Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Liên quan của tổn thương với cuống Glisson và tĩnh mạch gan dựa trên đánh giá trong mổ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính 70 3.18.. Có hai phương pháp cắt gan có kếhoạch cắt theo giải ph

HỌC VIỆN QUÂN Y

NINH VIỆT KHẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG

PHÁP TÔN THẤT TÙNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

HỌC VIỆN QUÂN Y

NINH VIỆT KHẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dochính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực vàchưa có ai công bố trong công trình nào khác.

Tác giả luận án

Ninh Việt Khải

Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tâm của các Thầy, đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình.

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, hai người thầy hướng dẫn trực tiếp đã hết lòng dìu dắt, dạy dỗ, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Gia Khánh, GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Hoàng Mạnh An, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Trần Hiếu Học, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, PGS.TS Bùi Tuấn Anh và các Giáo sư, Phó giáo sư trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại Bụng - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thanh Long cùng tập thể Khoa Điều trị theo yêu cầu, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa cùng tập thể Trung tâm Ghép tạng đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa gây mê hồi sức, Khoa phẫu thuật gan mật, Phòng kế hoạch tổng hợp, tổ hồ sơ, …thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đinh bệnh nhân đã hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

dạy dỗ chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay Xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới vợ và hai con gái thân yêu đã luôn bên tôi trong những lúc khó khăn, chia sẻ động viên và là nguồn kích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em và người thân trong gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết và rất nhiều người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Hà nội, ngày 21/12/2017 Tác giả luận án

Ninh Việt Khải

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

DANH MỤC HÌNH

TRANG

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN 3

1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan 3

1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan 4

1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN 9

1.2.1 Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan 9

1.2.2 Các phương pháp cắt gan 10

1.2.3 Các hình thái cắt gan 13

1.2.4 Một số yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan 14

1.2.5 Các biện pháp làm tăng khả năng cắt gan 21

1.2.6 Vai trò của siêu âm trong mổ khi thực hiện cắt gan 23

1.2.7 Các phương tiện được dùng trong cắt nhu mô gan 23

1.3 CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN 24

1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan 24

1.3.2 Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác 27

1.3.3 Tổn thương thiếu máu – tái tưới máu khi kiểm soát mạch máu gan 28

1.4 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN 31

1.4.2 Biến chứng sau mổ cắt gan 33

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN CÓ CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 35

1.5.1 Trên thế giới 35

1.5.2 Tại Việt Nam 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu 39

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39

2.2.3 Các kỹ thuật được thực hiện trong nghiên cứu 39

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 49

2.2.5 Các phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu 59

2.2.6 Xử lý số liệu 60

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 61

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 63

3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 66

3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật trong quy trình phẫu thuật 66

3.2.2 Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật 75

3.2.3 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 78

3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 78

3.3.1 Kết quả sớm sau phẫu thuật 78

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 84

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 84

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 86

4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 91

4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật trong quy trình phẫu thuật 91

4.2.2 Diễn biến chung trong phẫu thuật 107

4.2.3 Nhận định ưu nhược điểm của kỹ thuật KSCL cuống gan 109

4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 111

4.3.1 Kết quả sớm 111

4.3.2 Kết quả xa 118

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AASLD : American association for the study of liver diseases: Hội nghiên

cứu bệnh lý gan MỹAFP : Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha

BCLC : The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thư gan Barcelona BMI : Body mass index – Chỉ số khối cơ thể

BSA : Body surface area – Diện tích da cơ thể

CA19-9 : Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - 9CEA : carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi

CT : Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính

EASL : European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên

cứu gan châu Âu

En bloc : Chung cả ba thành phần

GOT : Men gan glutamic oxaloacetic transaminase trong huyết thanh GPT : Men gan glutamic pyruvic transaminase trong huyết thanh

HCC : Hepatocellular carcinoma – Ung thư tế bào gan

HVPG : Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan ICG : Indocyanin Green – chất màu indocyanin

KSCL : Kiểm soát chọn lọc

MELD : Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh

gan giai đoạn cuối MNL : Mạc nối lớn

MRI : Magnetic resonance imagine – chụp cộng hưởng từ

P : Phải

PIVKA II : protein induced by vitamin K absence/antagonist-II

PVE : Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa

RLVBWR : Tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lượng cơ thể

RLVSLV : Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích gan chuẩn

TACE : transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch

Bảng Tên bảng Trang 1.1 Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan 15

3.1 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu61 3.2 Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể62 3.3 Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa 62

3.4 Xét nghiệm huyết học trước mổ 63

3.5 Xét nghiệm sinh hoá trước mổ 63

3.6 Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u trước mổ 64

3.7 Kết quả của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

65

3.8 Kích thước và số lượng khối u trên chụp cắt lớp vi tính (hoặc cộng

hưởng từ) và trên giải phẫu bệnh 65

3.9 Đường mổ 66 3.10 Các tổn thương chung khi thăm dò ổ bụng 66

3.11 Các hình thái giải phóng gan67 3.12 Một số động tác được thực hiện khi giải phóng gan 67

3.13 Các tai biến xảy ra khi giải phóng gan 68

3.14 Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan, nhóm 868 3.15 Giải phẫu động mạch gan và tĩnh mạch cửa tại cuống gan 69

3.16 Vị trí tổn thương trong mổ 69 3.17 Liên quan của tổn thương với cuống Glisson và tĩnh mạch gan

dựa trên đánh giá trong mổ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính

70

3.18 Mức độ và cách thức phẫu tích cuống gan 70

3.19 Tổn thương tĩnh mạch cửa trước mổ và cách phẫu tích cuống

71

3.20 Mức độ và kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan 71

3.21 Tai biến khi phẫu tích cuống gan 72 3.22 Phân loại cắt gan và hình thái cắt gan 72

Bảng Tên bảng Trang

3.25 Kiểm tra, xử lý diện cắt gan 74 3.26 Các phương thức che phủ diện cắt 74 3.27 Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc 75

3.28 Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng 76

3.29 Thời gian cắt nhu mô và thời gian toàn bộ cuộc mổ 76

3.30 Lượng máu mất trong mổ 77

3.31 Truyền máu trong mổ 77 3.32 Khoảng cách bờ u đến diện cắt 78

3.33 Các kết quả giải phẫu bệnh liên quan đến tổn thương ung thư

78

3.34 Truyền máu, huyết tương đông lạnh, albumin sau phẫu thuật

78

3.35 Các chỉ số huyết học sau mổ ngày 1 79

3.36 Các chỉ số sinh hoá, đông máu sau mổ ngày 1, 3, 5 79

3.37 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 80

3.38 Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo 80

3.39 Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ

81

3.40 Yếu tố trong mổ ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 81

3.41 Các yếu tố trước, trong và sau mổ ảnh hưởng đến kết quả xa của nhóm

ung thư tế bào gan 83

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Biểu đồ giới của nhóm nghiên cứu 61

