BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT A. HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN MINH HUY Tuổi: 29 Nghề nghiệp: công nhân Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Phường 1, TP Vị Thanh, Hậu Giang Liên hệ người thân: mẹ Bùi Thị Nga Nhập viện lúc: 14h20 ngày 1132017 B. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: chấn thương vùng mặt sau tai nạn giao thông 2. Bệnh sử Cách nhập viện khoảng 1h bệnh nhân đang điều khiển xe máy có đội nón bảo hiểm, thì tự ngã (có sử dụng rượu bia trước đó). Bệnh nhân va đập vùng hàm mặt bên trái xuống mặt đường. Sau tai nạn, bệnh nhân lơ mơ, nhiều vết xây xát vùng hàm mặt trái, chưa được xử lý gì được người dân đưa đến nhập viện BVĐK tỉnh hậu Giang bằng xe máy. Tại đây bệnh nhân được sơ cứu và chuyển viện > nhập viện bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ. • Tình trạng nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: M 86lp, HA 11070mmHg, Thở 20 lp, nhiệt độ 370C Than đau nhiều vùng cằm, góc hàm trái Hạn chế vận động há ngậm miệng Vết thương vùng cằm khoảng 5cm, nhiều vết xây xát vùng mũi khoảng 4cm, nhân trung, trán, góc hàm trái, đầu gối (T), cẳng chân (T) Sưng nề vùng mặt bên trái Không dấu thần kinh khu trú • Diễn tiến bệnh phòng: Qua 2 ngày điều trị ghi nhận: còn than đau vùng cằm Giảm sưng nề vùng mặt trái vết thương vùng cằm khoảng 4cm đã được khâu, khô, chân chỉ không sưng đỏ còn hạn chế há ngậm miệng không sốt • Tình trạng hiện tại: giảm đau vùng cằm giảm sưng nề vùng mặt trái không sốt 3. Tiền sử • Bản thân Chưa ghi nhận dị ứng thuốc Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa Chưa ghi nhận chấn thương vùng hàm mặt trước đó Ít vệ sinh răng miệng sau ăn Sâu răng R46 đã nhổ Hút thuốc lá 10 góinăm • Gia đình: chưa ghi nhận bất thường 4. Khám lâm sàng ( 16h ngày 1332017) 4.1. Tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Dấu hiệu sinh tồn: M 80lp, thở 20lp, HA 12070 mmHg, nhiệt độ 370C 4.2. Khám răng hàm mặt a. Khám ngoài miệng Biến dạng mặt, sưng nề, bầm tím vùng cằm giữa, góc hàm trái Vết thương xây xát vùng mũi, nhân trung, trán, góc hàm trái đã khô Vết thương cằm 4cm khô, chân chỉ không sưng nề Mất liên tục, ấn đau chói vùng cằm giữa b. Khám trong miệng Há ngậm miệng hạn chế khoảng 2cm do đau vùng cằm Niêm mạc miệng bầm tím trên nền đường gãy Mất răng R46, mất một phần men R21, R22 Gián đoạn R31, R41 Vôi răng R34R44, R12R22 Mức độ vệ sinh răng miệng kém Lỗ tuyến nước bọt bình thường Khớp thái dương hàm không đau 4.3. khám các cơ quan khác a) Khám tim: Mỏm tim khoảng liên sườn 4, diện đập khoảng 2cm tim đều, tần số 80lp, không âm thổi b) Khám phổi: Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ rung thanh đều 2 bên, phổi không rale c) Khám bụng: bụng cân đối, di động theo nhịp thở bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm d) Khám tiết niệu, sinh dục: chạm thận (), ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau e) Khám thần kinh: không có dấu thần kinh khu trú, cổ mềm, kernig () f) Khám cơ xương khớp: nhiều vết xây xát vùng gối (T), cằng chân (T), sức cơ 55 g) Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý
Trang 1BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
A HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN MINH HUY
Tuổi: 29
Nghề nghiệp: công nhân
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Phường 1, TP Vị Thanh, Hậu Giang
Liên hệ người thân: mẹ Bùi Thị Nga
Nhập viện lúc: 14h20 ngày 11/3/2017
B CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện : chấn thương vùng mặt sau tai nạn giao thông
2 Bệnh sử
Cách nhập viện khoảng 1h bệnh nhân đang điều khiển xe máy có đội nón bảo hiểm, thì tự ngã (có sử dụng rượu bia trước đó) Bệnh nhân va đập vùng hàm mặt bên trái xuống mặt đường Sau tai nạn, bệnh nhân lơ mơ, nhiều vết xây xát vùng hàm mặt trái, chưa được xử lý gì được người dân đưa đến nhập viện BVĐK tỉnh hậu Giang bằng xe máy Tại đây bệnh nhân được sơ cứu và chuyển viện -> nhập viện bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ
Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn: M 86l/p, HA 110/70mmHg, Thở 20 l/p, nhiệt độ 370C
- Than đau nhiều vùng cằm, góc hàm trái
- Hạn chế vận động há ngậm miệng
- Vết thương vùng cằm khoảng 5cm, nhiều vết xây xát vùng mũi khoảng 4cm, nhân trung, trán, góc hàm trái, đầu gối (T), cẳng chân (T)
- Sưng nề vùng mặt bên trái
- Không dấu thần kinh khu trú
Diễn tiến bệnh phòng: Qua 2 ngày điều trị ghi nhận:
- còn than đau vùng cằm
- Giảm sưng nề vùng mặt trái
- vết thương vùng cằm khoảng 4cm đã được khâu, khô, chân chỉ không sưng đỏ
- còn hạn chế há ngậm miệng
- không sốt
Tình trạng hiện tại:
- giảm đau vùng cằm
- giảm sưng nề vùng mặt trái
- không sốt
3 Tiền sử
Trang 2 Bản thân
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
- Chưa ghi nhận chấn thương vùng hàm mặt trước đó
- Ít vệ sinh răng miệng sau ăn
- Sâu răng R46 đã nhổ
- Hút thuốc lá 10 gói-năm
Gia đình:
- chưa ghi nhận bất thường
4 Khám lâm sàng ( 16h ngày 13/3/2017)
4.1 Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn: M 80l/p, thở 20l/p, HA 120/70 mmHg, nhiệt độ 370C
4.2 Khám răng hàm mặt
a Khám ngoài miệng
- Biến dạng mặt, sưng nề, bầm tím vùng cằm giữa, góc hàm trái
- Vết thương xây xát vùng mũi, nhân trung, trán, góc hàm trái đã khô
- Vết thương cằm 4cm khô, chân chỉ không sưng nề
- Mất liên tục, ấn đau chói vùng cằm giữa
b Khám trong miệng
- Há ngậm miệng hạn chế khoảng 2cm do đau vùng cằm
- Niêm mạc miệng bầm tím trên nền đường gãy
- Mất răng R46, mất một phần men R21, R22
- Gián đoạn R31, R41
- Vôi răng R34-R44, R12-R22
- Mức độ vệ sinh răng miệng kém
- Lỗ tuyến nước bọt bình thường
- Khớp thái dương hàm không đau
4.3 khám các cơ quan khác
a) Khám tim:
- Mỏm tim khoảng liên sườn 4, diện đập khoảng 2cm
- tim đều, tần số 80l/p, không âm thổi b) Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ
- rung thanh đều 2 bên, phổi không rale
c) Khám bụng:
- bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm
d) Khám tiết niệu, sinh dục:
Trang 3- chạm thận (-), ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau
e) Khám thần kinh: không có dấu thần kinh khu trú, cổ mềm, kernig (-)
f) Khám cơ xương khớp: nhiều vết xây xát vùng gối (T), cằng chân (T), sức cơ 5/5 g) Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 29 tuổi, vào viện vì chấn thương vùng mặt sau tai nạn giao thông Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Lơ mơ sau khi xảy ra tai nạn, sau nhập viện bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mất một phần men R21, R22
- Gián đoạn R31, R41
- Mất liên tục, ấn đau chói vùng cằm giữa
- Há ngậm miệng hạn chế khoảng 2cm
- Nhiều vết thương xây xát vùng mặt, chân
- Khớp thái dương hàm không đau
Tiền sử: mất răng R46 do đã nhổ sâu răng
Các bệnh lý khác chưa ghi nhận
6 Chẩn đoán sơ bộ
- Gãy xương hàm dưới vùng cằm giữa do tai nạn giao thông
7 Cận lâm sàng đề nghị
- XQ sọ thẳng, nghiêng
- XQ Panorex toàn hàm
- Công thức máu
- Sinh hóa máu
- Đông cầm máu, nhóm máu
* kết quả:
- XQ Panorex: Mất liên tục xương hàm dưới vùng cằm giữa
Mất R46
- các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường
8 Chần đoán xác định
- Gãy xương hàm dưới vùng cằm giữa
9 Hướng điều trị
* Nội khoa
- Tiêm SAT
- Cố định hàm dưới
- Kháng sinh
- Kháng viêm, chống phù nề
Trang 4- Giảm đau
- Chăm sóc vết thương
* Ngoại khoa
- Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp
- Cố định liên hàm bằng khung
10 Dự phòng
- Vệ sinh răng miệng hằng ngày, khám răng định kỳ,
- Dự phòng biến chứng can lệch (tái khám định kỳ, tránh vận động hàm sớm quá nhiều)
- Ăn thức ăn mềm, lỏng
- Tham gia giao thông an toàn