Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NINH VIỆT KHẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NINH VIỆT KHẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS TS TRỊNH HỒNG SƠN PGS TS NGUYỄN TIẾN QUYẾT HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án công trình nghiên cứu riêng tơi, tơi thực Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án Ninh Việt Khải LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, nhận giúp đỡ tận tâm Thầy, đồng nghiệp, bạn bè người thân gia đình Trước tiên, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, hai người thầy hướng dẫn trực tiếp hết lòng dìu dắt, dạy dỗ, nghiêm khắc hướng dẫn thực đề tài tạo điều kiện thuận lợi để giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Gia Khánh, GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Hoàng Mạnh An, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Trần Hiếu Học, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, PGS.TS Bùi Tuấn Anh Giáo sư, Phó giáo sư Hội đồng chấm luận án đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại Bụng - Học viện Quân Y tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi để tơi nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thanh Long tập thể Khoa Điều trị theo yêu cầu, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa tập thể Trung tâm Ghép tạng ln ủng hộ giúp đỡ tơi q trình cơng tác, thực nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa gây mê hồi sức, Khoa phẫu thuật gan mật, Phòng kế hoạch tổng hợp, tổ hồ sơ, …thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đinh bệnh nhân hợp tác tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi vơ biết ơn bố mẹ có cơng sinh thành, hết lòng chăm sóc, dạy dỗ chúng khơn lớn trưởng thành ngày hơm Xin gửi tình cảm yêu thương tới vợ hai gái thân u ln bên tơi lúc khó khăn, chia sẻ động viên nguồn kích lệ tơi suốt trình thực luận án Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn anh chị em người thân gia đình, đồng nghiệp bạn bè thân thiết nhiều người tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình học tập hoàn thành luận án Hà nội, ngày 21/12/2017 Tác giả luận án Ninh Việt Khải MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ DANH MỤC HÌNH TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN .3 1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan 1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan .4 1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN 1.2.1 Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan 1.2.2 Các phương pháp cắt gan .10 1.2.3 Các hình thái cắt gan 13 1.2.4 Một số yếu tố cần xem xét định cắt gan 14 1.2.5 Các biện pháp làm tăng khả cắt gan 21 1.2.6 Vai trò siêu âm mổ thực cắt gan .23 1.2.7 Các phương tiện dùng cắt nhu mô gan 23 1.3 CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN 24 1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan .24 1.3.2 Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác .27 1.3.3 Tổn thương thiếu máu – tái tưới máu kiểm soát mạch máu gan .28 1.4 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN .31 1.4.1 Tai biến cắt gan .31 1.4.2 Biến chứng sau mổ cắt gan 33 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN CĨ CẶP KIỂM SỐT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 35 1.5.1 Trên giới 35 1.5.2 Tại Việt Nam 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Các kỹ thuật thực nghiên cứu 39 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 49 2.2.5 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 59 2.2.6 Xử lý số liệu 60 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .61 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .61 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 63 3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 66 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật quy trình phẫu thuật 66 3.2.2 Các tiêu chung phẫu thuật 75 3.2.3 Kết giải phẫu bệnh sau mổ 78 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 78 3.3.1 Kết sớm sau phẫu thuật 78 3.3.2 Kết xa sau phẫu thuật .82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 84 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .84 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 86 4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 91 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật quy trình phẫu thuật 91 4.2.2 Diễn biến chung phẫu thuật 107 4.2.3 Nhận định ưu nhược điểm kỹ thuật KSCL cuống gan 109 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .111 4.3.1 Kết sớm 111 4.3.2 Kết xa 118 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH VIẾT TẮT AASLD : American association for the study of liver diseases: Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ AFP : Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha BCLC : The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thư gan Barcelona BMI : Body mass index – Chỉ số khối thể BSA : Body surface area – Diện tích da thể CA19-9 : Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - CEA : carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi CT : Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch EASL : European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu En bloc : Chung ba thành phần GOT : Men gan glutamic oxaloacetic transaminase huyết GPT : Men gan glutamic pyruvic transaminase huyết HCC : Hepatocellular carcinoma – Ung thư tế bào gan HVPG : Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan ICG : Indocyanin Green – chất màu indocyanin KSCL : Kiểm soát chọn lọc MELD : Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối MNL : Mạc nối lớn MRI : Magnetic resonance imagine – chụp cộng hưởng từ MTTT : Mạc treo tràng P : Phải PIVKA II : protein induced by vitamin K absence/antagonist-II PVE : Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa RLVBWR : Tỉ lệ thể tích gan lại trọng lượng thể RLVSLV : Tỉ lệ thể tích gan lại thể tích gan chuẩn T : Trái TACE : transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch TM : Tĩnh mạch UT : Ung thư *TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG C4 Đau tức bụng: Vị trí đau C5 Gầy sút  Khơng  Có Hạ sườn P Hạ sườn T  Không