Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2015 đến tháng 2/2017. Mời các bạn cùng tham khảo luận án để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 1997, giới có 3,9 triệu người tử vong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính số trường hợp mắc 394 triệu Ở Việt Nam, trung bình năm trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ đến lần, viêm phổi chiếm 30-34% trường hợp Nguyên nhân viêm phổi chiếm 75% tử vong bệnh hô hấp 3035% tử vong chung trẻ em Tỷ lệ mắc viêm phổi vi rút trẻ em cao, chiếm 60-70% Hơn 1/3 trường hợp có đồng nhiễm vi rút vi khuẩn làm nặng lên tình trạng bệnh Các kỹ thuật chẩn đốn vi rút có nhiều tiến giúp xác định nguyên nhân nhanh chóng xác loại vi rút test nhanh tìm kháng nguyên vi rút, Real-time PCR, PCR đa mồi… Định lượng số yếu tố hs-CRP, Procalcitonin (PCT) Interleukin-6 (IL-6) giúp đánh giá tình trạng nặng bệnh, chẩn đoán, tiên lượng điều trị phù hợp, tránh sử dụng kháng sinh tràn lan Tại Việt Nam, có nghiên cứu riêng biệt viêm phổi loại vi rút số yếu tố phản ánh tình trạng viêm viêm phổi vi rút Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ viêm phổi nặng vi rút đơn hay đồng nhiễm vi khuẩn mối liên quan viêm phổi vi rút với số yếu tố phản ánh tình trạng viêm trẻ em Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin viêm phổi nặng vi rút trẻ em tuổi” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng vi rút trẻ em tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2015 đến tháng 2/2017 Đánh giá mối liên quan hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị, nguyên vi rút viêm phổi nặng vi rút trẻ em tuổi 2 Ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án Viêm phổi bệnh phổ biến trẻ nhỏ, nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tử vong, đặc biệt trẻ tuổi Nguyên nhân gây viêm phổi vi rút chiếm 60-70% Với phát triển khoa học có nhiều phương pháp Real-time PCR, PCR đa mồi có độ nhậy độ đặc hiệu cao để chẩn đốn xác ngun nhân, đồng thời marker hs-CRP, PCT, IL-6 để đánh giá tình trạng nặng bệnh giúp cho việc điều trị tiên lượng bệnh tốt Nghiên cứu nêu mơ hình nguyên vi rút nhiễm đơn lẫn bội nhiễm với 73,8% trẻ nhiễm vi rút đơn thuần, nhiễm RSV (36,1%), cúm A (24,3%), Adenovirus (19,8%), cúm B (6,9%) 53 trẻ (26,2%) đồng nhiễm vi khuẩn và/hoặc vi rút Đề tài nêu tương quan số viêm hs-CRP, PCT, IL-6 khác biệt số dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng với dấu ấn viêm Nghiên cứu tiến hành trung tâm nhi khoa lớn nước nên đáng tin cậy, đề tài có ý nghĩa thực tiễn, tính thời tính khoa học Cấu trúc luận án Luận án trình bày 124 trang bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (38 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết nghiên cứu (39 trang), bàn luận (26 trang), kết luận (2 trang) kiến nghị (1 trang) Luận án có 47 bảng, biểu đồ, hình minh họa Luận án có 135 tài liệu tham khảo, gồm 38 tài liệu tiếng Việt, 97 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm 1.1.1 Khái niệm viêm phổi Theo WHO: Viêm phổi bệnh thường gây vi rút vi khuẩn Viêm phổi chia hai loại viêm phổi nặng không nặng tùy thuộc vào lâm sàng Kháng sinh thường sử dụng viêm phổi viêm phổi nặng Viêm phổi nặng cần chăm sóc đặc biệt thở Ơ-xy nhập viện 3 1.1.2 Khái niệm viêm phổi vi rút - Viêm phổi vi rút: viêm phổi gây nên nhiễm vi rút đường hô hấp Bệnh hay xảy vào mùa đông xuân Vi rút xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mơ tắc nghẽn đường thở Tổn thương phế nang chất dịch, nhầy mủ, làm chức trao đổi khí giảm mất, hậu gây suy hơ hấp 1.1.3 Khái niệm hs-CRP, PCT IL-6 1.3.1.1 Protein C phản ứng siêu nhạy (hs-CRP) Hs-CRP biết đến chất điểm tượng viêm, hs-CRP có độ nhạy cao CRP, đặc biệt mẫu nồng độ thấp nên có giá trị chẩn đốn viêm tốt 1.3.1.2 Procalcitonin (PCT) PCT marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết PCT giúp phân biệt có nhiễm khuẩn hay khơng nhiễm khuẩn, qua rút ngắn thời gian chẩn đốn bệnh, phân biệt nhiễm vi khuẩn hay vi rút 1.3.1.3 Interleukin Interleukin (IL-6) interleukin hoạt động cytokine gây viêm quan trọng giai đoạn viêm cấp tính 1.2 Nguyên nhân 1.2.1 Nguyên nhân gây viêm phổi 1.2.2 Nguyên nhân gây viêm phổi vi rút - Các vi rút hay gây viêm phổi: vi rút cúm, vi rút cúm, vi rút hợp bào hô hấp, Adenovirus… - Vi rút gây viêm phổi: Rhinovirus, Coronavirus… - Vi rút gây bệnh tồn thân, có biến chứng viêm phổi: Herpes, thủy đậu, sởi, Cytomegalovirus… 1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi vi rút 1.3.1 Xâm nhập vi rút đường thở 1.3.2 Sự phá huỷ tế bào phản ứng viêm 1.3.3 Sự hồi phục sau nhiễm vi rút 1.4 Triệu chứng viêm phổi vi rút 1.4.1 Yếu tố dịch tễ - Sống vùng có dịch nhiễm vi rút - Tiếp xúc với trẻ khác người lớn bị nhiễm vi rút 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng + Sốt: sốt cao dao động hạ thân nhiệt trẻ nhỏ, mệt mỏi, quấy khóc, mơi khơ (66,9 - 87%) + Ho: ho khan ho xuất tiết nhiều dịch nhầy (67,7-71,9%) + Khò khè (41,1%) + Chảy nước mũi (61,6%) + Thở nhanh theo tuổi (92%) + Khó thở, rút lõm lồng ngực (73%), cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo liên sườn, rút lõm hõm ức (53,1%) + Thở Oxy hỗ trợ (56,12%) + Thở máy hỗ trợ (3,06%) + Nôn (24,2-22,6%) + Tiêu chảy (15,7 - 4,3%) + Ban da (4,3%) + Triệu chứng khác: Mệt mỏi, ăn, nhiều mồ hôi, đau mỏi cơ, khớp (57,1%) + Viêm phổi vi rút thường đồng nhiễm vi khuẩn hay gặp Streptococcus pneumonia 1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng - Cơng thức máu: có viêm phổi, số lượng bạch cầu < 10 G/L thường gợi ý đến nguyên nhân vi rút - Hs-CRP: hs-CRP thường < mg/l, có nghiên cứu lấy giá trị hsCRP < 20 mg/l Tình trạng bội nhiễm vi khuẩn hs-CRP tăng - PCT: gợi ý viêm phổi vi rút PCT < 0,1 µg/L - Chụp X-quang: thường biểu tổn thương hai bên phổi 1.5 Chẩn đoán 1.5.1 Chẩn đoán viêm phổi 1.5.2 Chẩn đoán viêm phổi nặng vi rút Trẻ có ho khó thở cộng với triệu chứng sau: - Tím tái SpO2 < 90% - Suy hô hấp nặng (thở rên rút lõm lồng ngực nặng …) - Các dấu hiệu viêm phổi với dấu hiệu nặng chung: + Không uống bỏ bú + Co giật, hôn mê không tỉnh 5 - Một vài tất dấu hiệu khác viêm phổi - Hội chứng viêm long đường hô hấp - Triệu chứng phổi: khị khè, thở nhanh, khó thở Phổi có tổn thương ran ẩm ran rít, ran ngáy - Xquang: hình ảnh viêm phổi - Tìm vi rút dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm 1.6 Điều trị viêm phổi nặng vi rút 1.6.1 Chống suy hô hấp 1.6.2 Điều trị triệu chứng hỗ trợ 1.6.3 Chống nhiễm khuẩn 1.6.4 Điều trị nguyên nhân 1.7 Viêm phổi số loại vi rút hay gặp trẻ em 1.7.1 Vi rút cúm 1.7.2 Vi rút hợp bào hô hấp 1.7.3 Adenovirus 1.7.4 Rhinovirus 1.8 Viêm phổi đồng nhiễm 1.8.1 Viêm phổi đồng nhiễm vi rút vi khuẩn 1.8.2 Cơ chế đồng nhiễm, nhiễm khuẩn thứ phát 1.9 Các marker viêm 1.9.1 Hs-CRP 1.9.2 Procalcitonin 1.9.3 Interleukin 1.9.4 Vai trò chế số marker sinh học 1.10 Tình hình nghiên cứu viêm phổi vi rút marker viêm trẻ em 1.10.1 Tình hình nghiên cứu giới Năm 1986, Mullis K cs đề xuất phương pháp chạy PCR quy trình mà DNA nhân lên nhiều lần cách nhân tạo qua nhiều chu kỳ chép enzyme DNA polymerase Năm 2011, Ruuskanen O cs công bố nghiên cứu viêm phổi vi rút phương pháp PCR tình trạng đồng nhiễm vi rút vi khuẩn gặp 1/3 trường hợp Huijskens E.G cs nghiên cứu đánh giá chẩn đoán viêm phổi vi rút trẻ em phương pháp real-time PCR Những năm 1990, số lượng thuốc sử dụng để điều trị nhiễm vi rút tǎng lên Thuốc kháng vi rút sử dụng Amantadine (1966), Ribavirin, Aerosol (1985), α.INF (1986), Foscarnet (1991), Rimantadine (1993) Fomivirsen (1998) Các nghiên cứu hiểu biết vai trò sinh lý sinh lý bệnh cytokine đạt thành tựu đáng kể Cytokine tham gia vào nhiều trình sinh học thể tạo phôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm 1.10.2 Tình hình nghiên cứu nước Sau ứng dụng kỹ thuật PCR real-time PCR năm gần có số nghiên cứu vi rút gây bệnh đường hô hấp trẻ em Tuy nhiên, nghiên cứu lại sâu vào vi rút Adenovirus, vi rút hợp bào hô hấp, cúm A H1N1 gây viêm phế quản phổi trẻ em Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PCR đa mồi xTAG chẩn đoán nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp trẻ em bênh viện Nhi Trung ương năm 2012-2013 xác định tình trạng nhiễm 18 loại vi rút thường gặp, đồng thời tình trạng đồng nhiễm vi rút với đồng nhiễm vi khuẩn Việt Nam tiến hành làm số xét nghiệm marker phản ánh tình trạng viêm Năm 2007, tác giả Bùi Bình Bảo Sơn cs cơng bố nghiên cứu nồng độ PCT máu 50 trẻ em viêm phổi từ tháng đến tuổi Nghiên cứu PCT chẩn đoán nhiễm trùng huyết trẻ sơ sinh Trần Thị Lam cs hay nghiên cứu vai trị PCT chẩn đốn phân biệt viêm màng não mủ với viêm não – màng não vô khuẩn trẻ em tác giả Trần Kiêm Hảovà cs năm 2014 Nghiên cứu giá trị tiên lượng TNF-α, IL-β, IL-6 IL-10 sốc nhiễm khuẩn 74 trẻ em tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên cs Nghiên cứu nồng độ IL-6, TNF-α huyết bệnh nhi viêm khớp tự phát thiếu niên thể đa khớp tác giả Lê Quỳnh Chi cs 7 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhi từ tháng đến tuổi chẩn đoán xác định viêm phổi nặng vi rút theo tiêu chuẩn WHO-2013 điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2015 đến tháng 2/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 2.1.1.1 Chẩn đoán viêm phổi Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn WHO-2013: ho khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm nhỏ hạt, X-quang có hình ảnh thâm nhiễm nhu mơ phổi 2.1.1.2 Chẩn đốn viêm phổi nặng vi rút Trẻ có ho khó thở cộng với triệu chứng sau: - Tím tái SpO2 < 90% - Suy hô hấp nặng (thở rên rút lõm lồng ngực nặng …) - Các dấu hiệu viêm phổi với dấu hiệu nặng chung: + Không uống bỏ bú + Co giật, hôn mê không tỉnh - Một vài tất dấu hiệu khác viêm phổi - Hội chứng viêm long đường hô hấp - Triệu chứng phổi: khò khè, thở nhanh, khó thở Phổi có tổn thương ran ẩm ran rít, ran ngáy - X-quang: hình ảnh viêm phổi - Tìm vi rút dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Trẻ tháng tuổi lớn tuổi - Bệnh nhân viêm phổi khơng ngun vi rút (ví dụ: viêm phổi sau đuối nước, sặc dầu, viêm phổi hít …) - Bệnh nhân viêm phổi khơng có dấu hiệu nặng - Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, bẩm sinh kèm theo (ví dụ: dị dạng đường thở, bệnh phổi bẩm sinh, suy gan, suy thận …) 8 - Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu gia đình khơng đồng ý tham gia 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu - Cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu: p (1 − p ) n = Z 21−α / ∆2 Trong đó: n: Cỡ mẫu p: Tỷ lệ mắc viêm phổi vi rút (p= 0,597) Z21-α/2: 1,96 với độ tin cậy 95% Δ : Độ xác, Δ = 0,05 - Theo tính tốn số lượng mẫu cần n > 192 bệnh nhi - Nghiên cứu chọn cỡ mẫu 202 bệnh nhi - Cách chọn mẫu thuận tiện 2.2.3 Các thông số nghiên cứu 2.2.3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Tuổi, giới - Tiền sử: sản khoa, nuôi dưỡng, tiêm chủng, bệnh tật… 2.2.3.2 Lâm sàng: - Khám tìm dấu hiệu toàn thân: nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, cân nặng, SpO2… - Khám triệu chứng năng: ho, khò khè, chảy nước mũi… - Khám triệu chứng thực thể hơ hấp + Khó thở, co rút lồng ngực, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo liên sườn, rút lõm hõm ức… + Nghe phổi phát ran: có khơng - Cận lâm sàng: cơng thức máu, hs-CRP, PCT, IL-6, khí máu + X-quang phổi: - Các xét nghiệm vi sinh: + Adenovirus, Rhinovirus: real-time PCR + Cúm A, B, RSV: test nhanh RT-PCR + Cấy đếm số lượng, phân loại vi khuẩn kháng sinh đồ 9 2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá thông số nghiên cứu 2.2.4.1 Đánh giá triệu chứng lâm sàng 2.2.4.2 Đánh giá kết cận lâm sàng - Đánh giá X-quang tim, phổi: + Hình mờ nhạt có hệ thống khu trú 1-2 phân thùy phổi + Hình mờ khơng có hệ thống rải rác vùng hai đáy phổi xung quanh rốn phổi, không đối xứng + Nhiều hình ảnh tổn thương dạng lưới nốt, có hình mờ nhỏ, khơng q phân thùy phổi, đậm đặc, quy tụ lại giống hình cánh bướm phù phổi + Ở trẻ em có hình hạch rốn phổi sưng to - Xét nghiệm vi rút: 2.2.4.3 Kết điều trị: * Ra viện: Theo WHO-2013, trẻ bị viêm phổi nặng viện khi: - Khơng suy hơ hấp - Trẻ ăn uống tốt, tồn trạng tốt - Xét nghiệm máu, X-quang phổi ổn định - Trẻ uống thuốc tiêm xong đợt kháng sinh - Bố mẹ trẻ hiểu dấu hiệu viêm phổi, yếu tố nguy cần quay lại viện * Đỡ, giảm: tồn trạng ổn định, điều trị nhà * Chuyển khoa, chuyển viện: bệnh nhân khỏi bệnh viêm phổi nặng, mắc thêm bệnh lí khác phải chuyển khoa, chuyển viện * Tử vong: bệnh nhân tử vong viện xin để tử vong 2.2.5 Cách tiến hành 2.2.5.1 Lâm sàng - Xây dựng mẫu bệnh án phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Xây dựng phiếu chấp thuận nghiên cứu - Bệnh nhân theo dõi chặt chẽ thay đổi triệu chứng lâm sàng phát sớm biến chứng bệnh gặp - Mỗi bệnh nhân có bệnh án riêng với đầy đủ thơng tin có liên quan đến đề tài 2.2.5.2 Cận lâm sàng 10 - Định lượng hs-CRP xác định phương pháp đo độ đục máy Olympus AU 2700 - Định lượng PCT xác định phương pháp miễn dịch hóa phát quang - Định lượng IL-6 máy Bio-Plex Protein Array System - Xét nghiệm tìm nguyên: xét nghiệm Test nhanh RTPCR cúm A, B, RSV, RT-PCR Adenovirus, Rhinovirus 2.3 Phương pháp phân tích xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm STATA 14.0 Các thuật toán thống kê sử dung đề tài bao gồm: - Tính trung bình mẫu (), độ lệch chuẩn (SD), trung vị - So sánh hai trung bình quan sát (phép thử T-student) - So sánh nhiều trung bình (phép thử Homogenetly) - So