Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp tôn thất tùng (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lý lựa chọn đề tài Có hai phương pháp cắt gan theo giải phẫu thường nói đến là: phương pháp cắt gan Lortat-Jacob (cặp cắt trước mạch máu đường mật gan gan) phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng (cặp cắt mạch máu đường mật nhu mô gan sau cắt nhu mô gan trước) Cắt gan phẫu thuật khó nguy hiểm gan tạng đặc lớn thể giàu mạch máu Mất máu, truyền máu trong, sau mổ cắt gan yếu tố tiên lượng kết sau mổ Do nhiều tác giả đưa phương pháp kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lượng máu cắt gan Năm 1908, Pringle lần thực kỹ thuật cặp toàn mạch máu vào gan (toàn cuống gan), kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy chảy máu cắt gan Tuy nhiên, kỹ thuật gây tổn thương thiếu máu toàn gan ứ máu ruột Mức độ tổn thương tăng lên thời gian cặp cuống kéo dài đặc biệt BN có bệnh lý gan mạn tính Henry Bismuth (1982) Makuuchi (1987) dựa nguyên tắc phương pháp cắt gan Lortat-Jacob Tôn Thất Tùng, đưa phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp kiểm sốt chọn lọc (KSCL) tạm thời TM cửa ĐM gan cuống Glisson P T nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm tránh nguy ứ máu ruột thiếu máu toàn gan, đặc biệt phần gan để lại Ngoài ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật vào nhu mô gan đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc (chung ba thành phần) mà khơng phẫu tích Sau đó, nhiều nghiên cứu cắt gan có KSCL cuống gan thông báo Takenaka (1996), Malassagne (1998), Wu (2002) gần Tanaka K (2006), Fu (2011), Ji (2012) nhiều tác giả khác Ngoài giúp giảm máu cắt gan, cặp KSCL cuống gan (cuống Glisson gan P hay T, PT hạ PT) giúp nhận diện đường cắt gan xác dựa vào ranh giới vùng thiếu máu không thiếu máu cặp KSCL cuống gan Tại Việt Nam, cắt gan có KSCL cuống gan bắt đầu nêu lên số nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Cường Thịnh, nhiên chưa có nghiên cứu đề cập đầy đủ mặt kỹ thuật Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng kết hợp với kiểm sốt chọn lọc cuống gan Ý nghĩa luận án Đây cơng trình Việt Nam nghiên cứu đầy đủ kỹ thuật KSCL cuống gan (phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa phẫu tích enbloc (chung ba thành phần) để kiểm soát cuống gan P, T hay cuống phân thùy) Cơng trình thực bệnh viện Việt Đức – trung tâm phẫu thuật lớn với phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm Cơng trình cho thấy tính an tồn thực kỹ thuật KSCL cuống gan Đồng thời, cơng trình cho thấy hiệu việc giảm máu cắt gan khả giúp xác định xác đường cắt gan thực KSCL cuống gan 3 Cấu trúc luận án Luận án có 124 trang, gồm chương, đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết 23 trang, bàn luận 38 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 42 bảng, biểu đồ, 40 hình, 160 tài liệu tham khảo (20 tài liệu tiếng Việt, 140 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân chia gan, giải phẫu ngoại khoa cuống gan 1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan - Có cách phân chia gan thường tác giả đề cập là: Phân chia gan Healey Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 Tôn Thất Tùng năm 1963 - Gan chia làm hạ PT, có khe mốc phân chia gan gồm khe hay khe dọc (trong khe có TM gan giữa), k h e phải (trong khe có TM gan phải), khe rốn: mặt hoành chỗ bám dây chằng liềm mặt tạng khe dây chằng tròn khe dây chằng TM, khe bên trái (trong khe có tĩnh mạch gan trái) 1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan Có thành phần ĐM gan, TM cửa đường mật - ĐM gan riêng: cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu 50% lượng ôxy cho gan, thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu - TM cửa: đến rốn gan chia làm TM cửa P T, có biến đổi giải phẫu TM cửa - Đường mật: phẫu thuật cắt gan cần lưu ý biến đổi giải phẫu ống PT trước sau đổ sang ống gan T 1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN 1.2.1 Các phương pháp cắt gan - Cắt gan không theo giải phẫu: không thực theo rãnh, mốc phân chia gan mà đơn cắt bỏ tổn thương gan 4 - Cắt gan theo giải phẫu: + Cắt mạch máu đường mật ngồi nhu mơ gan: phương pháp cắt gan Lortat – Jacob Đầu tiên phẫu tích, buộc cắt TM cửa P, ĐM gan P, ống gan P rốn gan, phẫu tích buộc TM gan P ngồi nhu mơ gan sau cắt vào nhu mô gan + Cắt mạch máu đường mật nhu mơ gan: * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía trước: Đây phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng Việc cắt gan bắt đầu cắt nhu mô gan theo rãnh, mốc phân chia gan Mạch máu, đường mật cuống Glisson tìm, buộc nhu mơ gan * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía sau: Đây phương pháp cắt gan Takasaki hay Launois Mở dọc bao gan sát mảng rốn gan phía cuống Glisson gan P gan T để bộc lộ cuống cắt khâu buộc cuống, nhu mô gan cắt dựa vào đường thiếu máu 1.2.3 Các hình thái cắt gan - Cắt gan lớn: cắt từ hạ PT gan liền kề trở lên cắt gan P (hạ PT 5, 6, 7, 8), gan T (hạ PT 2, 3, 4) hay gan P mở rộng, gan T mở rộng cắt gan hạ PT 4, 5, 6… - Cắt gan nhỏ: Cắt hạ PT cắt PT sau (hạ PT 6, 7), PT trước (hạ PT 5, 8) hạ phân thùy 4, hạ PT 5… 1.2.4 Một số yếu tố cần xem xét định cắt gan Có nhiều yếu tố cần xem xét định cắt gan như: chẩn đốn tổn thương, chức gan, thể tích gan lại, giai đoạn bệnh, vị trí số lượng kích thước u, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tuổi người bệnh…trong chức gan thể tích gan lại thường đề cập đặc biệt cắt gan lớn 5 - Đánh giá chức gan: Dựa vào hai thang điểm + Thang điểm Child-Pugh: Thang điểm đơn giản giá trị, áp dụng rộng rãi Cắt gan định BN thuộc Child-Pugh A B, chống định Child-Pugh C + Thang điểm MELD: Điểm MELD có giá trị tiên lượng nguy tử vong BN bị xơ gan sau mổ cắt gan Kết hợp hai thang điểm Child-Pugh MELD giúp phân định chức gan BN xơ gan - Thể tích gan lại: + Tỉ lệ thể tích gan lại trọng lượng thể (RLVBWR): với gan lành đa số tác giả cho RLVBWR 0,6% giá trị ngưỡng giúp tránh suy gan sau mổ + Tỉ lệ thể tích gan lại thể tích chuẩn gan (RLVSLV): với gan lành đa số tác giả cho RLVSLV > 20% giá trị ngưỡng giúp tránh suy gan sau mổ 1.3 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan phương pháp kiểm soát mạch máu khác cắt gan 1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan - Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải trái: + Phẫu tích, cặp riêng ĐM gan, TM cửa P T: Đây kỹ thuật Henry Bismuth Makuuchi đề xuất + Phẫu tích, cặp en bloc cuống Glisson gan P T: Đây kỹ thuật Takasaki Launois đề xuất Có thể cặp liên tục cặp cách quãnh 15-20 phút thả phút - Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson phân thuỳ gan: + Phẫu tích cặp enbloc theo Takasaki Launois + Có thể phẫu tích cặp riêng ĐM TM cửa (nhiều nguy cơ) phẫu tích ĐM ngồi gan TM cửa nhận diện siêu âm luồn catheter có bóng để bơm bóng làm tắc TM cửa 6 1.3.2 Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác cặp tồn cuống gan, cặp loại trừ toàn mạch máu gan cặp loại trừ chọn lọc mạch máu gan 1.4 Tai biến biến chứng phẫu thuật cắt gan 1.4.1 Tai biến cắt gan - Tổn thương TM gan, TM chủ dưới: gây máu đe dọa tính mạng người bệnh Tổn thương TM gan phần gan để lại ngồi khâu cầm máu phải đảm bảo kính TM gan khâu đủ rộng để dẫn lưu máu từ gan vào TM chủ -Tổn thương đường mật: Tổn thương rách thành đường mật nhỏ nửa chu vi khâu lại với tiêu 5/0 6/0, rách nửa chu vi cắt đơi khâu nối mật ruột, tổn thương đoạn phải nối mật ruột - Tổn thương ĐM gan, TM cửa: tổn thương hai mạch tổn thương ĐM gan TM cửa phát mổ tái tạo lại lưu thông mạch cần phải thực 1.4.2 Biến chứng sau mổ cắt gan - Chảy máu sau mổ: từ mạch máu nhỏ diện cắt gan, nhánh TM gan, nhánh TM cửa nhánh ĐM gan diện cắt từ nhánh mạch hoành, nhánh TM thượng thận - Rò mật ngồi: Rò mật ngồi biểu chảy mật qua dẫn lưu, qua lỗ đặt dẫn lưu - U nang mật: Dịch mật rò không dẫn lưu tốt gây tồn đọng thành khối nang dịch không nhiễm trùng ổ bụng - Suy gan sau mổ: Suy gan sau mổ biến chứng nặng sau mổ cắt gan đặc biệt sau cắt gan lớn, biểu cuối hôn mê gan dẫn đến tử vong sau mổ Theo Balzan prothrombin < 50%, bilirubin > 50µmol vào ngày thứ sau mổ tiêu chuẩn để chẩn đoán suy gan sau mổ - Các biến chứng khác: cổ trướng, viêm phúc mạc mật, áp xe hồnh, tràn dịch màng phổi… 1.5 Tình hình nghiên cứu cắt gan có cặp kiểm sốt chọn lọc cuống gan giới việt nam 1.5.1 Trên giới Henry Bismuth (1982), Makuuchi (1987) người thực cặp KSCL cuống Glisson gan P T cắt gan Trong nghiên cứu gồm 153 BN cắt gan 45 BN cắt gan có cặp KSCL cuống Glisson gan P T, Makuuchi cho rằng: kỹ thuật giúp giảm lượng máu mổ giảm tăng bilirubin máu sau mổ cách có ý nghĩa so sánh với nhóm BN khơng cặp kiểm sốt Malassagne (1998) phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa để cặp KSCL cuống Glisson gan P T cắt gan lớn Gần hơn, Wu (2002), Chau (2005), Juan Figueras (2005), Fu (2011)… so sánh cặp KSCL cuống gan với cặp toàn cuống gan, cho thấy ưu điểm cặp KSCL cuống gan 1.5.2 Tại Việt Nam Những nghiên cứu cặp KSCL cuống gan cắt gan đề cập Trịnh Hồng Sơn (2007) thực cắt gan với KSCL cuống gan cho 18 BN di gan từ UT đại trực tràng đạt kết tốt với tỉ lệ tử vong 0%, biến chứng 0% giảm lượng máu mổ Nguyễn Cường Thịnh (2011) thông báo kết tốt cắt gan kết hợp Tôn Thất Tùng Lortat – Jacob 8 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN chẩn đoán UT gan nguyên phát thứ phát - Chức gan Child – Pugh A, B - Tổn thương khu trú bên gan P T - Thể tích gan lại đo chụp CT 64 dãy (dm3) so với trọng lượng thể (kg) cắt gan lớn > 0.8% - BN cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan Bệnh viện Việt Đức theo quy trình phẫu thuật thống 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Trường hợp cắt gan KSCL cuống gan sau chuyển sang kiểm sốt cuống gan tồn - Trường hợp cắt gan chấn thương gan - Trường hợp cắt gan tổn thương UT gan thứ phát thực đồng thời với cắt bỏ tổn thương nguyên phát dày, đại tràng - Trường hợp cắt gan kèm đường mật gan nối mật ruột, cắt gan kèm đốt sóng cao tần mổ cho tổn thương khác gan 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mổ tả cắt ngang, tiến cứu từ tháng 9/2011 đến tháng 5/2014 bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2.2.2 Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu mơ tả tỉ lệ Z2(1 - α/2) = (1,96)2 = 3,84; p = 0,2; d = 0,1 Thay vào cơng thức tính được: n = 61,4 cỡ mẫu n ≥ 62 2.2.3 Các kỹ thuật thực nghiên cứu 2.2.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan a Cặp kiểm soát cuống Glisson gan P T – “cuống nửa gan” Hình 2.1: Cuống gan vị trí phẫu tích kiểm sốt cuống chọn lọc - Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải + Phẫu tích riêng ĐM gan P, TM cửa P để cặp: Mở phúc mạc nửa bờ P cuống gan, phẫu tích, luồn dây ĐM gan P, TM cửa P + Phẫu tích cặp enbloc cuống Glisson gan P: Rạch bao Glisson mép trước rốn gan phía phải (điểm A – hình 2.1) Rạch bao Glisson chỗ củ đuôi sát mép sau rốn gan (điểm C – hình 2.1) Dùng panh phẫu tích đường rạch luồn dây cuống Glisson gan P Hình 2.2: Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải để cặp - Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan trái + Phẫu tích riêng ĐM gan T, TM cửa T để cặp: Mở phúc mạc bên T cuống gan sát đáy rãnh rốn (hình 2.1), phẫu tích luồn dây quanh ĐM gan T, TM cửa T Lưu ý kiểm soát ĐM gan T phụ thay đến từ ĐM vị T + Phẫu tích cặp enbloc cuống Glisson gan T: Rạch mở đường nhỏ bao Glisson gần bờ P đáy rãnh rốn (điểm D – hình 2.1) Mở mạc 10 nối nhỏ, rạch đường thứ sát mép sau rốn gan, tương ứng với đường rạch thứ (điểm E – hình 2.1) Đường rạch thứ khác thực cách cắt dây chằng TM Aratius sát đầu dây chằng Dùng panh phẫu tích hai đường rạch để luồn dây quanh cuống gan T Hình 2.5: Phẫu tích kiểm sốt kiểu enbloc cuống Glisson gan trái b Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson phân thuỳ KSCL cuống Glisson PT thực theo cách phẫu tích vào vùng rốn gan kiểu enbloc Các điểm phẫu tích enbloc cuống Glisson PT minh họa hình 2.1, ví dụ: cuống Glisson PT trước điểm A B 2.2.3.2 Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có kiểm sốt chọn lọc cuống gan Gồm bước - BƯỚC 1: Mở bụng Tùy kích thước, vị trí thương tổn lựa chọn: Đường trắng rốn, đường sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) đường chữ J bên P… - BƯỚC 2: Thăm dò đánh giá tổn thương Đánh giá đại thể khối u (số lượng, kích thước, vị trí…), nhu mơ gan (xơ, nhiễm mỡ…), tình trạng cuống gan, hạch cuống gan… - BƯỚC 3: Giải phóng gan Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, bộc lộ mặt trước TM chủ đoạn gan gốc TM gan + Giải phóng gan P: cắt dây chằng tam giác P vành P, giải 11 phóng gan khỏi hồnh, tuyến thượng thận P Tuỳ hình thái cắt gan mà giải phóng gan P (giải phóng phần hay toàn đến sát bờ phải TM chủ hay kèm giải phóng phần tồn phần gan trước TM chủ dưới) + Giải phóng gan T: cắt dây chằng tam giác T vành T + Thủ thuật Kocher trường hợp khối u lớn bên gan P + Kiểm soát TM gan: Tuỳ theo hình thái cắt gan mà TM gan phẫu tích, luồn dây để kiểm sốt không - BƯỚC 4: Cắt túi mật, lấy nạo vét hạch cuống gan, nhóm Cắt túi mật cắt gan P, T, PT trước…không cắt túi mật cắt thùy gan T, hạ PT 3, luồn sonde cổ túi mật để kiểm tra rò mật, dẫn lưu đường mật sau mổ không Tuỳ tổn thương mà hạch cuống gan, nhóm nạo vét, lấy hạch đơn khơng Sinh thiết tức hạch làm giải phẫu bệnh sau - BƯỚC 5: Kiểm soát chọn lọc cuống gan: theo nguyên tắc Cắt gan P T: cuống Glisson gan P T tương ứng kiểm soát cặp liên tục Cắt gan PT, hạ PT: có cách KSCL cuống sau: * Kiểm soát, cặp cách quãng cuống Glisson gan P, T có PT * Kiểm sốt cuống Glisson PT gan, cặp liên tục (đối với cắt PT gan) cách quãng với cắt hạ PT thuộc PT gan * Phẫu tích luồn dây cuống Glisson gan P T cuống PT Cuống Glisson PT gan cặp để xác định ranh giới PT Thời gian cặp cách quãng 15 – 20 phút, thả cặp phút cặp lại - BƯỚC 6: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng + Xác định đường cắt hay mặt phẳng cắt gan: Dựa vào mốc giải phẫu rãnh mô tả phân chia gan Nếu cuống Glisson phần gan cắt bỏ KSCL đường cắt gan đường 12 thiếu máu cặp KSCL cuống Glisson + Cắt nhu mô gan panh Kelly, dao siêu âm CUSA Khi cắt nhu mô gan cặp KSCL cuống Glisson gan P, T hay PT… trình bày Buộc, clip đốt điện để mạch nhỏ + Cặp cắt cuống Glisson nhu mô, khâu buộc vicryl 3.0 mũi vắt kiểu số TM gan cắt nhu mô khâu với prolene 4.0-5.0 vắt Trường hợp cắt gan P T mà cuống Glisson P T bị u xâm lấn u gây huyết khối TM cửa P T cuống Glisson gan P T phẫu tích riêng ĐM TM cửa cắt ngồi nhu mô gan, đường mật cắt nhu mô sau - BƯỚC 7: Kiểm tra cầm máu diện cắt, kiểm tra rò mật, che phủ diện cắt + Kiểm tra cầm máu diện cắt: Đốt điện dao lưỡng cực, khâu mũi chữ X, U vào diện cắt, khâu chữ U ép hai mép diện cắt + Bơm nước muối sinh lý qua sonde đặt qua ống cổ túi mật để kiểm tra rò mật, khâu kín tổn thương rò mật + Che phủ diện cắt gan: Surgicel, mạc nối lớn… - BƯỚC 8: Đặt dẫn lưu, khâu đóng bụng 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 2.2.4.1 Các tiêu nghiên cứu chung - Đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, tiền sử, triệu chứng … - Cận lâm sàng (xét nghiệm huyết học, sinh hóa…) 2.2.4.2 Các tiêu đặc điểm phẫu thuật - Đặc điểm bước phẫu thuật, tai biến (nếu có) - Các đặc điểm chung phẫu thuật (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, truyền máu mổ…) 2.2.4.3 Các tiêu đánh giá kết sớm sau phẫu thuật 13 - Đặc điểm cận lâm sàng sau phẫu thuât: xét nghiệm huyết học (ngày 1), xét nghiệm sinh hóa (ngày 1, 3, sau mổ) - Điều trị sau phẫu thuât: truyền máu, huyết tương đông lạnh sau mổ Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện sau mổ - Biến chứng sau mổ (chảy máu, rò mật…), tử vong sau mổ - Các yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm sau phẫu thuật 2.2.4.4 Các tiêu đánh giá kết xa sau phẫu thuật - Tỉ lệ tử vong số BN tái phát sống thời điểm kết thúc nghiên cứu - Xác định thời gian sống thêm nhóm chẩn đốn (dựa vào biểu đồ Kaplan Meier) - Đánh giá yếu tố ảnh hưởng kết xa nhóm HCC (thời gian sống thêm sau mổ cắt gan) 2.2.3 Xử lý số liệu Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 21.0 Kết có ý nghĩa thống kê p < 0,05 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu có 72 BN (HCC 62 BN (86,1%), UT đường mật gan BN (6,9%) UT gan thứ phát (từ UT đại trực tràng) BN (7%) 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình: 52,3 ± 10,7 tuổi - Giới: nam chiếm 83,3% nữ chiếm 16,7% (tỉ lệ nam/nữ: 5/1) - BMI trung bình: 22,3 ± 2,6 - Tiền sử: Nút ĐM gan hóa chất kết hợp nút TM cửa P 23,6% - Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng (63,9%) thường gặp 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 14 - Huyết học: Có BN có tiểu cầu < 100.000 G/l - Sinh hóa: khơng có BN suy thận trước mổ, bilirubin toàn phần lớn 26,1 - Chất điểm u: có 41,9% BN nhóm HCC có AFP giới hạn bình thường - Siêu âm chụp CT MRI: BN (9,7%) có huyết khối TM cửa phát siêu âm chụp CT MRI Trên CT/MRI, nhóm HCC có u > cm chiếm 54,8% , > 3u chiếm 3,4% 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 3.2.1 Đặc điểm quy trình phẫu thuật - Bước - Mở bụng: 51,4% đường mổ sườn hai bên + đường trắng (Mercedes), đường chữ J bên P 20,8% - Bước – Thăm dò ổ bụng: Gan xơ đầu đinh 4,2%, hạch cuống gan to 4,2%, hoành bị u xâm lấn dính vào 26,4% - Bước – Giải phóng gan: Có 36,1% BN giải phóng gan P đơn thuần, 29,1% BN giải phóng gan P phần gan trước TM chủ 16,7% BN giải phóng gan T đơn + Tai biến giải phóng gan P gây rách vỡ tuyến thượng thận P 17,8%, rách TM gan P 1,8% - Bước - Cắt túi mật, lấy hạch nạo vét hạch: Cắt túi mật kèm luồn sonde ống túi mật 68,1%, không cắt túi mật 12,5% Vét hạch cuống gan nhóm 32% Rách TM cửa T vét hạch cuống gan gặp BN (1,4%) - Bước - Phẫu tích cuống kiểm sốt cuống chọn lọc: + Mức độ cách thức phẫu tích: Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa P có 29 BN (40,3%), phẫu tích cuống Glisson gan P en bloc (15,2%) Phẫu tích riêng ĐM gan TM cửa T có 13 BN (18%), phẫu tích cuống Glisson gan T en bloc chiếm 2,8% Rách đường mật 15 phẫu tích 1,4%, chảy máu nhu mơ quanh cuống gan 10% + 88,2% BN nút TM cửa P 100% BN huyết khối TM cửa phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa để KSCL cuống gan Bảng 3.20: Mức độ kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan Mức độ kiểu kiểm soát Số BN Tỉ lệ (n) (%) KSCL cuống Glisson gan P T liên tục 27 37,5 KSCL cuống Glisson gan P T cách quãng 33 45,8 KSCL cuống Glisson PT liên tục 6,9 KSCL cuống Glisson PT cách quãng 5,6 KSCL cuống Glisson hạ PT 4,2 Tổng số 72 100 Nhận xét: KSCL cuống Glisson gan P T liên tục 37,5%, KSCL cuống Glisson gan P T cách quãng 45,8% - Bước – Cắt nhu mô gan, xử lý cuống Glisson: Bảng 3.22: Phân loại cắt gan hình thái cắt gan Phân loại cắt gan Hình thái cắt gan Số BN (n) Cắt gan P 16 Cắt gan T Cắt gan lớn Cắt gan T + hạ PT Cắt gan PT sau + hạ PT Cắt gan PT trước + hạ PT Cắt gan PT sau 14 Cắt gan PT trước Cắt gan hạ PT 5, Cắt gan nhỏ Cắt thuỳ gan T Cắt gan hạ PT Cắt gan hạ PT Cắt gan nhỏ khác Tổng số 72 Tỉ lệ (%) 22,2 11,1 4,2 1,4 1,4 19,4 1,4 11,1 11,1 4,2 2,8 9,7 100 Nhận xét: Cắt gan lớn 40,3%, cắt gan P 22,2% Cắt gan nhỏ 16 59,7%, cắt PT sau 19,4% + Cắt nhu mô gan panh Kelly 52,8%, dao siêu âm 11,1%, dao CUSA dao lưỡng cực 12,5% Khi cắt nhu mô gan tổn thương gốc TM gan TM chủ 1,4% + Xử lý cuống Glisson: Cặp cắt chung thành phần nhu mơ, khâu vắt có tỉ lệ cao 59,7% - Bước - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt: Khâu mũi U, X cầm máu diện cắt 73,6%, bơm kiểm tra phát rò mật 25% Che phủ diện cắt với surgicel 44,4%, không che phủ diện cắt 22,2% - Bước – Đặt dẫn lưu, khâu đóng bụng: Tất 72 BN đặt dẫn lưu cạnh diện cắt gan sau mổ Dẫn lưu đường mật (sonde đặt qua ống túi mật): 10 BN chiếm 13,9% Khơng có trường hợp tử vong mổ 3.2.2 Các tiêu chung phẫu thuật - Thời gian phẫu tích cuống Glisson trung bình 12,5 ± 7,2 phút - Có 33 BN cặp cuống Glisson gan P T cách quãng, tổng thời gian cặp từ 21-40 phút chiếm đa số 51,5% - Thời gian phẫu thuật trung bình 196,2 ± 62,2 phút - Lượng máu trung bình mổ 261,4 ± 202,9 ml 3.3 Kết phẫu thuật 3.3.1 Kết sớm sau phẫu thuật - Truyền máu sau mổ 8,4%, truyền máu sau mổ 16,7% Truyền albumin sau mổ có 52 BN chiếm 72,2% - Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) bilirubin toàn phần, albumin trước mổ ngày 1, sau mổ Men gan tăng cao sau mổ, cao vào ngày thứ 1, giảm dần ngày sau, ngày thứ sau mổ men gan gần giá trị bình thường - Thời gian nằm viện trung bình: 11,4 ± 3,7 ngày, thời gian rút hết dẫn lưu trung bình 10,1 ± 3,5 ngày Bảng 3.37: Biến chứng tử vong sau mổ 17 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Biến chứng tử vong Số BN (n = 72) Tỉ lệ (%) Tràn dịch màng phổi 30 41,7 Cổ trướng 16 22,2 Ổ dịch tồn dư 9,7 Chảy máu 1,4 Nhiễm khuẩn huyết 1,4 Tử vong sau mổ 0 Nhận xét: Tràn dịch màng phổi 41,7% biến chứng thường gặp 37,5% biến chứng độ theo phân loại Dindo Khơng có suy gan, rò mật tử vong sau mổ (trong vòng tháng sau mổ) - Truyền máu mổ, cắt gan lớn ảnh hưởng đến kết sớm sau phẫu thuật 3.3.2 Kết xa sau phẫu thuật Tất 72 BN theo dõi đầy đủ - Tỉ lệ sống tử vong thời điểm kết thúc nghiên cứu + Nhóm HCC có 18 BN tử vong, tỉ lệ tử vong 29% Có 13 BN tái phát sống - BN TACE đơn thuần, BN TACE kết hợp đốt sóng cao tần, BN mổ cắt gan + Nhóm UT đường mật gan UT gan thứ phát có BN cắt gan tử vong Tỉ lệ tử vong chung toàn nghiên cứu 30,6% 10 20 30 analysis time HCC 40 50 UT duong mat gan UT gan thu phat Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân Nhận xét: Nhóm HCC: tỉ lệ sống sau 12, 24 36 tháng 18 80,6%, 74,8% 60,8%, thời gian sống thêm trung bình 34,1 ± 2,1 tháng Nhóm UT đường mật gan: tỉ lệ sống sau 12, 24 36 tháng 60%, thời gian sống thêm trung bình 28 ± 7,1 tháng Nhóm UT gan thứ phát: tỉ lệ sống sau 12, 24, 36 tháng 100%, 75% 50%, thời gian sống thêm trung bình 28,7 ± 2,9 tháng - Huyết khối TM cửa, xâm nhập mạch vi thể, số lượng > u, giai đoạn bệnh B, C (theo phân loại BCLC) ảnh hưởng đến kết xa sau phẫu thuật nhóm HCC CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi, giới, cân nặng chiều cao: Tuổi, giới nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác nước Khác biệt khơng có ý nghĩa biến chứng sau mổ nhóm BMI < 25 BMI > 25 - Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa: TACE kết hợp PVE 23,6% định cắt gan P mà gan T lại so với trọng lượng thể < 0,8%, tương tự định tác giả khác - Triệu chứng lâm sàng: Có khác biệt triệu chứng so với tác giả nghiên cứu bao gồm UT gan nguyên phát (HCC, UT đường mật gan) UT gan thứ phát 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Huyết học sinh hoá: Các số huyết học, sinh hóa, thang điểm Child – Pugh điểm MELD tương tự với tác giả nước Tất BN đủ điều kiện để phẫu thuật - Chất điểm khối u: AFP chất điểm HCC, AFP > 200 ng/ml chiếm 32,3% Nhiều tác giả cho thấy tăng AFP chiếm tỉ lệ không cao AFP > 200 ng/ml không tiêu chuẩn chẩn đoán HCC - Siêu âm ổ bụng chụp cắt lớp vi tính: Hầu hết tổn thương u > 19 cm 100% siêu âm phát tương tự số nghiên cứu Siêu âm CT/MRI phát BN có huyết khối TM cửa - Số lượng kích thước tổn thương: Kích thước trung bình khối u CT/MRI giải phẫu bệnh 6,7 ± 2,9 cm 6,9 ± 3,9 cm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) tương tự nghiên cứu khác + Số lượng u > có BN chiếm 3,2% nhóm HCC có BN nhóm UT đường mật gan Một số tác giả cho nhiều u khu trú bên gan P, T nhiều u gan P T mà có khả cắt bỏ hết u định cắt gan đem lại kết khả quan - Huyết khối tĩnh mạch cửa: Tỉ lệ huyết khối TM cửa (nhánh P, T phân thùy) 9,7% Nhiều tác giả cho rằng, chống định phẫu thuật huyết khối UT gây tắc hồn tồn thân TM cửa 4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật - Bước - Mở bụng: Đường mổ Mercedes 51,4%, đường chữ J bên P 20,8% đường mổ thường dùng cắt gan lớn PT gan bên gan P Đây đường mổ thường tác giả khác giới thực Đường mổ chữ J giúp bộc lộ gan tốt - Bước - Thăm dò ổ bụng: Thăm dò ổ bụng cách hệ thống, 51,4% nhu mô gan fibrose, 26,4% BN có hồnh bị u dính vào xâm lấn, nhiên sinh thiết tức tổ chức diện hồnh khơng có tế bào UT Đặc biệt có 4,2% có hạch nhóm cuống gan to, giải phẫu bệnh sau mổ có tế bào UT - Bước - Giải phóng gan: Giải phóng gan P khó khăn gan T, 36,1% thực giải phóng gan P đơn thuần, 29,1% giải phóng gan P phần gan khỏi TM chủ Tai biến tổn thương TM gan P xảy BN chiếm 1,4% (chúng xử lý tốt tai biến này), tổn thương nguy hiểm cần lưu ý tránh nguyên nhân tử vong mổ số tác giả khác - Bước - Cắt túi mật, lấy nạo vét hạch cuống gan: Cắt túi 20 mật kèm luồn sonde qua ống túi mật để kiểm tra rò mật sau cắt gan 68,1%, cách thức nhiều tác giả giới thực + Vét hạch cuống gan nhóm 27,8%, lấy hạch cuống gan nhóm đơn 16,7% Nạo vét hạch cuống gan nhiều tranh cãi tác giả - Bước - Phẫu tích, kiểm sốt chọn lọc cuống gan: + Phẫu tích cuống gan: phẫu tích cuống Glisson gan P riêng ĐM gan, TM cửa P chiếm tỉ lệ cao 40,3%, cuống Glisson gan P en bloc đơn 15,2%, cuống Glisson gan P cuống PT trước sau 6,9% Phẫu tích cuống Glisson gan T riêng ĐM gan, TM cửa T 18%, en bloc 2,8% Phẫu tích KSCL cuống Glisson PT, hạ PT chiếm tỉ lệ thấp phẫu tích en bloc Thời gian phẫu tích KSCL cuống gan trung bình 12,5 ± 7,2 phút * Về mặt kỹ thuật, phẫu tích KSCL cuống Glisson gan P T riêng ĐM gan, TM cửa tương ứng, thực tương tự Takenaka theo kỹ thuật Makuuchi Đối với phẫu tích en bloc KSCL cuống Glisson gan P T, thực tương tự Chau, Yamamoto theo kỹ thuật Launois Takasaki Tất BN có huyết khối TM cửa 88,2% BN nút TM cửa P phẫu tích riêng ĐM gan TM cửa để KSCL tránh nguy đẩy vật liệu nút mạch huyết khối sang TM cửa phần gan để lại * Tai biến xảy thấp nhẹ thực phẫu tích KSCL cuống gan (rách nhỏ đường mật 1,4%, chảy máu nhu mô quanh cuống BN chiếm 10%) - Bước - Cắt nhu mô gan, xử lý cuống Glisson + Tỉ lệ cắt gan lớn 40,3% (cắt gan P 22,2%, gan T 11,1% ), cắt gan nhỏ 59,7% (cắt PT sau 19,4%, cắt hạ PT 5, 11,1% ) Sử dụng panh Kelly đơn để cắt nhu mô gan 52,8% Nhiều tác giả cho panh Kelly dụng cụ cắt gan hiệu Tổn thương TM chủ cắt gan P 1,4% (xử lý an toàn) Tổn thương TM chủ theo Nguyễn Cường Thịnh 0,87% nguyên nhân gây tử vong 21 mổ, Lê Lộc 0,56% có BN tử vong mổ + Xử lý cuống Glisson: tiếp cận cắt nhu mô gan trước xử lý cuống gan nhu mô sau BN huyết khối TM cửa nhánh P, T phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa tương ứng cắt ngồi nhu mơ đường mật cắt sau Khơng có tai biến tổn thương đường mật bên đối diện cắt gan P T + Xử lý TM gan: cắt gan P, T, PT sau kèm TM gan P… phẫu tích, cắt nhu mơ Một số tác giả cắt TM ngồi nhu mơ - Bước - Kiểm tra cầm máu, rò mật che phủ diện cắt: Điểm chảy máu khâu vicryl prolene 3/0, 4/0 mũi chữ X, U chiếm 73,6% Đặt sonde qua ống túi mật bơm nước muối sinh lý kiểm tra rò mật chiếm 68,1% phát rò mật chiếm 25% - Bước - Đặt dẫn lưu, khâu đóng bụng: Đặt dẫn lưu cạnh diện cắt gan cho tất BN giúp theo dõi chảy máu sau mổ, phòng tránh ổ đọng dịch mật rò áp xe tồn dư… 4.2.2 Diễn biến chung phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: thời gian cắt nhu mô gan thời gian phẫu thuật trung bình 39,9 ± 13,3 196 ± 62,2 phút - Lượng máu truyền máu phẫu thuật: Lượng máu trung bình mổ 261,4 ± 202,9 ml nhóm KSCL cuống gan nghiên cứu Fu 354,4 ± 240,3 ml, Nguyễn Cường Thịnh 300 ± 232 ml Tỉ lệ truyền máu mổ 13,9% thấp so với Nguyễn Cường Thịnh 25,2%, Chau 57% đặc biệt Lê Lộc tỉ lệ truyền máu đến 65% 4.3 Kết điều trị 4.3.1 Kết sớm - Diễn biến chung sau phẫu thuật: diễn biến số đông máu, sinh hoá (chức gan) ngày 1, 3, sau mổ thời gian nằm viện trung bình 11,4 ± 3,7 ngày tương tự tác giả khác 22 - Biến chứng tử vong sau phẫu thuật: khơng có BN tử vong sau mổ Tràn dịch màng phổi biến chứng hay gặp chiếm 41,7%, Khơng gặp biến chứng rò mật, tắc mật tổn thương đường mật, suy gan nhiễm trùng vết mổ sau mổ + Dựa theo phân độ biến chứng Dindo, tỉ lệ biến chứng sau mổ nghiên cứu 44,5% chủ yếu gặp biến chứng độ (37,5%) tương tự với nghiên cứu số tác giả khác giới - Các yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm sau phẫu thuật: truyền máu mổ cắt gan lớn yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ, phù hợp với nhận xét số tác giả khác 4.3.2 Kết xa - Tỉ lệ sống thời gian sống thêm: Nhóm HCC, thời gian sống thêm trung bình 34,1 ± 2,1 tháng, tỉ lệ sống nhóm HCC sau 12, 24, 36 tháng 80,6%, 74,8% 60,8% cao số nghiên cứu nước tương tự nghiên cứu giới - Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ nhóm ung thư tế bào gan: huyết khối TM cửa, xâm nhập mạch vi thể, số lượng u giai đoạn bệnh (phân loại BCLC) yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ Đây yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm thường nói đến nghiên cứu KẾT LUẬN Nghiên cứu 72 BN kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng từ 9/2011 đến 5/2014 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức rút kết luận sau: Đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan - Đường mổ sườn hai bên kết hợp đường trắng chiếm 51,4%, đường mổ chữ J bên phải chiếm 20,8% - Cách thức, mức độ phẫu tích cuống gan: Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải hay trái chiếm 58,3% Phẫu tích cuống 23 Glisson gan phải trái en bloc chiếm 18% Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa bắt buộc huyết khối tĩnh mạch cửa - Mức độ, kiểu kiểm soát: kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải trái liên tục 37,5%, cách quãng 45,8% Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson phân thuỳ liên tục 6,9%, cách quãng 5,6% - Hình thái cắt gan: Cắt gan lớn chiếm 40,3% cắt gan phải chiếm 22,2%, cắt gan trái 11,1%, cắt gan trái kèm hạ phân thuỳ 4,2% Cắt gan nhỏ chiếm 59,7% cắt gan phân thuỳ sau 19,4%, cắt hạ phân thuỳ 5, cắt thuỳ gan trái 11,1% - Phát rò mật bơm nước muối sinh lý qua sonde chiếm 25%, lưu sonde dẫn lưu đường mật 10 BN chiếm 13,9% Kết cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng kết hợp kiểm sốt chọn lọc cuống gan 2.1 Kết mổ - Thời gian phẫu tích cuống gan trung bình 12,5 ± 7,2 phút, cắt nhu mơ trung bình 39,9 ± 13,3 phút Thời gian mổ trung bình 196,2 ± 62,2 phút - Lượng máu trung bình 261,4 ± 202,9 ml, tỉ lệ truyền máu mổ 13,9%, tỉ lệ truyền máu sau mổ 16,7% - Tai biến mổ: phẫu tích cuống gây rách đường mật 1,4%, chảy máu quanh nhu mô 10% Rách vỡ tuyến thượng thận phải giải phóng gan phải chiếm 17,8% 2.2 Kết sớm sau mổ - Tỉ lệ biến chứng chung 44,5%, tràn dịch màng phổi biến chứng hay gặp 41,7%, cổ chướng 22,2%, ổ dịch tồn dư 9,7%, chảy máu sau mổ 1,4% Khơng có biến chứng suy gan rò mật sau mổ Khơng có tử vong sau mổ - Thời gian nằm viện trung bình 11,4 ± 3,7 ngày - Truyền máu mổ cắt gan lớn yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng sau mổ cắt gan 24 2.3 Kết xa sau mổ - Tỉ lệ tử vong thời điểm kết thúc nghiên cứu toàn bệnh nhân 30,6%, ung thư tế bào gan 29%, ung thư đường mật gan ung thư gan thứ phát có sau mổ tử vong - Tỉ lệ sống thêm: nhóm ung thư tế bào gan tỉ lệ sống sau 12, 24 36 tháng 80,6%, 74,8% 60,8% Nhóm ung thư đường mật gan tỉ lệ sống sau 12, 24 36 tháng 60% Nhóm ung thư gan thứ phát, tỉ lệ sống sau 12, 24, 36 tháng 100%, 75% 50% - Thời gian sống thêm: nhóm ung thư tế bào gan, ung thư đường mật gan ung thư gan thứ phát 34,1 ± 2,1 tháng, 28 ± 7,1 tháng 28,7 ± 2,9 tháng - Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm nhóm ung thư tế bào gan: Huyết khối tĩnh mạch cửa, xâm nhập mạch vi thể, số lượng u > 3u, giai đoạn B, C (theo phân loại giai đoạn Barcelona) KIẾN NGHỊ Với hiểu biết giải phẫu gan, cuống gan việc kiểm soát chọn lọc cuống gan thực an toàn kỹ thuật mà phẫu thuật viên cắt gan cần nắm vững Đường mổ chữ J sườn phải nên áp dụng thường quy cắt phân thuỳ, hạ phân thuỳ gan phải, cắt gan phải cắt gan trái Luồn sonde qua ống túi mật để kiểm tra rò mật, lưu sonde sau mổ cần thực cắt gan có nguy rò mật cao cắt gan lớn, cắt gan phân thuỳ trước, cắt gan hạ phân thuỳ  ... nghiên cứu 2.2.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan a Cặp kiểm soát cuống Glisson gan P T – cuống nửa gan Hình 2.1: Cuống gan vị trí phẫu tích kiểm sốt cuống chọn lọc - Cặp kiểm soát chọn lọc. .. Thất Tùng nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng. .. thái cắt gan Số BN (n) Cắt gan P 16 Cắt gan T Cắt gan lớn Cắt gan T + hạ PT Cắt gan PT sau + hạ PT Cắt gan PT trước + hạ PT Cắt gan PT sau 14 Cắt gan PT trước Cắt gan hạ PT 5, Cắt gan nhỏ Cắt