Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u tuyến yên thể to đầu chi bằng đường mổ qua xoang bướm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA XOANG BƯỚM Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH 2. PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ Phản biện 1: GS. DƯƠNG CHẠM UYÊN Phản biện 2: PGS. TS. LÂM KHÁNH Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN CÔNG TÔ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức tại Học viện Quân Y Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại : - Thư viện Quốc gia - Thư viện Thông tin Y học Trung ương - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội 780), tr. 577 – 581. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Ngô Mạnh Hùng, Nguyễn Hùng Minh, Đồng Văn Hệ (2013), “Kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi”, Tạp chí Y dược học quân sự, 3(38), tr. 108-112. 2. Ngô Mạnh Hùng, Đồng Văn Hệ (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến yên thể to đầu chi”, Y học Việt nam, 408(2), tr. 40-43. ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên tăng tiết GH có tình trạng tăng nồng độ GH mạn tính, tác động lên hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên thể to đầu chi đặc trưng bởi các thay đổi về hình thái, song đi kèm với nó là nhiều triệu chứng/biến chứng khác làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân như các biến chứng tim mạch, hô hấp . Chẩn đoán u tuyến yên thể to đầu chi thường muộn. Ở Việt nam, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá chi tiết về bệnh lý này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi bằng đường mổ qua xoang bướm” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên thể to đầu chi 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi bằng đường mổ qua xoang bướm Tính cấp thiết của luận án U tuyến yên thể to đầu chi ngoài những biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên còn có các biểu hiện ở đa hệ thống cơ quan trong cơ thể. Những triệu chứng/biến chứng về tim mạch, hô hấp, tiểu đường, ung thư… lại là những yếu tố nguy cơ gây tử vong ở những bệnh nhân này. Chẩn đoán và điều trị u tuyến yên thể to đầu chi sẽ góp phần giảm nhẹ và hạn chế được các biến chứng này. Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về bệnh lý đặc biệt này khiến cho việc chẩn đoán và điều trị u tuyến yên thể to đầu chi còn nhiều khó khăn và hạn chế. Những đóng góp mới của luận án - Nghiên cứu đã đánh giá được các triệu chứng lâm sàng của tuyến yên thể to đầu chi ở các hệ thống cơ quan khác nhau (tim mạch, hô hấp, tiểu đường, cơ xương khớp…) - Xây dựng được quy trình đánh giá lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết và chẩn đoán u tuyến yên thể to đầu chi ở người Việt nam. 2 - Đưa ra được tỉ lệ thành công phẫu thuật cũng như đặc điểm không tương xứng giữa kết quả chẩn đoán hình ảnh sau mổ và kết quả xét nghiệm nội tiết (GH) sau mổ. Bố cục của luận án Luận án có 120 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (34 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết quả (27 trang), bàn luận (29 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án có 55 bảng, 20 hình, 5 biểu đồ, 147 tài liệu tham khảo trong đó có 17 tài liệu tiếng Việt, 130 tài liệu tiếng Anh. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI U tuyến yên thể to đầu chi được mô tả một cách chi tiết nhất bởi Pierre Marie vào năm 1886. Lịch sử nghiên cứu u tuyến yên thể to đầu chi đi kèm với lịch sử phát triển của phẫu thuật vào tuyến yên với các công trình của Schloffer (1907), Harvey Cushing (1912), Norman Dott, Gerard Guiot, Jule Hardy (1967). Sự phát triển của điều trị xạ trị u tuyến yên thể to đầu chi với công trình của Beclere (1909) cũng như các phương pháp điều trị xạ trị hiện đại ngày nay (gamma knife, cyber knife…). Luận án cũng đề cập đến các phương thức điều trị nội khoa với các thuốc nhóm tương tự somastotatin, các thuốc kháng dopamin và kháng receptor GH (pegvisomant). Ở Việt nam, u tuyến yên thể to đầu chi mới chỉ nằm trong các công trình nghiên cứu chung về u tuyến yên, chưa có nghiên cứu chuyên biệt nào về mặt bệnh này 1.2. GIẢI PHẪU Luận án trình bày về giải phẫu của xoang bướm, xương bướm và liên quan của chúng với các cấu trúc mạch máu, thần kinh và não thất lân cận. 1.3. SINH LÝ 3 Luận án điểm lại sinh lý của tuyến yên, các hormone của thuỳ trước và thuỳ sau tuyến yên 1.3.1. Chức năng sinh lý của GH 1) Hormone sinh trưởng kích thích quá trình phát triển của các mô trong cơ thể; kích thích quá trình tích lũy protein trong các mô;kích thích quá trình sử dụng mỡ cho năng lượng; kích thích quá trình tăng trưởng của sụn và xương 2) GH giảm quá trình sử dụng carbonhydrate 3) GH thực thi hầu hết các tác động của nó thông qua một chất trung gian có tên là “Somatomedin C” (còn gọi là “insulin-like Growth Factors: IGF) 1.3.2. Điều hoà bài tiết GH GH được bài tiết không hằng định, nó tăng lên và giảm xuống liên tục. Nồng độ GH trong huyết tương của người lớn từ 1,6-3ng/ml, ở trẻ em hoặc thanh niên là khoảng 6ng/ml. Bài tiết GH được điều khiển bởi hai tác nhân được bài tiết từ vùng dưới đồi: hormone kích thích bài tiết GH (GHRH) và hormone ức chế bài tiết GH, còn gọi là somatostatin. 1.3.3. Rối loạn bài tiết GH Suy tuyến yên Lùn tuyến yên Bệnh khổng lồ tuyến yên Bệnh lý to đầu chi 1.4. LÂM SÀNG U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI 1.4.1. Nhóm các triệu chứng u tuyến yên nói chung 1) Hội chứng nội tiết tuyến yên 2) Hội chứng rối loạn thị giác 3) Đau đầu 4) Hội chứng choán chỗ của u 5) Hội chứng đột quỵ 6) Tuyến yên 1.4.2. Nhóm các triệu chứng đặc hiệu của u tuyến yên thể to đầu chi Luận án trình bày những triệu chứng đặc trưng của bệnh u tuyến yên tăng tiết GH, bao gồm: to đầu chi; biến đổi ở mặt và khoang 4 miệng;biến đổi ở da; các tổn thương hệ thống cơ xương khớp,hệ thống hô hấp, hệ thống tim mạch, hệ thống thần kinh, hệ thống nội tiết và chuyển hoá và một số bệnh ung thư đường tiêu hoá đi kèm 1.4. XÉT NGHIỆM NỘI TIẾT TUYẾN YÊN 1.5.1. Xét nghiệm các hormone tuyến yên khác Bệnh nhân to đầu chi cần phải làm xét nghiệm các hormone tuyến yên khác. 1.5.2. Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống Bệnh nhân được nhịn đói qua đêm, và được đặt một đường truyền tĩnh mạch, thường là trước 30 phút khi bắt đầu nghiệm pháp. Bệnh nhân sau đó được uống 75g glcuose ở thời điểm 0 và các mẫu máu được lấy để định lượng GH ở các thời điểm 0-30-60-90-120 phút. Nồng độ GH thấp nhất được dùng để áp dụng với tiêu chuẩn chẩn đoán, nếu nồng độ thấp nhất này trên 1µg/L, chẩn đoán bệnh to đầu chi được khẳng định. 1.5. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Chụp X quang chỉ ra một số đặc điểm bất thường ở hố yên như hố yên dãn rộng, mòn đáy hố yên… Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang giúp chẩn đoán các khối u tuyến yên lớn (đường kính > 1cm), và đánh giá được hệ thống xương của xoang bướm, cũng như hố yên và đáy hố yên. Chụp cộng hưởng từ không chỉ xác nhận sự tồn tại của u tuyến yên, mà còn cho phép phân độ, phân loại kích thước, vị trí của u tuyến yên trong hố yên và các thành phần của u tuyến yên (ví dụ như có nang dịch hay không), liên quan của u tuyến yên với các cấu trúc xung quanh, mức độ xâm lấn và thâm nhiễm của u đến các cấu trúc xung quanh. Luận án cũng trình bày tổng quan về các hệ thống phân loại u tuyến yên trên cộng hưởng từ (phân loai của Hardy-Wilson và hệ thống phân loại SIPAP). 1.7. ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI 1.7.1. Mục tiêu của điều trị 5 Có ba mục tiêu chính của việc kiểm soát bệnh lý to đầu chi do u tuyến yên tăng tiết GH, đó là :. 1.7.1.1. Giảm tỉ lệ tử vong Theo “Hướng dẫn điều trị và kiểm soát u tuyến yên”, năm 2009 của hội tuyến yên Hoa Kỳ và hội nội tiết thần kinh châu Âu mục tiêu của điều trị bệnh u tuyến yên tăng tiết GH để đạt được tỉ lệ tử vong như mong muốn, về mặt sinh hoá là đưa được nồng độ GH ngẫu nhiên xuống dưới 2,5µg/L. 1.7.1.2. Giảm thể tích u Kiểm soát được khối u choán chỗ, có thể gây chèn ép các cấu trúc sống xung quanh, là mục tiêu cốt yếu của điều trị bệnh lý to đầu chi. 1.7.1.3. Điều trị các tổn thương kèm theo Tăng huyết áp, tổn thương chức năng tim mạch, đái đường, bệnh lý xương khớp và hội chứng ngừng thở trong ngủ là những tổn thương trong bệnh lý to đầu chi và có thể khiến cho tỉ lệ tàn phế, tử vong của bệnh lý này tăng lên. 1.7.2. Các phương pháp điều trị u tuyến yên thể to đầu chi Hiện nay có 3 phương pháp điều trị u tuyến yên thể to đầu chi, đó là phẫu thuật, điều trị nội khoa và xạ trị. Phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị đầu tiên của bệnh lý u tuyến yên tăng tiết GH, với đường mổ qua xoang bướm và đường mổ qua trán (chỉ còn được sử dụng trong một vài trường hợp đặc biệt). Điều trị nội khoa (nhóm tương tự somatostatin, kháng dopamin và kháng receptor GH) là phương pháp điều trị bổ trợ cho phẫu thuật. Trong một số trường hợp bệnh nhân có các biến chứng nội khoa lớn, đây là phương pháp điều trị ban đầu hoặc chuẩn bị bệnh nhân cho phẫu thuật. Xạ trị là phương pháp điều trị bổ trợ cho các trường hợp thất bại trong điều trị phẫu thuật. Hiệu quả của điều trị xạ trị chỉ có được trong 6 một khoảng thời gian dài (5-15 năm). Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Từ 4/2010 đến 8/2013 có 46 bệnh nhân u tuyến yên thể to đầu chi tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành - Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u tuyến yên thể to đầu chi - Chụp cộng hưởng từ xác nhận có khối u vùng tuyến yên. - Xét nghiệm nội tiết tuyến yên có nồng độ GH trong máu >1ng/ml (sử dụng nghiệm pháp dung nạp đường huyết). - Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm. - Kết quả mô bệnh học xác nhận u tuyến yên - Bệnh nhân được theo dõi với thời gian ít nhất là 6 tháng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến yên thể to đầu chi song không được điều trị vi phẫu thuật qua xoang bướm. - Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên thể to đầu chi trước mổ, được mổ vi phẫu qua xoang bướm, song kết quả mô bệnh học không phải là u tuyến yên. - Bệnh nhân không tham gia quy trình theo dõi sau phẫu thuật đã được đưa ra. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: mục tiêu 1 : mô tả cắt ngang; mục tiêu 2 : tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng. [...]... Chanson, Balagura, song h u hết các tác giả đ u khẳng định đây là những thay đổi về da và mô mềm chứ không phải là những thay đổi của hệ thống xương khớp 4.6 ĐI U TRỊ PH U THUẬT U TUYẾN YÊN THỂ TO Đ U CHI 4.6.1 Đi u trị ph u thuật Đi u trị ph u thuật u tuyến yên thể to đ u chi bằng đường mổ qua xoang bướm đã được tiến hành ở h u hết các trung tâm trên thế giới Ph u thuật u tuyến yên bằng đường mở nắp... theo tuổi và giới để có cơ sở tham chi u trong việc chẩn đoán u tuyến yên thể to đ u chi và theo dõi, đánh giá kết quả đi u trị - Ph u thuật, mặc dù được coi là phương pháp đ u tiên trong phác đồ đi u trị u tuyến yên thể to đ u chi, song tự thân nó không thể kiểm soát được tất cả các trường hợp u tuyến yên thể này Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa: ph u thuật thần kinh, nội tiết và xạ trị. .. trong u tuyến yên thể to đ u chi cần phải có thêm thời gian để có thể hoàn thiện thêm về kỹ thuật ph u thuật và (2) cần có thêm nhi u nghiên c u so sánh u nhược điểm của mỗi phương pháp ph u thuật kể trên Việc lựa chọn vi ph u thuật hay nội soi phụ thuộc vào kinh nghiệm, thói quen của mỗi ph u thuật viên Đi u trị ph u thuật vẫn được coi là phương pháp đi u trị đ u tiên trong u tuyến yên thể to đ u chi. .. dõi Bàn luận: gần như to n bộ (93,48%) bệnh nhân trong nghiên c u đ u có u tuyến yên lớn (macroadenoma) Kết quả của Nomikos : 57,3% (75% đối với u tuyến yên nhỏ và 50% đối với u tuyến yên lớn); Trepp : 42% (80% đối với u tuyến yên nhỏ, và 39% với u tuyến yên lớn) Các tác giả khác:18-82%, phụ thuộc vào kích thước của u (từ 39-91% với u tuyến yên nhỏ, và 12-71% với u tuyến yên lớn) 23 4.7.2 Kết quả cộng... chỉ định (chi m khoảng 1-4%) Xu hướng trong đi u trị ph u thuật u tuyến yên thể to đ u chi là ph u thuật nội soi ở cả dạng hỗ trợ vi ph u thuật và dạng nội soi đơn thuần Starke và cộng sự, năm 2013, đã đưa ra kết luận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả đi u trị chung giữa hai phương pháp đi u trị ph u thuật nội soi và vi ph u thuật Chúng tôi cho rằng : (1) việc áp dụng ph u thuật nội soi... trong chẩn đoán Nồng độ GH trong m u (nghiệm pháp dung nạp glucose) được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân Nghiệm pháp dung nạp glucose được coi là xét nghiệm ti u chuẩn về nồng độ GH trong chẩn đoán u tuyến yên thể to đ u chi 4.4.2 Vai trò của IGF-1 trong chẩn đoán Nồng độ IGF-1 đang dần thay thế GH trong chẩn đoán u tuyến yên tăng tiết GH H u hết các trung tâm về u tuyến yên trên thế giới đ u. .. đau khớp, tim mạch… 9 - Xét nghiệm nội tiết tuyến yên: nồng độ GH > 1 ng/ml - Chẩn đoán hình ảnh (cộng hưởng từ): có khối u tuyến yên 2.3.2 Đi u trị ph u thuật u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm 2.3.2.1 Chỉ định - Các u còn nằm trong hố yên - Các u xâm lấn xuống dưới, vào xoang bướm - U xâm lấn qua hố yên, song còn tương đối cân xứng, không lệch quá nhi u ra ngoài (về phía hố thái dương) hoặc ra... yên thể to đ u chi, đi u đã được h u hết các tác giả trên thế giới đề cập đến 4.6.2 Đặc điểm đại thể, giải ph u bệnh u tuyến yên thể to đ u chi Kết quả giải ph u bệnh thông thường cho thấy h u hết các u tuyến yên trong nghiên c u của chúng tôi ở dạng ưa acid (73,93%) Phân loại này không cho biết cụ thể tính chất của từng dòng tế bào bài tiết hormone nên chỉ có giá trị trong việc chẩn đoán là u tuyến yên. .. phải xác định chi tiết và cẩn thận các biến đổi về hình thái này hướng chẩn đoán u tuyến yên thể to đ u chi trên lâm sàng sớm hơn - Nồng độ IGF-1 trong m u là đại lượng tương đối hằng định, được h u hết các tác giả trên thế giới thống nhất sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá hi u quả đi u trị u tuyến yên thể to đ u chi 25 (cùng với nồng độ GH trong m u) Cần có thêm nghiên c u cơ bản về giới... ph u thuật - Thể trạng, chức năng tim mạch, hô hấp không đảm bảo gây mê ph u thuật - Viêm đa xoang hàm mặt tiến triển - U xâm lấn nhi u sang hố thái dương và vùng trán - Trên phim cộng hưởng từ xác định tuyến yên lành nằm ở dưới u tuyến yên, trên đường vào từ xoang bướm đến hố yên Để tiếp cận u tuyến yên phải đi qua tuyến yên lành 2.3.2.3 Ph u thuật - Luận án đã trình bày chi tiết về: + Kỹ thuật phẫu . được chẩn đoán là u tuyến yên thể to đ u chi song không được đi u trị vi ph u thuật qua xoang bướm. - Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên thể to đ u chi trước mổ, được mổ vi ph u qua xoang bướm, . quả vi ph u thuật u tuyến yên thể to đ u chi bằng đường mổ qua xoang bướm Tính cấp thiết của luận án U tuyến yên thể to đ u chi ngoài những bi u hiện lâm sàng của u tuyến yên còn có các bi u. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ MẠNH HÙNG NGHIÊN C U CHẨN ĐOÁN VÀ ĐI U TRỊ PH U THUẬT U TUYẾN YÊN THỂ TO Đ U CHI BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA XOANG BƯỚM Chuyên ngành: Ngoại