Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Một trong những trường hợp cắt gan thành công đầu tiên được thực hiện bởi Fabricus Hildanus vào đầu thế kỷ 17 1. Từ đó đến này, phẫu thuật cắt gan đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Đầu những năm 50 và 60 của thế kỷ trước, có thể coi là thời điểm khởi đầu của phẫu thuật gan hiện đại với những thành tựu trong nghiên cứu giải phẫu và phân chia PT gan của Healey và Schroy, Couinaud, Tôn Thất Tùng 2, 3, 4. Có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch (cắt theo giải phẫu) chính là: + Phương pháp cắt gan của LortatJacob: cặp cắt trước các mạch máu và đường mật của gan ở ngoài gan.+ Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng: cặp cắt các mạch máu và đường mật trong nhu mô gan sau khi cắt nhu mô gan trước.Gan là tạng đặc lớn nhất cơ thể và rất giàu mạch máu. Mất máu, truyền máu trong và sau mổ cắt gan là một trong những yếu tố tiên lượng chính đối với kết quả sau mổ 5, 6. Do đó nhiều tác giả đã đưa ra các phương pháp kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lượng máu mất khi cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cặp toàn bộ mạch máu vào gan (toàn bộ cuống gan), đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan 7. Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính. Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) dựa trên nguyên tắc của 2 phương pháp cắt gan LortatJacob và Tôn Thất Tùng, đã đưa ra phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp KSCL tạm thời TM cửa và ĐM gan của cuống Glisson P hoặc T của nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm tránh nguy cơ ứ máu ruột và thiếu máu toàn bộ gan, đặc biệt là phần gan để lại (trích từ 8, 9), 10. Ngoài ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) và Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung cả ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật khi đi vào nhu mô gan và đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan bằng cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc (chung cả ba thành phần) mà không phẫu tích 11, 12, 13. Sau đó, nhiều nghiên cứu về cắt gan có KSCL cuống gan đã được thông báo như Takenaka (1996), Malassagne (1998), Wu (2002) và gần đây hơn là Tanaka. K (2006), Fu (2011), Ji (2012) cùng nhiều tác giả khác 9, 14, 15, 16, 17, 18. Ngoài giúp giảm mất máu khi cắt gan thì cặp KSCL cuống gan (cuống Glisson gan P hay T, PT hoặc hạ PT) còn giúp nhận diện đường cắt gan chính xác dựa vào ranh giới giữa vùng thiếu máu và không thiếu máu. Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan nổi tiếng mang tên ông – phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, và áp dụng cặp toàn bộ cuống gan để giảm mất máu trong mổ. Tôn Đức Lang tiến hành nghiên cứu những rối loạn huyết động, chức năng gan… khi cặp toàn bộ cuống gan 19. Tiếp đó, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn và nhiều tác giả khác cũng đã có những báo cáo về phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có cặp toàn bộ hoặc không cặp cuống gan 20, 21. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với cặp KSCL cuống gan bước đầu được nêu lên trong các nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, Văn Tần và Nguyễn Cường Thịnh nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ về mặt kỹ thuật 22, 23, 24. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng”. Nhằm mục tiêu:1.Nghiên cứu những đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật của cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một trường hợp cắt gan thành công thực Fabricus Hildanus vào đầu kỷ 17 Từ đến này, phẫu thuật cắt gan trải qua nhiều giai đoạn phát triển Đầu năm 50 60 kỷ trước, coi thời điểm khởi đầu phẫu thuật gan đại với thành tựu nghiên cứu giải phẫu phân chia PT gan Healey Schroy, Couinaud, Tôn Thất Tùng , , Có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch (cắt theo giải phẫu) là: + Phương pháp cắt gan Lortat-Jacob: cặp cắt trước mạch máu đường mật gan gan + Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng: cặp cắt mạch máu đường mật nhu mô gan sau cắt nhu mô gan trước Gan tạng đặc lớn thể giàu mạch máu Mất máu, truyền máu sau mổ cắt gan yếu tố tiên lượng kết sau mổ , Do nhiều tác giả đưa phương pháp kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lượng máu cắt gan Năm 1908, Pringle lần thực kỹ thuật cặp toàn mạch máu vào gan (toàn cuống gan), kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy chảy máu cắt gan Tuy nhiên, kỹ thuật gây tổn thương thiếu máu toàn gan ứ máu ruột Mức độ tổn thương tăng lên thời gian cặp cuống kéo dài đặc biệt BN có bệnh lý gan mạn tính Henry Bismuth (1982) Makuuchi (1987) dựa nguyên tắc phương pháp cắt gan Lortat-Jacob Tôn Thất Tùng, đưa phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp KSCL tạm thời TM cửa ĐM gan cuống Glisson P T nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm tránh nguy ứ máu ruột thiếu máu toàn gan, đặc biệt phần gan để lại (trích từ , ), Ngồi ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật vào nhu mô gan đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc (chung ba thành phần) mà khơng phẫu tích , , Sau đó, nhiều nghiên cứu cắt gan có KSCL cuống gan thông báo Takenaka (1996), Malassagne (1998), Wu (2002) gần Tanaka K (2006), Fu (2011), Ji (2012) nhiều tác giả khác , , , , , Ngoài giúp giảm máu cắt gan cặp KSCL cuống gan (cuống Glisson gan P hay T, PT hạ PT) giúp nhận diện đường cắt gan xác dựa vào ranh giới vùng thiếu máu không thiếu máu Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đưa phương pháp cắt gan tiếng mang tên ông – phương pháp cắt gan Tơn Thất Tùng, áp dụng cặp tồn cuống gan để giảm máu mổ Tôn Đức Lang tiến hành nghiên cứu rối loạn huyết động, chức gan… cặp toàn cuống gan Tiếp đó, Tơn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn nhiều tác giả khác có báo cáo phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có cặp tồn khơng cặp cuống gan , Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với cặp KSCL cuống gan bước đầu nêu lên nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Văn Tần Nguyễn Cường Thịnh chưa có nghiên cứu đề cập đầy đủ mặt kỹ thuật , , Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng” Nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng kết hợp với kiểm sốt chọn lọc cuống gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN 1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan Qua nhiều cơng trình nghiên cứu có giá trị giải phẫu gan, người ta nhận thấy phân chia gan thành phần nhỏ Có khe để làm mốc phân chia gan công nhận hầu hết tác giả: - Khe hay khe dọc giữa: khe có TM gan - Khe phải: khe có TM gan phải - Khe rốn: xác định mặt hoành chỗ bám dây chằng liềm mặt tạng khe dây chằng tròn khe dây chằng TM - Khe bên trái: khe có tĩnh mạch gan trái Có cách phân chia gan thường tác giả đề cập đến là: Phân chia gan Healey Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 Tôn Thất Tùng năm 1963 , , Tôn Thất Tùng dựa theo nghiên cứu phân bố đường mật gan đưa phân chia gan gồm hạ PT, mặt thuật ngữ có đặc điểm sau: - Thuỳ: để gọi thuỳ cổ điển theo hình thể ngồi gan, thuỳ phải thuỳ trái ngăn cách khe rốn - Hai phần gan dẫn lưu hai ống gan P T gọi hai nửa gan hay gan P T, ngăn khe hay khe dọc - Mỗi nửa gan lại chia thành PT: Nửa gan P chia thành PT trước sau, ngăn cách khe bên P Nửa gan T chia thành PT bên, ngăn cách khe rốn - Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành PT lưng Giải phẫu ngoại khoa đại chia gan thành đơn vị chức cắt bỏ dựa vào phân chia cuống Glisson (ĐM gan, TM cửa, đường mật) gan Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế Brisbane năm 2000 đưa số khuyến nghị thuật ngữ phân chia gan như: PT đơn vị giải phẫu nhỏ (Tôn Thất Tùng gọi hạ PT), sử dụng số Ả-rập (1, ) thay cho số La mã (I, II ), PT phân khúc Tuy nhiên, nhiều tác giả giới Việt Nam sử dụng thuật ngữ PT, hạ PT khái niệm vị trí theo Tơn Thất Tùng Luận án sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan Tôn Thất Tùng số Ả rập để xác định tên hạ PT Hình 1.1: Phân chia phân thuỳ hạ phân thuỳ gan *Nguồn: Theo Figueredo E J (2008) – có hiệu chỉnh 1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan Những thành phần thường đề cập đến giải phẫu ngoại khoa cuống gan là: TM cửa, ĐM gan, đường mật mảng rốn gan 1.1.2.1 Tĩnh mạch cửa TM cửa cung cấp khoảng 75% lưu lượng máu 50% lượng ôxy cho gan, nguồn máu TM giàu ôxy thể Ở cuống gan, TM cửa nằm sau cùng, ĐM gan trước bên T, đường mật trước bên P Đến rốn gan chia làm hai ngành cùng: - TM cửa P: vào gan P, phân nhánh cho PT trước, PT sau hay hai nhánh nhỏ cho phần P hạ PT - TM cửa T: Đoạn ngang tách 2-3 nhánh nhỏ cho phần T thùy đuôi Đoạn từ sau trước (ngách Rex) nằm đáy khe dây chằng tròn - Những biến đổi giải phẫu TM cửa Giải phẫu bình thng ca TM ca theo Koỗ gp 78,5%, Mouly gp 78% Trịnh Hồng Sơn gặp 87,6% , , TM cửa chia (TM cửa P chia sớm thành TM cửa PT trước, sau) theo Couinaud 7,7%, Gans l 20%, Koỗ l 11,1%, Trnh Hng Sn l 7,1% , , Koỗ chia bin i ngnh cựng TM cửa thành l o i , cụ thể là: + Loại 1: phân chia bình thường, TM cửa P TM cửa T + Loại 2: Chia ba - TM cửa PT sau, PT trước TM cửa T có điểm chung + Loại 3: TM cửa PT sau chia sớm nhánh đầu TM cửa hay TM cửa PT trước tách từ TM cửa T + Một số loại gặp: TM cửa hạ PT TM hạ PT xuất phát từ TM cửa chính, chia bốn 1.1.2.2 Động mạch gan riêng ĐM gan riêng cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu khoảng 50% lượng ôxy cho gan , nằm trước bên T TM cửa, chia hai ngành - ĐM gan P: tách ĐM túi mật, tận hết đầu P rốn gan - ĐM gan T: tách ĐM thuỳ đuôi, ĐM PT giữa, ĐM PT bên ĐM gan riêng chia: ĐM vị P, ĐM túi mật, ĐM thùy vuông - Những biến đổi giải phẫu ĐM gan ĐM gan thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu Michels đưa 10 hình thái giải phẫu ĐM gan, Hiatt chia giải phẫu ĐM gan thành loại (rút gọn phân loại Michels) , Rafael Lopez-Andújar dựa vào phân loại Michels bổ sung thêm loại biến đổi ĐM gan , Koops thêm loại khác không gặp biến đổi loại 10 Michels Trịnh Hồng Sơn dựa theo phân loại Hiatt bổ sung thêm dạng biến đổi (ĐM gan P T bắt nguồn trực tiếp từ ĐM thân tạng) Trong phân loại Michels, ĐM bất thường xuất phát từ ĐM khác ĐM gan chung gọi là: ĐM phụ cấp máu cho PT gan với ĐM gan khác, ĐM thay ĐM cấp máu cho PT gan Dưới tập hợp dạng biến đổi giải phẫu ĐM gan tác giả dựa theo phân loại Michels + Loại 1: giải phẫu bình thường + Loại 2: ĐM gan T thay xuất phát từ ĐM vị T + Loại 3: ĐM gan P thay bắt nguồn từ ĐM MTTT + Loại 4: ĐM gan T thay từ ĐM vị T, ĐM gan P thay từ ĐM MTTT + Loại 5: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T + Loại 6: ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 7: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 8: ĐM gan T thay từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 9: ĐM gan chung từ ĐM MTTT + Loại 10: ĐM gan chung từ ĐM vị T + Loại 11: ĐM gan chung từ ĐM chủ bụng (cũng có phân loại Hiatt, Rafael Lopez-Andújar, Trịnh Hồng Sơn) + Loại 12: ĐM gan P từ ĐM chủ bụng + Loại 13: ĐM gan P T tách trực tiếp từ ĐM thân tạng (cũng có phân loại Trịnh Hồng Sơn) + Loại 14: ĐM gan P phụ đến từ ĐM chủ bụng (theo Koops) + Loại 15: ĐM gan T đến từ ĐM vị tá tràng (theo Koops) + Loại 16: ĐM gan T từ ĐM vị tá tràng, ĐM gan P từ ĐM MTTT (theo Koops) + Ngồi cịn có: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan chung từ ĐM MTTT Hình 1.2: Phân loại biến đổi động mạch gan *Nguồn: theo Koops A (2004) 1.1.2.3 Đường mật gan Đường mật gan bao gồm ống gan chung (ống gan P T hợp thành), túi mật, ống túi mật ống mật chủ Ống mật chủ chạy xuống bờ P mạc nối nhỏ, bắt chéo sau khúc tá tràng, chạy rãnh sau đầu tụy Tới bờ T khúc tá tràng gặp ống tụy ống tụy chui qua thành tá tràng Trong phẫu thuật cắt gan biến đổi vị trí hợp lưu ống gan T, PT trước sau quan tâm - Những biến đổi giải phẫu đường mật gan Giải phẫu bình thường đường mật ngồi gan theo Couinaud 57% (trích dẫn từ ), Trịnh Hồng Sơn 72.2% Ống gan T có biến đổi, ngược lại ống gan P thường có biến đổi Ống PT trước đổ vào ống gan T theo Couinaud 4%, Tôn Thất Tùng 3% Ống PT sau đổ vào ống gan T theo Healey Schroy 22%, Gans 8%, Tôn Thất Tùng 19% Trịnh Hồng Sơn 10% Có ba đường mật (ống PT sau, ống PT trước, ống gan T) hợp thành ống gan chung (theo Couinaud 12% Tôn Thất Tùng 13%) Ngồi ra, gặp ống PT trước sau đổ vào ống gan chung, ống túi mật gặp đổ vào túi mật Hình 1.3: Những biến đổi giải phẫn đường mật ngồi gan Hình 1.4: Những biến đổi giải phẫu túi mật ống túi mật *Nguồn: Theo Michael D (2007) *Nguồn: Theo Michael D (2007) 1.1.2.4 Hệ thống mảng rốn gan Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đường mật, mạch bạch huyết thần kinh bọc bao mô liên kết rốn gan trước vào nhu mô gan Bao tổ chức liên kết tiếp tục bọc thành phần nhu mô gan Ở rốn gan bao tổ chức dày lên tạo thành mảng rốn gan Hệ thống mảng rốn gan phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn rãnh dây chằng TM Bờ trước mảng rốn gan tách khỏi nhu mơ gan mà khơng gây tổn thương mạch Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, đường mật khó khăn nhiều dễ gây tổn thương đường mật mảng rốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc Mảng rốn gan chứa mạng lưới mạch máu vòng nối ĐM gan P T, đồng thời nguồn cấp máu cho đường mật gan , Hình 1.5: Hệ thống mảng rốn gan *Nguồn: Theo Michael D (2007) Hình 1.6: Vịng nối động mạch gan mảng rốn gan *Nguồn: Theo Munemasa R (2009) 1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN 1.2.1 Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan 1.2.1.1 Giai đoạn trước năm 1939 Đầu kỷ 17, Fabricus Hildanus cắt gan thành công cho BN trẻ bị dao đâm, sau mổ BN hồi phục tốt Năm 1870, chiến tranh Pháp - Đức, Bruns bác sỹ người Đức cắt phần gan BN bị tổn thương gan hỏa khí , 1.2.1.2 Giai đoạn từ 1939 đến 1965 Những hiểu biết giải phẫu gan giúp phẫu thuật cắt gan phát triển từ khơng có kế hoạch thành có kế hoạch thực an tồn Năm 1952, Lortat Jacob thơng báo trường hợp cắt gan P có kế hoạch với việc phẫu tích mạch máu gan P gan để thắt trước 10 Năm 1962, Tơn Thất Tùng trình bày kỹ thuật cắt gan với việc phẫu tích ngón tay tìm buộc cuống Glisson TM gan nhu mô Năm 1965, Tôn Thất Tùng thông báo 258 trường hợp cắt PT hạ PT, đặt móng cho phẫu thuật cắt gan PT, hạ PT 1.2.1.3 Giai đoạn từ năm 1965 đến Với tiến chẩn đốn hình ảnh (CT đa dãy, MRI mật tụy), trang thiết bị cắt gan ngày đạt nhiều tiến với kết tốt, độ an toàn cao giảm lượng máu mổ Năm 1982 Henry Bismuth năm 1987 Makuuchi đưa phương pháp cắt gan cặp KSCL tạm thời ĐM gan TM cửa P T cắt gan mà không cặp cắt mạch ngồi gan , Năm 1986 Takasaki tiếp năm 1992 Launois đưa phương pháp phẫu tích cuống Glisson nhu mơ từ phía sau , Năm 1989 Christoph Broelsch thực ca cắt gan từ người cho sống để ghép gan giới Năm 1991 Makkuchi năm 1995 Elias đưa kỹ thuật phẫu tích TM gan ngồi nhu mơ, cặp kiểm sốt TM gan để giảm lượng máu chảy từ TM cắt gan Phẫu thuật nội soi cắt gan Gagner thực lần giới năm 1992 Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt gan thực thành công lần vào cuối năm 2004 Bệnh viện Việt Đức 1.2.2 Các phương pháp cắt gan 1.2.2.1 Cắt gan không theo giải phẫu Cịn gọi cắt gan khơng điển hình, việc cắt gan không thực theo rãnh, mốc giải phẫu phân chia gan mà đơn cắt bỏ tổn thương gan Phương pháp thực chủ yếu cắt gan chấn thương gan số trường hợp UT gan nguyên phát thứ phát mà việc phẫu thuật cắt lấy bỏ khối UT gan 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 Ijichi M., Takayama T., Toyoda H., et al., (2000) "Randomized trial of the usefulness of a bile leakage test during hepatic resection", Arch Surg, 135(12), p 1395-400 Koch M., Garden O J., Padbury R., et al., (2011) "Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery", Surgery, 149(5), p 680-8 Tanaka S., Hirohashi K., Tanaka H., et al., (2002) "Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors", J Am Coll Surg, 195(4), p 484-9 Belghiti J., Hiramatsu K., Benoist S., et al., (2000) "Seven hundred fortyseven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection", J Am Coll Surg, 191(1), p 38-46 Fan S T., Lo C M., Liu C L., et al., (1999) "Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths", Ann Surg, 229(3), p 322-30 Balzan S., Belghiti J., Farges O., et al., (2005) "The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy", Annals of surgery, 242(6), p 824-8, discussion 828-9 Mullen J T., Ribero D., Reddy S K., et al., (2007) "Hepatic insufficiency and mortality in 1,059 noncirrhotic patients undergoing major hepatectomy", Journal of the American College of Surgeons, 204(5), p 854-62; discussion 862-4 Hammond J S., Guha I N., Beckingham I J., et al., (2011) "Prediction, prevention and management of postresection liver failure", Br J Surg, 98(9), p 1188-200 Chau G Y., Lui W Y., King K L., et al., (2005) "Evaluation of effect of hemihepatic vascular occlusion and the Pringle maneuver during hepatic resection for patients with hepatocellular carcinoma and impaired liver function", World journal of surgery, 29(11), p 1374-83 Moug S J., Smith D., Leen E., et al., (2007) "Selective continuous vascular occlusion and perioperative fluid restriction in partial hepatectomy Outcomes in 101 consecutive patients", Eur J Surg Oncol, 33(8), p 1036-41 Dindo D., Demartines N.,Clavien P A., (2004) "Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey", Ann Surg, 240(2), p 205-13 Cho S W., Steel J., Tsung A., et al., (2011) "Safety of liver resection in the elderly: how important is age?", Ann Surg Oncol, 18(4), p 1088-95 Vigano L., Kluger M D., Laurent A., et al., (2011) "Liver resection in obese patients: results of a case-control study", HPB (Oxford), 13(2), p 103-11 Balzan S., Nagarajan G., Farges O., et al., (2010) "Safety of liver resections in obese and overweight patients", World J Surg, 34(12), p 2960-8 Taku Aoki Hiroshi Imamura, Takuya Hashimoto and Et Al Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma, in Recent advance in liver surgery, Renzo Dionigi, Editor 2009, Landes bioscience: Austin, Texas, USA p 98 - 111 1n Nguyễn Quang Nghĩa Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết , (2006) "Ung thư đường mật gan: Các yếu tố ảnh hưởng khả cắt gan, 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 nguyên cứu qua 70 trường hợp", Y học Việt Nam, Số đặc biệt(12), p 254263 Nobuoka D., Kato Y., Gotohda N., et al., (2010) "Postoperative serum alphafetoprotein level is a useful predictor of recurrence after hepatectomy for hepatocellular carcinoma", Oncol Rep, 24(2), p 521-8 Fong Y., Fortner J., Sun R L., et al., (1999) "Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases", Ann Surg, 230(3), p 309-18; discussion 318-21 Bridgewater J., Galle P R., Khan S A., et al., (2014) "Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma", J Hepatol, 60(6), p 1268-89 Marrero J A., Ahn J., Rajender Reddy K., et al., (2014) "ACG clinical guideline: the diagnosis and management of focal liver lesions", Am J Gastroenterol, 109(9), p 1328-47; quiz 1348 Cosgrove D O Blomley M J K, Eckersley R J, Ultrasound of the liver and biliary tract, in Surgery of the liver and biliary tract Blumgart L H and Fong Y, Editor 2000, WB Saunders: London Poon R T., Fan S T.,Wong J., (2002) "Selection criteria for hepatic resection in patients with large hepatocellular carcinoma larger than 10 cm in diameter", J Am Coll Surg, 194(5), p 592-602 Chang W T., Kao W Y., Chau G Y., et al., (2012) "Hepatic resection can provide long-term survival of patients with non-early-stage hepatocellular carcinoma: extending the indication for resection?", Surgery, 152(5), p 80920 Wu C C., Ho W L., Lin M C., et al., (1998) "Hepatic resection for bilobar multicentric hepatocellular carcinoma: is it justified?", Surgery, 123(3), p 270-7 1sơnk Trịnh Hồng 1sơn Ninh Việt Khải, Nguyễn Tiến Quyét Và Cộng Sự (2012) "Trường hợp cắt gan trái lấy huyết khối tĩnh mạch cửa ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa", Y học thực hành, 815(4), p 56-58 1sơnq Trịnh Hồng 1sơn Nguyễn Tiến Quyết, Lê Thanh Dũng , (2010) "Đánh giá kết bước đầu cắt gan phải sau nút tĩnh mạch cửa phải phì đại gan trái", Y học thực hành, 717(5), p 56-58 Asahara T., Dohi K., Hino H., et al., (1998) "Isolated caudate lobectomy by anterior approach for hepatocellular carcinoma originating in the paracaval portion of the caudate lobe", J Hepatobiliary Pancreat Surg, 5(4), p 416-21 Wang C C., Jawade K., Yap A Q., et al., (2010) "Resection of large hepatocellular carcinoma using the combination of liver hanging maneuver and anterior approach", World J Surg, 34(8), p 1874-8 Blumgart, Liver resection for benign disease and for liver and biliary tumors in Surgery of the liver and liliary tract, Fong Y Blumgart L H, Editor 2000, WB Saunders: London p 1639-1713 Belghiti J., Guevara O A., Noun R., et al., (2001) "Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization", J Am Coll Surg, 193(1), p 109-11 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 Liu C L., Fan S T., Cheung S T., et al., (2006) "Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: a prospective randomized controlled study", Ann Surg, 244(2), p 194-203 Capussotti L., Muratore A., Massucco P., et al., (2004) "Major liver resections for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: early and long-term outcomes", Liver Transpl, 10(2 Suppl 1), p S64-8 Lee C W., Chan K M., Lee C F., et al., (2011) "Hepatic resection for hepatocellular carcinoma with lymph node metastasis: clinicopathological analysis and survival outcome", Asian J Surg, 34(2), p 53-62 Ercolani G., Grazi G L., Ravaioli M., et al., (2004) "The role of lymphadenectomy for liver tumors: further considerations on the appropriateness of treatment strategy", Ann Surg, 239(2), p 202-9 Muratore A Conti P, Amisano M Et Al (2005) "Bisegmentectomy 7-8 as alternative to more extensive liver resections", J Am Coll Surg 200(2), p 224-8 Batignani G., (2000) "Hilar plate detachment and extraglissonian extrahepatic anterior approach to the right portal pedicle for right liver resections", J Am Coll Surg, 190(5), p 631-4 Giordano M., Lopez-Ben S., Codina-Barreras A., et al., (2010) "ExtraGlissonian approach in liver resection", HPB (Oxford), 12(2), p 94-100 1sơnh Trịnh Hồng 1sơn Nguyễn Xuân Hùng, "Cắt gan thuỳ Spiegel: Chỉ định kỹ thuật", Y học thực hành Liu C L., Fan S T., Lo C M., et al., (2004) "Abdominal drainage after hepatic resection is contraindicated in patients with chronic liver diseases", Ann Surg, 239(2), p 194-201 Makino Y., Yamanoi A., Kimoto T., et al., (2000) "The influence of perioperative blood transfusion on intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma", Am J Gastroenterol, 95(5), p 1294300 Li A., Wu B., Zhou W., et al., (2014) "Post-hepatectomy haemorrhage: a single-centre experience", HPB (Oxford), 16(11), p 965-71 Lo C M., Fan S T., Liu C L., et al., (1998) "Biliary complications after hepatic resection: risk factors, management, and outcome", Arch Surg, 133(2), p 15661 Yamashita Y., Hamatsu T., Rikimaru T., et al., (2001) "Bile leakage after hepatic resection", Ann Surg, 233(1), p 45-50 Tanaka S., Kubo S., Tsukamoto T., et al., (2004) "Risk factors for intractable pleural effusion after liver resection", Osaka City Med J, 50(1), p 9-18 Kamiyama T., Nakanishi K., Yokoo H., et al., (2010) "Perioperative management of hepatic resection toward zero mortality and morbidity: analysis of 793 consecutive cases in a single institution", J Am Coll Surg, 211(4), p 443-9 Capussotti L., Muratore A., Amisano M., et al., (2005) "Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality, morbidity and survival a European single center experience", Eur J Surg Oncol, 31(9), p 986-93 152 153 154 155 156 157 158 159 160 Taketomi A., Kitagawa D., Itoh S., et al., (2007) "Trends in morbidity and mortality after hepatic resection for hepatocellular carcinoma: an institute's experience with 625 patients", J Am Coll Surg, 204(4), p 580-7 Wang C C., Iyer S G., Low J K., et al., (2009) "Perioperative factors affecting long-term outcomes of 473 consecutive patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma", Ann Surg Oncol, 16(7), p 1832-42 Abdel-Wahab M., El-Husseiny T S., El Hanafy E., et al., (2010) "Prognostic factors affecting survival and recurrence after hepatic resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver", Langenbecks Arch Surg, 395(6), p 625-32 Shah S A., Cleary S P., Wei A C., et al., (2007) "Recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma: risk factors, treatment, and outcomes", Surgery, 141(3), p 330-9 Lin C T., Hsu K F., Chen T W., et al., (2010) "Comparing hepatic resection and transarterial chemoembolization for Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stage B hepatocellular carcinoma: change for treatment of choice?", World J Surg, 34(9), p 2155-61 Torzilli G., Donadon M., Marconi M., et al., (2008) "Hepatectomy for stage B and stage C hepatocellular carcinoma in the Barcelona Clinic Liver Cancer classification: results of a prospective analysis", Arch Surg, 143(11), p 108290 1sơnh Trinh Hong Son Le Tu Hoang, Nghia Nguyen Quang, Et Al , (2001) "Kết điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996", Y học thực hành 7, p 42-46 Faber W., Sharafi S., Stockmann M., et al., (2013) "Long-term results of liver resection for hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver", Surgery, 153(4), p 510-7 Laurent C., Blanc J F., Nobili S., et al., (2005) "Prognostic factors and longterm survival after hepatic resection for hepatocellular carcinoma originating from noncirrhotic liver", J Am Coll Surg, 201(5), p 656-62 DANH SÁCH VIẾT TẮT AASLD : American association for the study of liver diseases: Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ AFP : Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha BCLC : The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thư gan Barcelona BMI : Body mass index – Chỉ số khối thể BSA : Body surface area – Diện tích da thể CA19-9 : Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - CEA : carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi CT : Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch EASL : European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu En bloc : Chung ba thành phần GOT : Men gan glutamic oxaloacetic transaminase huyết GPT : Men gan glutamic pyruvic transaminase huyết HCC : Hepatocellular carcinoma – Ung thư tế bào gan HVPG : Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan ICG : Indocyanin Green – chất màu indocyanin KSCL : Kiểm soát chọn lọc MELD : Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối MNL : Mạc nối lớn MRI : Magnetic resonance imagine – chụp cộng hưởng từ MTTT : Mạc treo tràng P : Phải PIVKA II : protein induced by vitamin K absence/antagonist-II PVE : Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa RLVBWR : Tỉ lệ thể tích gan lại trọng lượng thể RLVSLV : Tỉ lệ thể tích gan cịn lại thể tích gan chuẩn T : Trái TACE : transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch TM : Tĩnh mạch UT : Ung thư MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ DANH MỤC HÌNH TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN .3 1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan 1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan 1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN 1.2.1 Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan 1.2.2 Các phương pháp cắt gan 10 1.2.3 Các hình thái cắt gan 13 Tuỳ theo vị trí mức độ tổn thương, có hình thái cắt gan khác .13 1.2.4 Một số yếu tố cần xem xét định cắt gan 14 1.2.4.1 Chẩn đoán tổn thương 14 a Ung thư gan nguyên phát: UT gan nguyên phát là: Nguồn gốc biểu mô (UT biểu mô tế bào gan, UT biểu mô tuyến nang đường mật, UT tế bào gan đ ường mật hỗn hợp ), nguồn gốc không biểu mô (UT vân, UT mạch ) loại khác nh u qi Trong đó, UT biểu mơ tế bào gan (HCC) hay gặp chiếm 70% - 80% lo ại Khi UT gan nguyên phát chẩn đốn định mổ đưa nhằm điều trị bệnh 14 1.2.4.2 Đánh giá chức gan 15 1.2.4.3 Thể tích gan lại 17 1.2.4.4 Giai đoạn bệnh 18 1.2.4.5 Các yếu tố khác 19 1.2.5 Các biện pháp làm tăng khả cắt gan 21 1.2.5.1 Nút động mạch gan hoá chất nút tĩnh mạch cửa .21 1.2.6 Vai trò siêu âm mổ thực cắt gan 23 1.2.7 Các phương tiện dùng cắt nhu mô gan 23 1.3 CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN 24 1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan 24 1.3.2 Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác 27 1.3.3 Tổn thương thiếu máu – tái tưới máu kiểm soát mạch máu gan 28 1.4 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN .31 1.4.1 Tai biến cắt gan 31 1.4.2 Biến chứng sau mổ cắt gan 33 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN CĨ CẶP KIỂM SỐT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 35 1.5.1 Trên giới 35 1.5.2 Tại Việt Nam 37 CHƯƠNG 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Các kỹ thuật thực nghiên cứu 39 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 49 2.2.4.1 Các tiêu nghiên cứu đặc điểm chung 49 2.2.4.2 Các tiêu nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật 52 2.2.4.3 Các tiêu đánh giá kết sớm sau phẫu thuật 56 2.2.4.4 Các tiêu đánh giá kết xa sau phẫu thuật 59 2.2.5 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu .59 2.2.6 Xử lý số liệu 60 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG 61 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .61 TỪ THÁNG 9/2011 ĐẾN THÁNG 5/2014 CÓ 72 BN ĐƯỢC CẮT GAN, ĐỦ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC ĐƯA VÀO NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH GỒM: HCC 62 BN (86,1%), UT ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN BN (6,9%) VÀ UT GAN THỨ PHÁT (TỪ UT ĐẠI TRỰC TRÀNG) BN (7%) 61 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 61 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 63 3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 66 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật quy trình phẫu thuật 66 3.2.2 Các tiêu chung phẫu thuật 75 3.2.3 Kết giải phẫu bệnh sau mổ 78 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 78 3.3.1 Kết sớm sau phẫu thuật 78 3.3.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm sau phẫu thuật 81 3.3.2 Kết xa sau phẫu thuật 82 Thời gian theo dõi BN sau mổ trung bình 22,2  10,8 tháng, ngắn tháng, dài 45 tháng Tất 72 BN theo dõi đầy đủ .82 CHƯƠNG 84 BÀN LUẬN 84 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 84 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 84 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 86 4.1.2.4 Số lượng kích thước tổn thương 89 4.1.2.5 Huyết khối tĩnh mạch cửa 90 4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 91 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật quy trình phẫu thuật 91 4.2.2 Diễn biến chung phẫu thuật 107 4.2.3 Nhận định ưu nhược điểm kỹ thuật KSCL cuống gan 109 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .111 4.3.1 Kết sớm 111 4.3.2 Kết xa 118 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 125 danh mục Bảng 1.1: Tên bảng Trang Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức gan 15 3.1: 3.2: 3.6: 3.7: Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu61 Chiều cao, cân nặng số khối thể62 3.3: Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa 62 3.4: Xét nghiệm huyết học trước mổ 63 3.5: Xét nghiệm sinh hoá trước mổ 63 Xét nghiệm chất điểm khối u trước mổ 64 Kết siêu âm chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ 65 3.8: Kích thước số lượng khối u chụp cắt lớp vi tính (hoặc cộng hưởng từ) giải phẫu bệnh 65 3.9: Đường mổ 66 3.10: Các tổn thương chung thăm dị ổ bụng 66 3.11: Các hình thái giải phóng gan67 3.12: Một số động tác thực giải phóng gan 3.13: Các tai biến xảy giải phóng gan 67 68 3.14: Cắt túi mật, lấy hạch nạo vét hạch cuống gan, nhóm 68 3.15: Giải phẫu động mạch gan tĩnh mạch cửa cuống gan 69 3.16: Vị trí tổn thương mổ 69 3.17: Liên quan tổn thương với cuống Glisson tĩnh mạch gan dựa đánh giá mổ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính 70 3.18: Mức độ cách thức phẫu tích cuống gan 70 3.19: Tổn thương tĩnh mạch cửa trước mổ cách phẫu tích cuống 71 3.20: Mức độ kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan 71 3.21: Tai biến phẫu tích cuống gan 3.22: Phân loại cắt gan hình thái cắt gan 72 72 3.23: Cách xử lý cuống Glisson 73 3.24: Tai biến trình cắt nhu mô gan 73 3.25: Kiểm tra, xử lý diện cắt gan 74 3.26: Các phương thức che phủ diện cắt 74 3.27: Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc 75 3.28: Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng 76 3.29: Thời gian cắt nhu mô thời gian toàn mổ 3.30: Lượng máu mổ 76 77 3.31: Truyền máu mổ 77 3.32: Khoảng cách bờ u đến diện cắt 78 3.33: Các kết giải phẫu bệnh liên quan đến tổn thương ung thư 78 3.34: Truyền máu, huyết tương đông lạnh, albumin sau phẫu thuật 78 3.35: Các số huyết học sau mổ ngày 79 3.36: Các số sinh hố, đơng máu sau mổ ngày 1, 3, 3.37: Biến chứng tử vong sau phẫu thuật 3.38: Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo 79 80 80 3.39: Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 81 3.40: Yếu tố mổ ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 81 3.41: Các yếu tố trước, sau mổ ảnh hưởng đến kết xa nhóm ung thư tế bào gan 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ giới nhóm nghiên cứu 61 Trang Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng 62 Biểu đồ 3.3: Các phương tiện cắt nhu mô gan 73 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân 82 danh mục hình Hình Tên hình Hình 1.1: Phân chia phân thuỳ hạ phân thuỳ gan Trang *Nguồn: Theo Figueredo E J (2008) [26] – có hiệu chỉnh Hình 1.2: Phân loại biến đổi động mạch gan *Nguồn: theo Koops A (2004) [33] Hình 1.3: Những biến đổi giải phẫn đường mật gan.8 *Nguồn: Theo Michael D (2007) [27] Hình 1.4: Những biến đổi giải phẫu túi mật ống túi mật *Nguồn: Theo Michael D (2007) [27] Hình 1.5: Hệ thống mảng rốn gan 8 *Nguồn: Theo Michael D (2007) [27] Hình 1.6: Vịng nối động mạch gan mảng rốn gan *Nguồn: Theo Munemasa R (2009) [4] 9 Hình 1.7: Kiểm sốt mạch máu đường mật gan *Nguồn: Theo Bismuth H (1978) [41] 11 11 Hình 1.8: Kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía trước *Nguồn: Theo Bismuth H (1978) [41] 12 12 Hình 1.9: Kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía sau *Nguồn: Theo Takasaki K (2007) [13] 13 13 Hình 1.10: Tiêu chuẩn cắt gan Makuuchi 16 *Nguồn: theo Miyagawa S (1995) [54] 16 Hình 1.11: Hệ thống phân loại Barcelona (BCLC) 18 *Nguồn: theo Bruix J (2011) [49] 18 Hình 1.12: Minh hoạ cắt gan hai giai đoạn22 *Nguồn: Theo Adam R (2000) [79] 22 Hình 1.13: Phẫu tích động mạch tĩnh mạch cửa phải riêng để kiểm soát *Nguồn: Theo Malassagne B (1998) [9] 25 Hình 1.14: Kiểm sốt cuống Glisson gan trái kiểu en bloc thành phần *Nguồn: Theo Takasaki K (2007) [13] 25 Hình 1.15: Kiểm sốt nhánh tĩnh mạch cửa bơm bóng chèn siêu âm 26 *Nguồn: Theo Castaing D (1989) [89] 26 Hình 1.16: Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ gan phải kiểu en bloc 26 *Nguồn: Theo Takasaki K (2007) [13] 26 Hình 1.17: Chu trình thiếu máu/tái tưới máu chế thích nghi 30 (ATP: adenosine triphosphate, XDH: Xanthine dehydrogenase, XO: Xanthine oxidase, VCAM: phân tử gắn kết mạch, ICAM: phân tử gắn kết gian bào, NFkB: Yếu tố nhân Kappa B, NO: ni tơ oxit *Nguồn: theo Dixon E (2005) [99] 30 Hình 2.1: Cuống gan vị trí phẫu tích kiểm sốt cuống chọn lọc 39 *Nguồn: Theo Takasaki K (2007) [13] – Có hiệu chỉnh 39 Hình 2.2: Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải để cặp 40 *Nguồn: BN Lê Bá H, C22 – 23752 (BN số 41) 40 Hình 2.3: Phẫu tích cuống Glisson gan phải, cặp kiểm soát kiểu enbloc 41 *Nguồn: BN Hà Thị Liên A – C22 – 34293 (BN số 48) 41 Hình 2.4: Phẫu tích động mạch gan, tĩnh mạch cửa trái để cặp *Nguồn: BN Ngô Quang H, C22 - 26231 (BN số 1) 41 41 Hình 2.5: Phẫu tích kiểm sốt kiểu enbloc cuống Glisson gan trái 42 *Nguồn: BN Nguyễn Văn K, C22 - 27942 (BN số 21) 42 Hình 2.6: Phẫu tích cuống Glisson phân thuỳ trước, ranh giới phân thuỳ trước *Nguồn: Lê Thế B, C22 – 34681 (BN số 49) Hình 2.7: Đường mổ chữ J 43 44 Hình 2.8: Đường mổ Mercedes 44 Hình 2.9: Động mạch gan trái phụ đến từ ĐM vị T *Nguồn: BN Đỗ Văn C, C22 - 12529 (BN số 27) 44 Hình 2.10: Thăm dò đánh giá tổn thương đại thể khối u *Nguồn: BN Ngô Văn Ch, C22 - 29089 (BN số 22) 44 Hình 2.11: Giải phóng gan phải, luồn dây tĩnh mạch gan phải *Nguồn: BN Đặng Văn T, C22 – 3278 (BN số 11) 45 Hình 2.12: Giải phóng gan trái, luồn dây thân chung tĩnh mạch gan trái *Nguồn: BN Trịnh Quang T, C22 – 26431 (BN số 44) 45 Hình 2.13: Cắt túi mật, luồn sonde qua cổ túi mật *Nguồn: BN Trần Thị T, C22 - 1482 (BN số 32) 46 Hình 2.14: Lấy nạo vét hạch cuống gan *Nguồn: BN Hà Nam Đ, C22 1359 (BN số 65) 46 Hình 2.15: Đường cắt hạ phân thuỳ 5, *Nguồn: BN Hoàng Trọng T, C22 - 39575 (BN số 4) 47 Hình 2.16: Đường cắt phân thuỳ sau *Nguồn: BN Nguyễn Quốc A, C22 6209 (BN số 62) 47 Hình 2.17: Cắt nhu mơ gan panh Kelly *Nguồn: BN Trương Bá T, C22 - 8731 (BN số 66) 47 Hình 2.18: Cắt nhu mô gan dao CUSA *Nguồn: BN Trần Thị T, C22 - 1482(BN số 32) 47 Hình 2.19: Cặp cắt cuống Glisson gan phải nhu mô *Nguồn: BN Hồ Tú T, C22-6204 (BN số 61) 48 Hình 2.20: Cặp cắt tĩnh mạch gan phải ngồi nhu mơ *Nguồn: BN Trần Thị T, C22 - 1482 (BN số 32) 48 Hình 2.21: Cặp cắt động mạch, tĩnh mạch cửa phải ngồi gan Ống gan phải cắt nhu mơ *Nguồn: BN Trịnh Công T, C22 – 30167 (BN số 44) 48 Hình 2.22: Bơm kiểm tra rị mật diện cắt gan phải *Nguồn: BN Lê Hồng H, C22 – 6860 (BN số 69) 49 Hình 2.23: Che phủ diện cắt với mạc nối lớn *Nguồn: BN Lê Thế B, C22 34681 (BN số 49) 49 drninhvietkhai@gmail.com ... thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan 3... cáo phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng có cặp tồn không cặp cuống gan , Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với cặp KSCL cuống gan bước đầu nêu lên nghiên cứu Trịnh Hồng... chưa có nghiên cứu đề cập đầy đủ mặt kỹ thuật , , Chúng tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng? ?? Nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc