Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não”. Nhằm 2 mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan tới hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não; Đánh giá kết quả điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Công trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ============ Người hướng dẫn khoa học: NGUYỄN ĐÌNH DŨNG PGS.TS Nguyễn Phương Đơng Phản biện 1: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO Chuyênngành : Gâymê hồi sức Mãsố : 62.72.01.22 Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam HÀ NỘI – 2019 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Biểu lâm sàng: hạ natri máu nhẹ (bệnh nhân biểu chán ăn, đờ đẫn vô cảm, buồn nôn, nôn) Hạ natri máu nặng (có thể xuất rối loạn ý thức, mê, co giật, hạ thân nhiệt, suy tuần hoàn cấp, rối loạn nhịp thở, giảm phản xạ gân xương) Hạ natri máu nặng cấp tính nguy biến chứng thần kinh cao: lú lẫn hôn mê, co giật ngừng thở; số dấu hiệu không đặc hiệu chán ăn, nơn, thờ ơ, buồn nơn mệt mỏi, phát qua biểu lâm sàng hạ huyết áp, nếp véo da chậm, mắt trũng, màng nhầy khô, thiếu mồ hôi nách, nhịp tim nhanh hạ huyết áp tư đứng Cận lâm sàng: + Nồng độ natri máu ✓ Bình thường: 135 - 145 mmol/l ✓ Hạ mức độ nhẹ: 130 - 134 mmol/l ✓ Hạ mức độ trung bình: 125 - 129 mmol/l ✓ Hạ mức độ nặng: < 125 mmol/l + ALTT máu : natri thành phần định ALTT máu (90%) + Natri niệu: ✓ Natri niệu < 20 mmol/l nguyên nhân hạ natri muối thận ✓ Natri niệu > 20 mmol/l, hạ natri máu muối thận 1.2 Vai trò, ý nghĩa natri – ALTT điều trị chảy máu não Hạ natri máu nhược trương gây tình trạng nước vào tế bào não, gây nên phù não Do bị hộp sọ bao quanh, tổ chức não bị hạn chế việc giãn nở, tình trạng tăng áp lực nội sọ xẩy ra, tăng nặng tình trạng tổn thương não vốn có bệnh nhân CMN Hạ natri máu kèm giảm thể tích tuần hồn gây giảm lưu lượng tưới máu não, làm nặng thêm tình trạng tổn thương bệnh nhân CMN Tăng natri máu ln đồng nghĩa với tình trạng tăng độ thẩm thấu huyết tương (hypertonicity), tăng natri máu gây kéo nước từ tế bào não gây teo tế bão não 1.3 Nguyên nhân hạ natri máu bệnh nhân chảy máu não Hạ natri máu bệnh nhân đột quỵ não, tổn thương thần kinh trung ương bắt đầu quan tâm nghiên cứu nhiều từ năm 70 kỷ XX Hạ natri máu bệnh nhân tổn thương não ghi nhận chủ yếu hội chứng: SIADH, CSWS, ngồi cịn có số nguyên nhân sử dụng lợi tiểu mannitol, furosemide, truyền nhiều dịch kết hợp nhiều nguyên nhân Chẩn đoán phân biệt hai hội chứng Hạ natri máu rối loạn điện giải thường gặp bệnh nhân chảy máu não chiếm 30 – 60%.Hạ natri máu bệnh nhân chảy máu não làm tăng tỷ lệ biến chứng, kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ tử vong Biểu lâm sàng hạ natri máu nghèo nàn, đặc biệt bệnh nhân chảy máu não dễ nhầm lẫn với triệu chứng tổn thương thần kinh trung ương chảy máu não gây lú lẫn, co giật, hôn mê…Nguyên nhân hạ natri máu yếu tố liên quan chưa xác định rõ ràng, nhiên kết nhiều nghiên cứu thường cho nguyên nhân hạ natri máu hội chứng: tiết hormon chống niệu bất hợp lí (SIADH) muối não (CSWS) Trên lâm sàng hội chứng có nhiều dấu hiệu giống nhau, dễ nhầm lẫn chế bệnh sinh lại hoàn toàn khác nhau, nguyên tắc điều trị khác Một số nghiên cứu cho xác định nguyên nhân hạ natri máu dựa theo dõi nồng độ BNP, NT – ProBNP Điều trị hạ natri máu bệnh nhân chảy máu não để đảm bảo hiệu an tồn khơng đơn dựa vào nồng độ natri nhẹ mà dựa lâm sàng, yếu tố liên quan nguyên nhân hạ natri máu Hiện nay, khuyến cáo đồng thuận việc lựa chọn dung dịch NaCl 3% có nồng độ thích hợp, đảm bảo mục tiêu điều trị, hạn chế tối đa biến chứng Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố liên quan kết điều trị hạ natri máu bệnh nhân xuất huyết não” Nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan tới hạ natri máu bệnh nhân xuất huyết não Đánh giá kết điều trị hạ natri máu bệnh nhân xuất huyết não Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm hạ natri máu Hạ natri máu: natri máu < 135 mmol/l Trong tăng natri máu ln đồng nghĩa với tình trạng tăng độ thẩm thấu huyết tương, hạ natri máu kết hợp với độ thẩm thấu máu thấp, bình thường hay cao 3 quan trọng hai hội chứng khác chất cách điều trị Hội chứng SIADH tình trạng tiết bất hợp lí ADH hạ natri thừa thể tích dịch pha lỗng điều trị hạn chế dịch truyền Hội chứng CSWS hạ natri natri nước qua thận tăng điều trị cần bù natri nước kèm theo Hội chứng tiết bất hợp lí hormon chống niệu (The syndrom of inappropriate antidiuretic hormone secretion -SIADH) ✓ Natri huyết ≤ 135mmol/l ✓ Natri niệu > 20 mEq/l ✓ CVP > 6cmH2O ✓ Áp lực thẩm thấu máu < 280mmol/kg ✓ Áp lực thẩm thấu niệu > áp lực thẩm thấu máu ✓ A.uric giảm, albumin, protein, Hb, Hct giảm… ✓ Chức thận, tuyến giáp, tuyến thượng thận bình thường ✓ Khơng có dấu hiệu phù ngoại vi, khơng có dấu hiệu nước Nguyên tắc điều trị Điều trị bệnh lý Hạn chế dịch - hạn chế chất lỏng phương pháp điều trị chủ yếu hầu hết bệnh nhân SIADH, với mục tiêu đề xuất 800 - 1000 ml/ngày.Hạn chế chất lỏng thúc đẩy co thắt mạch não bệnh nhân CMDN thường điều trị cách tăng thể tích tuần hoàn Cũng liên quan đến huyết áp, áp lực nội sọ vấn đề quan trọng theo dõi điều trị bệnh nhân CM não, CMDN Do đó, hạ natri máu bệnh nhân CM não, CMDN nên điều trị nước muối ưu trương (3%) để bảo tồn dịch não tuỷ ngăn ngừa biến chứng phù não hạ natri máu gây Hội chứng muối não (Cerebral salt wasting syndrome – CSWS) ✓ Natri huyết ≤ 135mmol/l ✓ Natri niệu > 20 mEq/l ✓ CVP < 6cmH2O ✓ Tình trạng nước thể : da khơ, nhịp tim nhanh, hematocrite tăng, acid uric máu tăng, nồng độ albumin máu tăng ✓ Khơng có suy thận, suy giáp, suy tuyến yên Nguyên tắc điều trị Bù đắp thể tích tuần hồn với dịch muối đẳng trương liệu pháp khuyến cáo CSWS, ngăn chặn việc giải phóng ADH, cho phép thải trừ lượng nước dư thừa điều chỉnh hạ natri máu Bệnh nhân tiếp tục trì NaCl 3% tùy lâm sàng, diễn biến 1.4 Điều trị hạ natri máu bệnh nhân chảy máu não Nguyên tắc -điều trị hạ Natri máu dựa vào: ➢ Tình trạng thể tích dịch ngoại bào BN ➢ Sự xuất triệu chứng lâm sàng ➢ Sự kéo dài giảm áp lực thẩm thấu ➢ Nguy bị biến chứng thần kinh Điều chỉnh nhanh hạ natri máu, đưa trị số bình thường gây myelin cầu não Mục tiêu điều chỉnh natri: ➢ Natri máu tăng < 0,5 mmol/h, tổng cộng tăng < 10 mmol/24h ➢ Nếu BN bị co giật có triệu chứng thần kinh khác điều chỉnh natri máu tăng 2-4 mmol/h vịng 2-4h mục đích đưa BN khỏi vùng nguy hiểm Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân chẩn đoán điều trị chảy máu não (chảy máu nhu mô não, chảy máu nhện) trung tâm đột quỵ 108 thời gian 9/2016 – 9/2018 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu não: Theo định nghĩa đột quỵ Tổ chức Y tế giới 1989 Triệu chứng CLS: hình ảnh chảy máu não CT Scan Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu: với Na+< 135 mmol/l 2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu Bệnh nhân có tiền sử suy tim, suy thận mạn tính, suy thượng thận, suy giáp, bệnh lý tuyến yên,bệnh u não – màng não, lao màng não, chảy máu thứ phát sau nhồi máu não; bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông, bệnh nhân mắc bệnh gây rối loạn đông máu Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu Bệnh nhân tử vong trước 24h trình điều trị 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian: 9/2016 – 9/2018 Địa điểm: Trung tâm Đột quỵ não – Bệnh viện TWQĐ 108 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu, theo dõi dọc từ vào viện đến viện tử vong - xin 5 2.3 Nội dung nghiên cứu tiêu chí nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Tuổi, giới Lý vào viện Đặc điểm khởi phát bệnh: từ từ, gắng sức, đột ngột Thời gian từ khởi phát bệnh đến nhập viện (ngày) Q trình điều trị trước Tiền sử bệnh: THA, ĐTĐ, đột quỵ não, tăng lipid máu, hút thuốc lá, nghiện rượu Triệu chứng khởi phát: đau đầu, nôn, buồn nôn, liệt nửa người, hôn mê nhóm bệnh nhân hạ natri natri bình thường tìm khác biệt 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chảy máu não có hạ natri máu so sánh với nhóm có natri máu bình thường thời điểm vào viện: + Đau đầu, buồn nơn, nơn, chóng mặt, gáy cứng, hội chứng màng não, rối loạn cảm giác, rối loạn nuốt, + Rối loạn tri giác: tính theo thang điểm Glassgow chia làm mức độ rối loạn tri giác mức độ nặng Glassgow ≤8, mức độ vừa Glasgow từ 9-12, rối loạn chi giác mức độ nhẹ Glassgow từ 13-15 điểm + Đánh giá sức cơ: liệt nửa người phải trái + Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: trung bình nhóm bệnh nhân qua số: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở + Đánh giá tình trạng đột quỵ theo thang điểm NISSH chia làm mức độ: điểm, 1-4, 5-15, 16-2- 21 đến 41 điểm Triệu chứng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân chảy máu não có hạ natri máu so sánh với nhóm có natri máu bình thường + Giá trị trung bình số: hồng cầu, bạch cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, APTT, PT, fibrinogen, glucose, ure, creatinin, cholesteron, tryglycerid, men AST, ALT, GGT bilirubin… Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chảy máu não có hạ natri máu thời điểm hạ natri máu + Thay đổi lâm sàng có hạ natri máu + Phân loại mức độ hạ natri máu theo ba mức độ: