Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa

Đề tài “Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa; Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - NGUYỄN TIẾN TRIỂN NGHI£N CøU BIÕN §ỉI mét sè chØ sè HUỸT §éNG §O B»NG phương pháp picco TRONG ĐIềU TRị BệNH NHÂN SốC NHIễM KHUÈN ngo¹i khoa Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Đồng Phản biện 1: GS.TS Trịnh Hồng Sơn Phản biện 2: PGS.TS Mai Xuân Hiên Phản biện 3: PGS.TS Bế Hồng Thu Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 năm ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) nguyên nhân nhập viện chủ yếu khoa hồi sức, đồng thời nguyên nhân tử vong hàng đầu khoa Đối với bệnh nhân ngoại khoa, số bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn dẫn đến hậu biến chứng tử vong cao Để có định hồi sức huyết động bệnh nhân SNK, bác sỹ hồi sức cần có thơng số huyết động có giá trị tin cậy cao Trước có phương pháp đặt catheter SwanGanz, siêu âm tim qua thực quản…tuy nhiên phương pháp xâm lấn nhiều, gây nguy nhiễm khuẩn không đầy đủ thông số cần thiết không liên tục Gần đây, phương pháp PiCCO (pulse contour cardiac output) ứng dụng có nhiều ưu điểm: xâm nhập, đo xác nhiều thông số huyết động cách liên tục Để đánh giá biến đổi số huyết động hiệu truyền dịch thuốc vận mạch theo hướng dẫn SSC điều trị sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa đo thông số PiCCO, thực đề tài “Nghiên cứu biến đổi số số huyết động đo phương pháp PiCCO điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu biến đổi số số huyết động lượng nước mạch phổi theo phương pháp PiCCO bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa Đánh giá hiệu truyền dịch thuốc vận mạch theo hướng dẫn SSC 2012 đo phương pháp PiCCO điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm sốc nhiễm khuẩn - SNK: phân nhóm NKN có diện bất thường đặc biệt nặng nề tuần hồn, chuyển hóa tế bào Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK bệnh nhân NKN cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì HATB ≥ 65 mmHg có nồng độ lactat huyết > mmol/L (>18mg/dL) sau bù đầy đủ thể tích tuần hoàn - NK ngoại khoa: bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp phẫu thuật bệnh nhân có SIRS nhiễm khuẩn xuất vịng 14 ngày sau có can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu thuật lớn định nghĩa phẫu thuật cần gây mê toàn thân giờ) 1.2 Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn Rối loạn tuần hoàn ngoại biên Các rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: giãn mạch, tái phân bố thể tích máu kèm theo tượng ứ máu lịng mạch, vi huyết khối tăng tính thấm thành mạch Các rối loạn vi tuần hồn chế: giãn mạch, vi tắc mạch, tổn thương tế bào nội mạc Rối loạn chức tim Ức chế tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, mô tả giãn hai tâm thất kết hợp Hậu hạ HA giãn mạch lan tỏa suy chức tim 1.3 Hồi sức huyết động SNK * Truyền dịch - Mục tiêu Truyền dịch điều chỉnh theo thông số lâm sàng nhịp tim, HA, CVP, lượng nước tiểu Nếu đo CVP, nên trì mức 8-12mmHg Cần phải tăng áp lực làm đầy cuối tâm trương tới mức để tăng CO GEDV, SVV, PPV có thơng số đáng tin cậy cần trì mức bình thường - Các dung dịch sử dụng hồi sức SNK: Tinh thể, dịch keo (không nên dùng HES cho BN SNK), albumin *Thuốc vận mạch - Mục tiêu Chỉ đ ịnh truyền dịch không đảm bảo HA động mạch đồng thời với truyền dịch Mục tiêu cần trì HATB ≥ 65mmHg SVR, CO có thơng số có giá trị - Các thuốc vận mạch Dopamin: ngày không sử dụng Noradrenalin: Thuốc làm tăng nhịp tim CO, tác dụng làm tăng sức cản ngoại vi SVR Vasopressin: đ ịnh cho BN sốc giãn mạch không đáp ứng với thuốc vận mạch noradrenalin adrenalin Dobutamin: Dùng để điều trị SNK nhằm tăng cung lượng tim, thể tích nhát bóp phân phối oxy 1.4 Phương pháp PiCCO 1.4.1 Nguyên lý phương pháp PiCCO Nguyên lý PiCCO kết hợp phương pháp hịa lỗng nhiệt qua phổi phân tích sóng mạch, giúp đánh giá thông số huyết động trung ương mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải 1.4.2 Chỉ định, chống định, hạn chế phương pháp PiCCO 1.4.2.1 Chỉ định + Tình trạng huyết động không ổn định: Sốc, suy tim cấp + Tổn thương phổi cấp , suy hô hấp tiến triển + Đa chấn thương, bỏng nặng, suy đa tạng + Ghép tạng, mổ tim mạch, mổ lớn ổ bụng … 1.4.2.2 Chống định Liên quan đến chống định đặt catheter ĐM tĩnh mạch như: Can thiệp phẫu thuật vào vùng bẹn bỏng nặng vùng bẹn hai bên Tuy nhiên sử dụng đường ĐM thay (ĐM nách, cánh tay, quay) 1.4.3 Giá trị phương pháp PiCCO - Xác định xác cung lượng tim - Xác định tiền gánh - Đánh giá đáp ứng bù dịch - Đánh giá sức co bóp tim - Xác định phù phổi tính thấm thành mạch phổi Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa điều trị sau phẫu thuật Trung tâm Gây mê Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014 * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo tiêu chuẩn Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có chống định PiCCO - Bệnh nhân gia đ ình bệnh nhân khơng đ ồng ý đ ặt catheter theo dõi PICCO 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp so sánh trước sau 2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng cỡ mẫu tính theo cơng thức nghiên cứu ngang: n= Z2  1 p(1  p) 2 Trong đó: n: cỡ mẫu Z: hệ số tin cậy Với mức ý nghĩa thố ng kê mong muốn 95% , ta c ó Z = 1,96 p: tỷ lệ bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn vào khoa cấp cứu, theo Annane cộng 9,7% Δ: độ xác tuyệt đối mong muốn 0,1 Thay vào công thức tính n = 34 2.3 Phương tiện nghiên cứu 2.3.1 Hệ thống PiCCO Chúng sử dụng hệ thống P iCCO hãng Pulsion – CHLB Đức (Hình 2.1) nghiên cứu 2.3.2 Các phương tiện khác: Monitor, máy thở, máy xét nghiệm khí máu… Hình 2.1 Monitor hệ thống PiCCO (Pulsion-Đức) catheter PV8115 Pulsion 2.4.4 Tiến hành nghiên cứu 2.4.4.1 Hồi sức tuần hồn - Bù thể tích tuần hồn: + Bù dịch tiến hành CVP < 8mmHg (11cmH2 O) + Sử dụng dung dịch Gelafundin + Liều 10ml/kg cân nặng, truyền nhanh 30 phút + Trong trình bù CVP tăng lên > 12mmHg (16cmH2 O) dừng bù Nếu bù hết liều mà CVP chưa đạt mục tiêu tiếp tục bù liều tương tự tính bù lần - Sử dụng thuốc vận mạch: + Noradrenalin liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dần liều – 10 phút đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg sau bù đủ dịch CVP >8mmHg mà huyết áp trung bình