sánh hai, nhiều tỷ lệ (phép thử ꭓ2 - Chi-squared, Fisher) - So sánh hai trung vị (phép thử Mann-Whitney) - So sánh nhiều trung vị (phép thử Kruskal Wallis) - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, phân tích đường cong ROC - Viết phương trình hồi quy tuyến tính (Regression Linear) - Đánh giá hệ số tương quan 2.4 Đạo đức y học: - Nghiên cứu cho phép ban lãnh đạo bệnh viện Nhi Trung ương khoa Hô hấp - Các phương pháp thu thập số liệu, kỹ thuật can thiệp bệnh nhân kỹ thuật thường quy không ảnh hưởng đến sức khỏe tính mạng bệnh nhân - Bố mẹ bệnh nhân báo trước mục đích nội dung nghiên cứu, có cam kết, chấp nhận gia đình bệnh nhân - Bệnh nhân bảo đảm quyền lợi thăm khám đánh giá tồn diện, đảm bảo giữ bí mật thông tin cá nhân - Xét nghiệm đặc biệt IL-6 nghiên cứu sinh tự túc chi trả 11 2.5 Sơ đồ quy trình nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 2/2015 đến hết tháng 2/2017 nghiên cứu tiến hành 202 bệnh nhi mắc viêm phổi nặng vi rút vào điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương 3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng vi rút trẻ em tuổi 3.1.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhi 3.1.1.1 Tuổi giới - 124 bệnh nhi nam 78 bệnh nhi nữ Tỷ lệ nam/ nữ = 1,59/1 12 - Bệnh nhân chủ yếu 12 tháng tuổi (76,7%) Tuổi trung bình 8,4 tháng, thấp tháng cao 48,7 tháng 3.1.1.2 Thời gian mắc bệnh: Bệnh nhân chủ yếu mắc bệnh vào tháng 2,3,4 (46,0%) 3.1.1.3 Tiền sử sản khoa: Tỷ lệ trẻ bị thiếu cân sinh ( mg/l 43,1%; Nồng độ PCT > 0,5 ng/ml 50,0% - 19,3% suy hô hấp vừa 8,9% suy hô hấp nặng 3.1.2.3 Đặc điểm vi rút vi khuẩn Phần lớn trẻ mắc RSV (36,1%), tiếp đến cúm A (24,3%) Adenovirus (19,8%) Tỷ lệ trẻ mắc cúm B thấp với 6,9% Có 149 trẻ đơn nhiễm với vi rút, 53 trẻ (26,2%) có đồng nhiễm vi khuẩn hoặc/và vi rút Bảng 3.13 Đặc điểm đồng nhiễm (n=53) VK VK Tổng +1 +2 VK VK VK VR Vi rút VR VR SL SL SL SL SL SL SL RSV 2 14 Cúm A 0 13 Adenoviru 12 s Rhinoviru 0 10 s Cúm B 0 0 Nhận xét: Trong 14 trẻ mắc RSV có đồng nhiễm, có 8/14 trường hợp mắc đồng nhiễm vi khuẩn Trong 13 trẻ mắc cúm A có đồng nhiễm, số lượng trẻ mắc đồng nhiễm vi rút lớn với 6/13 trường hợp - Tỷ lệ mắc đồng nhiễm vi khuẩn H influenza cao (45,2%), tiếp đến K pneumoniae P aeruginosa (cùng 19,1%) Thấp B cepacia S aureus (cùng 2,4% = trường hợp) 3.2 Đánh giá mối liên quan hs-CRP, PCT, IL-6 lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị, nguyên vi rút viêm phổi nặng vi rút trẻ em tuổi 3.2.1 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với nguyên gây bệnh 14 - 100% trẻ có ho, triệu chứng sốt, chảy nước mũi có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm vi rút với p < 0,01 Tỷ lệ trẻ nhóm cúm B cúm A có sốt cao với 100,0% 94,4%; thấp nhóm RSV với 39% Tỷ lệ trẻ có chảy nước mũi nhóm cúm A cúm B cao với 80,6% 70,0%, thấp nhóm Adenovirus với 17,9% + 100% trẻ có thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran ẩm phổi - Triệu chứng nhịp tim nhanh, có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm vi rút với p=0,02 - Hình ảnh X-quang cho thấy tỷ lệ trẻ nhóm RSV, Rhinovirus có tổn thương dạng kẽ chiếm cao với 47,5% 37,5%, thấp nhóm Adenovirus (21,4%) Trong tổn thương đám mờ gặp nhóm Adenovirus (75,0%), cúm A (66,7%) cúm B (70,0%), nhóm Rhinovirus (43,7%) Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (p