Bệnh án răng hàm mặt

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT 1 HÀNH CHÍNH • Họ và tên: NGUYỄN YẾN NHƯ Năm sinh: 1996 • Giới tính: Nữ • Nghề nghiệp : Sinh Viên • Địa chỉ: Đường Nguyễn Văn Kiến, Thành phố Rạch Giá, Kiên Giang • Điện thoại: 0949528997 • Ngày khám lần đầu: 10052017 • Lý do đến khám: Đau răng hàm dưới bên (P) 2 TIỀN SỬ BỆNH: 2.1 Bản thân: Toàn thân: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Không có tiền sử chấn thương vùng hàm mặt. Vệ sinh răng miệng: Đánh răng 2 lầnngày (sáng và tối). 2.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý. 3 BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách ngày khám 3 ngày, bệnh nhân đau nhức nhiều răng trong cùng hàm dưới bên (P), cơn đau nhói và kéo dài nhiều giờ liền không giảm làm bệnh nhân ăn uống khó khăn, cảm thấy ê buốt khi ăn hay uống lạnh, bệnh nhân có đi mua thuốc uống nhưng không giảm nhiều. Trước đây răng này sâu và tự đổi thành màu đen giữa răng nhưng bệnh nhân không đi chữa nay đau nhiều nên bệnh nhân đến khám bệnh viện Đại học Võ Trường Toản

- Họ và tên sinh viên : ĐẶNG THANH ĐIỀN

- MSSV : 1253010096

- Lớp : Đai học Y đa khoa – khóa 5

- Nhóm lâm sàng : 3

Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

1/ HÀNH CHÍNH

 Họ và tên: NGUYỄN YẾN NHƯ Năm sinh: 1996

 Giới tính: Nữ

 Nghề nghiệp : Sinh Viên

 Địa chỉ: Đường Nguyễn Văn Kiến, Thành phố Rạch Giá, Kiên Giang

 Điện thoại: 0949528997

 Ngày khám lần đầu: 10/05/2017

 Lý do đến khám: Đau răng hàm dưới bên (P)

2/ TIỀN SỬ BỆNH:

2.1 Bản thân:

- Toàn thân: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

- Không có tiền sử chấn thương vùng hàm mặt

- Vệ sinh răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày (sáng và tối)

2.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

3/ BỆNH SỬ

Bệnh khởi phát cách ngày khám 3 ngày, bệnh nhân đau nhức nhiều răng trong

cùng hàm dưới bên (P), cơn đau nhói và kéo dài nhiều giờ liền không giảm làm

bệnh nhân ăn uống khó khăn, cảm thấy ê buốt khi ăn hay uống lạnh, bệnh nhân có

đi mua thuốc uống nhưng không giảm nhiều Trước đây răng này sâu và tự đổi

thành màu đen giữa răng nhưng bệnh nhân không đi chữa nay đau nhiều nên bệnh

nhân đến khám bệnh viện Đại học Võ Trường Toản

4/ KHÁM LÂM SÀNG

4.1/Khám tổng trạng

 Da, niêm hồng

 Dấu hiệu sinh tồn:

- Mạch: 80 lần/phút

- Huyết áp: 110/70 mmHg

- Nhiệt độ: 37 độ C

- Cân nặng: 45 kg

- Chiều cao: 155 cm

4.2/ Khám ngoài mặt

• Mặt cân xứng, không sưng nề, không biến dạng, sờ không có u cục

• Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp không đều hai bên, không nghe

tiếng kêu ở khớp

• Không sờ thấy hạch vùng hàm

4.3/ Khám trong miệng

- Khớp cắn:

 Độ cắn phủ: răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới

 Độ cắn chìa: khoảng cách bờ cắn của răng hàm trên và hàm dưỡi khoảng 1cm

 Múi ngoài gần R16 hàm trên khớp rãnh ngoài gần R16 hàm dưới Khớp cắn

Angel I

- Khám mô mềm:

 Nướu răng 46 viêm đỏ, thám trâm không chảy máu

 Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng,

không thâm nhiễm hay xuất tiết

 Amidan không sưng, không viêm

 Thắng lưỡi, thắng môi, thắng má bám đúng vị trí, không tổn thương

 Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong

- Khám răng:

1 2

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

4 3

- Niêm mạc má phải đỏ, trơn láng, không thâm nhiễm

- Lưỡi, gai lưỡi chưa ghi nhận bất thường

- Răng: đau nhiều răng 46, có lổ sâu lớn ở mặt nhai, màu nâu đen, răng không lung

lay, gõ vào răng bệnh nhân đau nhói, các răng còn lại ở hai hàm có nhiều mảng

bám vàng và nhiều vôi răng

- Nướu: mặt trong và mặt ngoài răng 46 sưng đỏ, không có mủ, đau khi chạm vào

nướu, không chảy máu

5/ CHẨN ĐOÁN

Sâu răng 46

6/ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

6.1.Hướng điều trị:

- Giảm đau

- Kháng viêm

- Hẹn tái khám 1 ngày để nhổ răng 46 khi triệu chứng giảm

- Hướng dẫn bệnh nhân đi cạo vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng

6.2 Dự phòng:

- Đánh răng ít nhất 2 lần/ngày, vệ sinh răng đúng cách

- Khám răng 6 tháng 1 lần định kỳ, khi đau răng không nên tự mua thuốc uống

Sinh viên khám

ĐẶNG THANH ĐIỀN