Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LÀ tiến sĩ)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NINH VIỆT KHẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƢƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NINH VIỆT KHẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƢƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC GS TS TRỊNH HỒNG SƠN PGS TS NGUYỄN TIẾN QUYẾT HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án công trình nghiên cứu riêng tơi, tơi thực Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa có cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án Ninh Việt Khải LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, nhận giúp đỡ tận tâm Thầy, đồng nghiệp, bạn bè người thân gia đình Trước tiên, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, hai người thầy hướng dẫn trực tiếp hết lòng dìu dắt, dạy dỗ, nghiêm khắc hướng dẫn thực đề tài tạo điều kiện thuận lợi để giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Gia Khánh, GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Hoàng Mạnh An, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Trần Hiếu Học, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, PGS.TS Bùi Tuấn Anh Giáo sư, Phó giáo sư Hội đồng chấm luận án đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại Bụng - Học viện Quân Y tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi để tơi nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thanh Long tập thể Khoa Điều trị theo yêu cầu, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa tập thể Trung tâm Ghép tạng ln ủng hộ giúp đỡ tơi q trình cơng tác, thực nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa gây mê hồi sức, Khoa phẫu thuật gan mật, Phòng kế hoạch tổng hợp, tổ hồ sơ, …thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đinh bệnh nhân hợp tác tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi vơ biết ơn bố mẹ có cơng sinh thành, hết lòng chăm sóc, dạy dỗ chúng khơn lớn trưởng thành ngày hơm Xin gửi tình cảm yêu thương tới vợ hai gái thân u ln bên tơi lúc khó khăn, chia sẻ động viên nguồn kích lệ tơi suốt trình thực luận án Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn anh chị em người thân gia đình, đồng nghiệp bạn bè thân thiết nhiều người tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình học tập hoàn thành luận án Hà nội, ngày 21/12/2017 Tác giả luận án Ninh Việt Khải MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN 1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan 1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan 1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN 1.2.1 Tóm lƣợc lịch sử phẫu thuật cắt gan 1.2.2 Các phƣơng pháp cắt gan 10 1.2.3 Các hình thái cắt gan 13 1.2.4 Một số yếu tố cần xem xét định cắt gan 14 1.2.5 Các biện pháp làm tăng khả cắt gan 21 1.2.6 Vai trò siêu âm mổ thực cắt gan 23 1.2.7 Các phƣơng tiện đƣợc dùng cắt nhu mô gan 23 1.3 CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƢƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN .24 1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan 24 1.3.2 Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu khác 27 1.3.3 Tổn thƣơng thiếu máu – tái tƣới máu kiểm soát mạch máu gan 28 1.4 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN .31 1.4.1 Tai biến cắt gan 31 1.4.2 Biến chứng sau mổ cắt gan 33 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN CĨ CẶP KIỂM SỐT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM .35 1.5.1 Trên giới 35 1.5.2 Tại Việt Nam 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Các kỹ thuật đƣợc thực nghiên cứu 39 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 49 2.2.5 Các phƣơng tiện đƣợc sử dụng nghiên cứu 59 2.2.6 Xử lý số liệu 60 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 61 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 61 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 63 3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 66 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật quy trình phẫu thuật 66 3.2.2 Các tiêu chung phẫu thuật 75 3.2.3 Kết giải phẫu bệnh sau mổ 78 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 78 3.3.1 Kết sớm sau phẫu thuật 78 3.3.2 Kết xa sau phẫu thuật 82 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 84 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 84 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 86 4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 91 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật quy trình phẫu thuật 91 4.2.2 Diễn biến chung phẫu thuật 107 4.2.3 Nhận định ƣu nhƣợc điểm kỹ thuật KSCL cuống gan 109 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 111 4.3.1 Kết sớm 111 4.3.2 Kết xa 118 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH VIẾT TẮT AASLD : American association for the study of liver diseases: Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ AFP : Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha BCLC : The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thƣ gan Barcelona BMI : Body mass index – Chỉ số khối thể BSA : Body surface area – Diện tích da thể CA19-9 : Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - CEA : carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi CT : Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch EASL : European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu En bloc : Chung ba thành phần GOT : Men gan glutamic oxaloacetic transaminase huyết GPT : Men gan glutamic pyruvic transaminase huyết HCC : Hepatocellular carcinoma – Ung thƣ tế bào gan HVPG : Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan ICG : Indocyanin Green – chất màu indocyanin KSCL : Kiểm soát chọn lọc MELD : Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối MNL : Mạc nối lớn MRI : Magnetic resonance imagine – chụp cộng hƣởng từ MTTT : Mạc treo tràng P : Phải PIVKA II : protein induced by vitamin K absence/antagonist-II PVE : Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa RLVBWR : Tỉ lệ thể tích gan lại trọng lƣợng thể RLVSLV : Tỉ lệ thể tích gan lại thể tích gan chuẩn T : Trái TACE : transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch TM : Tĩnh mạch UT : Ung thƣ 158 Torzilli G., Donadon M., Marconi M et al (2008) Hepatectomy for stage B and stage C hepatocellular carcinoma in the Barcelona Clinic Liver Cancer classification: results of a prospective analysis, Archieves of Surgery, 143(11): 1082-1090 159 Trịnh Hồng Sơn, Lê Tƣ Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa cs (2001) Kết điều trị phẫu thuật ung thƣ gan nguyên phát Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996, Y học thực hành, 7: 42-46 160 Faber W., Sharafi S., Stockmann M et al (2013) Long-term results of liver resection for hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver, Surgery, 153(4): 510-517 161 Laurent C., Blanc J F., Nobili S et al (2005) Prognostic factors and longterm survival after hepatic resection for hepatocellular carcinoma originating from noncirrhotic liver, Journal of American College of Surgeons, 201(5): 656-62 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CẮT GAN Nghiên cứu: Tiền cứu Mã bệnh án (số hồ sơ): a HÀNH CHÍNH A1 Họ tên bệnh nhân: A2.Tuổi: A3.Giới: Nam Nữ A4 Địa chỉ: Điện thoại: A6 Ngƣời thân: Điện thoại: A8 Ngày vào viện: / / Ngày mổ: / ./ Ngày viện : / / A9 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): ngày b TIỀN SỬ B1 Tiền sử bệnh nội khoa: Không Đái đƣờng Cao huyết áp; Đái đƣờng cao huyết áp; Bệnh khác: (ghi cụ thể): ., B2 Tiền sử mổ bụng Không Mổ ung thƣ (đại tràng, dày…) Mổ ruột thừa Mổ khác (mổ đẻ, u buồng trứng…) (ghi cụ thể): B3: Tiền sử điều trị nút động mạch gan Khơng Có (số lần nút ……….) B4: Tiền sử nút tĩnh mạch cửa Không Có B5 Tiền sử tiếp xúc: Nghiện rƣợu (số lƣợng: ) c TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG C1 Chiều cao: .cm C3 BMI (tính theo cơng thức): C2 Cân nặng: .Kg *TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG C4 Đau tức bụng: Vị trí đau Khơng Hạ sƣờn P Hạ sƣờn T Không C5 Gầy sút Có Thƣợng vị Có ( Kg/tháng) Khơng C6 Mệt mỏi, Ăn Khác Có C7 Triệu chứng khác:(Ghi rõ) *TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ C8 Da niêm mạc: Bình thƣờng Vàng Nhợt C9 Acites ổ bụng Không mức độ vừa mức độ nhiều C10 Gan to dƣới sƣờn Khơng Có C11 Sờ thấy khối u gan Khơng Có C12 Triệu chứng khác (ghi cụ thể): D CẬN LÂM SÀNG D1 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu: Hồng cầu Bạch Hemoglobin Hematocrit cầu Tiểu cầu Nhóm máu A B O AB Glucose HbsAg Ure Creatinin GOT AFP mổ antiHCV GPT Bil(Tphần) CEA Albumin PT% CA19-9 Các xét nghiệm khác (ghi cụ thể): …………………………………………………………… D2 Soi thực quản dày: : Không Viêm dày Khơng Có Khơng Có Lt dày Có Đè đẩy từ ngồi Khơng Có Varice thực quản, dày Khơng Có D3 Soi đại tràng ống mềm : Khơng Có Kết quả: D4 Siêu âm: Bình thƣờng Khơng Có tổn thƣơng u đè đẩy đại tràng Khác Có Kết luận siêu âm: HCC UT đƣờng mật gan UT gan thứ phát (di gan) U máu gan Adenoma Áp xe gan khác FNH khối u gan nói chung - Dịch ổ bụng: Khơng Có có vừa - Dấu hiệu xơ gan Khơng Có - Bờ gan: Bờ < 2cm - Số lƣợng: ghi rõ số lƣợng ……… khối Hpt HPT 2,3 nhiều khơng - Kích thƣớc: ghi rõ cm - Vị trí: Hpt u gan sau nút mạch Hpt HPT 6,7 Gan P (5,6,7,8) – cm > 5cm - khối > khối Hpt HPT 5,8 Hpt Hpt6 Hpt7 Hpt HPT 5,6 HPT 7,8 HPT 4,5 Gan T (2,3,4) - Huyết khối tĩnh mạch cửa: Không - Hạch ổ bụng: Khơng Có Có Vị trí: Cuống gan Sau tá tràng, đầu tụy Dọc động mạch chủ bụng Các nơi khác (ghi cụ thể): - Lách to: Khơng Có - Các bất thƣờng khác siêu âm bụng Không D5 Chụp cắt lớp vi tính/ MRI: CT thƣờng - Loại chụp: Có 64 dãy có dựng hình MRI - Kết luận chụp cắt lớp, MRI: HCC UT đƣờng mật gan U máu gan Adenoma khối u gan nói chung Áp xe gan khác FNH UT gan thứ phát u gan sau nút mạch HCC UT đƣờng mật gan Adenoma FNH khối u gan nói chung - Dịch ổ bụng: Khơng Có có vừa - Dấu hiệu xơ gan Khơng Có - Bờ gan: Đều Không - Phân loại kết luận CT: U máu gan UT gan thứ phát có nhiều - Kích thƣớc: ghi rõ……… cm 5cm - Số lƣợng: ghi rõ số lƣợng ……… khối - khối > khối - Vị trí: Hpt Hpt Hpt Hpt Hpt Hpt6 Hpt7 Hpt HPT 2,3 HPT 6,7 HPT 5,8 HPT 4,5 Gan P (5,6,7,8) Gan T (2,3,4) HPT 5,6 HPT 7,8 - Liên quan với cuống Glisson: Không sát cuống Glisson gan P, T, PT Sát cuống P sát cuống T sát cuống PT trƣớc sát cuống thuỳ T sát cuống PT sau Sát cuống P, T Sát cuống PT trƣớc sau - Liên quan với TM gan: Không sát TM gan Sát nửa TM gan P G Sát nửa TM gan P sát nửa TM gan G T sát nửa TM gan T - Khảo sát ĐM gan: khơng khảo sát Bình thƣờng giải phẫu bất thƣờng (ghi rõ… ) - Giải phẫu TM cửa: khơng khảo sát Bình thƣờng giải phẫu bất thƣờng (ghi rõ… ) - Tổn thƣơng TM cửa: Bình thƣờng TM cửa P đƣợc nút huyết khối TM cửa P huyết khối TM cửa T Huyết khối TM cửa P lan vào thân huyết khối TM cửa T lan vào thân Lách to: Khơng Có Hạch to: Khơng Có Vị trí: huyết khối TM cửa PT gan Cuống gan Sau tá tràng, đầu tụy Dọc động mạch chủ bụng hạch nhóm Các nơi khác (ghi cụ thể): Các mô tả khác cắt lớp bụng: Không - Đo thể tích gan T: Có Thể tích gan T đo đƣợc trƣớc mổ ………………………………………………….(cm3) (nếu không rõ số liệu đo thể tích cụ thể đo lần chụp trƣớc nhƣ vào nút mạch) Thể tích gan T so với trọng lƣợng thể ………………………………(tính có cắt gan P) D6 Child – Pugh: A B C D7 MELD score: ……………(tính theo cơng thức) D8 Các loại thăm dò khác: PET: Khơng Có Sinh thiết kim nhỏ: Khơng Có kết ………………………… Thăm dò khác (ghi rõ) ………………………………………………………………………… E1 CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ: (ghi rõ) E2 Phân loại chẩn đoán trƣớc mổ: HCC UT đƣờng mật gan UT gan thứ phát U máu gan Adenoma FNH U gan nói chung Khác E3 Phân loại giai đoạn bệnh trƣớc mổ: giai đoạn O A B C D (cho HCC) Giai đoạn AJCC AJCC giai đoạn AJCC Giai đoạn Giai đoạn 3a AJCC Giai đoạn b (phân loại AJCC cho UT đƣờng mật, UT gan thứ phát) E4 PHƢƠNG PHÁP GÂY MÊ, GÂY TÊ Mê nội khí quản Mask quản giảm đau sau mổ với tê màng cứng Khơng Có Bác sỹ gây mê: Phẫu thuật viên: Trịnh Hồng Sơn Nguyễn Tiến Quyết Nguyễn Quang Nghĩa Ninh Việt Khải Nguyễn Thanh Long F CÁCH THỨC PHẪU THUẬT F1 Thời gian mổ (tính từ rạch da đến đóng mũi khâu da cuối): phút BƢỚC 1: F1 Mở bụng : Dƣới sƣờn P Dƣới sƣờn bên kiểu Mercedes Trên rốn Giữa dƣới rốn Đƣờng chữ J Khác (ghi cụ thể): BƢỚC 2: Thăm dò ổ bụng F2 Dịch (ascite): Khơng vừa nhiều F2 Nhu mô gan: Hồng đẹp (bt) Fibrose Xơ đầu đinh F2 Khối u gan nhìn ngồi: khơng nhìn thấy có nhìn thấy F2 Túi mật: Bình thƣờng Có polyp Có sỏi F2 Cơ hồnh: khơng tổn thƣơng F2 Lách: Bình thƣờng Cơ hồnh dính vào u To, mềm mại F2 Cuống gan thâm nhiễm viêm sau nút mạch: không F2 Khác Đã cắt u xâm lấn, phải cắt hoành To F2 Hạch cuống gan: mềm mại, ko to F2 Cuống gan dính: khác khơng To, cứng Có Có ghi rõ ……………… BƢỚC 3: Giải phóng gan F3.Hình thái giải phóng gan: G/phóng đơn giản, cắt d/chằng tròn, liềm G/phóng gan P G/phóng gan T G/ phóng hai gan G/ phóng gan P phần gan P trƣớc TMCD G/ phóng gan T phần gan trƣớc TMC dƣới G/phóng gan tồn phần gan trƣớc TMCD F3 Cặp cắt TM gan ngắn: Khơng F3 Phẫu tích TM gan: Có khơng phẫu tích (số nhánh ghi cụ thể……… ) phẫu tích khơng hồn tồn phẫu tích hồn tồn, luồn dây F3 Cắt hồnh (chủ động): Khơng cắt Có F3 Thủ thuật Kocher: Khơng làm Có F3 Tai biến giải phóng gan: - Rách hồnh (khơng tính chủ động cắt): khơng - Rách vỡ nhu mơ gan: khơng Có - Tai biến gây rách vỡ u: khơng Có - Tai biến rách vỡ tuyến thƣợng thận P -Tai biến mạch máu khơng Có Có khơng Rách TM gan ngắn TMCD khác Rách TM gan P BƢỚC 4: Cắt túi mật, nạo vét hạch cuống gan (N12) N F4 Cắt túi mật: Không cắt Đã cắt lần mổ trƣớc Cắt túi mật đơn Cắt túi mật, đặt sond OMC qua cổ túi mật (ktra rò mật sau) F4 Nạo vét hạch cuống gan N8: không lấy hạch Nạo vét hạch cuống gan (N12) F4 Tai biến nạo vét hạch: Không Nạo vét 12 Lấy hạch cuống gan N8 để đánh giá Rách OMC Rách ĐM gan Rách TM cửa - Giải phẫu ĐM gan (kết hợp CT đánh giá mổ) Bình thƣờng Bất thƣờng BƢỚC 5: Phẫu tích cuống kiểm sốt cuống chọn lọc F5: Đánh giá không đánh giá Biến đổi ĐM theo cách Michels ………… (ghi rõ) - bình thƣờng - Giải phẫu TM cửa đánh giá mổ: khơng đánh giá 2 nhánh 3 nhánh 4 nhánh Bình thƣờng (2 nhánh) 3 nhánh - Giải phẫu TM cửa (kết hợp CT phẫu tích cuống) 4 nhánh Khơng đánh giá - Liên quan tổn thƣơng với cuống Glisson không sát cuống gan P, T hay PT Sát cuống gan P Sát cuống gan T Sát cuống PT sau Sát cuống P T Sát cuống PT trƣớc Sát cuống thuỳ T Sát cuống PT trƣớc sau - Liên quan tổn thƣơng với TM gan Không sát cạnh TM gan Sát nửa TM gan P Sát nửa TM gan P G Sát nửa TM gan G T Sát nửa TM gan T - Vị trí U gan mổ Hpt Hpt Hpt Hpt Hpt Hpt6 Hpt7 Hpt HPT 2,3 HPT 6,7 HPT 5,8 HPT 5,6 HPT 7,8 HPT 4,5 Gan P (5,6,7,8) Gan T (2,3,4) Vị trí mổ Ghi rõ theo Protocol ………………………………………………………… - Tổn thƣơng TM cửa mổ (kết hợp CT) Bình thƣờng TM cửa P đƣợc nút Huyết khối TM cửa P Huyết khối TM cửa T Huyết khối TM cửa P lan vào thân Huyết khối TM cửa T lan vào thân Huyết khối TM cửa PT F5 Mức độ cách thức phẫu tích cuống Glisson Phẫu tích cuống P riêng rẽ ĐM gan, TM cửa P Phẫu tích cuống P enbloc Phẫu tích cuống T riêng rẽ ĐM gan, TM cửa T Phẫu tích cuống T enbloc Phẫu tích cuống P cuống PT trƣớc sau enbloc Dạng khác Phẫu tích cuống T cuống thuỳ T HPT enbloc Phẫu tích cuống thuỳ ganT enbloc Phẫu tích cuống HPT Phẫu tích cuống PT sau Phẫu tích cuống PT trƣớc F5 Thời gian phẫu tích cuống Ghi rõ ……………(phút) F5 Mức độ kiểu kiểm soát cuống cặp nửa cuống gan liên tục Cặp nửa cuống gan cách quãng 15p Cặp nửa cuống gan cách quãng 20p Cặp cuống mức PT liên tục Cặp cuống mức PT cách quãng 15p Cặp cuống mức PT cách quãng 20p Cặp cuống mức hạ PT F5 Số lần cặp cuống cách quãng ……………………….lần (cặp liên tục để trống) F5 Tổng thời gian cặp cuống cách quãng …………………phút F5 Tai biến phẫu tích cuống gan Khơng Tai biến ĐM gan Tai biến TM cửa Tai biến đƣờng mật Chảy máu nhu mô quanh cuống gan (ghi …………………………………………………………………………………… ) BƢỚC 6: Cắt nhu mơ, xử trí cuống Glisson F6 Phƣơng pháp phẫu thuật (hình thái cắt) Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT7 Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt gan HPT Cắt thuỳ gan T Cắt gan T Cắt gan P Cắt gan T kèm HPT Cắt gan HPT 5,6 Cắt gan T kèm TM gan Cắt PT sau Cắt PT trƣớc Cắt PT sau kèm TM gan P Cắt PT trƣớc kèm HPT (HPT 5,6,8) Nhỏ F6 Phân loại cắt gan F6 Phƣơng tiện cắt gan Pince Cắt gan P kèm TM gan Cắt PT trƣớc Cắt HPT 5,6,7 (PT sau HPT 5) Cắt HPT 4b Khác Lớn Pince dao bipolar Dao CUSA Dao siêu âm Pince dao siêu âm F6 Xử lý cuống Glisson Cắt ĐM, TM cửa gan, đƣờng mật gan Cắt chung ba thành phần, khâu số Cắt ba thành phần chung gan khâu vắt F6 Tai biến trình cắt nhu mơ gan Khơng tai biến Có tai biến TM cửa Có tai biến ĐM gan Có tai biến đƣờng mật Có tai biến TM gan Tai biến rách TM chủ dƣới Tai biến xoắn TM chủ dƣới F6 Thời gian cắt nhu mô gan ………………………………….(phút) BƢỚC 7: Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt F7 Sinh thiết tức diện cắt gan Khơng Có F7 Kiểm tra cầm máu Khâu mũi chữ U ép hai mép Khâu mũi chữ X vào diện cắt Đã khâu buộc cầm máu mật cắt, đốt điện dao bipolar F7 Bơm kiểm tra rò mật Khơng bơm kiểm tra rò mật Khơng phát rò mật bơm Có phát rò mật bơm F7 Dẫn lƣu đƣờng mật sau mổ (lƣu sond đặt qua cổ túi mật) Khơng Có F7 Che phủ diện cắt Khơng che phủ Mạc nối lớn Dây chằng tròn Keo sinh học Surgicel Chèn gạc Surgicel MNL Méche F8 BƢỚC 8: Dẫn lƣu vùng mổ đóng bụng F8 Dẫn lƣu vùng mổ Khơng Có F8 Đóng bụng theo ngun tắc Khơng Có G Máu G1 Lƣợng máu ƣớc lƣợng mổ (cân gạc) ……………………………………ml G2 Phân loại tổng lƣợng máu G3 Truyền hồng cầu khối mổ Không truyền đơn vị đơn vị đơn vị > đơn vị Phẫu thuật viên H KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH H1 Đại thể H1 Số lƣợng u: (ghi rõ số lƣợng u) ………………………………………………………… 1u Phân loại số lƣợng u 2–3u >3u H1 Kích thƣớc u (kích thƣớc lớn khối u lớn nhất) (sau mổ phải cắt bệnh phẩm để đo theo quy định, chỗ có đƣờng kính lớn nhất) …………………………….cm < 2cm Phân loại kích thƣớc u: 1u: – u: > 3u: -5 cm = < 3cm > cm > cm không cần quan tâm kích thƣớc H1 Khoảng cách bờ u đến diện cắt (ghi rõ khoảng cách) - mổ xong đo khoảng cách diện cắt ghi nhận với kích thƣớc u đồng thời…………………………………….cm < 0.5 cm Phân loại khoảng cách: 0.5 - 1cm > 1cm H2 Vi thể H2 Chẩn đoán xác định bệnh (chẩn đoán tế bào) HCC UT đƣờng mật gan Adenoma ( u tuyến) FNH UT di gan từ UT ĐTT U máu gan UT di từ khác Khác GHI CHÚ …………………………………………………………………………………… H3 Những thông tin khác - Giải phẫu bệnh hạch: Không lấy hạch hạch 12 có ung thƣ hạch nhóm có ung thƣ cả hạch nhóm 12 có ung thƣ hạch khơng có ung thƣ - Xâm nhập mạch vi thể ( ung thƣ) Khơng Có - Huyết khối TM cửa Khơng có huyết khối Huyết khối khơng ung thƣ Huyết khối không ung thƣ - Tổ chức hồnh dính vào u Khơng sinh thiết, u khơng dính vào sinh thiết, khơng có tế bào ung thƣ Có tbào ung thƣ H4 Phân loại giai đoạn bệnh dựa vào kết GPB - Giai đoạn cho HCC: O A B C D (theo BCLC) - Giai đoạn UT đƣờng mật gan (AJCC 2010) Gđ (AJCC) Gđ Gđ 3a Gđ 3b Gđ 3c Gđ - Giai đoạn cho UT gan thứ phát giai đoạn (theo AJCC cho UT nói chung di xa) - Bệnh lành tính khơng phân chia giai đoạn Bác sỹ đọc giải phẫu bệnh K THEO DÕI SAU MỔ K1 Điều trị sau mổ Khơng truyền Truyền máu sau mổ: Có truyền ghi rõ ……… (đơn vị HCK) Truyền HTTĐ lạnh sau mổ: Không truyền Có truyền Khơng truyền Có truyền Truyền đạm sau mổ: Khơng truyền Có truyền Albumin sau mổ: Truyền máu sau mổ: Không truyền ghi rõ ……… (đơn vị HT) ghi rõ …………… (ml) Có truyền ghi rõ…(đơn vị HCK) K2 Xét nghiệm sau mổ - Chỉ số huyết học ngày Hồng cầu Hematocrit Hemoglobin Tiểu cầu Giá trị - Chỉ số sinh hoá dịch dẫn lƣu Ngày Ure Creatinin GOT GPT Bilirubin TP Albumin Prothro% Dẫn lƣu - Ngày rút hết dẫn lƣu: ……………………………………….(ngày thứ sau mổ) L ĐÁNH GIÁ SAU MỔ khơng L1 Tử vong, nặng về: Có Nguyên nhân L2 Mổ lại Khơng Có L3 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: Khơng Có Kết cấy Âm tính L4 Chảy máu sau mổ: Xử lý: Điều trị nội khoa Dƣơng tính (ghi rõ vi khuẩn) Khơng Có Mổ lại Tổn thƣơng:…………………………………………………………………………… Xử lý:………………………………………………………………………………… L5 ổ dịch, áp xe tồn dƣ: Xử lý: Điều trị nội khơng Có Chọc hút Mổ lại Tổn thƣơng………………………………………………………………………………… Xử lý:…………………………………………………………… L6 Rò mật khơng có Xử lý: Điều trị bảo tồn X quang can thiệp Mổ lại Tổn thƣơng:…………………………………………………………… Xử lý:………………………………………………………………… không L7.Ascites sau mổ (cổ trƣớng) Điều trị nội khoa Xử lý: Có Chọc hút dẫn lƣu L8 Tràn dịch màng phổi: không tràn dịch màng phổi vừa tràn dịch màng phổi nhiều, bn ổn định, không chọc hút tràn dịch màng phổi nhiều, phải chọc hút Ghi rõ dịch màng phổi phát SA (nếu có)………………………… cm L9 Suy gan sau mổ: khơng có L10 Tắc mật tổn thƣơng đƣờng mật Khơng Có L11 Biến chứng chung sau mổ Khơng Có L12 Phân độ biến chứng chung theo Dindo Không biến chứng Độ Độ Độ 3a Độ 4a Độ 4b Độ Độ 3b L13 Biến chứng khác (nhồi máu tim, nhiễm trùng tiết niệu, hẹp khí quản ) ghi nhận có: K THEO DÕI XA (đánh giá thời điểm kết thúc nghiên cứu) K1 Sống, tái phát chết Chết Sống có tái phát bệnh Sống khơng có bệnh K1 Phƣơng thức ghi nhận Điện thoại phóng vấn ngƣời nhà Khám lại trực tiếp hỏi BN K2 Các thăm dò đƣa khám lại - CT Khơng Có - Siêu âm Khơng Có - Kết giá trị điểm u : AFP: CEA CA19-9 K2 Thời gian sống sau mổ ……………………………………….(tháng) ngày chết (nếu chết) / / / K3 Thời gian sống sau mổ bệnh ……………………… (tháng) ngày tái phát bệnh / / DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Tuổi Giới Mã BA Ngày mổ Ngày viện Chẩn đoán Ngô Quang H 56 Nam C22 - 26231 08/09/2011 19/09/2011 HCC Lê Vũ N 33 Nam C22 - 25944 19/09/2011 01/10/2011 HCC Dƣơng Văn T 46 Nam C22 - 30217 13/10/2011 24/10/2011 HCC Hoàng Trọng T 61 Nam C22 - 39575 03/01/2012 11/01/2012 Ung thƣ đƣờng mật gan Đỗ Bích T 42 Nữ C22 - 89 04/01/2012 16/01/2015 HCC Bùi Thị Q 66 Nữ C22 - 93 05/01/2012 20/01/2012 Nguyễn Văn S 47 Nam C22 - 357 06/01/2012 14/01/2012 HCC Nguyễn Văn T 66 Nam C22 - 625 12/01/2012 20/01/2012 HCC Lê Văn Đ 60 Nam C22 - 2249 08/02/2012 15/02/2012 HCC 10 Nguyễn Văn L 62 Nam C22 - 2751 09/02/2012 20/02/2012 HCC 11 Đặng Văn T 55 Nam C22 - 3278 15/02/2012 23/02/2012 HCC 12 Phùng Thị Đ 59 Nữ C22 - 5082 02/03/2012 12/03/2012 HCC 13 Nguyễn Hoàng P 49 Nam C22 - 11264 26/04/2012 08/05/2012 HCC 14 Ngô Xuân C 53 Nam C22 - 13386 16/05/2012 26/05/2012 HCC 15 Phạm Hữu S 38 Nam C22 - 16598 12/06/2012 19/06/2012 HCC 16 Phan Sỹ M 52 Nam C22 - 18488 27/06/2012 04/07/2012 HCC 17 Nguyễn Tất C 36 Nam C22 - 21770 02/08/2012 13/08/2012 HCC 18 Hoàng Tiến L 52 Nam C22 - 23162 02/08/2012 15/08/2012 HCC Ung thƣ đƣờng mật gan 19 Trịnh Thị Nhƣ H 39 Nữ C22 - 26085 24/08/2012 01/09/2012 Ung thƣ gan di từ ung thƣ đại trực tràng 20 Lê Thị H 43 Nữ C22 - 26169 24/08/2012 01/09/2012 HCC 21 Nguyễn Văn K 70 Nam C22 - 27942 07/09/2012 20/09/2012 HCC 22 Ngô Văn Ch 40 Nam C22 - 29089 17/09/2012 24/09/2012 HCC 23 Phùng Quang V 60 Nam C18 - 27772 17/09/2012 02/10/2012 Ung thƣ gan di từ ung thƣ đại trực tràng 24 Nguyễn Mạnh T 57 Nam C22 - 28434 13/09/2012 28/09/2012 HCC 25 Hoàng công S 64 Nam C22 - 41525 28/12/2012 07/01/2013 HCC 26 Lê Hoàng T 54 Nam C22 - 41199 26/12/2012 06/01/2013 HCC 27 Đỗ Văn C 54 Nam C22 - 12529 09/05/2012 22/05/2012 HCC 09/05/2012 16/05/2012 Ung thƣ gan di từ ung thƣ đại trực tràng 28 Nguyễn Văn N 53 Nam C18 - 12415 29 Đinh Bá V 36 Nam C22 - 3111 17/02/2012 25/02/2012 HCC 30 Phạm Mạnh C 52 Nam C22 - 21965 25/07/2012 07/08/2012 HCC 31 Phạm Hồng S 38 Nam C22 - 08 02/01/2013 11/01/2013 HCC 32 Trần Thị T 65 Nữ C22 - 1482 17/01/2013 25/01/2013 Ung thƣ đƣờng mật gan 33 Đỗ Thị V 52 Nữ C22 3475 04/02/2013 18/02/2013 Ung thƣ gan di từ ung thƣ đại trực tràng 34 Nguyễn Mạnh H 53 Nam C22 - 3743 07/02/2013 18/02/2013 HCC 35 Võ Chiến T 49 Nam C22 - 5800 06/03/2013 15/03/2013 HCC 36 Mẫn Đức T 45 Nam C22 - 12006 24/05/2013 04/06/2013 HCC 37 Vũ Anh D 66 Nam C22 - 14102 13/05/2013 23/05/2013 HCC 38 Đinh Văn T 57 Nam C22 - 14693 17/05/2013 27/05/2013 HCC 39 Bùi thị N 53 Nữ C22 - 18159 12/06/2013 24/06/2013 HCC 40 Nguyễn Văn T 47 Nam C22 - 20255 28/06/2013 09/07/2013 HCC 41 Lê Bá H 44 Nam C22 - 23752 24/07/2013 02/08/2013 HCC 42 Nguyễn Thị Minh T 61 Nữ C22 - 23817 24/07/2013 05/08/2013 Ung thƣ đƣờng mật gan 43 Đặng Thành Đ 44 Nam C22 - 14509 07/08/2013 20/08/2013 HCC 44 Trịnh Quang T 51 Nam C22 - 26431 15/08/2013 30/08/2013 HCC 45 Đặng Dƣơng H 53 Nam C22 - 29194 04/09/2013 16/09/2013 HCC 46 Trịnh Công T 56 Nam C22 - 30167 11/09/2013 27/09/2013 Ung thƣ đƣờng mật gan 47 Dƣơng Thị D 70 Nữ C22 - 34462 14/10/2013 24/10/2013 HCC 48 Hà Thị Liên A 49 Nữ C22- 34293 16/10/2013 25/10/2013 HCC 49 Lê Thế B 66 Nam C22 - 34681 16/10/2013 25/10/2013 HCC 50 Vũ Thị H 27 Nam C22 - 34803 17/10/2013 24/10/2013 HCC 51 Nguyễn Văn Y 59 Nam C22 - 34668 17/10/2013 31/10/2013 HCC 52 Hà Duy T 64 Nam C22 - 35488 23/10/2013 01/11/2013 HCC 53 Phạm Văn S 66 Nam C22 - 36176 28/10/2013 08/11/2013 HCC 54 Phan Văn Đ 66 Nam C22 - 35960 28/10/2013 08/11/2013 HCC 55 Hà Văn T 31 Nam C22 - 37035 04/11/2013 14/11/2013 HCC 56 Phạm Hồng H 41 Nam C22 - 40072 04/12/2013 13/12/2013 HCC 57 Trần Văn M 56 Nam C22 - 41680 12/12/2013 25/12/2013 HCC 58 Lã Văn Q 63 Nam C22 - 5292 28/02/2013 11/03/2013 HCC 59 Nguyễn Đình C 61 Nam C22 - 1358 23/01/2014 11/02/2014 HCC 60 Lê Công Minh D 50 Nam C22 - 5851 03/03/2014 02/04/2014 HCC 61 Hồ Tú T 23 Nam C22 - 6204 05/03/2014 18/03/2014 HCC 62 Nguyễn Quốc A 60 Nam C22 - 6209 05/03/2014 15/03/2014 HCC 63 Phạm Tiến B 67 Nam C22 - 6169 06/03/2014 24/03/2014 HCC 64 Nguyễn Thị N 56 Nữ C22 - 3836 13/02/2014 26/02/2014 Ung thƣ gan di từ ung thƣ đại trực tràng 65 Hà Nam Đ 44 Nam C22 - 1359 15/01/2014 07/02/2014 HCC 66 Trƣơng Bá T 62 Nam C22 - 8731 28/03/2014 07/04/2014 HCC 67 Lý Văn C 64 Nam C22 - 11159 17/04/2014 28/04/2014 HCC 68 Nguyễn Đình H 36 Nam C22 - 11160 17/04/2014 05/05/2014 HCC 69 Lê Hồng H 42 Nam C22 - 6860 11/03/2014 20/03/2014 HCC 70 Phạm Văn T 51 Nam C22 - 14107 12/05/2014 19/05/2014 HCC 71 Nguyễn Ngọc 54 Nam C22 - 1433 15/01/2014 24/01/2014 HCC 72 Nguyễn Văn L 46 Nam C22 - 3925 13/02/2014 28/02/2014 HCC ... cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng Nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng kết hợp với kiểm sốt chọn. .. pháp cắt gan tiếng mang tên ông – phƣơng pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, áp dụng cặp toàn cuống gan để giảm máu mổ Tôn Đức Lang tiến hành nghiên cứu rối loạn huyết động, chức gan cặp tồn cuống gan. .. QUÂN Y NINH VIỆT KHẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƢƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI