Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF-α huyết thanh và biến đổi một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP TNF-α HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐOÀN VĂN ĐỆ TS VIÊN VĂN ĐOAN Phản biện 1: PGS TS LÊ THU HÀ Phản biện 2: PGS TS PHAN THỊ THU ANH Phản biện 3: PGS TS NGUYỄN THỊ PHI NGA Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia - Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh viêm khớp mạn tính tự miễn Ngồi tổn thương khớp, bệnh gây tổn thương tim, phổi… Đây yếu tố tiên lượng nặng dẫn tới tử vong Protein C phản ứng (C Reactive Protein: CRP) protein phản ứng viêm Nồng độ CRP liên quan đến biến cố tim mạch Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT ngày nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò TNF-α (Tumor Necrosis Factor-alpha) TNFα khơng có vai trị đánh giá đáp ứng điều trị mà cịn yếu tố nguy tim mạch Nguyên nhân tử vong bệnh nhân (BN) VKDT hàng đầu tổn thương tim mạch Các biểu tim mạch bệnh VKDT thường kín đáo Nếu khơng phát sớm điều trị kịp thời, tổn thương tim ảnh hưởng đến chất lượng sống nguy tử vong BN VKDT Một phương pháp đánh giá đầy đủ về hình thái rối loạn chức tim phương pháp siêu âm Doppler mơ tim Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF-α huyết biến đổi số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” tiến hành với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết số sớ hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tìm hiểu mới liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với sớ sớ hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp * Ý nghĩa khoa học Nghiên cứu góp phần tìm hiểu thay đổi nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết số số hình thái, chức tim BN VKDT so với nhóm chứng mối liên quan số số hình thái, chức tim với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng * Ý nghĩa thực tiễn Xác định nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết BN VKDT cao nhóm chứng Có 35,2% BN VKDT có rối loạn chức tâm trương (CNTTr) thất trái, mối liên quan số số hình thái, chức tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN VKDT * Những đóng góp luận án - Là cơng trình đầu tiên Việt Nam nghiên cứu về siêu âm Doppler mô tim BN VKDT - Đề tài nồng độ TNF-α huyết BN VKDT cao nhóm chứng khơng có mối tương quan với đặc điểm lâm sàng xét nghiệm BN VKDT - Mặc dù BN chưa có triệu chứng tim mạch lâm sàng kết đề tài có 35,2% BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái có mối tương quan chặt chẽ số Em vách liên thất vòng van hai (VHL) với thời gian mắc bệnh (TGMB) tuổi Vì vậy, nên tầm sốt chức tâm trương thất trái BN VKDT có TGMB năm 60 tuổi * Bố cục luận án Luận án gồm 132 trang (chưa kể tài liệu tham khảo phụ lục) đó: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương Tổng quan: 34 trang, Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 25 trang, Chương Kết nghiên cứu: 33 trang, Chương Bàn luận: 34 trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang Luận án có 35 bảng, 18 biểu đồ, 10 hình, sơ đồ 135 tài liệu tham khảo (17 tài liệu tiếng Việt 118 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu VKDT bệnh toàn thân có biểu viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp Bệnh biết đến từ năm 1940 Waaler 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng phổ biến bệnh bao gồm cứng khớp buổi sáng, sưng đau nhiều khớp đối xứng bàn tay, bàn chân, cổ tay, cổ chân, khuỷu, gối, vai, háng Giai đoạn muộn có biến dạng bàn tay, bàn chân Các biểu khớp hay gặp: tổn thương tim, phổi, thiếu máu mạn tính, hạt da 1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng Nồng độ CRP, tốc độ máu lắng (TĐML) thường tăng, xét nghiệm RF, anti-CCP, chụp Xquang bàn tay, siêu âm cộng hưởng từ khớp 1.1.4 Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán VKDT dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987 Gần đây, tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 sử dụng để chẩn đoán sớm VKDT 1.1.5 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh vấn đề quan trọng tiên lượng diễn biến bệnh VKDT, sở để định lựa chọn điều trị phù hợp Ngoài tiêu: số khớp sưng, đau, thời gian cứng khớp buổi sáng (TGCKBS), nồng độ CRP, TĐML ACR EULAR khuyến cáo sử dụng số DAS28 CRP, DAS28 ESR, CDAI, SDAI 1.1.6 Điều trị viêm khớp dạng thấp Điều trị nội khoa gồm điều trị không dùng thuốc dùng thuốc Các thuốc gồm: chống viêm NSAIDs glucocorticoid, thuốc giảm đau thuốc điều trị (DMARDs) Có hai nhóm thuốc điều trị bản, DMARDs không sinh học DMARDs sinh học 1.2 Cơ chế bệnh sinh vai trò CRP, TNF-α 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp VKDT bệnh viêm mạn tính tự miễn dịch hệ thống phá vỡ chế tự dung nạp miễn dịch, dẫn đến đáp ứng miễn dịch bất thường với kháng ngun Gen cùng với mơi trường kích hoạt q trình phát triển VKDT cùng với hoạt hóa tế bào T màng hoạt dịch thơng qua T-CD4+ Dưới điều tiết tế bào: T-CD4+, Th1 Th17, tế bào lympho B, cytokine tiền viêm: TNF-α, IL-1, IL-6…gây viêm mạn tính màng hoạt dịch phá hủy sụn khớp Hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp dẫn đến xơ hóa, dính biến dạng khớp 1.2.2 Protein C phản ứng CRP protein tổng hợp trình viêm Nồng độ CRP có liên quan đến nguy cao về biến cố tim mạch BN VKDT Bệnh tim mạch bệnh lý viêm mạn tính với gia tăng marker viêm đặc biệt CRP TNF-α CRP ảnh hưởng bệnh sinh xơ vữa động mạch rối loạn chức tế bào nội mô CRP hoạt hóa lớp nội mạc mạch máu làm tổn thương xơ vữa động mạch 1.2.3 Yếu tố hoại tử khối u alpha TNF-α cytokine tiền viêm đóng vai trị quan trọng bệnh sinh VKDT TNF-α không cytokine tự kích thích tế bào tiết mà cịn kích thích tế bào tiết cytokine viêm khác IL-1, IL-6, IL-8… TNF-α điều chỉnh cân trình tạo xương hủy xương, huy trình viêm khớp trình phá hủy sụn khớp TNF-α tham gia vào bệnh sinh nhiều bệnh lý tim mạch xơ vữa động mạch, nhồi máu tim, suy tim viêm tim 1.3 Tổn thương tim vai trò siêu âm Doppler mơ tim đánh giá hình thái, chức tim 1.3.1 Tổn thương tim bệnh viêm khớp dạng thấp - Nguyên nhân: tình trạng viêm làm tăng nồng độ CRP, TĐML, TNF-α, RF Do ảnh hưởng thuốc điều trị: Glucocorticoid, NSAIDs, Methotrexate, thuốc kháng TNF-α - Tổn thương tim bao gồm: viêm màng tim, bệnh tim, thiếu máu cục tim, nhiễm bột tim, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim - Cơ chế tổn thương tim: tế bào lympho T, T-CD4+, T ‘CD28null’ 1.3.2 Vai trò siêu âm Doppler mơ tim đánh giá hình thái, chức tim - Đánh giá hình thái thất trái siêu âm TM: đo số Dd, Ds, IVSTd, IVSTs, LVPWd, LVPWs, LVM, EVD, ESV, FS, EF, CO - Siêu âm Doppler qua van hai (VHL): đo số sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, DT, IVCT, IVRT, ET - Chỉ số Tei thất trái = (IVCT + IVRT)/ ET - Siêu âm Doppler mô tim vách liên thất thành bên vòng VHL: đo sóng: Sm, Em, Am, tỷ lệ E/Em, Em/Am 1.4 Các nghiên cứu nước nước 1.4.1 Các nghiên cứu nước Theo Shrivastava A.K cs (2015) Hanan M cs (2015): nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết nhóm bệnh cao nhóm chứng Theo Arslam S cs (2006), Wislowska M cs (2008), Sitia S cs (2012), Fatma E cs (2015): số về hình thái thất trái nhóm bệnh nhóm chứng tương tự Có biến đổi số chức tim đặc biệt CNTTr thất trái BN VKDT so với nhóm chứng Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan số số chức tim với tuổi, TGMB, CRP, TNF-α BN VKDT 1.4.2 Các nghiên cứu Việt Nam Cho đến nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu về vai trò TNF-α số số về hình thái, chức tim siêu âm Doppler mô tim mối liên quan số số hình thái, chức tim với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng công bố CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 122 BN VKDT 51 người bình thường 2.1.1 Nhóm bệnh Tiêu chuẩn chọn: - Chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn Hội thấp Mỹ - ACR 1987 - Khơng có biểu bệnh lý tim mạch lâm sàng - Đồng ý tham gian nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - BN có bệnh lý tim mạch như: bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, mức hở van độ trở lên, rối loạn nhịp tim - BN có bệnh lý: viêm phổi, lao phổi, tràn dịch màng phổi, viêm khớp nhiễm khuẩn, đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp, xơ cứng bì, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1 Nhóm chứng Tiêu chuẩn chọn: - Là người bình thường tương đồng về tuổi giới - Khơng có tiền sử bệnh khớp viêm, bệnh tim mạch bệnh nội khoa - Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - BN có chẩn đốn xác định hay nghi ngờ có bệnh lý tim mạch: dựa vào thăm khám lâm sàng điện tâm đồ: đau ngực thăm khám, tiền sử đau thắt ngực, tiền sử nhồi máu tim có chẩn đốn xác định, suy tim, rối loạn nhịp tim Dựa vào kết siêu âm tim: hẹp VHL và/hoặc van động mạch chủ và/hoặc van ba mức độ nào, hở VHL và/hoặc van động mạch chủ và/hoặc van ba từ độ trở lên, rối loạn chức tâm thu (CNTTh) thất trái, rối loạn vận động vùng thành tim, dày vách liên thất và/hoặc thành sau thất trái, giãn thất trái - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 04 năm 2018, Khoa Khám bệnh, Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: p.q - Cơng thức tính cỡ mẫu: n = Z 1−a / 22 d Theo Liang K.P cs (2010) 31% BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái Chọn p = 0,31 đưa vào công thức cỡ mẫu tối thiểu 82 BN Nghiên cứu thu thập n = 122 BN 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, chụp Xquang tim phổi, ghi điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô tim - BN VKDT khám đặc điểm lâm sàng đánh giá mức độ hoạt động bệnh: TGMB, TGCKBS, số khớp sưng, số khớp đau, điểm VAS, số CDAI, SDAI, DAS28 CRP, DAS28 ESR - Xét nghiệm công thức máu, TĐML 1h, 2h, yếu tố dạng thấp (RF) - Xét nghiệm nồng độ CRP phương pháp: miễn dịch đo độ đục máy AU 5800 với test hãng Beckman Coulter - Xét nghiệm nồng độ TNF-α phương pháp miễn dịch hóa phát quang (CLIA) máy Immulite 1000 System hãng Siemens - Chụp Xquang tim phổi thẳng - Ghi điện tim - Siêu âm Doppler mô tim 10 - Đánh giá hình thái siêu âm TM: đo số Dd, Ds, IVSTd, IVSTs, LVPWd, LVPWs, LVM, EVD, ESV, FS, EF, CO - Siêu âm Doppler qua VHL: đo số sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, DT, IVCT, IVRT, ET - Chỉ số Tei thất trái - Siêu âm Doppler mô tim vách liên thất thành bên vịng VHL: đo sóng: Sm, Em, Am, tỷ lệ E/Em, Em/Am 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu - Đánh giá số BMI theo phân loại tổ chức y tế Thế giới - Chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 - Đánh giá triệu chứng lâm sàng: TGMB, TGCKBS, số khớp sưng, số khớp đau, điểm VAS - Chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh DAS28 CRP - Chẩn đoán thiếu máu theo tổ chức y tế Thế giới theo Hb - Chẩn đoán suy CNTTh thất trái theo EF% - Chẩn đoán rối loạn CNTTr thất trái theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ 2009 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu - Chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, giới, BMI, BSA, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương - TGMB: chia nhóm ≤ năm; đến năm; ≥ năm - TGCKBS: < 45 phút; 45 đến 60 phút; > 60 phút - Số khớp sưng, số khớp đau - Điểm VAS theo mức độ đau: 10 - 40; 50 - 60; 70 - 100 - Chỉ số CDAI, SDAI - Chỉ số DAS28 CRP: DAS28 CRP < 2,6; 2,6 ≤ DAS28 CRP < 3,2; 3,2 ≤ DAS28 CRP ≤ 5,1; DAS28 CRP > 5,1 2.2.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cận lâm sàng 15 Nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết nhóm bệnh cao nhóm chứng với p < 0,01 Bảng 3.8 Nồng độ CRP huyết tương có tương quan thuận với: số khớp đau, số khớp sưng, TGCKBS, TĐML đầu số DAS28 CRP, DAS28 ESR với r lần lượt là: 0,416; 0,475; 0,634; 0,632; 0,820; 0,716 với p < 0,001 Nồng độ CRP huyết tương không tương quan với nồng độ TNF-α huyết với r = 0,136 p > 0,05 Bảng 3.9 Trung vị nồng độ TNF-α huyết BN có DAS28 CRP > 5,1 khơng khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với p > 0,05 Bảng 3.10 Nồng độ TNF-α huyết không tương quan với: số khớp đau, số khớp sưng, TGCKBS, nồng độ CRP huyết tương, TĐML đầu số DAS28 CRP, DAS28 ESR với p > 0,05 3.1.4 Một sớ chỉ sớ hình thái, chức tim của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.11 Một số số về hình thái CNTTh thất trái nhóm bệnh nhóm chứng tương đồng với p > 0,05 Chỉ có số IVSd, IVSs LVPWs nhóm bệnh cao nhóm chứng với p < 0,05 Bảng 3.12 Sóng A nhóm bệnh cao nhóm chứng với p < 0,01 Chỉ số Tei thất trái nhóm bệnh khơng khác biệt nhóm chứng với p > 0,05 Tỷ lệ E/A, IVRT DT nhóm bệnh thấp nhóm chứng với p < 0,05 Bảng 3.13 Doppler mơ vách liên thất vịng VHL: số Em nhóm bệnh thấp nhóm chứng với p < 0,05 Tỷ lệ Em/Am nhóm bệnh thấp nhóm chứng với p < 0,01 Chỉ số Sm, số Am tỷ lệ E/Em nhóm bệnh khơng khác biệt nhóm chứng với p > 0,05 Doppler mơ thành bên vịng VHL: số Em tỷ lệ Em/Am nhóm bệnh thấp nhóm chứng với p < 0,05 Chỉ số Sm, số Am tỷ lệ E/Em nhóm bệnh khơng khác biệt nhóm chứng với p > 0,05 Bảng 3.14 3.15 Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái BN VKDT 35,2 % cao nhóm chứng 17,7 % với p < 0,01 Trong 35,2 % BN 16 VKDT có rối loạn CNTTr thất trái 16,4% rối loạn CNTTr độ I, 18,0 % rối loạn CNTTr độ II 0,8 % rối loạn CNTTr độ III 3.2 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 3.2.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với số số hình thái thất trái Bảng 3.16 Chỉ số IVSd, IVSs LVPWd tuơng quan thuận với tuổi TGMB Chỉ số EF FS tương quan nghịch với DAS28 CRP Bảng 3.17 Chỉ số IVSd, IVSs, LVPWd, LVPWs LVM tương quan thuận với RF Chỉ số EF, FS tương quan nghịch với CRP huyết tương Chỉ số IVSs, LVPWd tương quan thuận với TNF-α huyết 3.2.2 Liên quan đặc điểm lâm sàng với số chức tim * Liên quan số số chức tim với tuổi Bảng 3.18 Sóng A BN < 60 tuổi thấp BN ≥ 60 tuổi với p < 0,05 Tỷ lệ E/A BN < 60 tuổi cao BN ≥ 60 tuổi với p < 0,05 Chỉ số Tei thất trái BN < 60 tuổi không khác biệt BN ≥ 60 tuổi với p > 0,05 Biểu đồ 3.4 3.5 Có tương quan thuận sóng A, IVRT, Tei thất trái tương quan nghịch tỷ lệ E/A với tuổi BN VKDT với p < 0,01 Bảng 3.19 Doppler mơ vách thành bên vịng VHL: số Em, tỷ lệ Em/Am BN < 60 tuổi cao BN ≥ 60 tuổi với p < 0,05 Chỉ số Am BN < 60 tuổi thấp BN ≥ 60 tuổi với p < 0,01 Biểu đồ 3.6, 3.7, 3.8 3.9: Có tương quan nghịch Em, tỷ lệ Em/Am tương quan thuận Am, tỷ lệ E/Em siêu âm Doppler mô vách liên thất thành bên vòng VHL với tuổi với p < 0,01 * Liên quan số chức tim với thời gian mắc bệnh 17 Bảng 3.20 Sóng E BN có TGMB ≤ năm khơng khác biệt BN có TGMB > năm với p > 0,05 Sóng A BN có TGMB ≤ năm khơng khác biệt BN có TGMB > năm với p > 0,05 Biểu đồ 3.10 3.11: Có tương quan nghịch sóng E, tỷ lệ E/A tương quan thuận sóng A, số IVRT với TGMB với p < 0,05 Bảng 3.21 Doppler mô vách liên thất vịng VHL: BN VKDT có TGMB dài tỷ lệ E/Em tăng, số Sm, số Em tỷ lệ Em/Am giảm với p < 0,01 Doppler mơ thành bên vịng VHL: BN VKDT có TGMB dài số Em, tỷ lệ Em/Am giảm với p < 0,01 Biểu đồ 3.12 Có tương quan số Sm số Em vách liên thất vòng VHL với TGMB với p < 0,001 Biểu đồ 3.13 3.15 Có tương quan thuận tỷ lệ E/Em tương quan nghịch tỷ lệ Em/Am vách liên thất thành bên vòng VHL với TGMB với p < 0,001 Biểu đồ 3.14 Có tương quan nghịch số Em tương quan thuận số Am thành bên vòng VHL với TGMB với p < 0,001 3.2.3 Liên quan cận lâm sàng với số số chức tim Bảng 3.22 Có tương quan nghịch tỷ lệ E/A với RF với p < 0,05 Bảng 3.23: Có tương quan nghịch Em vách liên thất vòng VHL với nồng độ RF tỷ lệ E/Em thành bên vòng VHL với nồng độ Hb 3.2.4 Liên quan CRP huyết tương, TNF-α huyết với chỉ số chức tim 18 Bảng 3.24 Có tương quan thuận nồng độ CRP huyết tương số Tei thất trái với r = 0,283; p < 0,01 Bảng 3.25 Khơng có tương quan nồng độ CRP huyết tương số siêu âm Doppler mô vách liên thất vòng VHL với p > 0,05 Biểu đồ 3.16 Có tương quan thuận nồng độ CRP huyết tương với số Am thành bên vòng VHL với p < 0,05 Bảng 3.26 3.27 Có tương quan thuận nồng độ TNF-α huyết với DT, tỷ lệ E/Em vách liên thất vòng VHL tương quan nghịch số Em, tỷ lệ Em/Am vách liên thất vòng VHL, tỷ lệ E/Em thành bên vòng VHL với p < 0,05 Biểu đồ 3.17 3.18 Có tương quan nghịch Em, tỷ lệ Em/Am vách liên thất vòng VHL, số Em thành bên vòng VHL tương quan thuận tỷ lệ E/Em thành bên vòng VHL với nồng độ TNF-α huyết với p < 0,05 3.2.5 Liên quan mức độ hoạt động bệnh với số chức tim Bảng 3.28 Siêu âm Doppler qua VHL: BN VKDT có DAS28 CRP > 5,1 sóng E tỷ lệ E/A khơng khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với p > 0,05 Bảng 3.29 Doppler mơ vách liên thất thành bên vịng VHL: BN VKDT có DAS28 CRP > 5,1 Em, tỷ lệ E/Em tỷ lệ Em/Am khơng khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với p > 0,05 Bảng 3.30 3.31 Chỉ số DAS28 CRP không tương quan với số siêu âm Doppler qua VHL, số Tei thất trái số siêu âm Doppler mô vách liên thất thành bên vòng VHL với p > 0,05 Bảng 3.32 Liên quan rối loạn CNTTr thất trái với DAS28 CRP Chỉ số DAS28 CRP ≤ 5,1 > 5,1 Tổng Có rối loạn CNTTr (n = 43) 11 32 43 Không rối loạn CNTTr (n = 79) 20 59 79 OR = 0,986 (CI 95%: 0,421 - 2,313); χ²; 0,001; p = 0,974 Tổng n 31 91 122 19 Nguy rối loạn CNTTr thất trái khác biệt BN có DAS28 CRP > 5,1 BN có DAS28 ≤ 5,1với OR = 0,986 (CI 95%: 0,421 - 2,313), p = 0,974 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tuổi, giới, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương nhóm bệnh nhóm chứng tương đồng với p > 0,05 Chiều cao, cân nặng, BMI, BSA nhóm bệnh thấp nhóm chứng với p < 0,05 TGMB 5,37 ± 5,25 năm TGCKBS 61,48 ± 27,64 (phút) Số khớp sưng 9,95 ± 3,71 khớp, số khớp đau 13,30 ± 4,34 khớp Điểm VAS 67,38 ± 11,49 điểm DAS28 CRP 5,77 ± 0,94 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nồng độ Hb 129,44 ± 14,32 (g/L) Có 25,4% BN VKDT có thiếu máu, thiếu máu nhẹ 16,4 % thiếu máu vừa 9% Nồng độ RF 85,73 ± 73,74 (IU/mL), RF âm tính 24,6%, RF dương tính thấp 12,3%, RF dương tính cao 63,1% 4.1.3 Nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết đối tượng nghiên cứu Nồng độ CRP huyết tương nhóm bệnh 2,56 ± 2,81 (mg/dL) cao nhóm chứng 0,12 ± 0,12 (mg/dL) với p 5,1 nồng độ TNF-α huyết 16,02 ± 7,50 (pg/mL), trung vị 14,10 khơng khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 nồng độ TNF-α huyết 13,26 ± 6,64 (pg/mL), trung vị 11,30 với p > 0,05 Theo Beyazal M.S cs (2017) kết tương tự Nồng độ TNF-α huyết không tương quan: số khớp đau, số khớp sưng, TGCKBS, nồng độ CRP huyết tương, TĐML đầu số DAS28 CRP DAS28 ESR 4.1.4 Một sớ chỉ sớ hình thái, chức tim của đối tượng nghiên cứu 4.1.4.1 Một số số hình thái thất trái chức tâm thu đối tượng nghiên cứu Chỉ số Dd, Ds, LVPWd, LVM nhóm bệnh nhóm chứng đều tương đồng với p > 0,05 Chỉ số IVSd, IVSs LVPWs nhóm bệnh cao nhóm chứng với p < 0,05 Chỉ số EF %, FS %, EDV, ESV, CO nhóm BN VKDT nhóm chứng tương đồng với p > 0,05 Theo Muizz A.M cs (2011), Udayakumar N cs (2007), Rexhepaj N cs (2006) cho kết tương tự 4.1.4.2 Một số số chức tim đối tượng nghiên cứu 21 BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái rõ, thể tỷ lệ E/A nhóm bệnh 1,02 ± 0,35 thấp nhóm chứng 1,11 ± 0,28 với p < 0,05 Sóng A nhóm bệnh 71,44 ± 15,84 (cm/s) cao nhóm chứng 64,82 ± 12,41 (cm/s) với p < 0,01 Theo Fatma, E CS (2015) cho kết tương tự chúng tơi Chỉ số DT nhóm bệnh 162,93 ± 49,79 (ms) thấp nhóm chứng 184,49 ± 37,51 (ms) với p < 0,01 IVRT nhóm bệnh 78,34 ± 23,16 (ms) thấp nhóm chứng 84,31 ± 16,27 (ms) với p < 0,05 Chỉ số Tei nhóm bệnh 0,61 ± 0,35 khơng khác biệt nhóm chứng 0,55 ± 0,09 với p > 0,05 Siêu âm Doppler mô vách liên thất vịng VHL: sóng Sm nhóm bệnh 8,26 ± 1,56 (cm/s) khơng khác biệt nhóm chứng 8,09 ± 1,22 (cm/s) với p > 0,05 Sóng Em nhóm bệnh 9,44 ± 2,91 (cm/s) thấp nhóm chứng 10,23 ± 2,42 (cm/s) với p < 0,05 Sóng Am nhóm bệnh 10,18 ± 2,64 (cm/s) khơng khác biệt nhóm chứng 9,36 ± 2,23 (cm/s) với p > 0,05 Tỷ lệ E/Em nhóm bệnh 7,82 ± 2,03 khơng khác biệt nhóm chứng 7,03 ± 1,43 với p > 0,05 Tỷ lệ Em/Am nhóm bệnh 1,01 ± 0,48 thấp nhóm chứng 1,17 ± 0,45 với p < 0,01 Theo Fatma E cs (2015), Sitia S cs (2012), Wislowska M cs (2008), Birdane A cs (2007) Arslam S cs (2006) cho kết tương tự Siêu âm Doppler mô thành bên vịng VHL: sóng Sm nhóm bệnh 9,83 ± 2,49 (cm/s) khơng khác biệt nhóm chứng 9,20 ± 2,27 (cm/s) với p > 0,05 Sóng Em nhóm bệnh 12,77 ± 3,98 (cm/s) thấp nhóm chứng 13,94 ± 3,69 (cm/s) với p < 0,05 Sóng Am nhóm bệnh 10,83 ± 2,84 (cm/s) khơng khác biệt nhóm chứng 10,23 ± 2,64 (cm/s) với p > 0,05 Tỷ lệ E/Em nhóm bệnh 5,85 ± 2,09 khơng khác biệt nhóm chứng 5,02 ± 1,39 với p > 0,05 Tỷ lệ Em/Am nhóm bệnh 1,29 ± 0,61 thấp nhóm chứng 1,48 ± 0,57 với p < 0,05 Theo 22 Sitia S cs (2012) Birdane A cs (2007) cho kết tương tự Tỷ lệ rối loạn chức tâm trương thất trái Có 35,2% BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái cao nhóm chứng 17,7% với p < 0,05 Có 16,4% rối loạn CNTTr độ I, 18,0% rối loạn CNTTr độ II 0,8% rối loạn CNTTr độ III Theo Liang K.P cs (2010), Fatma E cs (2015), GonzalezJuanatey C cs (2004) cho kết tương tự 4.2 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 4.2.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với số số hình thái thất trái Có tương quan thuận IVSd (r = 0,39; r = 0,39; p < 0,01), IVSs (r = 0,41; r = 0,28; p < 0,01) LVPWd (r = 0,40; r = 0,28; p < 0,01) với tuổi TGMB Có tương quan nghịch EF (r = - 0,24; p < 0,01) FS (r = 0,27; p < 0,01) với số DAS28 CRP Có tương quan thuận IVSd (r = 0,21; p < 0,01), IVSs (r = 0,25; p < 0,01), LVPWd (r = 0,26; p < 0,01), LVPWs (r = 0,25; p < 0,01) LVM (r = 0,257; p < 0,01) với nồng độ RF Có tương quan nghịch EF (r = - 0,23; p < 0,01) FS (r = - 0,29; p < 0,01) với nồng độ CRP Có tương quan thuận IVSs (r = 0,20; p < 0,01), LVPWd (r = 0,19; p < 0,01) với nồng độ TNF-α Theo Wislowska M cs (2008) Muizz A.M cs (2011) cho kết tương tự 4.2.2 Liên quan đặc điểm lâm sàng với số số chức tim 4.2.2.1 Liên quan số số chức tim với tuổi 23 Có tương quan thuận số siêu âm Doppler qua VHL: sóng A (r = 0,392; p < 0,01), IVRT (r = 0,351; p < 0,01), Tei thất trái (r = 0,225; p < 0,01) tương quan nghịch tỷ lệ E/A (r = - 0,356; p < 0,01) với tuổi BN VKDT Có tương quan thuận số siêu âm Doppler mô vách liên thất vòng VHL: số Am (r = 0,425; p < 0,01), tỷ lệ E/Em (r = 0,242; p < 0,01) tương quan nghịch số Em (r = - 0,461; p < 0,01), tỷ lệ Em/Am (r = - 0,555; p < 0,01) với tuổi BN VKDT Có tương quan thuận số siêu âm Doppler mơ thành bên vịng VHL: số Am (r = 0,497; p < 0,001), tỷ lệ E/Em (r = 0,357; p < 0,001) tương quan nghịch số Em (r = - 0,580; p < 0,001), tỷ lệ Em/Am (r = - 0,676; p < 0,01) với tuổi BN VKDT Theo Muizz A.M cs (2011), Wislowska M cs (2008), Birdane A cs (2007) có mối liên quan số chức tim với tuổi 4.2.1.2 Liên quan số chỉ số chức tim với thời gian mắc bệnh Có tương quan thuận số siêu âm Doppler qua VHL: sóng A (r = 0,191, p < 0,05), IVRT (r = 0,231, p < 0,05) tương quan nghịch sóng E (r = - 0,266; p < 0,01), tỷ lệ E/A (r = - 0,260; p < 0,01) với TGMB BN VKDT Theo Wislowska M cs (2008), Rexhepaj N cs (2006), Arslam S cs (2006) Udayakumar N cs (2007) có kết tương tự chúng tơi Có tương quan nghịch số siêu âm Doppler mô vách liên thất vòng VHL: số Sm (r = - 0,270; p < 0,01), số Em (r = - 0,717; p < 0,001), tỷ lệ Em/Am (r = - 0,482; p < 0,001) tương quan thuận tỷ lệ E/Em (r = 0,520; p < 0,001) với TGMB BN VKDT Có tương quan thuận số siêu âm Doppler mơ thành bên vịng VHL: số Am (r = 0,318; p < 0,001), tỷ lệ E/Em (r = 0,311; p < 0,001) tương quan nghịch số Em (r = - 0,594; p < 0,001), tỷ lệ Em/Am (r = - 0,498; p < 0,001) với TGMB BN VKDT 24 Theo Arslam S cs (2006), Birdane A cs (2007), Davis J.M cs (2015) Liang K.P cs (2010) kết tương tự TGMB liên quan với rối loạn CNTTr thất trái cho thấy tác động viêm tự miễn mạn tính lên chức tim bệnh VKDT Có mối tương quan số số CNTTr thất trái với TGMB 4.2.3 Liên quan đặc điểm cận lâm sàng với số số chức tim Có tương quan nghịch tỷ lệ E/Em (r = - 0,23) thành bên vòng VHL với nồng độ Hb với p < 0,05 Theo Maradit-Kremers H cs (2007) yếu tố viêm thiếu máu liên quan đến khởi đầu rối loạn CNTTr Có tương quan nghịch tỷ lệ E/A (r = - 0,18) số Em (r = - 0,20) vách liên thất vòng VHL với nồng độ RF với p < 0,05 Theo Liang K.P cs (2009) RF dương tính yếu tố liên quan với nguy suy tim có ý nghĩa thống kê (OR: 3,1; CI 95% 0,8 - 12) Như vậy, tình trạng thiếu máu nồng độ RF yếu tố nguy gây nên suy tim BN VKDT Kết tương tự số tác giả công bố 4.2.4 Liên quan nồng độ CRP huyết tương TNF-α huyết với số số chức tim Nồng độ CRP huyết tương có tương quan thuận số Tei thất trái (r = 0,283; p < 0,05) số Am thành bên vòng VHL (r = 0,222; p < 0,05) Theo Muizz A.M cs (2011), Liang K.P cs (2010) có kết tương tự chúng tơi Nồng độ TNF-α huyết có tương quan thuận với số DT (r = 0,215; p < 0,05), tỷ lệ E/Em thành bên vòng VHL (r = 0,183; p < 0,05) tương quan nghịch số Em vách liên thất vòng VHL (r = 25 - 0,218, p < 0,05), tỷ lệ Em/Am vách liên thất vòng VHL (r = 0,204; p < 0,05), số Em thành bên vòng VHL (r = - 0,185; p < 0,05) Theo Tomas L cs (2013), Liang K.P (2010) cho kết tương tự Điều cho thấy vai trị viêm tự miễn mãn tính phát triển rối loạn CNTTr BN VKDT 4.2.5 Liên quan mức độ hoạt động bệnh với số số chức tim Siêu âm Doppler qua VHL: BN VKDT có DAS28 CRP > 5,1 sóng E tỷ lệ E/A khơng khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với p > 0,05 Siêu âm Doppler mô vách liên thất thành bên vịng VHL: BN VKDT có DAS28 CRP > 5,1 sóng Em, tỷ lệ E/Em, tỷ lệ Em/Am khơng khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với p > 0,05 DAS28 CRP không tương quan với sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, số DT, số IVRT số Tei thất trái với p > 0,05 DAS28 CRP không tương quan với số siêu âm Doppler mô vách liên thất thành bên vòng VHL với p > 0,05 Nguy rối loạn CNTTr thất trái không khác biệt BN có DAS28 CRP > 5,1) BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với OR = 0,986 (CI 95%: 0,421 - 2,313); χ²; 0,001; p = 0,974 Kết tương tự tác giả Wislowska M cs (2008), Birdane A cs (2007), Muizz A.M cs (2011) KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp - Tuổi trung bình 48,9 ± 11,3 tuổi, tỷ lệ nữ/nam: 5/1, thời gian mắc bệnh trung bình 5,37 ± 5,25 năm, thời gian cứng khớp buổi sáng 26 trung bình 61,48 ± 27,64 phút, số khớp đau trung bình 13,30 ± 4,34 khớp, số khớp sưng trung bình 9,95 ± 3,71 khớp Có 74,6% bệnh nhân mức độ hoạt động mạnh - Có 25,4% bệnh nhân có thiếu máu, thiếu máu nhẹ 16,4%, thiếu máu vừa 9% Có 75,4% bệnh nhân có RF dương tính - Nồng độ CRP huyết tương nhóm bệnh cao nhóm chứng (2,56 ± 2,81 so 0,12 ± 0,12 mg/dL với p < 0,001) Có tương quan thuận với: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng đầu, DAS28 CRP DAS28 ESR với p < 0,001 Không tương quan với nồng độ TNF-α huyết - Nồng độ TNF-α huyết nhóm bệnh cao nhóm chứng (15,32 ± 7,37 so 8,84 ± 2,17 pg/mL với p < 0,001) Không tương quan với số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng đầu, DAS28 CRP DAS28 ESR - Một số số hình thái chức tâm thu thất trái bệnh nhân viêm khớp dạng thấp khơng khác biệt với nhóm chứng - Có biến đổi số số chức tim bênh nhân viêm khớp dạng thấp so với nhóm chứng: + Doppler xung qua van hai lá: A nhóm bệnh cao nhóm chứng với p < 0,01 Tỷ lệ E/A, DT, IVRT nhóm bệnh thấp nhóm chứng với p < 0,05 + Doppler mô vách liên thất thành bên vịng van hai lá: Em Em/Am nhóm bệnh thấp nhóm chứng với p < 0,05 - Có 35,2% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp rối loạn chức tâm trương thất trái cao so với nhóm chứng 17,7% với p < 0,01 Trong nhóm viêm khớp dạng thấp có 16,4% có rối loạn độ I, 18% độ II, 0,8% độ III 27 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp - Có mối tương quan thuận số IVSd, số LVPWd với tuổi (r = 0,39; r = 0,40), với thời gian mắc bệnh (r = 0,39; r = 0,28), với nồng độ RF (r = 0,21; r = 0,26) bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với p < 0,01 - Có mối tương quan nghịch trung bình số: Em (r = - 0,461), tỷ lệ Em/Am (r = - 0,555) vách liên thất vòng van hai Em (r = 0,580), tỷ lệ Em/Am (r = - 0,676) thành bên vòng van hai với tuổi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với p < 0,01 - Có mối tương quan nghịch chặt số: Em (r = - 0,717) vách liên thất vòng van hai lá, Em (r = - 0,594), tỷ lệ Em/Am (r = - 0,498) thành bên vòng van hai tương quan thuận tỷ lệ E/Em (r = 0,520) vách liên thất vòng van hai với thời gian mắc bệnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với p < 0,001 - Có mối tương quan thuận số: Tei thất trái (r = 0,283) Am (r = 0,222) thành bên vòng van hai với nồng độ CRP huyết tương với p < 0,05 - Có mối tương quan thuận số: DT (r = 0,215) tương quan nghịch số Em (r = - 0,218), tỷ lệ Em/Am (r = - 0,204) vách liên thất vòng van hai với nồng độ TNF-α huyết với p < 0,05 - Không có tương quan số DAS28 CRP với số số chức tim - Nguy rối loạn chức tâm trương thất trái không khác biệt bệnh nhân có DAS28 CRP > 5,1 bệnh nhân có DAS28 CRP ≤ 5,1 KIẾN NGHỊ 28 Nên xét nghiệm nồng độ TNF-α huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trước điều trị thuốc kháng TNF-α Nên siêu âm Doppler mô tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá chức tâm trương thất trái bệnh nhân 60 tuổi có thời gian mắc bệnh kéo dài năm 29 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Hoàng Trung Dũng, Đoàn Văn Đệ, Viên Văn Đoan (2018) Nghiên cứu nồng độ CRP huyết tương bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 13(3): 46-51 Hoang Trung Dung, Doan Van De, Vien Van Doan (2018) Serum level TNF-alpha in patiens with rheumatoid arthritis Journal of Military Pharco-Medicine, 43(6): 162-166 Hoàng Trung Dũng, Nguyễn Minh Trang, Nguyễn Đức Điển (2018) Nghiên cứu số chức tim mối liên quan với nồng độ TNF-α huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 13(6): 93-97 ... BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. .. mức độ hoạt động bệnh với số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 4.2.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh. .. đổi số số hình thái, chức tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp? ?? tiến hành với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết số số hình thái, chức tim