng thỏa đáng, khơng có bóc tách, khơng có huyết khối ngưng thủ thuật Trường hợp tổn thương bóc tách, có huyết khối bám thành, hẹp tồn dư 50% đường kính, chúng tơi nong bổ sung bóng có kích cỡ lớn (7F, 8F), thất bại đặt giá đỡ kim loại (stent) + Quy trình can thiệp ĐM gối - Vô cảm: tê tủy sống L4-L5 - Tư thế: nằm ngửa - Tạo đường vào từ ĐM đùi xi dịng bên tổn thương gối - Chụp đánh giá tổn thương chỗ tầng đùi khoeo tầng gối trước can thiệp, tuần hoàn bàng hệ ngoại vi tổn thương - Can thiệp mở thơng ĐM đùi khoeo (nếu có, xem quy trình trên) - Đưa ống thơng can thiệp 6F xuống ĐM khoeo Dùng ống thông hỗ trợ TrailBlazer (Boston, Mỹ) kích cỡ 4F dây dẫn Controlwire 18 (Boston, Mỹ) kích cỡ 0.018 inches, xi dịng qua tổn thương ĐM gối Nếu thất bại, dùng kỹ thuật ngược dòng từ ĐM cẳng chân từ ĐM bàn chân, với dụng cụ mở đường vào loại 4F, 5F - Nong mở tổn thương ĐM gối bóng với kích thước phù hợp, với đường kính bóng 3-3,5 mm cho ĐM cẳng chân bóng 2-2,5 mm cho ĐM bàn chân, chiều dài bóng nong từ 100-200 mm Giữ bóng nở từ 30 giây-2 phút, với áp lực từ 6-14atm - Xẹp bóng chụp đánh giá lại tình trạng tổn thương tưới máu ngoại vi, nong bổ sung bóng với kích cỡ chiều dài phù hợp hẹp tồn dưĐM cịn 50% đường kính - Kết thúc thủ thuật hẹp tồn dư 50% đường kính ĐM 2.2.2.3 Theo dõi sau can thiệp - BN theo dõi tai biến biến chứng sau can thiệp, biểu chức sống tuần hồn, hơ hấp, chảy máu (tại vị trí chọc ĐM khu vực can thiệp), tình trạng dị ứng thuốc cản quang, chức gan thận - Đo lại số ABI siêu âm ĐM chi sau can thiệp ngày Cắt lọc hoại tử, cho viện ổn định - Tái khám định kỳ 1, 3, 12 tháng sau can thiệp bao gồm khám lâm sàng, đo ABI, siêu âm ĐM chi dưới, đánh giá yếu tố nguy - Các BN tiến triển lâm sàng tốt, tiếp tục hướng dẫn thuốc hẹn ngày khám định kỳ Nếu lâm sàng không cải thiện, tiến triển nặng hơn, siêu âm ĐM chi có tái hẹp, tái tắc nhập viện, khảo sát chi tiết tổn thương CT16 xét tái can thiệp 11 Bảng Tỉ lệ thời gian liền loét hoại tử sau can thiệp Số chân liền Tỉ lệ phần LHT trăm (%) Liền LHT sau tháng (n=48) 13 27,1 Liền LHT sau tháng (n=47) 34 72,3 Liền LHT sau tháng (n=46) 46 100 Liền LHT sau 12 tháng (n=46) 46 100 Thời gian liền LHT trung bình (tháng) = 3,1 1,8 Nhận xét: Tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp tháng 27,1%; sau tháng 72,3% sau tháng 100% Thời gian liền loét hoại tử trung bình 3,1  1,8 tháng Bảng Mối liên quan liền loét hoại tử tính chất tái tưới máu Tái tưới máu (1) p Trực tiếp Gián tiếp (n(tỉ lệ %)) (n(tỉ lệ %)) Liền LHT sau Có 13(37,1) 0(0) p 1-20,05 tháng(3) Khơng 8(22,9) 5(41,7) Nhận xét: Tính chất tái tưới máu (trực tiếp, gián tiếp) có ảnh hưởng tới tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp tháng (p < 0,05) Bảng Thời gian liền loét hoại tử nhóm tái tưới máu Thời gian liền loét hoại tử Tái tưới máu hoàn toàn sau can thiệp p (tháng) Trực tiếp (1) 2,6 ± 1,7 p 1-2 < 0,05 Gián tiếp (2) 4,4 ± 1,7 Nhận xét: Thời gian liền loét hoại tử hoàn toàn tái tưới máu trực tiếp tái tưới máu gián tiếp khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 12 Bảng Tỉ lệ cắt hoại tử mức độ cắt hoại tử chi thể Số chân Tỉ lệ phần bệnh (n=91) trăm (%) Tỉ lệ cắt hoại tử 12 13,2 Mức độ cắt Ngón chân 10 11,0 hoại tử Bàn chân 2,2 Cẳng chân 0 Nhận xét: Tỉ lệ cắt hoại tử 13,2%; đa phần cắt hoại tử ngón chân (tỉ lệ 11%), có 2,2% (2 bệnh nhân) phải cắt hoại tử bàn chân Biểu đồ Tỉ lệ tái hẹp động mạch gối sau can thiệp Nhận xét: Tỉ lệ tái hẹp nong bóng thường ĐM gối sau tháng 34,1%; sau tháng 50% sau 12 tháng 65,9% Bảng Mối liên quan tái hẹp giai đoạn lâm sàng Giai đoạn lâm sàng (1) Rutherford2 Rutherford (n (tỉ lệ %)) (n (tỉ lệ %)) Có Tái hẹp sau tháng Khơng (2) Tổng Có Tái hẹp sau tháng Không (3) Tổng (100) (0) 1 (100) (0) (25) (75) 12 (33,3) (66,7) 12 p Rutherford (n (tỉ lệ %)) Rutherford (n (tỉ lệ %)) Rutherford (n (tỉ lệ %)) 11 (39,3) 17 (60,7) 28 13 (46,4) 15 (53,6) 28 10 (25,6) 29 (74,4) 39 19 (48,7) 20 (51,3) 39 (62,5) (37,5) (87,5) (12,5) p 1-2 > 0,05 p 1-3 > 0,05 13 Có Tái hẹp sau 12 tháng (4) Không Tổng (100) (0) (33,3) (66,7) 12 19 (67,9) (32,1) 28 26 (66,7) 13 (33,3) 39 (100) (0) p 1-4< 0,05 Nhận xét: Lâm sàng nặng tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp 12 tháng xu hướng cao, cụ thể tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp 12 tháng giai đoạn Rutherford 33,3%; Rutherford 67,9%; Rutherford 66,7% Rutherford 100% Biểu đồ Tỉ lệ tái tắc động mạch cẳng chân sau can thiệp Nhận xét: Tỉ lệ tái tắc ĐM gối sau can thiệp tháng 18,2%; sau tháng 25%; sau 12 tháng 35,6% Bảng Tỉ lệ thời gian tái can thiệp Tái can thiệp ĐM Số BN (n= 88) gốisau tháng Tỉ lệ phần trăm (%) 5,7 Tái can thiệp ĐM Số BN (n=88) 13 gốisau tháng Tỉ lệ phần trăm (%) 14,8 Tái can thiệp ĐM Số BN (n=87) 17 gốisau 12 tháng Tỉ lệ phần trăm (%) 19,8 Thời gian tái can thiệptrung bình (tháng) = 6,0  2,5 Nhận xét:Tỉ lệ tái can thiệp ĐM gối sau tháng 14,8%; sau 12 tháng 19,8% Thời gian tái can thiệp trung bình 6,0 ± 2,5 tháng 14 Bảng 10 Tử vong can thiệp động mạch gối Tử vong sau tháng (n=91) Tử vong sau tháng (n=91) Tử vong sau tháng (n=91) Tử vong sau 12 tháng (n=91) Số BN Tỉ lệ phần trăm (%) Số BN Tỉ lệ phần trăm (%) Số BN Tỉ lệ phần trăm (%) Số BN Tỉ lệ phần trăm (%) 1,1 1,1 2,2 3,3 Nhận xét: Tỉ lệ tử vong sau can thiệp tháng 1,1% (1bn, viêm phổi), sau 12 tháng 3,3% (3bn, 2bn lại tử vong chảy máu não) 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ CAN THIỆP 3.3.1 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 11 Mối liên quan GĐLS với thành công tai biến can thiệp Giai đoạn lâm sàng (1) Rutherford Rutherford Rutherford Rutherford Rutherford (n (n (n (n (n (tỉ lệ %)) (tỉ lệ %)) (tỉ lệ %)) (tỉ lệ %)) (tỉ lệ %)) Thành Không công huyết Có động Tổng (2) Thành cơng lâm sàng (3) Tai biến – biến chứng (4) Khơng Có Tổng Khơng Có Tổng (100) (0) (0) (100) 1 (100) (0) 1 (8,3) 11 (91,7) 12 (0) 12 (100) 12 12 (100) (0) 12 (10,7) 25 (89,3) 28 (0) 28 (100) 28 28 (100) (0) 28 12 (29,3) 29 (70,7) 41 (4,9) 39 (95,1) 41 38 (92,7) (7,3) 38 (55,6) (44,4) (11,1) (88,9) 9 (100) (0) p p1-2< 0,05 p1-3> 0,05 p1-4> 0,05 Nhận xét: GĐLS nặng tỉ lệ thành công huyết động xu hướng giảm, cụ thể tỉ lệ thành công huyết động giai đoạn Rutherford 91,7%; Rutherford 89,3%; Rutherford 70,7% Rutherford 44,4% 15 Bảng 12 Mối liên quan tổn thương đơn tầng–đa tầng kết can thiệp khác Có Thành cơng huyết động (2) Khơng Tổng Có Thành cơng lâm sàng (3) Khơng Tổng Có Tai biến– biếnchứng (4) Khơng Tổng Có Tái can thiệp sau tháng (5) Khơng Tổng Có Tái can thiệp sau tháng (6) Khơng Tổng Có Tái can thiệp sau 12 tháng (7) Khơng Tổng Tổn thương ĐM (1) Đơn tầng Đa tầng (n (n (tỉ lệ %)) (tỉ lệ %)) 21 48 (60) (85,7) 14 (40) (14,3) 35 56 34 54 (97,1) (96,4) (2,9) (3,6) 35 56 (2,9) (3,6) 34 54 (97,1) (96,4) 35 56 (0) (9,3) 34 49 (100) (90,7) 34 54 12 (2,9) (22,2) 33 42 (97,1) (77,8) 33 53 15 (6,1) (28,3) 31 38 (93,9) (71,7) 33 53 p p 1-2 < 0,05 p 1-3 > 0,05 p 1-4 > 0,05 p 1-5 > 0,05 p 1-6 < 0,05 p 1-7 < 0,05 Nhận xét: Tổn thương đa tầng cao so với tổn thương đơn tầng tỉ lệ thành công huyết động (OR = 4), tái can thiệp sau tháng (OR = 17,3) tái can thiệp sau 12 tháng (OR = 6,1) 16 3.3.2 Ảnh hưởng chiến thuật can thiệp Bảng 13 Mối liên quan số lượng ĐM cẳng chân tái tưới máu kết can thiệp Có Liền LHT sau tháng (2) Khơng Tổng Có Liền LHT sau tháng (3) Khơng Tổng Có Tái hẹp sau tháng (4) Khơng Tổng Có Tái hẹp sau tháng (5) Khơng Tổng Có Tái hẹp sau 12 tháng (6) Khơng Tổng Số lượng ĐM cẳng chân tái tưới máu (1) ĐM ĐM trở lên (n (n (tỉ lệ %)) (tỉ lệ %)) (50) (15,6) 27 (50) (84,4) 16 32 13 21 (81,2) (67,7) 10 (18,8) (32,3) 16 31 22 (25,8) (38,6) 23 35 (74,2) (61,4) 31 57 13 31 (41,9) (54,4) 18 26 (58,1) (45,6) 31 57 17 41 (54,8) (71,9) 14 16 (45,2) (28,1) 31 57 p p 1-2 < 0,05 p 1-3 > 0,05 p 1-4 > 0,05 p 1-5 > 0,05 p 1-6 > 0,05 Nhận xét: Tỉ lệ liền loét hoại tử sau tháng nhóm tái tưới máu ĐM cẳng chân (50%) cao so với nhóm ĐM cẳng chân trở lên (15,6%), với OR = 5,4 17 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình 75,6; nhóm tuổi nhiều ≥80 (40%) Nam giới 67,1%; nữ giới 32,9% Yếu tố nguy chủ yếu THA (64,7%), ĐTĐ (25,9%), RLCH lipid (25,9%), hút thuốc (24,7%) Tỉ lệ BN có ĐTĐ thấp so với báo cáo nước ngoài, nam giới gặp nhiều nữ giới khác biệt tỉ lệ hút thuốc - Giai đoạn lâm sàng thường Rutherford (45,1%) Rutherford (30,8%) Loét hoại tử ngón chân (45,1%) vị trí hay gặp nhất.Ít gặp BN có loét hoại tử lan rộng bàn chân, cẳng chân (Rutherford 6), giai đoạn mà can thiệp tái tưới máu gặp nhiều khó khăn 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng - ABI trung bình 0,56; nhiều nhóm ABI 0,4-0,75 (38%) - Tầng tổn thương nhiều tầng đùi khoeo–dưới gối (53,8%) tầng gối đơn (38,5%) Chiều dài trung bình tổn thương ĐM cẳng chân 20,4 cm Mức độ tổn thương ĐM gối đa số TASC D (97,8%) Chúng cho số tỉ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ chưa cao, bệnh có thời gian tiến triển dài, khiến tổn thương mức độ tương đối nặng 18 4.2 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐM DƯỚI GỐI 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật - Can thiệp ĐM gối chủ yếu sử dụng đường vào từ ĐM đùi bên xi dịng (97,8%), kỹ thuật can thiệp nội mạc chiếm 54,8% Đây đặc điểm can thiệp ĐM gối với tầng tổn thương ưu đùi khoeo-cẳng chân, cẳng chân đơn thuần, tỉ lệ tổn thương tắc mạn tính cao - Tái thơng ĐM cẳng chân chiếm 58,2%; tái thông ĐM cẳng chân 35,2% Nghiên cứu Fernandez (2010) tỉ lệ tái thông 1ĐM cẳng chân 80% Tái thông ĐM cẳng chân đến khu vực thiếu máu đạt yêu cầu điều trị, không tái thông ĐM cấp máu cho vùng loét hoại tử cần tái thơng từ 2ĐM cẳng chân trở lên, nhằm tăng hiệu tối đa tưới máu gián tiếp Tỉ lệ tái tưới máu trực tiếp chúng tơi đạt 70,2%; kết chí cao so với số báo cáo, Lida (2014) với 63,4% hay Soares (2016) đạt 52,2% - Tai biến-biến chứng 3,3% (có 1bn chảy máu đường vào ĐM băng ép cầm máu được, bn tắc mạch ngoại vi khơng có triệu chứng lâm sàng 1bn chảy máu phúc mạc phải mổ cầm máu, phục hồi tốt) Nghiên cứu Romiti (2008) tỉ lệ 7,8%; Okamoto (2016) thơng báo có 12,3% gặp tai biến–biến chứng Tỉ lệ thấp doBN tuổi hơn, bệnh phối hợp hơn, mức độ lâm sàng nhẹ Các báo cáo cho thấy tái tưới máu ĐM gối can thiệp an toàn so với phẫu thuật 4.2.2 Kết can thiệp nong bóng thường động mạch gối - Tỉ lệ thành công kỹ thuật 79,6% Tỉ lệ thành công kỹ thuật nghiên cứu Romiti (2008) 89%, nghiên cứu Kok 19 (2017) 75% Tỉ lệ phụ thuộc vào mức độ bệnh bệnh nhân khả thành thạo kỹ thuật bác sỹ can thiệp - Tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp tháng 27,1%; sau tháng 72,3%; sau tháng 100% Thời gian liền trung bình 3,1 tháng Tỉ lệ liền loét hoại tử nghiên cứu Kawarada (2014) sau tháng 36,8%; sau tháng 57,5% Nghiên cứu Shiraki (2015) thấy thời gian liền loét hoại tử trung bình 4,2 tháng Tỉ lệ liền loét hoại tử cao thời gian liền ngắn bệnh nhân thường loét hoại tử ngón chân, gặp lt hoại tử bàn chân cẳng chân - Tỉ lệ cắt hoại tử ngón chân 13,2%; tỉ lệ bảo tồn chi sau 12 tháng đạt 100% Nghiên cứu Sadek (2009) tỉ lệ bảo tồn chi sau 12 tháng 81%, Alexandrescu (2009) 89% Tỉ lệ bảo tồn chi cao ưu điểm can thiệp gối - Tỉ lệ tái hẹp ĐM gối sau tháng 50%; sau 12 tháng 65,9% Tỉ lệ tái hẹp cao điểm yếu can thiệpnong bóng thường ĐM gối, nghiên cứu cải thiện kỹ thuật điều trị bổ sung khác (như nong bóng phủ thuốc, giá đỡ kim loại, khoan cắt mảng vữa xơ, ) Tỉ lệ tái hẹp sau 12 tháng nghiên cứu Giles (2008) 61%, Liistro (2013) 74% - Tỉ lệ tái tắc ĐM gối sau tháng 25%; sau 12 tháng 35,6% Nghiên cứu Mustapha (2016) thấy tỉ lệ tái tắc sau 12 tháng 36,9% Nhìn chung tỉ lệ tái tắc chiếm khoảng nửa tỉ lệ tái hẹp - Tỉ lệ tái can thiệp ĐM gối sau tháng 14,8%; sau 12 tháng 19,8% Tỉ lệ tái can thiệp sau 12 tháng nghiên cứu Lida (2013) 34%, Mustapha (2016) 18,2% Tỉ lệ tái can thiệp phụ thuộc mức độ tổn thương, kỹ thuật bác sỹ can thiệp, 20 cịn phụ thuộc vào khả kiểm sốt yếu tố nguy cơ, quan trọng hết mức độ tuân thủ điều trị BN sau can thiệp - Tỉ lệ tử vong sau can thiệp tháng 1,1% (1bn tử vong viêm phổi); sau 12 tháng 3,3% (2bn khác tử vong biến chứng chảy máu não THA).Nghiên cứu Giles (2008) thấy tỉ lệ tử vong sau 12 tháng 19%, tỉ lệ nghiên cứu Romiti (2008) 2,7% Nguyên nhân tử vong mức độ nặng tai biếnbiến chứng bệnh lý kết hợp gây nên 4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ CAN THIỆP 4.3.1 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng Giai đoạn lâm sàng - GĐLS nặng tỉ lệ thành cơng huyết động có xu hướng giảm, tỉ lệ thành công huyết động sau can thiệp giai đoạn Rutherford 91,7%; Rutherford 89,3%; Rutherford 70,7% Rutherford 44,4% Nghiên cứu Tsuchiya (2015) thấy BĐMDG giai đoạn Rutherford bị cắt cụt (12,3%) tử vong sau tháng (6,7%) so với giai đoạn Rutherford (các tỉ lệ tương ứng 22,7% 33,3%) - GĐLS nặng tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp 12 tháng xu hướng cao, tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp 12 tháng củagiai đoạn Rutherford 33,3%; Rutherford 67,9%; Rutherford 66,7% Rutherford 100% Nghiên cứu Lida (2012) thấy không sử dụng cilostazol statin, tổn thương tắc hồn tồn mạn tính yếu tố làm tăng tái hẹp Tổn thương đa tầng – đơn tầng - Tổn thương đa tầng cao so với nhóm tổn thương đơn tầng tỉ lệ thành công huyết động (85,7% so với 60%, OR = 4), tỉ lệ tái can thiệp sau tháng (22,2% so với 2,9%; OR = 17,3) sau 12 tháng (28,3% so với 6,1%; OR = 6,1) Nghiên cứu Fernandez (2011) thấy nhóm tổn 21 thương đa tầng cao so với nhóm tổn thương đơn tầng tỉ lệ liền loét hoại tử (87% so với 69%), thời gian liền loét hoại tử nhanh (7,7 ± 6,6 tháng so với 11,5 ± 8,8 tháng) tỉ lệ bảo tồn chi (95% so với 81%) 4.3.2 Ảnh hưởng chiến thuật can thiệp Tái tưới máu 1ĐM 2ĐM cẳng chân trở lên - Tái tưới máu ĐM cẳng chân có tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp tháng cao so với tái tưới máu ĐM cẳng chân trở lên (các tỉ lệ tương ứng 50% so với 15,6%; OR = 5,4) Nghiên cứu Darling (2016) thấy kết can thiệp tương đương hai nhóm, nghiên cứu Kobayashi (2016) thấy nhóm tái tưới máu 2ĐM cẳng chân trở lên có tỉ lệ liền loét hoại tử cao (87% so với 79%), thời gian liền ngắn (83 ngày so với 142 ngày) Nguyên nhân khác nghiên cứu chiến thuật can thiệp, lựa chọn ưu tiên tái tưới máu trực tiếp vùng loét hoại tử, không thành công tái tưới máu từ 2ĐM cẳng chân trở lên, số tác giả khác lựa chọn tái tưới máu nhiều ĐM cẳng chân tốt Tái tưới máu trực tiếp gián tiếp - Tái tưới máu trực tiếp cải thiện so với tái tưới máu gián tiếp vềtỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp tháng (37,1% so với 0%) thời gian liền loét hoại tử(2,6 ± 1,7 tháng so với 4,4 ± 1,7 tháng) Nghiên cứu Kabra (2013) thấy tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp tháng, tháng tháng cao nhóm tái tưới máu trực tiếp so với nhóm tái tưới máu gián tiếp (các tỉ lệ tương ứng 7,9% so với 5%, 57,6% so với 12,5%; 96,4% so với 83,3%) Thực tế cho thấy tái tưới máu trực tiếp ưu tiên hàng đầu can thiệp ĐM gối, ảnh hưởng nhiều tới kết liền loét hoại tử bảo tồn chi thể 22 KẾT LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BĐMDG 1.1 Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình 75,6 Nam giới chiếm 67,1%; nữ giới 32,9% Yếu tố nguy cơ: THA (64,7%), ĐTĐ (25,9%), RLCH lipid (25,9%), hút thuốc (24,7%) Giai đoạn bệnh Rutherford (45,1%), Rutherford (30,8%) 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng ABI trung bình 0,56 Tầng tổn thương ĐM: tầng đùi khoeo–dưới gối (53,8%), tầng gối đơn (38,5%) Chiều dài trung bình tổn thương ĐM cẳng chân 20,4 cm Mức độ tổn thương ĐM gối thường TASC D (97,8%) KẾT QUẢ NONG BÓNG THƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CAN THIỆP ĐM DƯỚI GỐI 2.1 Kết nong bóng thường Tỉ lệ thành cơng kỹ thuật 79,6% Tỉ lệ liền vết thương sau can thiệp tháng 27,1%; sau tháng 72,3%; sau tháng 100% Tỉ lệ tái hẹp ĐM gối sau tháng 50%; sau 12 tháng 65,9% Tỉ lệ tái tắc ĐM gối sau tháng 25%; sau 12 tháng 35,6% Tỉ lệ tai biến–biến chứngcan thiệp 3,3% Tỉ lệ tử vongsau can thiệp tháng 1,1%; sau 12 tháng 3,3% 2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết can thiệp 23 Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng Giai đoạn lâm sàng nặng tỉ lệ thành cơng huyết động có xu hướng giảm (tỉ lệ thành công huyết động sau can thiệp giai đoạn Rutherford 91,7%; Rutherford 89,3%; Rutherford 70,7% Rutherford 44,4%) tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp 12 tháng xu hướng cao (tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp 12 tháng giai đoạn lâm sàng Rutherford 33,3%; Rutherford 67,9%; Rutherford 66,7% Rutherford 100%) Tổn thương đa tầng cao so với nhóm tổn thương đơn tầng tỉ lệ thành công huyết động (85,7% so với 60%, OR = 4), tỉ lệ tái can thiệp sau tháng (22,2% so với 2,9%; OR = 17,3) sau 12 tháng (28,3% so với 6,1%; OR = 6,1) Yếu tố chiến thuật can thiệp Tái tưới máu 1ĐM cẳng chân có tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp tháng cao so với tái tưới máu 2ĐM cẳng chân trở lên ((các tỉ lệ tương ứng 50% so với 15,6%; OR = 5,4) Tái tưới máu trực tiếp cải thiện so với tái tưới máu gián tiếp tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp tháng (37,1% so với 0%) thời gian liền loét hoại tử (2,6 ± 1,7 tháng so với 4,4 ± 1,7 tháng) 24 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu, chúng tơi có số kiến nghị sau: - Can thiệp nong bóng thường phương pháp điều trị tái tưới máu hiệu cho tổn thương ĐM gối - Can thiệp tái tưới máu trực tiếp vùng loét hoại tử cải thiện khả thời gian liền loét hoại tử chi tổn thương ĐM gối DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃĐƯỢC CÔNG BỐ Lương Tuấn Anh, Phạm Thái Giang (2017), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ có tổn thương gối”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số đặc biệt, 12/2017, tr 28 - 34 Lương Tuấn Anh, Lê Văn Trường, Vũ Điện Biên (2017), “Hiệu phương pháp can thiệp nong bóng thường điều trị bệnh động mạch chi mạn tính khu vực gối”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số đặc biệt, 12/2017, tr 66 - 72 Lương Tuấn Anh, Lê Văn Trường (2016), “Đặc điểm số ABI tổn thương động mạch chi bệnh động mạch chi mạn tính khu vực gối”, Tạp chí y dược học quân sự, tập 41, số 1, 01/2016, tr 153 - 158 ... cao tuổi, nhiều bệnh lý kết hợp Do can thiệp động mạch gối ng? ?y trở nên phương pháp điều trị quan trọng cho tổn thương khu vực Hiện bệnh động mạch chi mạn tính khu vực gối can thiệp tái tưới máu... mạn tính vữa xơ, có tổn thương động mạch gối Đánh giá kết y? ??u tố ảnh hưởng can thiệp nong bóng thường bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ, có tổn thương động mạch gối Bố cục luận ánLuận... có nghiên cứu hiệu trung dài hạn, cỡ mẫu nhỏ, nên tiến hành đề tài nàynhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI đặc điểm tổn thương động mạch) bệnh động mạch chi