3.2 Triệu chứng lâm sàng 62

3.3 Các phương tiện cắt nhu mô gan 733.4 Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng nhóm bệnh nhân

82

Hình Tên hình Trang

1.1 Phân chia phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan 4

1.2 Phân loại biến đổi động mạch gan 7 1.3 Những biến đổi giải phẫn đường mật ngoài gan 8

1.4 Những biến đổi giải phẫu túi mật và ống túi mật 8

1.5 Hệ thống mảng rốn gan 9 1.6 Vòng nối động mạch gan ở mảng rốn gan. 9

1.7 Kiểm soát mạch máu và đường mật ở ngoài gan 11

1.8 Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước 12 1.9 Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau 13

1.10 Tiêu chuẩn cắt gan Makuuchi 16

1.11 Hệ thống phân loại của Barcelona 18 1.12 Minh hoạ cắt gan hai giai đoạn 22

1.13 Phẫu tích động mạch và tĩnh mạch cửa phải riêng để kiểm soát.

1.17 Chu trình thiếu máu/tái tưới máu và cơ chế thích nghi 30

2.1 Cuống gan và vị trí phẫu tích kiểm soát cuống chọn lọc 39

2.2 Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải để cặp 40 2.3 Phẫu tích cuống Glisson gan phải, cặp kiểm soát kiểu enbloc

41

2.4 Phẫu tích động mạch gan, tĩnh mạch cửa trái để cặp 41 2.5 Phẫu tích và kiểm soát kiểu enbloc cuống Glisson gan trái 42

2.7 Đường mổ chữ J 44 2.8 Đường mổ Mercedes 44 2.9 Động mạch gan trái phụ đến từ ĐM vị T.44

2.10 Thăm dò đánh giá tổn thương đại thể khối u 44

2.15 Đường cắt hạ phân thuỳ 5, 6. 47

2.16 Đường cắt phân thuỳ sau. 47

2.17 Cắt nhu mô gan bằng panh Kelly 47 2.18 Cắt nhu mô gan bằng dao CUSA 47 2.19 Cặp cắt cuống Glisson gan phải trong nhu mô 48

2.20 Cặp cắt tĩnh mạch gan phải ngoài nhu mô. 48

2.21 Cặp cắt động mạch, tĩnh mạch cửa phải ngoài gan 48

2.22 Bơm kiểm tra rò mật diện cắt gan phải 49 2.23 Che phủ diện cắt với mạc nối lớn 49 2.24 Liên quan của khối u với cuống Glisson. 512.25 Liên quan của khối u với tĩnh mạch gan 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những trường hợp cắt gan thành công đầu tiên được thựchiện bởi Fabricus Hildanus vào đầu thế kỷ 17 Từ đó đến này, phẫu thuật cắtgan đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển Đầu những năm 50 và 60 của thế kỷtrước, có thể coi là thời điểm khởi đầu của phẫu thuật gan hiện đại với nhữngthành tựu trong nghiên cứu giải phẫu và phân chia PT gan của Healey vàSchroy, Couinaud, Tôn Thất Tùng , , Có hai phương pháp cắt gan có kếhoạch (cắt theo giải phẫu) chính là:

+ Phương pháp cắt gan của Lortat-Jacob: cặp cắt trước các mạch máu

và đường mật của gan ở ngoài gan

+ Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng: cặp cắt các mạch máu vàđường mật trong nhu mô gan sau khi cắt nhu mô gan trước

Gan là tạng đặc lớn nhất cơ thể và rất giàu mạch máu Mất máu, truyềnmáu trong và sau mổ cắt gan là một trong những yếu tố tiên lượng chính đốivới kết quả sau mổ , Do đó nhiều tác giả đã đưa ra các phương pháp kiểmsoát mạch máu giúp làm giảm lượng máu mất khi cắt gan Năm 1908, Pringlelần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cặp toàn bộ mạch máu vào gan (toàn bộ cuốnggan), đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan Tuynhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột Mức

độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc biệt ở BN cóbệnh lý gan mạn tính Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) dựa trênnguyên tắc của 2 phương pháp cắt gan Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng, đã đưa

ra phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp KSCL tạm thời TM cửa và ĐMgan của cuống Glisson P hoặc T của nửa gan tương ứng có tổn thương nhằmtránh nguy cơ ứ máu ruột và thiếu máu toàn bộ gan, đặc biệt là phần gan đểlại (trích từ , ), Ngoài ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) và Launois

(1992) mô tả bao Glisson bọc chung cả ba thành phần: ĐM gan, TM cửa,đường mật khi đi vào nhu mô gan và đề xuất việc KSCL mạch máu vào ganbằng cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc (chung cả ba thành phần) màkhông phẫu tích , , Sau đó, nhiều nghiên cứu về cắt gan có KSCL cuống gan

đã được thông báo như Takenaka (1996), Malassagne (1998), Wu (2002) vàgần đây hơn là Tanaka K (2006), Fu (2011), Ji (2012) cùng nhiều tác giảkhác , , , , , Ngoài giúp giảm mất máu khi cắt gan thì cặp KSCL cuống gan(cuống Glisson gan P hay T, PT hoặc hạ PT) còn giúp nhận diện đường cắtgan chính xác dựa vào ranh giới giữa vùng thiếu máu và không thiếu máu

Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan nổi tiếngmang tên ông – phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, và áp dụng cặp toàn bộcuống gan để giảm mất máu trong mổ Tôn Đức Lang tiến hành nghiên cứunhững rối loạn huyết động, chức năng gan… khi cặp toàn bộ cuống gan Tiếp

đó, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn và nhiều tác giả khác cũng đã có những báocáo về phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có cặp toàn bộhoặc không cặp cuống gan , Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kếthợp với cặp KSCL cuống gan bước đầu được nêu lên trong các nghiên cứucủa Trịnh Hồng Sơn, Văn Tần và Nguyễn Cường Thịnh…nhưng chưa cónghiên cứu nào đề cập đầy đủ về mặt kỹ thuật , , Chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theophương pháp Tôn Thất Tùng”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN 1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan

Qua nhiều công trình nghiên cứu có giá trị về giải phẫu gan, người tanhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ Có 4 khe chính để làmmốc phân chia gan được công nhận bởi hầu hết các tác giả:

- Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa

- Khe phải: trong khe có TM gan phải

- Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằngliềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM

- Khe bên trái: trong khe có tĩnh mạch gan trái

Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là:Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp)năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 , , Tôn Thất Tùng dựa theonghiên cứu phân bố đường mật trong gan đã đưa ra phân chia gan gồm 8 hạ

PT, trong đó về mặt thuật ngữ có những đặc điểm sau:

- Thuỳ: để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan, thuỳphải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe rốn

- Hai phần gan được dẫn lưu bởi hai ống gan P và T được gọi là hainửa gan hay gan P và T, ngăn nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa

- Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 PT: Nửa gan P được chia thành 2

PT trước và sau, ngăn cách nhau bởi khe bên P Nửa gan T được chiathành

2 PT giữa và bên, ngăn cách nhau bởi khe rốn

- Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành PT lưng

Giải phẫu ngoại khoa hiện đại chia gan thành những đơn vị chức năng

có thể cắt bỏ được dựa vào phân chia cuống Glisson (ĐM gan, TM cửa,đường mật) trong gan Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế tại Brisbane năm 2000

đã đưa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan như: PT làđơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ PT), sử dụng số Ả-rập (1,2 ) thay cho số La mã (I, II ), trên PT là phân khúc Tuy nhiên, nhiều tácgiả trên thế giới và tại Việt Nam vẫn sử dụng thuật ngữ PT, hạ PT và kháiniệm vị trí theo Tôn Thất Tùng Luận án này sử dụng thuật ngữ theo phânchia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ PT

Hình 1.1 Phân chia phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan

*Nguồn: Theo Figueredo E J (2008) – có hiệu chỉnh

1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan

Những thành phần chính thường được đề cập đến trong giải phẫu ngoạikhoa cuống gan đó là: TM cửa, ĐM gan, đường mật và mảng rốn gan

- TM cửa P: đi vào gan P, phân nhánh cho PT trước, PT sau và một

hay hai nhánh nhỏ cho một phần P của hạ PT 1

- TM cửa T: Đoạn ngang tách 2-3 nhánh nhỏ cho phần T thùy đuôi.

Đoạn từ sau ra trước (ngách Rex) nằm trong đáy khe dây chằng tròn

- Những biến đổi giải phẫu TM cửa

Giải phẫu bình thường của TM cửa theo Koç gặp 78,5%, Mouly gặp78% và Trịnh Hồng Sơn gặp 87,6% , , TM cửa chia 3 (TM cửa P chia sớmthành TM cửa PT trước, sau) theo Couinaud là 7,7%, Gans là 20%, Koç là11,1%, Trịnh Hồng Sơn là 7,1% , ,

Koç chia biến đổi ngành cùng TM cửa thành 4 l o ạ i , cụ thể là:

+ Loại 1: phân chia bình thường, 1 TM cửa P và 1 TM cửa T

+ Loại 2: Chia ba - TM cửa PT sau, PT trước và TM cửa T có điểm chung + Loại 3: TM cửa PT sau được chia sớm như nhánh đầu của TM cửa chính

hay TM cửa PT trước tách từ TM cửa T.

+ Một số loại hiếm gặp: như TM cửa hạ PT 4 hoặc TM hạ PT 8 xuất phát từ

TM cửa chính, chia bốn

1.1.2.2 Động mạch gan riêng

ĐM gan riêng cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu và khoảng 50%lượng ôxy cho gan , nằm trước và bên T TM cửa, chia hai ngành cùng

- ĐM gan P: tách ra ĐM túi mật, rồi tận hết ở đầu P rốn gan.

- ĐM gan T: tách ra ĐM thuỳ đuôi, ĐM PT giữa, ĐM PT bên

ĐM gan riêng có thể chia: ĐM vị P, ĐM túi mật, ĐM thùy vuông

- Những biến đổi giải phẫu của ĐM gan

ĐM gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất Michels đưa

ra 10 hình thái giải phẫu ĐM gan, Hiatt chia giải phẫu ĐM gan thành 6loại (rút gọn phân loại của Michels) , Rafael Lopez-Andújar dựa vào phânloại của Michels nhưng bổ sung thêm 2 loại biến đổi ĐM gan nữa , Koopsthêm 7 loại khác nhưng không gặp biến đổi loại 10 của Michels Trịnh HồngSơn dựa theo phân loại của Hiatt nhưng bổ sung thêm một dạng biến đổi nữa(ĐM gan P và T bắt nguồn trực tiếp từ ĐM thân tạng)

Trong phân loại của Michels, ĐM bất thường xuất phát từ ĐM kháckhông phải ĐM gan chung gọi là: ĐM phụ nếu nó cấp máu cho PT gan cùngvới ĐM gan khác, ĐM thay thế nếu chỉ ĐM này cấp máu cho PT gan Dướiđây là tập hợp các dạng biến đổi giải phẫu ĐM gan của các tác giả trên dựatheo phân loại của Michels

+ Loại 1: giải phẫu bình thường

+ Loại 2: ĐM gan T thay thế xuất phát từ ĐM vị T

+ Loại 3: ĐM gan P thay thế bắt nguồn từ ĐM MTTT

+ Loại 4: ĐM gan T thay thế từ ĐM vị T, ĐM gan P thay thế từ ĐM MTTT + Loại 5: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T

+ Loại 6: ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT

+ Loại 7: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT

+ Loại 8: ĐM gan T thay thế từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT

+ Loại 9: ĐM gan chung từ ĐM MTTT

+ Loại 10: ĐM gan chung từ ĐM vị T

+ Loại 11: ĐM gan chung từ ĐM chủ bụng (cũng có trong phân loại của Hiatt,

Rafael Lopez-Andújar, Trịnh Hồng Sơn)

+ Loại 12: ĐM gan P từ ĐM chủ bụng

+ Loại 13: ĐM gan P và T tách trực tiếp từ ĐM thân tạng (cũng có trong

phân loại của Trịnh Hồng Sơn)

+ Loại 14: ĐM gan P phụ đến từ ĐM chủ bụng (theo Koops)

+ Loại 15: ĐM gan T đến từ ĐM vị tá tràng (theo Koops)

+ Loại 16: ĐM gan T từ ĐM vị tá tràng, ĐM gan P từ ĐM MTTT (theo Koops) + Ngoài ra còn có: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan chung từ ĐM MTTT

Hình 1.2 Phân loại biến đổi động mạch gan

*Nguồn: theo Koops A (2004) 1.1.2.3 Đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan bao gồm ống gan chung (ống gan P và T hợpthành), túi mật, ống túi mật và ống mật chủ Ống mật chủ chạy xuống dưới ở

bờ P mạc nối nhỏ, bắt chéo sau khúc 1 tá tràng, rồi chạy trong một rãnh sau

đầu tụy Tới bờ T của khúc 2 tá tràng thì gặp ống tụy và cùng ống tụy chuiqua thành tá tràng Trong phẫu thuật cắt gan những biến đổi vị trí hợp lưucủa ống gan T, PT trước và sau rất được quan tâm

- Những biến đổi giải phẫu của đường mật ngoài gan

Giải phẫu bình thường của đường mật ngoài gan theo Couinaud là 57%(trích dẫn từ ), Trịnh Hồng Sơn là 72.2% Ống gan T ít có biến đổi, ngược lạiống gan P thường có biến đổi Ống PT trước đổ vào ống gan T theo Couinaud

là 4%, Tôn Thất Tùng là 3% Ống PT sau đổ vào ống gan T theo Healey vàSchroy là 22%, Gans là 8%, Tôn Thất Tùng là 19% và Trịnh Hồng Sơn là 10% Có khi ba đường mật (ống PT sau, ống PT trước, ống gan T) hợp thành ốnggan chung (theo Couinaud là 12% và Tôn Thất Tùng là 13%) Ngoài ra, có thểgặp ống PT trước hoặc sau đổ vào ống gan chung, ống túi mật hoặc hiếm gặphơn là đổ vào túi mật

Hình 1.3 Những biến đổi giải phẫn

đường mật ngoài gan

*Nguồn: Theo Michael D (2007)

Hình 1.4 Những biến đổi giải phẫu túi mật và ống túi mật.

*Nguồn: Theo Michael D (2007)

1.1.2.4 Hệ thống mảng rốn gan

Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đường mật, mạch bạch

huyết và thần kinh được bọc trong bao mô liên kết ở rốn gan trước khi đi vàonhu mô gan Bao tổ chức liên kết này tiếp tục bọc các thành phần này trongnhu mô gan Ở rốn gan bao tổ chức này dày lên tạo thành mảng rốn gan Hệthống mảng rốn gan phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng

TM Bờ trước trên của mảng rốn gan có thể tách khỏi nhu mô gan mà khônggây tổn thương mạch nào Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, nhưngđường mật thì khó khăn hơn nhiều và dễ gây tổn thương đường mật do mảngrốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc này

Mảng rốn gan chứa mạng lưới mạch máu là vòng nối giữa ĐM gan P

và T, đồng thời là nguồn cấp máu cho đường mật ngoài gan ,

*Nguồn: Theo Munemasa R (2009)

1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN

1.2.1 Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan

1.2.1.1 Giai đoạn trước năm 1939

Đầu thế kỷ 17, Fabricus Hildanus đã cắt gan thành công cho 1 BN trẻ

bị dao đâm, sau mổ BN hồi phục tốt

Năm 1870, trong chiến tranh Pháp - Đức, Bruns là bác sỹ người Đức đãcắt một phần gan trên một BN bị tổn thương gan do hỏa khí ,

1.2.1.2 Giai đoạn từ 1939 đến 1965

Những hiểu biết giải phẫu gan đã giúp phẫu thuật cắt gan phát triển từ

không có kế hoạch thành có kế hoạch và thực hiện an toàn hơn.

Năm 1952, Lortat Jacob thông báo trường hợp cắt gan P có kế hoạchvới việc phẫu tích các mạch máu của gan P ngoài gan để thắt trước

Năm 1962, Tôn Thất Tùng trình bày kỹ thuật cắt gan với việc phẫu tíchbằng ngón tay tìm buộc các cuống Glisson và TM gan trong nhu mô

Năm 1965, Tôn Thất Tùng thông báo 258 trường hợp cắt PT và hạ PT,đặt nền móng cho phẫu thuật cắt gan PT, hạ PT

1.2.1.3 Giai đoạn từ năm 1965 đến nay

Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh (CT đa dãy, MRI mật tụy),trang thiết bị cắt gan ngày càng đạt được nhiều tiến bộ với kết quả tốt, độ antoàn cao và giảm lượng máu mất trong mổ

Năm 1982 Henry Bismuth và năm 1987 Makuuchi đã đưa ra phươngpháp cắt gan trong đó cặp KSCL tạm thời ĐM gan và TM cửa P hoặc T khicắt gan mà không cặp cắt ngay các mạch này ngoài gan ,

Năm 1986 Takasaki và tiếp đó năm 1992 Launois đã đưa ra phươngpháp phẫu tích cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau ,

Năm 1989 Christoph Broelsch đã thực hiện ca cắt gan từ người chosống để ghép gan đầu tiên trên thế giới

Năm 1991 Makkuchi và năm 1995 Elias đưa ra kỹ thuật phẫu tích TMgan ngoài nhu mô, do đó có thể cặp kiểm soát các TM gan để giảm lượngmáu chảy từ các TM này khi cắt gan

Phẫu thuật nội soi cắt gan được Gagner thực hiện lần đầu tiên trên thếgiới năm 1992 Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt gan được thực hiện thànhcông lần đầu tiên vào cuối năm 2004 tại Bệnh viện Việt Đức

1.2.2 Các phương pháp cắt gan

1.2.2.1 Cắt gan không theo giải phẫu

Còn gọi là cắt gan không điển hình, việc cắt gan không được thực hiệntheo những rãnh, mốc giải phẫu phân chia gan mà đơn thuần là cắt bỏ tổn

thương ở gan Phương pháp này được thực hiện chủ yếu trong cắt gan do chấnthương gan hoặc một số trường hợp UT gan nguyên phát hoặc thứ phát màviệc phẫu thuật chỉ là cắt lấy bỏ khối UT gan.

1.2.2.2 Cắt gan theo giải phẫu

Còn gọi là cắt gan điển hình hay cắt gan có kế hoạch, việc cắt gan đượcthực hiện dựa vào những hiểu biết về giải phẫu phân chia gan Phần gan đượccắt bỏ (hạ PT, PT ) bao gồm nhu mô gan và cuống Glisson tương ứng với nóđược cắt bỏ Có các phương pháp chính sau:

a Cắt mạch máu và đường mật ở ngoài nhu mô gan

Đây là phương pháp được Lortat-Jacob mô tả và thông báo về mộttrường hợp cắt gan P vào năm 1952 Bước đầu tiên là phẫu tích, buộc và cắt

TM cửa P, ĐM gan P, ống gan P tại rốn gan, phẫu tích và buộc TM gan Pngoài nhu mô gan sau đó mới cắt vào nhu mô gan Phương pháp này có ưuđiểm làm giảm lượng máu mất trong mổ từ nhánh ĐM và TM cửa ở phần gancắt bỏ, giúp nhận biết rõ đường cắt gan thông qua đường ranh giới giữa vùngthiếu máu và vùng được cấp máu – đường Cantlie Tuy nhiên, phẫu tích vào

TM gan ở ngoài gan dễ gây chảy máu và những biến đổi giải phẫu của cácthành phần cuống gan làm nhận diện sai dẫn đến nguy cơ gây mất mạch nuôi

dưỡng ở phần gan không định cắt bỏ hoặc tai biến tổn thương đường mật

Hình 1.7 Kiểm soát mạch máu và đường mật ở ngoài gan

*Nguồn: Theo Bismuth H (1978)

b Cắt mạch máu và đường mật ở trong nhu mô gan

- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước

Đây là phương pháp được Tôn Thất Tùng thực hiện và thông báo lầnđầu tiên vào năm 1962 Trong kỹ thuật này, cắt gan bắt đầu bằng cắt vào nhu

mô gan theo mặt phẳng giải phẫu đi qua các rãnh của gan (chính là mốc phânchia gan), các mạch máu và đường mật trong cuống Glisson được tìm và buộctrong nhu mô gan nhờ đó mà tránh gây tổn thương đường mật phần gan cònlại trong trường hợp có biến đổi giải phẫu đồng thời với phương pháp cắt gancủa Tôn Thất Tùng ta có thể thay đổi mức độ cắt bỏ nhu mô gan theo mức cầnthiết Trong kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng, việc cặp cắt cuống Glissonbao giờ cũng trong nhu mô gan và sau khi nhu mô gan đã được cắt, phá vỡ đểthấy rõ cuống Glisson

Hình 1.8 Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước

*Nguồn: Theo Bismuth H (1978)

- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau

Đây là phương pháp được Takasaki năm 1986 và Launois năm 1993

mô tả , Bước đầu tiên là mở dọc bao gan sát mảng rốn gan phía trên và dướicuống Glisson của gan P hoặc gan T để bộc lộ cuống này rồi cắt và khâu buộccuống (với cắt gan P hoặc T) hoặc sẽ phẫu tích thêm nhu mô để kiểm soát vàcắt cuống Glisson gan P, T hoặc PT Cuống Glisson sau khi được buộc và cắt

sẽ tạo ra vùng thiếu máu tương ứng do đó dễ dàng nhận định được phạm vinhu mô gan định cắt một cách chính xác.

Ngoài ra, cũng có một số kỹ thuật cắt gan khác đã được mô tả, nhưngthực chất đó là sự áp dụng nguyên tắc cắt gan của một trong ba phương pháptrên với các biện pháp kiểm soát mạch máu khi cắt gan

Hình 1.9 Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau

*Nguồn: Theo Takasaki K (2007)

- Cắt gan hạ PT hoặc dưới mức hạ PT: cắt gan hạ PT 4, cắt gan hạ PT

5, cắt 1 phần hạ PT 4, cắt gan thuỳ Spiegel

1.2.4 Một số yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan

1.2.4.1 Chẩn đoán tổn thương

a Ung thư gan nguyên phát: UT gan nguyên phát có thể là: Nguồn gốc biểu

mô (UT biểu mô tế bào gan, UT biểu mô tuyến nang đường mật, UT tế bàogan và đường mật hỗn hợp ), nguồn gốc không biểu mô (UT cơ vân, UTmạch ) và các loại khác như u quái Trong đó, UT biểu mô tế bào gan(HCC) hay gặp nhất chiếm 70% - 80% các loại trên Khi UT gan nguyên phátđược chẩn đoán thì chỉ định mổ sẽ được đưa ra nhằm điều trị bệnh

b Ung thư gan thứ phát: UT gan thứ phát do UT đại trực tràng, dạ dày di

căn tới gan cho thấy tổn thương đã ở giai đoạn muộn Tuy nhiên, với nhữngtiến bộ trong điều trị hoá chất kết hợp với phẫu thuật cắt gan đã giúp cải thiệnthời gian sống cho BN, đặc biệt là đối với UT gan thứ phát do UT đại trựctràng , Tổn thương di căn được phát hiện đồng thời với tổn thương nguyênphát thì cắt gan có thể thực hiện đồng thời với việc cắt bỏ khối UT nguyênphát ở dạ dày, đại tràng nếu thể trạng BN tốt, khối UT di căn không đòi hỏiphải cắt gan lớn và không có bệnh lý gan đi kèm Tuy nhiên, cắt gan trì hoãnsau khi cắt bỏ tổn thương nguyên phát giúp giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ sovới cắt gan đồng thời và an toàn hơn khi cắt gan lớn ,

c U gan lành tính: Hai tổn thương lành tính thường được nói đến là:

- U máu gan: là tổn thương lành tình thường gặp nhất Cắt gan được

chỉ định khi không loại trừ được với tổn thương ác tính, kích thước u tăng

nhanh khi theo dõi, xuất hiện hội chứng Kasabach – Merrit, kích thước u lớngây triệu chứng đau tức hoặc khi u máu vỡ

- U biểu mô tuyến của gan: Có thể gặp chuyển dạng ác tính sang UT

tế bào gan (< 10%) , Cắt gan được chỉ định khi kích thước u > 5cm do nguy

cơ chảy máu và chuyển dạng ác tính, u biểu mô tuyến gan gây chảy máutrong u hoặc chảy máu trong ổ bụng, không phân biệt được với tổn thương áctính của gan ,

1.2.4.2 Đánh giá chức năng gan

Gan là tạng rất quan trọng đối với cơ thể, có nhiều chức năng như chứcnăng chuyển hóa (lipid, protein ), chống độc, tạo mật, đông máu và chốngđông máu Các xét nghiệm albumin máu, các yếu tố đông máu, men ganGOT, GPT và bilirubin không mô tả được tổng thể chức năng gan nên trênlâm sàng thường dùng các phương pháp sau

a Thang điểm đánh giá chức năng gan: Có 2 thang điểm thường được dùng

- Thang điểm Child-Pugh: Thang điểm này đơn giản nhưng rất giá trị,

được áp dụng rộng rãi Hiệp hội nghiên cứu gan Châu Âu (EASL) năm 2012

và Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (AASLD) năm 2011 dùng thang điểmChild-Pugh để đánh giá chức năng gan trước khi tiến hành các bước tiếp theotrong thái độ điều trị ,

Bảng 1.1 Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan

Bilirubin mol/l (mg/dl) < 34 (< 2) 34-51 (2 - 3) > 51(> 3)

Prothrombin% / INR > 65 / < 1.7 40-65 / 1.71-2.3 < 40 / > 2.3

Đánh giá mức độ: Child A: 5-6 điểm, Child B: 7-9 điểm, Child C: 10-15 điểm

Cắt gan được chỉ định đối với BN thuộc Child-Pugh A hoặc B, chốngchỉ định đối với Child-Pugh C Tuy nhiên, đánh giá chức năng gan dựa vào

Child-Pugh đôi khi không đầy đủ và có giá trị tiên lượng không chính xác.Cắt gan ở BN thuộc Child-Pugh A cho thấy vẫn xảy ra suy gan và tử vong sau

mổ, đồng thời BN thuộc Child-Pugh C lại có khoảng biến đổi rộng về mức độ

xơ gan trên giải phẫu bệnh Như vậy thang điểm Child-Pugh có hạn chế trongphân độ chức năng gan ở mức “sàn” - độ A và mức “trần” – độ C

- Thang điểm MELD (Model for end-stage liver disease)

MELD = 9.57 x log(creatinine) + 3.78 x log (bilirubin) + 11 2 x log (INR) + 6.43 x nguyên nhân ( 0: nếu tắc mật hoặc do rượu, 1: virus hoặc nguyên nhân khác)

Điểm MELD có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong của BN bị xơ gansau mổ cắt gan , BN xơ gan có điểm MELD  11 có nguy cơ suy gan và tửvong sau mổ cao Tuy nhiên, MELD không hữu dụng khi tiên lượng tử vongsau mổ ở BN cắt gan không bị xơ gan Kết hợp hai thang điểm Child-Pugh vàMELD giúp phân định chức năng gan của BN xơ gan

b Tiêu chuẩn Makuuchi: Có 3 thông số để đánh giá chức năng gan là có hay

không tình trạng cổ trướng điều trị không giảm, nồng độ bilirubin máu và tỉ lệICG R15 (độ thanh thải ICG sau 15 phút tiêm 0.5 mg/kg ICG)

Hình 1.10 Tiêu chuẩn cắt gan Makuuchi

*Nguồn: theo Miyagawa S (1995)

Trong tiêu chuẩn Makuuchi mức độ cắt gan được khuyến cáo theo tìnhtrạng chức năng gan và có hiệu quả rất lớn trong việc giảm tỉ lệ tử vong, biếnchứng sau mổ cắt gan Một số tác giả khác kết hợp ICG R15 và thang điểmChild-Pugh để đánh giá chức năng gan, theo đó BN có Child-Pugh A và tỉ lệICG R15 > 14% có nguy cơ suy gan cao nếu cắt gan lớn

1.2.4.3 Thể tích gan còn lại

Khi cắt gan lớn, cần tính đến kích thước phần gan để lại nhằm tránhnguy cơ suy gan sau mổ - nguyên nhân chủ yếu gây tử vong sau mổ (tới 50-100%) , Dựa vào CT hoặc MRI để đo thể tích gan còn lại, hai chỉ số quantrọng liên quan đến thể tích gan còn lại:

a Tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lượng cơ thể: Do tỉ trọng của gan gần bằng 1, nên tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lượng cơ thể - remnant liver volume body weight ratio được viết tắt là RLVBWR sẽ tính theo công thức:

RLVBWR = Thể tích gan còn lại (lít) % = Trọng lượng gan còn lại (kg) %

Trọng lượng cơ thể (kg) Trọng lượng cơ thể (kg)

Để tránh suy gan sau mổ, với gan lành đa số các tác giả cho rằngRLVBWR ≥ 0,6% còn Truant thì RLVBWR ≥ 0,5% và thậm chí theo Chunthì RLVBWR ≥ 0,4% , Với gan bệnh lý (xơ gan, nhiễm mỡ ) RLVBWR ítđược đề cập, tuy nhiên có một chỉ số theo Shirabe là thể tích gan còn lại (ml)

và diện tích da cơ thể có giá trị ngưỡng là 250 ml/m2

b Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích chuẩn của gan: Thể tích gan chuẩn

(Standard liver volume - SLV) được tính dựa vào công thức mô tả mối liên quan với chiều cao, cân nặng, diện tích da Tỉ lệ thể tích gan còn lại

và thể tích gan chuẩn viết tắt là RLVSLV:

RLVSLV% = Thể tích gan còn lại % = RLV %

Thể tích gan chuẩn SLV

Có nhiều công thức để tính SLV, tuy nhiên công thức của Vauthey năm

2002 thường được sử dụng ở BN > 18 tuổi do có độ chính xác cao

SLV (mL) = - 794,41 + 1267,28 x BSA (m2)Trong đó BSA là diện tích da cơ thể tính theo công thức Mosteller

Chun và Ribero cho rằng RLVSLV% ≥ 20% là giá trị ngưỡng để đảmbảo cắt gan an toàn với tỉ lệ suy gan thấp đối với BN không xơ gan Naritanhận thấy UT đại trực tràng di căn gan được điều trị hoá chất và cắt gan lớnthì RLVSLV% ≥ 43,6% là giá trị ngưỡng để cắt gan an toàn

1.2.4.4 Giai đoạn bệnh

Trong các tổn thương UT tại gan thì HCC thường gặp hơn cả, chiếm70-80% Nhiều nghiên cứu được tiến hành để phân chia giai đoạn bệnh choHCC, trong đó BCLC là hệ thống phân chia giai đoạn HCC dựa vào lâm sàng

PST (Thể trạng chung) 0: khoẻ mạnh, hoạt động bình thường, 1: không hoạt động gắng sức được, làm việc nhẹ, 2: chỉ có thể tự chăm sóc bản thân, 3: tự chăm sóc bản thân một cách hạn chế, 4: nằm liệt giường, cần người chăm sóc

Hình 1.11 Hệ thống phân loại của Barcelona (BCLC)

* Nguồn: theo Bruix J (2011)

Nhiều nghiên cứu cho thấy BCLC có khả năng tiên lượng tốt hơn sovới các phân chia giai đoạn dựa vào lâm sàng khác và tốt hơn phân chia giaiđoạn HCC dựa vào giải phẫu bệnh của Ủy ban hiệp hội UT Mỹ năm 2002 (lần6), 2010 (lần 7), đặc biệt đối với những trường hợp HCC giai đoạn muộn ,, , ,

1.2.4.5 Các yếu tố khác

a Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Giá trị chênh áp TM gan - HVPG (Hepatic

venous pressure gradient) được dùng để xác định tăng áp lực TM cửa HVPG

là sự khác nhau giữa áp lực TM cửa và TM chủ dưới HVPG bình thường cógiá trị từ 3-6 mmHg, nếu HVPG ≥ 8 mmHg thì gây ra dịch cổ trướng và ≥ 12mmHg thì hình thành giãn TM thực quản Một nghiên cứu cho thấy 15 trong

số 29 BN thuộc Child-Pugh A khi cắt gan do HCC có HVPG ≥ 10 mmHg thì

11 BN xuất hiện suy gan sau mổ Do HVPG không phải lúc nào cũng đođược nên các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tăng áp lực TMcửa được áp dụng thay thế, bao gồm: lách to, tuần hoàn bàng hệ, giảm tiểucầu (< 100.000/mm3) và đặc biệt là giãn TM thực quản ,

b Vị trí, số lượng và kích thước của tổn thương: Về vị trí, các khối u nằm ở

trung tâm như PT trước, PT giữa việc cắt gan sẽ trở nên khó khăn hơn nhiều

do diện cắt gan là hai mặt cắt và nguy cơ dễ gây tổn thương cuống Glissoncủa PT gan khác, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm Khối u nằmsát cạnh hoặc dính vào thân TM gan, TM chủ dưới là những vị trí khó vànguy hiểm do nguy cơ làm tổn thương các TM này gây chảy máu, tắc mạchkhí Khối u ở hạ PT 1 và nhất là phần hạ PT 1 bên P (S1r) là vị trí sát cạnhcuống gan, TM chủ dưới, 3 TM gan được cho là rất khó khi phẫu thuật

Về số lượng u, nếu số lượng u càng nhiều thì nguy cơ tái phát sau phẫuthuật càng cao Đối với HCC, khi số lượng u > 3 và rải rác ở hai bên gan thìkhông có chỉ định cắt gan hoặc ghép gan, phương pháp điều trị có thể làTACE hoặc điều trị hoá chất toàn thân

Về kích thước, phân chia BCLC - 2002 cho rằng u > 5cm là một trongcác dấu hiệu để nhận biết u không thuộc giai đoạn sớm Kích thước u cànglớn thường liên quan đến việc phải cắt gan lớn và khả năng giải phóng cũngnhư bộc lộ phần gan có khối u lớn khó khăn Trong hướng dẫn điều trị củaAASLD năm 2011 và Hội nghiên cứu gan Châu Á Thái bình dương (APASL)

năm 2010 thì 1 khối u đơn độc với bất kỳ kích thước đều có thể chỉ định cắtgan , Tuy nhiên, khối u phải khu trú tại gan, chức năng và thể tích phần gancòn lại có đủ để tránh nguy cơ suy gan sau mổ - nguyên nhân chính dẫn đến

tử vong sau mổ

c Huyết khối tĩnh mạch cửa: UT gan nguyên phát có huyết khối TM cửa

ác tính thuộc giai đoạn muộn - giai đoạn IIIb (theo phân loại của AJCC2010), nên tiên lượng kém Trên lâm sàng có thể gặp các dạng huyết khối

TM cửa sau: (1) Huyết khối TM cửa nhánh PT gan hoặc nhỏ hơn, (2) huyếtkhối TM cửa P hoặc T, (3) huyết khối TM cửa P hoặc T lan vào thânchính TM cửa nhưng chưa gây tắc thân chính, (4) huyết khối gây tắc hoàntoàn thân chính TM cửa

Huyết khối TM cửa là một trong những yếu tố tiên lượng kém.Minagawa cho thấy tỉ lệ sống sau mổ 5 năm đối với HCC có huyết khối TMcửa là 42% (kết hợp phẫu thuật với TACE trước, sau mổ…), do đó không loại

bỏ chỉ định mổ cho những dạng tổn thương này mà chống chỉ định chỉ đốivới huyết khối gây tắc hoàn toàn thân chính TM cửa

d Tuổi: Trong toán đồ tiên lượng của Cho thì tuổi là một trong các yếu tố

tiên lượng kết quả điều trị và thời gian sống sau mổ của BN bị HCC Tuynhiên, không có chống chỉ định cắt gan đối với những BN cao tuổi nếu thểtrạng tốt và những yếu tố nêu trên đảm bảo Nhiều tác giả cho rằng có thể cắtgan lớn cho BN cao tuổi với tỉ lệ tử vong thấp và khi so sánh với nhóm BNthấp tuổi thì không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ Đặcbiệt, Shirabe cho rằng không có sự khác nhau về biến chứng sau mổ và thờigian nằm viện giữa nhóm BN < 80 tuổi và nhóm BN > 80 tuổi

1.2.5 Các biện pháp làm tăng khả năng cắt gan

1.2.5.1 Nút động mạch gan hoá chất và nút tĩnh mạch cửa

HCC được nuôi chủ yếu bởi ĐM gan, do đó nút ĐM gan hoá chất(transarterial chemoembolization – TACE) có hiệu quả làm hoại tử u, giảmkích thước u từ đó giúp hạ thấp giai đoạn bệnh và tăng khả năng phẫu thuật

TACE thường được chỉ định khi HCC có kích thước > 5 cm, ngoài ra nó còngiúp tăng khả năng phát hiện các nhân nhỏ (vệ tinh hoặc di căn) với hình ảnhlipiodol cố định trên chụp CT sau TACE.

Nút TM cửa (portal vein embolization - PVE) được thông báo đầu tiênbởi Makuuchi khi thực hiện cắt gan lớn cho BN u đường mật rốn gan PVEgây teo phần gan cùng bên nhánh TM cửa được nút và làm phì đại phần gancòn lại trên cả gan lành và gan xơ Đồng thời, nó gây ra sự tăng ngay lập tức

áp lực và dòng chảy TM cửa ở phần gan không được nút do đó giúp cải thiệnkhả năng thích ứng với những thay đổi này sau cắt gan lớn PVE giúp mởrộng chỉ định cắt gan ở những bệnh nhân mà thể tích gan còn lại không đủ(ước lượng trên chụp CT), cụ thể là: Tính thể tích gan chuẩn dựa vào trọnglượng và chiều cao cơ thể theo công thức Vauthey, cần phải làm PVE khi tỉ lệthể tích gan còn lại so với thể tích gan chuẩn (RLVSLV) < 20% đối với ganlành và < 43.6% đối với gan bệnh lý , Thể tích gan T tăng 8 – 27% sau khithực hiện PVE

Thường kết hợp TACE với PVE, trong đó thực hiện TACE trước 1 – 4tuần tuỳ từng tác giả rồi sau đó thực hiện PVE nhằm ngăn chặn sự phát triểncủa u trong thời gian đợi gan phì đại (4-8 tuần), và làm tăng khả năng phì đại

ở BN xơ gan (so với chỉ làm PVE) , Thời gian sống không bệnh của nhómTACE kết hợp với PVE dài hơn so với PVE đơn thuần

1.2.5.2 Cắt gan hai giai đoạn

Đối với tổn thương đa khối cả gan P và T đặc biệt là di căn gan từ UTđại trực tràng thì việc cắt bỏ hết tổn thương UT với một lần mổ là rất khó vànhiều khi không thể được Cắt gan hai giai đoạn: lần mổ đầu sẽ lấy bỏ những

u dễ lấy bỏ nhất với mức tối đa, sau đó BN được điều trị hoá chất để hạn chế

sự phát triển của các u còn lại và có thể làm PVE để phì đại gan Mổ lần haiđược chỉ định khi đánh giá sẽ lấy bỏ hết u, thể tích gan còn lại đủ Narita chothấy kết quả khả quan khi cắt gan hai giai đoạn đối với UT đại trực tràng dicăn gan đa khối với tử vong sau mổ là 0%, sống sau 5 năm là 32%

Một dạng cắt gan hai giai đoạn gần đây được nói đến là phẫu thuậtALPPS (Associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy – cắt gan 2 giai đoạn với ngăn chia gan kết hợp thắt TM cửa) Trong phẫu thuật này, TM cửa P bị thắt và gan được chia cắt (ĐM gan, đườngmật và TM gan vẫn nguyên vẹn) gây ra sự phì đại nhanh phần gan còn lại, sau

1 – 2 tuần sẽ thực hiện lần mổ thứ 2 để cắt bỏ phần gan bệnh lý Lợi ích củaphẫu thuật này vẫn đang được đánh giá

Ngoài ra, có thể thực hiện việc cắt gan kết hợp với đốt sóng cao tần

trong mổ đối với các tổn thương u gan nhiều khối , Cắt tổn thương u lớn vàđốt các u nhỏ (tốt nhất là u < 3 cm) giúp không phải lấy bỏ nhiều nhu mô gan,tránh nguy cơ thể tích gan còn lại không đủ (nếu cắt bỏ hết các khối u) và khi

u nhỏ nằm sâu trong nhu mô gan

Hình 1.12 Minh hoạ cắt gan hai giai đoạn

*Nguồn: Theo Adam R (2000)

1.2.6 Vai trò của siêu âm trong mổ khi thực hiện cắt gan

Cắt gan đã trở nên an toàn hơn rất nhiều nhờ vào việc áp dụng siêu âmtrong mổ Siêu âm trong mổ rất cần thiết và đóng vai trò quan trọng trong cắtgan Hai vai trò chính của siêu âm trong mổ luôn được nói đến: một là đánh

giá và khảo sát lại tổn thương (vị trí, kích thước và mối liên quan với cácmạch máu lớn), phát hiện các tổn thương nhỏ mà các phương tiện chẩn đoánkhác đôi khi không nhận ra Hai là nhận diện giải phẫu PT gan, cuống Glissoncủa các PT gan và xác định đường cắt nhu mô gan ,

1.2.7 Các phương tiện được dùng trong cắt nhu mô gan

Sử dụng ngón tay để phá vỡ nhu mô gan là cách thức đơn giản và hiệuquả đã được một số tác giả đề cập trong quá khứ Tuy nhiên, kỹ thuật nàyđược biết đến nhiều hơn vào năm 1963 khi Tôn Thất Tùng mô tả trongphương pháp cắt gan có kế hoạch của ông Sau này, Tôn Thất Tùng sử dụngpanh Kelly, đặc biệt khi gan xơ, nhu mô chắc bóp ngón tay sẽ khó khăn

Ngày nay có nhiều phương tiện, dụng cụ được sử dụng để cắt nhu môgan như: dụng cụ hút – phẫu tích bằng siêu âm (Cavitron Ultrasonic SurgicalAspirator – CUSA), dụng cụ phẫu tích bằng tia nước áp lực cao (Water jetdissector), dao cắt bằng siêu âm (Harmonic Scalpel), dao cắt Ligasure và cácdụng cụ khác như: hàn - phẫu tích Tissuelink, đốt sóng cao tần…

Panh Kelly vẫn là phương tiện thường được dùng để cắt nhu mô gan.Cắt gan ở BN không xơ gan, không tắc mật Lesurtel cho rằng panh Kelly làphương tiện hiệu quả nhất giúp giảm mất máu và thời gian cắt nhu mô khi sosánh với các phương tiện hiện đại khác Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằnghiệu quả của các phương tiện cắt nhu mô gan đôi khi phụ thuộc vào kỹ năng,kinh nghiệm của phẫu thuật viên Dao CUSA giúp giảm lượng máu mất, phẫutích bộc lộ rõ các nhánh mạch trong gan , , và trở thành phương tiện cắt ganđược dùng phổ biến tại nhiều trung tâm phẫu thuật gan mật trên thế giới đặcbiệt khi cắt gan từ người cho sống để ghép gan

1.3 CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN

1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan

Là phương pháp cặp kiểm soát mạch máu (ĐM gan, TM cửa) của gan P

hoặc gan T hoặc thậm chí PT, hạ PT gan, tùy thuộc vào vị trí tổn thươngthuộc gan P hoặc gan T hoặc PT, hạ PT nào của gan

1.3.1.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải hoặc trái

Có hai kỹ thuật cặp kiểm soát thường được áp dụng:

- Phẫu tích, cặp riêng ĐM gan, TM cửa P hoặc T ở ngoài gan mà khôngcặp vào đường mật trong quá trình cắt gan được Henry Bismuth (1982) (trích

từ ) và Makuuchi (1987) đề xuất Phẫu tích để kiểm soát ĐM gan, TM cửa Pbằng cách mở phúc mạc nửa trên bờ P cuống gan Phẫu tích để kiểm soát ĐMgan, TM cửa T bằng cách mở phúc mạc bên T cuống gan sát đáy dây chằngtròn

- Phẫu tích, cặp en bloc cuống Glisson gan P hoặc T

+ Takasaki phẫu tích hạ mảng rốn gan khỏi nhu mô gan ngay trên vàdưới cuống Glisson gan P hoặc T rồi luồn dây quanh cuống

+ Galperin, Launois và Machado rạch mở nhu mô sát rốn gan để phẫutích kiểm soát en bloc cuống Glisson gan P hoặc T Đặc biệt, Machado lo ngạinguy cơ chảy máu khi rạch nhu mô gan chỗ củ đuôi (kỹ thuật của Launois)nên đã đề xuất đường rạch ở chỗ nối giữa hạ PT 7 và củ đuôi khi kiểm soátcuống Glisson gan P , , ,

Có thể cặp liên tục hoặc cách quãng, đặc biệt cặp liên tục sẽ được thựchiện mà không cần quan tâm đến thời gian cặp khi cuống Glisson gan P hoặc

T được cặp tương ứng với phần gan P hoặc T được cắt bỏ Cặp cách quãng cóthể là cặp 15 phút thả 5 phút hoặc cặp đến 30 phút thả 5 phút ĐM gan P phụhoặc ĐM gan T phụ nếu có, cần được cặp kiểm soát ,

Gần như không có biến đổi nào về mặt huyết động của bệnh nhân khitiến hành cặp KSCL cuống Glisson gan P hoặc T

- Những ưu điểm của thủ thuật: Không gây tổn thương thiếu máu ở nửagan còn lại, không gây ứ máu ruột Kiểm soát chảy máu hiệu quả như cặp