C6 Mệt mỏi, Ăn Thượng vị Khác  Có ( Kg/tháng)  Khơng  Có C7 Triệu chứng khác:(Ghi rõ) *TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ C8 Da niêm mạc:  Bình thường  Vàng  Nhợt C9 Acites ổ bụng  Không  mức độ vừa  mức độ nhiều C10 Gan to sườn  Khơng  Có C11 Sờ thấy khối u gan  Khơng  Có C12 Triệu chứng khác (ghi cụ thể): D CẬN LÂM SÀNG D1 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu: Hồng cầu Bạch Hemoglobin Hematocrit cầu Tiểu cầu Nhóm máu  A  B O  AB Glucose HbsAg Ure Creatinin antiHCV GOT AFP mổ GPT Bil(Tphần) CEA Albumin PT% CA19-9 Các xét nghiệm khác (ghi cụ thể): …………………………………………………………… D2 Soi thực quản dày: :  Không Viêm dày  Không  Có Lt dày  Có  Khơng  Có Đè đẩy từ ngồi  Khơng  Có Varice thực quản, dày  Khơng  Có D3 Soi đại tràng ống mềm : Khơng  Có Kết quả: D4 Siêu âm:  Bình thường  Khơng  Có tổn thương u đè đẩy đại tràng  Có Khác Kết luận siêu âm:  HCC UT đường mật gan U máu gan Adenoma Áp xe gan khác  FNH  khối u gan nói chung  u gan sau nút mạch - Dịch ổ bụng:  Khơng  Có  có vừa - Dấu hiệu xơ gan  Khơng  Có - Bờ gan: khơng  Bờ - Kích thước: ghi rõ cm  < 2cm - Số lượng: ghi rõ số lượng ………  khối - Vị trí:  Hpt  Hpt  HPT 2,3  Hpt HPT 6,7 Gan P (5,6,7,8) UT gan thứ phát (di gan)  – cm  > 5cm  - khối  > khối  Hpt HPT 5,8  nhiều  Hpt Hpt6 Hpt7 Hpt HPT 5,6 HPT 7,8 HPT 4,5 Gan T (2,3,4) - Huyết khối tĩnh mạch cửa:  Khơng - Hạch ổ bụng: Khơng  Có  Có Vị trí:  Cuống gan  Sau tá tràng, đầu tụy  Dọc động mạch chủ bụng  Các nơi khác (ghi cụ thể): - Lách to:  Không  Có - Các bất thường khác siêu âm bụng D5 Chụp cắt lớp vi tính/ MRI:  Khơng - Loại chụp:  64 dãy có dựng hình  MRI  CT thường  Có - Kết luận chụp cắt lớp, MRI:  HCC UT đường mật gan U máu gan Adenoma  khối u gan nói chung  u gan sau nút mạch Áp xe gan khác - Phân loại kết luận CT:  FNH UT gan thứ phát  HCC UT đường mật gan Adenoma  FNH  khối u gan nói chung - Dịch ổ bụng:  Khơng  Có  có vừa - Dấu hiệu xơ gan  Khơng  Có - Bờ gan:  Đều  Không U máu gan UT gan thứ phát  có nhiều - Kích thước: ghi rõ……… cm  5cm - Số lượng: ghi rõ số lượng ………  khối  - khối  > khối - Vị trí:  Hpt  Hpt  Hpt  Hpt  Hpt Hpt6  Hpt7 Hpt  HPT 2,3 HPT 6,7 HPT 5,8  HPT 5,6  HPT 7,8 HPT 4,5 Gan P (5,6,7,8)  Gan T (2,3,4) - Liên quan với cuống Glisson:  Không sát cuống Glisson gan P, T, PT Sát cuống P sát cuống T sát cuống PT sau Sát cuống P, T sát cuống PT trước sát cuống thuỳ T - Liên quan với TM gan: Sát cuống PT trước sau Không sát TM gan Sát nửa TM gan P G Sát nửa TM gan P sát nửa TM gan G T sát nửa TM gan T - Khảo sát ĐM gan: không khảo sát Bình thường giải phẫu bất thường (ghi rõ… ) - Giải phẫu TM cửa: khơng khảo sát Bình thường giải phẫu bất thường (ghi rõ… ) - Tổn thương TM cửa:  Bình thường  TM cửa P nút huyết khối TM cửa P huyết khối TM cửa T Huyết khối TM cửa P lan vào thân huyết khối TM cửa T lan vào thân Lách to:  Khơng  Có Hạch to:  Khơng  Có Vị trí: huyết khối TM cửa PT gan  Cuống gan  Sau tá tràng, đầu tụy Dọc động mạch chủ bụng hạch nhóm  Các nơi khác (ghi cụ thể): Các mô tả khác cắt lớp bụng: - Đo thể tích gan T:  Khơng  Có Thể tích gan T đo trước mổ ………………………………………………….(cm3) (nếu khơng rõ số liệu đo thể tích cụ thể đo lần chụp trước vào nút mạch) Thể tích gan T so với trọng lượng thể ………………………………(tính có cắt gan P) D6 Child – Pugh: A B C D7 MELD score: ……………(tính theo cơng thức) D8 Các loại thăm dò khác: PET:  Khơng Sinh thiết kim nhỏ:  Khơng  Có  Có kết ………………………… Thăm dò khác (ghi rõ) ………………………………………………………………………… E1 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ: (ghi rõ) E2 Phân loại chẩn đoán trước mổ:  HCC UT đường mật gan UT gan thứ phát U máu gan Adenoma  FNH U gan nói chung Khác E3 Phân loại giai đoạn bệnh trước mổ:  giai đoạn O  A B C D (cho HCC) Giai đoạn AJCC Giai đoạn  giai đoạn AJCC Giai đoạn 3a AJCC Giai đoạn b AJCC (phân loại AJCC cho UT đường mật, UT gan thứ phát) E4 PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ, GÂY TÊ  Mê nội khí quản  Mask quản giảm đau sau mổ với tê ngồi màng cứng  Khơng  Có Bác sỹ gây mê: Phẫu thuật viên:  Trịnh Hồng Sơn  Nguyễn Tiến Quyết  Nguyễn Thanh Long  Nguyễn Quang Nghĩa  Ninh Việt Khải F CÁCH THỨC PHẪU THUẬT F1 Thời gian mổ (tính từ rạch da đến đóng mũi khâu da cuối): phút BƯỚC 1: F1 Mở bụng : Dưới sườn P  Dưới sườn bên kiểu Mercedes  Trên rốn  Giữa rốn  Đường chữ J  Khác (ghi cụ thể): BƯỚC 2: Thăm dò ổ bụng F2 Dịch (ascite):  Khơng  vừa nhiều F2 Nhu mơ gan:  Hồng đẹp (bt) Fibrose Xơ đầu đinh F2 Khối u gan nhìn ngồi: khơng nhìn thấy có nhìn thấy F2 Túi mật:  Bình thường Có polyp Có sỏi F2 Cơ hồnh:  khơng tổn thương Cơ hồnh dính vào u F2 Lách: To Bình thường F2 Hạch cuống gan: mềm mại, ko to To, mềm mại F2 Cuống gan thâm nhiễm viêm sau nút mạch: không F2 Cuống gan dính: F2 Khác khơng  khác Đã cắt  u xâm lấn, phải cắt hoành To, cứng Có Có ghi rõ ……………… BƯỚC 3: Giải phóng gan F3.Hình thái giải phóng gan: G/phóng đơn giản, cắt d/chằng tròn, liềm G/phóng gan P  G/phóng gan T G/ phóng hai gan G/ phóng gan P phần gan P trước TMCD G/ phóng gan T phần gan trước TMC G/phóng gan toàn phần gan trước TMCD F3 Cặp cắt TM gan ngắn:  Khơng F3 Phẫu tích TM gan: Có khơng phẫu tích (số nhánh ghi cụ thể……… )  phẫu tích khơng hồn tồn phẫu tích hồn tồn, luồn dây F3 Cắt hồnh (chủ động): Khơng cắt Có F3 Thủ thuật Kocher: Khơng làm  Có F3 Tai biến giải phóng gan: - Rách hồnh (khơng tính chủ động cắt): khơng - Rách vỡ nhu mơ gan: khơng Có - Tai biến gây rách vỡ u: khơng Có Có - Tai biến rách vỡ tuyến thượng thận P không -Tai biến mạch máu không Rách TM gan ngắn  TMCD  khác Có Rách TM gan P BƯỚC 4: Cắt túi mật, nạo vét hạch cuống gan (N12) N F4 Cắt túi mật: Không cắt Đã cắt lần mổ trước Cắt túi mật đơn  Cắt túi mật, đặt sond OMC qua cổ túi mật (ktra rò mật sau) F4 Nạo vét hạch cuống gan N8: không lấy hạch Nạo vét hạch cuống gan (N12) F4 Tai biến nạo vét hạch: Không Nạo vét 12 Lấy hạch cuống gan N8 để đánh giá Rách OMC Rách ĐM gan Rách TM cửa - Giải phẫu ĐM gan (kết hợp CT đánh giá mổ)  Bình thường Bất thường BƯỚC 5: Phẫu tích cuống kiểm sốt cuống chọn lọc F5: Đánh giá không đánh giá Biến đổi ĐM theo cách Michels ………… (ghi rõ) - bình thường - Giải phẫu TM cửa đánh giá mổ: không đánh giá 2 nhánh 3 nhánh - Giải phẫu TM cửa (kết hợp CT phẫu tích cuống) 4 nhánh Bình thường (2 nhánh) 3 nhánh 4 nhánh Không đánh giá - Liên quan tổn thương với cuống Glisson không sát cuống gan P, T hay PT Sát cuống gan P Sát cuống gan T Sát cuống PT sau Sát cuống P T Sát cuống PT trước Sát cuống thuỳ T Sát cuống PT trước sau - Liên quan tổn thương với TM gan Không sát cạnh TM gan Sát nửa TM gan P Sát nửa TM gan P G Sát nửa TM gan G T Sát nửa TM gan T - Vị trí U gan mổ  Hpt  Hpt  Hpt  Hpt  Hpt Hpt6 Hpt7 Hpt  HPT 2,3 HPT 6,7 HPT 5,8 HPT 5,6 HPT 7,8 HPT 4,5 Gan P (5,6,7,8)  Gan T (2,3,4) Vị trí mổ Ghi rõ theo Protocol ………………………………………………………… - Tổn thương TM cửa mổ (kết hợp CT) Bình thường TM cửa P nút Huyết khối TM cửa P Huyết khối TM cửa T Huyết khối TM cửa P lan vào thân Huyết khối TM cửa T lan vào thân Huyết khối TM cửa PT F5 Mức độ cách thức phẫu tích cuống Glisson  Phẫu tích cuống P riêng rẽ ĐM gan, TM cửa P Phẫu tích cuống P enbloc Phẫu tích cuống T riêng rẽ ĐM gan, TM cửa T Phẫu tích cuống T enbloc Phẫu tích cuống P cuống PT trước sau enbloc Dạng khác Phẫu tích cuống T cuống thuỳ T HPT enbloc Phẫu tích cuống thuỳ ganT enbloc Phẫu tích cuống HPT Phẫu tích cuống PT sau F5 Thời gian phẫu tích cuống Phẫu tích cuống PT trước Ghi rõ ……………(phút) F5 Mức độ kiểu kiểm soát cuống cặp nửa cuống gan liên tục Cặp nửa cuống gan cách quãng 15p Cặp nửa cuống gan cách quãng 20p Cặp cuống mức PT liên tục Cặp cuống mức PT cách quãng 15p Cặp cuống mức PT cách quãng 20p Cặp cuống mức hạ PT F5 Số lần cặp cuống cách quãng ……………………….lần (cặp liên tục để trống) F5 Tổng thời gian cặp cuống cách quãng …………………phút F5 Tai biến phẫu tích cuống gan Khơng Tai biến ĐM gan Tai biến TM cửa Tai biến đường mật Chảy máu nhu mô quanh cuống gan (ghi …………………………………………………………………………………… ) BƯỚC 6: Cắt nhu mơ, xử trí cuống Glisson F6 Phương pháp phẫu thuật (hình thái cắt) Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT7 Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt thuỳ gan T Cắt gan T Cắt gan P Cắt gan T kèm TM gan Cắt gan P kèm TM gan Cắt gan T kèm HPT Cắt gan HPT 5,6 Cắt PT sau Cắt PT trước Cắt PT sau kèm TM gan P Cắt PT trước Cắt HPT 5,6,7 (PT sau HPT 5) Cắt PT trước kèm HPT (HPT 5,6,8) Cắt HPT 4b F6 Phân loại cắt gan Lớn Nhỏ F6 Phương tiện cắt gan Pince Khác Pince dao bipolar Dao CUSA Dao siêu âm Pince dao siêu âm F6 Xử lý cuống Glisson Cắt ĐM, TM cửa gan, đường mật gan Cắt chung ba thành phần, khâu số Cắt ba thành phần chung gan khâu vắt F6 Tai biến q trình cắt nhu mơ gan Khơng tai biến Có tai biến TM cửa Có tai biến ĐM gan Có tai biến đường mật Có tai biến TM gan Tai biến rách TM chủ Tai biến xoắn TM chủ F6 Thời gian cắt nhu mô gan ………………………………….(phút) BƯỚC 7: Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt F7 Sinh thiết tức diện cắt gan Khơng Có F7 Kiểm tra cầm máu Khâu mũi chữ U ép hai mép Khâu mũi chữ X vào diện cắt Đã khâu buộc cầm máu mật cắt, đốt điện dao bipolar F7 Bơm kiểm tra rò mật Khơng bơm kiểm tra rò mật Khơng phát rò mật bơm Có phát rò mật bơm F7 Dẫn lưu đường mật sau mổ (lưu sond đặt qua cổ túi mật) Khơng Có F7 Che phủ diện cắt Không che phủ  Mạc nối lớn  Dây chằng tròn Keo sinh học Surgicel Chèn gạc Surgicel MNL Méche F8 BƯỚC 8: Dẫn lưu vùng mổ đóng bụng F8 Dẫn lưu vùng mổ Khơng Có F8 Đóng bụng theo ngun tắc Khơng Có G Máu G1 Lượng máu ước lượng mổ (cân gạc) ……………………………………ml G2 Phân loại tổng lượng máu G3 Truyền hồng cầu khối mổ  Không truyền  đơn vị  đơn vị  đơn vị  > đơn vị Phẫu thuật viên H KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH H1 Đại thể H1 Số lượng u: (ghi rõ số lượng u) ………………………………………………………… Phân loại số lượng u 1u 2–3u >3u H1 Kích thước u (kích thước lớn khối u lớn nhất) (sau mổ phải cắt bệnh phẩm để đo theo quy định, chỗ có đường kính lớn nhất) …………………………….cm Phân loại kích thước u: 1u: < 2cm – u: > 3u:  -5 cm  > cm  = < 3cm  > cm khơng cần quan tâm kích thước H1 Khoảng cách bờ u đến diện cắt (ghi rõ khoảng cách) - mổ xong đo khoảng cách diện cắt ghi nhận với kích thước u đồng thời…………………………………….cm Phân loại khoảng cách: < 0.5 cm 0.5 - 1cm > 1cm H2 Vi thể H2 Chẩn đoán xác định bệnh (chẩn đoán tế bào)  HCC  UT đường mật gan  Adenoma ( u tuyến) UT di gan từ UT ĐTT  U máu gan FNH UT di từ khác Khác GHI CHÚ …………………………………………………………………………………… H3 Những thông tin khác - Giải phẫu bệnh hạch:  Không lấy hạch hạch 12 có ung thư hạch nhóm có ung thư cả hạch nhóm 12 có ung thư hạch khơng có ung thư - Xâm nhập mạch vi thể ( ung thư)  Khơng Có - Huyết khối TM cửa  Khơng có huyết khối  Huyết khối không ung thư Huyết khối không ung thư - Tổ chức hồnh dính vào u Khơng sinh thiết, u khơng dính vào sinh thiết, khơng có tế bào ung thư Có tbào ung thư H4 Phân loại giai đoạn bệnh dựa vào kết GPB - Giai đoạn cho HCC:  O A B C D (theo BCLC) - Giai đoạn UT đường mật gan (AJCC 2010)  Gđ (AJCC) Gđ Gđ 3a Gđ 3b Gđ 3c Gđ - Giai đoạn cho UT gan thứ phát giai đoạn (theo AJCC cho UT nói chung di xa)  - Bệnh lành tính khơng phân chia giai đoạn  Bác sỹ đọc giải phẫu bệnh K THEO DÕI SAU MỔ K1 Điều trị sau mổ Truyền máu sau mổ: Khơng truyền Có truyền ghi rõ ……… (đơn vị HCK) Truyền HTTĐ lạnh sau mổ: Khơng truyền Có truyền Albumin sau mổ: Khơng truyền Có truyền Truyền đạm sau mổ: Khơng truyền Có truyền Truyền máu sau mổ: Không truyền ghi rõ ……… (đơn vị HT) ghi rõ …………… (ml) Có truyền ghi rõ…(đơn vị HCK) K2 Xét nghiệm sau mổ - Chỉ số huyết học ngày Hồng cầu Hematocrit Hemoglobin Tiểu cầu Giá trị - Chỉ số sinh hoá dịch dẫn lưu Ngày Ure Creatinin GOT GPT Bilirubin TP Albumin Prothro% Dẫn lưu - Ngày rút hết dẫn lưu: ……………………………………….(ngày thứ sau mổ) L ĐÁNH GIÁ SAU MỔ L1 Tử vong, nặng về:  khơng Có Ngun nhân L2 Mổ lại  Khơng  Có L3 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: Khơng  Có Kết cấy  Âm tính  Dương tính (ghi rõ vi khuẩn) L4 Chảy máu sau mổ:  Không Xử lý: Mổ lại  Điều trị nội khoa  Có Tổn thương:…………………………………………………………………………… Xử lý:………………………………………………………………………………… L5 ổ dịch, áp xe tồn dư:  khơng  Có Xử lý:  Chọc hút  Mổ lại  Điều trị nội Tổn thương………………………………………………………………………………… Xử lý:…………………………………………………………… L6 Rò mật  khơng  có Xử lý:  Điều trị bảo tồn X quang can thiệp  Mổ lại Tổn thương:…………………………………………………………… Xử lý:………………………………………………………………… L7.Ascites sau mổ (cổ trướng)  không Xử lý: Chọc hút dẫn lưu Điều trị nội khoa L8 Tràn dịch màng phổi:  khơng  Có  tràn dịch màng phổi vừa  tràn dịch màng phổi nhiều, bn ổn định, không chọc hút  tràn dịch màng phổi nhiều, phải chọc hút Ghi rõ dịch màng phổi phát SA (nếu có)………………………… cm L9 Suy gan sau mổ:  khơng  có L10 Tắc mật tổn thương đường mật Khơng Có L11 Biến chứng chung sau mổ Khơng Có L12 Phân độ biến chứng chung theo Dindo Khơng biến chứng Độ Độ Độ 3a Độ 4a Độ 4b Độ Độ 3b L13 Biến chứng khác (nhồi máu tim, nhiễm trùng tiết niệu, hẹp khí quản ) ghi nhận có: K THEO DÕI XA (đánh giá thời điểm kết thúc nghiên cứu) K1 Sống, tái phát chết Chết Sống có tái phát bệnh Sống khơng có bệnh K1 Phương thức ghi nhận Điện thoại phóng vấn người nhà Khám lại trực tiếp hỏi BN K2 Các thăm dò đưa khám lại - CT Khơng Có - Siêu âm Khơng Có - Kết giá trị điểm u : AFP: CEA CA19-9 K2 Thời gian sống sau mổ ……………………………………….(tháng) ngày chết (nếu chết) / / / K3 Thời gian sống sau mổ khơng có bệnh ……………………… (tháng) ngày tái phát bệnh / / DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Ngô Quang H Lê Vũ N Dương Văn T Tuổi 56 33 46 Giới Nam Nam Nam Mã BA C22 - 26231 C22 - 25944 C22 - 30217 Ngày mổ 08/09/2011 19/09/2011 13/10/2011 Ngày viện 19/09/2011 01/10/2011 24/10/2011 Hoàng Trọng T 61 Nam C22 - 39575 03/01/2012 11/01/2012 Đỗ Bích T 42 Nữ C22 - 89 04/01/2012 16/01/2015 Bùi Thị Q 66 Nữ C22 - 93 05/01/2012 20/01/2012 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nguyễn Văn S Nguyễn Văn T Lê Văn Đ Nguyễn Văn L Đặng Văn T Phùng Thị Đ Nguyễn Hồng P Ngơ Xuân C Phạm Hữu S Phan Sỹ M Nguyễn Tất C Hoàng Tiến L 47 66 60 62 55 59 49 53 38 52 36 52 Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam C22 - 357 C22 - 625 C22 - 2249 C22 - 2751 C22 - 3278 C22 - 5082 C22 - 11264 C22 - 13386 C22 - 16598 C22 - 18488 C22 - 21770 C22 - 23162 06/01/2012 12/01/2012 08/02/2012 09/02/2012 15/02/2012 02/03/2012 26/04/2012 16/05/2012 12/06/2012 27/06/2012 02/08/2012 02/08/2012 19 Trịnh Thị Như H 39 Nữ C22 - 26085 24/08/2012 01/09/2012 20 21 22 Lê Thị H Nguyễn Văn K Ngô Văn Ch 43 70 40 Nữ Nam Nam C22 - 26169 C22 - 27942 C22 - 29089 24/08/2012 01/09/2012 07/09/2012 20/09/2012 17/09/2012 24/09/2012 23 Phùng Quang V 60 Nam C18 - 27772 17/09/2012 02/10/2012 24 25 26 27 Nguyễn Mạnh T Hoàng cơng S Lê Hồng T Đỗ Văn C 57 64 54 54 Nam Nam Nam Nam C22 - 28434 C22 - 41525 C22 - 41199 C22 - 12529 13/09/2012 28/12/2012 26/12/2012 09/05/2012 28 Nguyễn Văn N 53 Nam C18 - 12415 09/05/2012 16/05/2012 29 30 31 Đinh Bá V Phạm Mạnh C Phạm Hồng S 36 52 38 Nam Nam Nam C22 - 3111 C22 - 21965 C22 - 08 17/02/2012 25/02/2012 25/07/2012 07/08/2012 02/01/2013 11/01/2013 32 Trần Thị T 65 Nữ C22 - 1482 17/01/2013 25/01/2013 33 Đỗ Thị V 52 Nữ C22 3475 04/02/2013 18/02/2013 14/01/2012 20/01/2012 15/02/2012 20/02/2012 23/02/2012 12/03/2012 08/05/2012 26/05/2012 19/06/2012 04/07/2012 13/08/2012 15/08/2012 28/09/2012 07/01/2013 06/01/2013 22/05/2012 Chẩn đoán HCC HCC HCC Ung thư đường mật gan HCC Ung thư đường mật gan HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng HCC HCC HCC Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng HCC HCC HCC HCC Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng HCC HCC HCC Ung thư đường mật gan Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng 34 35 36 37 38 39 40 41 Nguyễn Mạnh H Võ Chiến T Mẫn Đức T Vũ Anh D Đinh Văn T Bùi thị N Nguyễn Văn T Lê Bá H 53 49 45 66 57 53 47 44 Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam C22 - 3743 C22 - 5800 C22 - 12006 C22 - 14102 C22 - 14693 C22 - 18159 C22 - 20255 C22 - 23752 07/02/2013 06/03/2013 24/05/2013 13/05/2013 17/05/2013 12/06/2013 28/06/2013 24/07/2013 18/02/2013 15/03/2013 04/06/2013 23/05/2013 27/05/2013 24/06/2013 09/07/2013 02/08/2013 42 Nguyễn Thị Minh T 61 Nữ C22 - 23817 24/07/2013 05/08/2013 43 44 45 Đặng Thành Đ Trịnh Quang T Đặng Dương H 44 51 53 Nam Nam Nam C22 - 14509 C22 - 26431 C22 - 29194 07/08/2013 20/08/2013 15/08/2013 30/08/2013 04/09/2013 16/09/2013 46 Trịnh Công T 56 Nam C22 - 30167 11/09/2013 27/09/2013 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 Dương Thị D Hà Thị Liên A Lê Thế B Vũ Thị H Nguyễn Văn Y Hà Duy T Phạm Văn S Phan Văn Đ Hà Văn T Phạm Hồng H Trần Văn M Lã Văn Q Nguyễn Đình C Lê Cơng Minh D Hồ Tú T Nguyễn Quốc A Phạm Tiến B 70 49 66 27 59 64 66 66 31 41 56 63 61 50 23 60 67 Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam C22 - 34462 C22- 34293 C22 - 34681 C22 - 34803 C22 - 34668 C22 - 35488 C22 - 36176 C22 - 35960 C22 - 37035 C22 - 40072 C22 - 41680 C22 - 5292 C22 - 1358 C22 - 5851 C22 - 6204 C22 - 6209 C22 - 6169 14/10/2013 16/10/2013 16/10/2013 17/10/2013 17/10/2013 23/10/2013 28/10/2013 28/10/2013 04/11/2013 04/12/2013 12/12/2013 28/02/2013 23/01/2014 03/03/2014 05/03/2014 05/03/2014 06/03/2014 64 Nguyễn Thị N 56 Nữ C22 - 3836 13/02/2014 26/02/2014 65 66 67 68 69 70 71 72 Hà Nam Đ Trương Bá T Lý Văn C Nguyễn Đình H Lê Hồng H Phạm Văn T Nguyễn Ngọc Nguyễn Văn L 44 62 64 36 42 51 54 46 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam C22 - 1359 C22 - 8731 C22 - 11159 C22 - 11160 C22 - 6860 C22 - 14107 C22 - 1433 C22 - 3925 15/01/2014 28/03/2014 17/04/2014 17/04/2014 11/03/2014 12/05/2014 15/01/2014 13/02/2014 24/10/2013 25/10/2013 25/10/2013 24/10/2013 31/10/2013 01/11/2013 08/11/2013 08/11/2013 14/11/2013 13/12/2013 25/12/2013 11/03/2013 11/02/2014 02/04/2014 18/03/2014 15/03/2014 24/03/2014 07/02/2014 07/04/2014 28/04/2014 05/05/2014 20/03/2014 19/05/2014 24/01/2014 28/02/2014 HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC Ung thư đường mật gan HCC HCC HCC Ung thư đường mật gan HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC ... thuật cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng kết hợp với kiểm sốt chọn lọc cuống gan Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan 3... cáo phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng có cặp tồn khơng cặp cuống gan , Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với cặp KSCL cuống gan bước đầu nêu lên nghiên cứu Trịnh Hồng... thực cắt gan .23 1.2.7 Các phương tiện dùng cắt nhu mô gan 23 1.3 CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN 24 1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống