Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nêu lên đặc điểm kỹ thuật của phương pháp cặp kiểm soát chọn lọc (KSCL) cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân (BN) có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú ở một phần gan, được cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ tháng 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 ÁP DỤNG KỸ THUẬT CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG Trịnh Hồng Sơn*; Ninh Việt Khải*; Nguyễn Tiến Quyết*; Nguyễn Quang Nghĩa* TÓM TẮT Mục tiêu: nêu đặc điểm kỹ thuật phương pháp cặp kiểm soát chọn lọc (KSCL) cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng Đối tượng phương pháp: bệnh nhân (BN) có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú phần gan, cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ tháng - 2011 đến - 2014 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Kết quả: nghiên cứu gồm 72 BN Biến đổi động mạch (ĐM) gan thường gặp ĐM gan trái phụ đến từ ĐM vị trái 12,5% Huyết khối tĩnh mạch (TM) cửa 9,7%, TM cửa phải nút 23,6% Phẫu tích cuống Glisson gan phải riêng ĐM gan, TM cửa 40,3%, phẫu tích cuống Glisson gan phải en bloc 15,2% Phẫu tích cuống Glisson gan trái riêng ĐM gan, TM cửa 18%, phẫu tích ĐM gan, TM cửa trái en bloc 2,8% Phẫu tích cuống phân thùy sau thuỳ gan trái 4,2% 5,6% KSCL cuống Glisson gan (phải trái) liên tục 37,5%, KSCL cuống Glisson gan (phải trái) cách quãng 45,8% Tai biến rách đường mật 1,4%, chảy máu nhu mơ phẫu tích en bloc cho 30 BN có tỷ lệ 10% Thời gian phẫu tích KSCL cuống Glisson 12,5 ± 7,2 phút (nhanh phút, lâu 45 phút) Kết luận: việc nắm vững giải phẫu gan, cuống gan kỹ thuật cặp KSCL cuống gan thực an tồn với tỷ lệ biến chứng thấp, không nhiều thời gian Kỹ thuật giúp làm giảm lượng máu mổ * Từ khóa: Cắt gan; Kiểm sốt chọn lọc cuống gan; Phương pháp Tôn Thất Tùng Applying the Technique of Selective Hepatic Pedicle Control in Liver Resection according to Ton That Tung Method Summary Objectives: To describe the technique of selective hepatic pedicle control in liver resection according to Ton That Tung method Subjects and methods: Patients with liver tumours (primary or secondary) in a part of liver, were operated by Ton That Tung liver resection method combined with selective hepatic pedicle control Results: There were 72 patients in our research The most frequent type of hepatic artery variation was accessory left hepatic artery arising from left gastric artery 12.5% Portal tumour thrombosis was 9.7%, right portal vein embolisation 23.6% Right hepatic artery and portal vein seperately dissecting and control 40,3%, right Glissonean pedicle en bloc dissecting 15.2% Left hepatic artery and portal vein seperately dissecting 18%, left Glissonean pedicle en bloc dissecting 2.8% Posterior and lateral segmental Glissonean pedicle en bloc dissecting was consecutively 4.2% and 5.6% * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (khaivduc@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/02/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/03/2017 Ngày báo đăng: 20/03/2017 200 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 Continuous right or left Glissonean pedicle clamp 37.5%, intermittent right or left Glissonean pedicle clamp 45.8% Accidental rate of bile duct wall tearing was 1.4%, bleeding due to parachemal rupture while dissecting en bloc Glissonean pedicle was 10% The average time of selective Glissonean pedicle control was 12.5 ± 7.2 minutes (min: minutes, max: 45 minutes) Conclusion: With liver and hepatic pedicle anatomy knowledge, selective hepatic pedicle control technique is safe with low accidence and complication Time consumption is not much * Key words: Liver resection; Selective hepatic pedicle control; Ton That Tung method ĐẶT VẤN ĐỀ Mất máu truyền máu trong, sau mổ cắt gan yếu tố tiên lượng kết sau mổ Nhiều phương pháp kiểm soát mạch máu đưa nhằm giảm lượng máu cắt gan cặp toàn cuống gan (thủ thuật Pringle), cặp loại trừ toàn mạch máu gan… [1] Tuy nhiên, kỹ thuật gây thiếu máu toàn gan ứ máu ruột Mức độ tổn thương tăng lên thời gian cặp cuống kéo dài đặc biệt BN có bệnh lý gan mạn tính Henry Bismuth (1982) Makuuchi (1987) đưa phương pháp phẫu tích cặp KSCL tạm thời TM cửa ĐM gan nửa cuống gan (cuống phải trái) nửa gan có tổn thương nhằm tránh nguy ứ máu ruột thiếu máu toàn gan, đặc biệt phần gan để lại [9, 10] Ngoài ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật vào nhu mô gan đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan cách tiếp cận cuống Glisson cặp en bloc (chung ba thành phần) [6, 8] Ngồi mục đích giảm máu cắt gan, cặp KSCL cuống gan (nửa gan, phân thùy hạ phân thùy) giúp nhận diện đường cắt gan xác, dựa vào ranh giới vùng thiếu máu không thiếu máu Tại Việt Nam, cặp KSCL cuống gan bước đầu nêu lên nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Cường Thịnh, Trần Công Duy Long Tuy nhiên, chưa có tác giả nói đầy đủ vấn đề kỹ thuật phương pháp Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đưa đặc điểm kỹ thuật phương pháp cặp KSCL cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - BN có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú phần gan - BN có định cắt gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ tháng 2011 đến - 2014 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Phương pháp nghiên cứu * Quy trình kỹ thuật KSCL cuống gan: Hình 1: 201 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 - Cặp kiểm soát cuống Glisson gan phải trái - “nửa cuống gan” + Cắt gan phân thùy, hạ phân thùy: cách KSCL cuống sau: + Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa: bên phải mở phúc mạc nửa bờ phải cuống gan, bên trái mở phúc mạc bên trái cuống gan gần sát đáy rãnh rốn Phẫu tích ĐM gan TM cửa để luồn dây thành phần Kiểm sốt cuống phải trái phân thùy cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp phút cặp lại + Phẫu tích chung en bloc cuống Glisson gan phải trái: bên phải rạch mở bao Glisson mép trước sau rốn phía phải (điểm A C) (hình 1), để hạ mảng rốn gan, tách mặt cuống Glisson gan phải khỏi nhu gan để luồn dây Tương tự, bên trái điểm D E - Cặp KSCL cuống Glisson phân thuỳ: Chúng tơi ln phẫu tích kiểu en bloc, KSCL cuống phân thùy cuống phân thuỳ sau, phân thùy trước, cuống thuỳ trái Cuống phân thùy sau điểm B C, phân thuỳ trước điểm A B - Nguyên tắc cặp KSCL cuống gan: + Cắt gan phải trái: cuống Glisson gan phải trái tương ứng kiểm soát cặp liên tục Kiểm soát cuống phân thùy gan, cặp liên tục (đối với cắt phân thùy gan) cách quãng với cắt hạ phân thùy thuộc phân thùy gan đó) Phẫu tích luồn dây cuống Glisson gan phải trái cuống phân thùy Cuống phân thùy gan cặp để xác định ranh giới xác phân thùy (vùng thiếu máu) Khi cắt nhu mô gan cuống Glisson gan phải trái cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp phút cặp lại * Các tiêu nghiên cứu: - Ghi nhận hình thái cắt gan, tình trạng cuống gan, giải phẫu ĐM gan (CT đa dãy dựng hình, phẫu tích sờ mạch đập), giải phẫu TM cửa (CT đa dãy dựng hình, phẫu tích), tổn thương TM cửa - Ghi nhận kỹ thuật KSCL cuống gan, thời gian thực hiện, mức độ kiểu KSCL, tai biến trình thực hiện, lượng máu mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng - 2011 đến - 2014 có 72 BN thuộc diện nghiên cứu Chẩn đoán xác định bệnh gồm: ung thư biểu mô tế bào gan 62 BN (86,1%), ung thư đường mật gan BN (6,9%) ung thư gan thứ phát từ ung thư đại trực tràng BN (7%) Bảng 1: Giải phẫu ĐM gan TM cửa, tổn thương TM cửa cuống gan (đánh giá mổ kết hợp với hình CT đa dãy) Giải phẫu ĐM gan, TM cửa Loại 1: ĐM gan bình thường Giải phẫu ĐM gan (n = 72) 202 Số BN Tỷ lệ % 58 80,5 Loại 3: ĐM gan phải thay từ ĐM mạc treo tràng 2,8 Loại 4: ĐM gan trái thay từ ĐM vị trái, ĐM gan phải thay từ ĐM mạc treo trực tràng 1,4 Loại : ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái 12,5 Loại 6: ĐM gan phải phụ từ ĐM mạc treo trng trờn 2,8 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2017 Giải phẫu TM cửa (n = 68) Tổn thương TM cửa Bình thường - nhánh 66 97,1 TM cửa nhánh 2,9 TM cửa nhánh 0 Huyết khối nhánh trái lan vào thân 2,8 Huyết khối nhánh trái 4,1 Huyết khối nhánh phải 1,4 Huyết khối nhánh phân thùy 1,4 TM cửa phải nút 17 23,6 TM cửa khơng có tổn thương 48 66,7 Loại bất thường ĐM gan gặp nhiều (12,5%) Tổn thương huyết khối TM cửa (9,7%) TM cửa phải nút 17 BN (23,6%) Bảng 2: Mức độ cách thức phẫu tích cuống gan Mức độ cách thức phẫu tích cuống Số BN Tỷ lệ % Riêng ĐM gan, TM cửa phải 29 40,3 En bloc 11 15,2 Cuống phân thùy trước/sau en bloc 6,9 Phẫu tích cuống Glisson phân thùy sau en bloc 4,2 Phẫu tích cuống Glisson gan trái Riêng ĐM gan, TM cửa trái 13 18 En bloc 2,8 Phẫu tích cuống thuỳ gan trái en bloc 5,6 Phẫu tích cuống hạ phân thùy 4,2 Dạng khác 2,8 72 100 Phẫu tích cuống Glisson gan phải Tổng số Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa phải có 29 BN (40,3%), BN có ĐM gan phải phụ đến từ ĐM mạc treo trực tràng phẫu tích cặp KSCL cuống phải để cắt gan, phẫu tích cuống Glisson gan phải en bloc chiếm 15,2% Phẫu tích riêng ĐM gan TM cửa trái 13 BN (18%), BN có ĐM gan trái phụ đến từ động mạch vị trái phẫu tích cặp cắt gan, cuống Glisson gan trái en bloc chiếm 2,8% BN có TM cửa chia phẫu tích en bloc cuống Glisson gan phải en bloc cuống Glisson phân thùy sau 203 T¹p chí y - dợc học quân số 4-2017 Bng 3: Tổn thương TM cửa cách phẫu tích cuống Glisson Cách thức phẫu tích cuống TM cửa phải nút Huyết khối TM cửa Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa 15 88,2 100 Phẫu tích en bloc cuống Glisson 11,8 0 17 100 100 Tổng số 15 BN (88,2%) nút TM cửa phải phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa; BN (11,8%) phẫu tích en bloc Tất BN có huyết khối TM cửa phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa để KSCL Bảng 4: Mức độ kiểu KSCL cuống gan Số BN Tỷ lệ % KSCL cuống Glisson gan (phải trái) liên tục Mức độ kiểu kiểm soát 27 37,5 KSCL cuống Glisson gan (phải trái) cách quãng 33 45,8 KSCL cuống Glisson mức phân thùy liên tục 6,9 KSCL cuống Glisson mức phân thùy cách quãng 5,6 KSCL cuống Glisson mức hạ phân thùy 4,2 Tổng số 72 100 KSCL cuống Glisson gan phải trái liên tục 35%, cách quãng 47,5% KSCL cuống Glisson mức phân thùy cách quãng 7,5% KSCL cuống Glisson mức hạ phân thùy thực cắt gan hạ phân thùy cho BN (5%) Bảng 5: Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc Thời gian trung bình (phút) Nhỏ Lớn Riêng ĐM gan, TM cửa phải (n = 29) 10,6 ± 2,4 16 En bloc (n = 11) 8,9 ± 2,6 12 Cuống phân thùy trước sau en bloc (n = 5) 15,4 ± 3,6 12 20 Phẫu tích cuống phân thùy sau en bloc (n = 3) 9,3 ± 0,6 10 Phẫu tích cuống Glisson gan trái 17,3 ± 7,6 10 38 7±0 7 ± 1,4 Phẫu tích cuống hạ phân thùy (n = 3) 33,3 ± 16,1 15 45 Dạng khác (n = 2) 12,5 ± 6,4 17 12,5 ± 7,2 45 Mức độ cách thức phẫu tích cuống Glisson Phẫu tích cuống Glisson gan phải Riêng ĐM gan, TM cửa trái (n = 13) En bloc (n = 2) Phẫu tích cuống thuỳ gan thùy en bloc (n = 4) Toàn Thời gian phẫu tích cuống Glisson trung bình tồn nghiên cứu 12,6 ± 7,3 phút, nhanh phút lâu 45 phút (cuống Glisson hạ phân thùy 1) Phẫu tích cuống Glisson hạ phân thùy có thời gian trung bình lâu (28,8 ± 16 phút) Phẫu tích cuống Glisson thuỳ gan trái có thời gian trung bình nhanh (6 ± 1,4 phút) 204 T¹p chí y - dợc học quân số 4-2017 * Tai biến phẫu tích cuống gan: Tổn thương rách đường mật: 1/72 BN (1,4%); chảy máu nhu mô gan quanh cuống: 3/30 BN (10%) phẫu tích en bloc cuống Glisson Tổn thương rách đường mật khâu với PDS 5/0 Bảng 6: Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng Tổng thời gian cặp cuống Cặp cuống phải trái cách quãng Cặp cuống mức phân thùy cách quãng Số BN Tỷ lệ% Số BN Tỷ lệ% ≤ 20 phút 11 33,3 75 21 - 40 phút 17 51,5 25 ≥ 41 15,2 0 33 100 100 Tổng số Có 33 BN cặp cuống Glisson gan phải trái cách quãng Cặp cuống Glisson mức phân thùy cách quãng cắt gan hạ phân thùy cho BN, tổng thời gian cặp ≤ 20 phút BN Bảng 7: Phân loại cắt gan hình thái cắt gan Phân loại cắt gan Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ Hình thái cắt gan Số BN Tỷ lệ % Cắt gan phải 16 22,2 Cắt gan trái 11,1 Cắt gan trái + hạ phân thùy 4,2 Cắt gan phân thùy sau + hạ phân thùy 1,4 Cắt gan phân thùy trước + hạ phân thùy 1,4 Cắt gan phân thùy sau 14 19,4 Cắt gan phân thùy trước 1,4 Cắt gan hạ phân thùy 5, 11,1 Cắt thuỳ gan trái 11,1 Cắt gan hạ phân thùy 4,2 Cắt gan hạ phân thùy 2,8 Cắt gan nhỏ khác 9,7 72 100 Tổng số Cắt gan lớn cho 29 BN (40,3%), cắt gan phải 16 BN (21,25%) (13 BN nút TM cửa điều trị phì đại gan trái) Cắt gan nhỏ cho 43 BN (59,7%), cắt phân thùy sau 19,4%, cắt gan hạ phân thùy (cắt thuỳ Spiegel cắt toàn hạ phân thùy 1) cho BN (4,2%) - Lượng máu trung bình tồn mổ: 261,4 ± 202,9 ml - Tỷ lệ truyền mỏu m 13,9% 205 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2017 BÀN LUẬN Kỹ thuật phẫu tích KSCL cuống gan Về mặt kỹ thuật, KSCL cuống Glisson gan phải trái cách phẫu tích riêng rẽ ĐM gan TM cửa tương ứng, thực theo kỹ thuật Makuuchi [9] Mặc dù khơng gặp tai biến phẫu tích riêng ĐM gan TM cửa phải trái, nhiên việc lựa chọn vị trí phẫu tích, kiến thức giải phẫu cuống gan kỹ phẫu tích quan trọng Đối với cuống phải, phẫu tích riêng ĐM gan TM cửa phải thực bờ phải cuống gan, ngang mức ống túi mật, tương tự với cuống trái việc phẫu tích sát bên phải đáy dây chằng tròn Mặt sau TM cửa phải có vài nhánh TM cửa cho hạ phân thùy 1, điểm luồn dây mặt sau TM cửa phải trước sau nhánh TM Cần tránh làm tổn thương TM cửa hạ phân thùy gây chảy máu chủ động cặp cắt nhánh để việc phẫu tích kiểm sát TM cửa phải thuận lợi Đối với KSCL cuống Glisson theo cách phẫu tích en bloc, Machado mở nhu mơ sát rốn gan, đặc biệt với cuống Glisson gan phải, đường mở nhu mơ phía sau cuống phải nằm hạ phân thùy củ Figueras thực phẫu tích en bloc KSCL cuống phải trái cách mở nhu mô sát rốn gan, nhiên cần cặp cuống gan tồn phẫu tích để giảm chảy máu Trong nghiên cứu, thực kỹ thuật tương tự Takasaki Yamamoto, cách rạch mở bao Glisson sát mảng rốn gan, 206 tách nhu mô gan khỏi mảng rốn gan để phẫu tích luồn dây Với cách tiếp cận này, chúng tơi thấy lớp phẫu tích rõ ràng (theo bao Laenec), tránh nguy chảy máu từ nhu mô tổn thương mạch máu Khi phẫu tích en bloc chúng tơi gặp tai biến rách chảy máu nhu mô quanh cuống gan BN (10%), xử lý tốt đốt điện dùng gạc ép nhẹ Giải phẫu tổn thương cuống Glisson liên quan đến kỹ thuật Trong nghiên cứu, ĐM gan trái phụ đến từ ĐM vị trái chiếm 12,5% (bảng 1), KSCL cuống Glisson gan trái, chúng tơi gặp BN có nhánh ĐM gan trái phụ nên phẫu tích cặp đồng thời với cuống Glisson gan trái cắt gan ĐM gan phải phụ đến từ ĐM mạc treo trực tràng BN (2,8%), BN cắt gan phải KSCL cuống phải theo cách phẫu tích riêng ĐM gan TM cửa, chúng tơi kiểm sốt tốt nhánh ĐM gan phải TM cửa chia có BN (2,9%) (trong 68 BN đánh giá CT đa dãy) Tuy nhiên, chúng tơi KSCL theo cách phẫu tích en bloc nên khơng gặp khó khăn kiểm sốt thành phần trường hợp Mouly nghiên cứu KSCL cuống Glisson gan phải en bloc cắt gan phải với thành cơng 75% (tồn gan phải đổi màu, khơng có dòng chảy TM cửa phải, TM cửa trái lưu thông tốt), 25% thất bại xảy chủ yếu trường hợp có biến đổi giải phẫu TM cửa (TM cửa chia 3…) Trường hợp TM cửa phải nút, chúng tơi thường phẫu tích KSCL ĐM gan, TM cửa riêng rẽ lo ngại nguy c Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 đẩy vật liệu nút mạch từ TM cửa phải sang TM cửa trái KSCL kiểu en bloc Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa thực cho 88,2% BN nút TM cửa phải, BN (11,8%) phẫu tích en bloc BN có huyết khối TM cửa phẫu tích riêng ĐM gan TM cửa để KSCL (bảng 3) BN có huyết khối TM cửa trái lan vào thân phải phẫu tích thân chung TM cửa phải để kiểm soát lấy huyết khối, tránh để huyết khối di chuyển sang TM cửa phải Figueras Giordano cho u sát xâm lấn thực cuống Glisson gan phải trái (huyết khối TM cửa) không thực phẫu tích en bloc [4, 7] Vai trò giảm máu xác định ranh giới phần gan cắt Việc kiểm soát chảy máu đạt hiệu tương tự cặp toàn cuống gan phần gan cắt nằm hoàn toàn phần gan KSCL cuống gan cắt hạ phân thùy 6, phân thùy sau có KSCL cuống Glisson gan phải hay cắt hạ phân thùy 2, thuỳ gan trái có KSCL cuống Glisson gan trái Không gây ứ máu ruột thiếu máu phần gan để lại (cắt gan phải có KSCL cuống Glisson gan phải, phần gan trái không thiếu máu) Đồng thời, dựa vào ranh giới vùng thiếu máu phẫu tích cặp KSCL cuống Glisson tương ứng giúp xác định xác đường cắt gan, cắt gan phân thùy sau trước (những phân thùy khó xác định đường cắt gan theo mốc mơ tả Tôn Thất Tùng), giúp việc cắt gan giải phẫu Tỷ lệ cắt gan lớn nghiên cứu 40,3% Lượng máu truyền máu mổ tương đối thấp, phần nhờ vào hiệu việc KSCL cuống gan với xác định tốt đường cắt nhu mô gan hạn chế chảy máu tổn thương thêm nhánh mạch nhu mơ Lượng máu trung bình mổ (261,4 ± 202,9 ml) nhóm KSCL cuống gan nghiên cứu Fu 354,4 ± 240,3 ml Nguyễn Cường Thịnh 300 ± 232 ml [3, 5] Tỷ lệ truyền máu mổ 13,9%, thấp so với Nguyễn Cường Thịnh 25,2% Đặc biệt Lê Lộc gặp tỷ lệ truyền máu đến 65% (có đến 38,7% trường hợp cắt gan khơng kiểm sốt cuống gan) [2, 3] KẾT LUẬN Nắm vững giải phẫu gan, cuống gan, kỹ thuật cặp KSCL cuống gan thực an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, không nhiều thời gian Kỹ thuật giúp làm giảm lượng máu mổ MINH HOẠ ẢNH MỔ Kiểm soát cuống phải en bloc vùng thiếu máu gan phải Kiểm soát cuống gan phải, cuống phân thùy sau trước Vùng thiếu máu phân thùy trước 207 T¹p chí y - dợc học quân số 4-2017 TI LIỆU THAM KHẢO Ninh Việt Khải, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết Các kỹ thuật kiểm soát mạch máu cắt gan Tạp chí Y học Thực hành 2011, 763 (5), tr.23-26 Lê Lộc Kinh nghiệm qua 1.245 trường hợp cắt gan ung thư Tạp chí Gan mật Việt Nam 2010, 13, tr.36-45 Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành CS Kết cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng, Lortat - Jacob điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan Tạp chí Y Dược học Lâm sàng 108 2011, tập 6, số đặc biệt, tr.278-283 vein inflow occlusion in partial hepatectomy Am J Surg 2011, 201 (1), pp.62-69 Galperin E.I, Karagiulian S.R A new simplified method of selective exposure of hepatic pedicles for controlled hepatectomies HPB Surg 1989, (2), pp.119-130 Giordano M, Lopez-Ben S, CodinaBarreras A et al Extra-Glissonian approach in liver resection HPB (Oxford) 2010, 12 (2), pp.94-100 Launois B The intrahepatic Glissonian approach to liver resection Surgery of the Liver and Biliary Tract Fong Y Blumgart L.H Editor W.B Saunders 2000, pp.1698-1703 Figueras J, Lopez-Ben S, Llado L et al Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial Ann Surg 2003, 238 (1), pp.111-119 Makuuchi M, Mori T, Gunven P et al Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver Surgery, Gynecology and Obstetrics 1987, 164 (2), pp.155-158 Fu S.Y, Lau W.Y, Li G.G et al A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver, hemihepatic vascular inflow occlusion, and main portal 10 Malassagne B, Cherqui D, Alon R et al Safety of selective vascular clamping for major hepatectomies J Am Coll Surg 1998, 187 (5), pp.482-486 208 ... đầy đủ vấn đề kỹ thuật phương pháp Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đưa đặc điểm kỹ thuật phương pháp cặp KSCL cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... loại cắt gan Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ Hình thái cắt gan Số BN Tỷ lệ % Cắt gan phải 16 22,2 Cắt gan trái 11,1 Cắt gan trái + hạ phân thùy 4,2 Cắt gan phân thùy sau + hạ phân thùy 1,4 Cắt gan phân... thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú phần gan - BN có định cắt gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ tháng 2011 đến - 2014 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Phương