BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

1 Họ và tên: NGUYỄN VĂN A

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 60

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Tự do

6 Địa chỉ: Phường Hưng Đông – Thành phố Vinh

7 Họ và tên người cần báo tin:

Vợ Nguyễn Thị Thu, SĐT: 0975133***

8 Ngày vào viện: 14 giờ ngày 06/09/2019

9 Ngày làm bệnh án: 10 giờ ngày 18/09/2019

1 Lý do vào viện:

Đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh giờ thứ nhất

2 Bệnh sử

Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, cách nhập viện khoảng 01

giờ bệnh nhân bị người khác đánh vào mặt, ngực, bụng bằng vật cứng Sau khi bị đánh bệnh nhân tỉnh, sưng đau vùng hàm mặt, chảy máu

miệng, đau ngực bụng, khó thở nhẹ, không đau đầu, không nôn Bệnh nhân chưa xử trí gì được người nhà đưa vào khoa cấp cứu BV HNĐK

NA Tại đây bệnh nhân được thăm khám, làm các cận lâm sàng, chẩn đoán: Gãy xương hàm dưới do bị đánh và chuyển khoa RHM điều trị tiếp Bệnh nhân vào khoa lúc 16 giờ ngày 06/09 Ghi nhận lúc vào khoa bệnh nhân tỉnh táo, đau nhức, sưng nề hàm mặt; đường gãy xương hàm dưới qua R32,R33 chảy máu, há miệng hạn chế, khớp cắn sai, ấn đau vùng cành lên xương hàm dưới bên phải; đau ngực nhẹ, bụng mềm, không đâu đầu, không nôn Bệnh nhân được chẩn đoán gãy xương hàm dưới trái và cành lên xương hàm dưới phải Bệnh nhân được cố định tạm thời đường gãy xương hàm dưới và điều trị theo hướng: giảm đau, kháng sinh, chống viêm Ngày 9/9 BN được chụp phim CLVT hàm mặt dựng hình 3D ghi nhận: gãy xương hàm dưới trái vùng cằm và gãy cành lên xương hàm dưới phải Bệnh nhân

được mổ kết hợp xương hàm dưới hai vị trí bằng nẹp vít ngày 11/09 bằng phương pháp gây mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật:

- Tiền hành rạch niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm

- Tách lợi bộc lộ ổ xương gãy Ghi nhận xương hàm dưới gãy di lệch qua R32,R33

- Tiến hành làm sạch đường gãy, nắn chỉnh xương về vị trí giải phẫu Khoan và cố định 2 đầu gãy bằng nẹp maxi và mini

- Tiến hành rạch da vùng góc hàm phải

- Bóc tách bộc lộ ổ gãy

- Xương gãy di lệch nhiều mảnh rời

- Làm sạch đường gãy, nắn chỉnh xương về vị trí giải phẫu

- Khoan và cố định 2 đầu xương gãy bằng nẹp vít mini và maxi

- Bơm rửa sạch

- Khâu phục hồi vết mổ

- Trong và sau mổ bệnh nhân ổn định

Bệnh nhân sau mổ ổn định chuyển khoa RHM tiếp tục điều trị Sau

mổ 5 ngày bệnh nhân được cố định hàm bằng cung tiguersted Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 8, qua thăm khám ghi nhận: bệnh nhân tỉnh táo, sưng nhẹ vùng góc hàm và má phải, đã cố định hàm bằng cung

tiguersted, vết mổ vùng góc hàm và ngách lợi hàm dưới vùng cằm khô, không chảy dịch mũ Bệnh nhân không đau ngực, không đau bụng

3 Tiền sử

a Bản thân

- Răng 2.1 rụng 10 năm nay

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý khác

b Gia đình

Chưa ghi bệnh lý liên quan

III KHÁM BỆNH (18/09/2019)

1 Toàn thân

Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình

Da niêm mạc hồng Không phù không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sưng đau Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch : 80 lần/ phút + Huyết áp 130/80 mmHg + Nhịp thở 20 lần/ phút + Nhiệt độ 37°C

+ Chiều cao 163 cm, cân nặng 55 kg, BMI 20,7 kg/m2

2 Khám chuyên khoa

2.1 Khám ngoài miệng

- Sưng nhẹ vùng góc hàm phải

- Dưới góc hàm phải vết mổ dài khoảng 5 cm với 9 mũi

khâu rời, đã khô

- Ấn đau nhẹ vùng góc hàm, ngành lên xương hàm dưới

phải Ấn dọc vết thương khô, không chảy dịch mũ, không đau

2.2 Khám trong miệng

- Đã được buộc cố định liên hàm bằng cung Tiguersted

- Các nốt buộc chỉ thép chắc chắn, không tổn thương lợi, niêm

mạc má vùng nốt buộc

- Niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm có vết mổ dài

khoảng 3 cm, đã khâu 5 mũi rời Hiện tại vết mổ sưng nhẹ không chảy

mũ

- Bệnh nhân vệ sinh răng miệng khá tốt, cung tiguersted tương

đối sạch

3 Khám cơ quan khác

a Tuần hoàn

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn T

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ

b Hô hấp

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở Phổi không rales

Thông khí 2 bên tốt

c Tiêu hóa

Bụng mền không chướng Không có tuần hoàn bàng hệ Gan lách không to

d Thận tiết niệu

Hai hố thắt lưng hai bên không đầy

Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau Chận thận (-)

e Thần kinh

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

HC não- màng não (-)

f Cơ quan khác

Chưa phát hiện dấu hiệu bênh lý

IV Cận lâm sàng

1 Đã có trước mổ

 Công thức máu (06/09)

Hb 119 g/L ; BC 13,3 G/L; NEUT 77.5%

 Sinh hóa máu: Bình thường

 Đông máu cơ bản: Bình thường

 Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường

 ECG: Bình thường

 Xquang ngực: Bình thường

 X quang sọ thẳng, nghiêng: Gãy ngành lên xương hàm phải

 CLVT sọ não: Không thấy tổn thương sọ não Tụ ít dịch xoang hàm trái Gãy xương hàm dưới phải

 CLVT hàm mặt có dựng hình 3D: Gãy xương hàm dưới trái vùng cằm và gãy ngành lên xương hàm dưới phải

2 Đề nghị sau mổ

- X quang sọ mặt thẳng nghiêng kiểm tra lại sau mổ

- Công thức máu

Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử mất răng 2.1 10 năm, vào viện ngày 06/09 vì đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh giờ thứ nhất Bệnh nhân được thăm khám, làm các cận lâm sàng, được chẩn đoán trước mổ: Gãy xương hàm dưới trái vùng cằm và ngành lên xương hàm dưới phải Bệnh nhân được mổ kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít với phương pháp gây mê nội khí quản ngày 11/09 Trong mổ

và sau mổ bệnh nhân ổn định Ngày 16/09 bệnh nhân được cố định hàm bằng cung tiguersted Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 8 qua hỏi bệnh

và thăm khám ghi nhận:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, dấu hiện sinh tồn trong giới hạn bình thường

Khám ngoài miệng

- Sưng nhẹ vùng góc hàm phải

- Dưới góc hàm phải vết mổ dài khoảng 5 cm với 9 mũi

khâu rời, đã khô

- Ấn đau nhẹ vùng góc hàm, ngành lên xương hàm dưới

phải Ấn dọc vết mổ khô, không chảy dịch mũ, không đau

Khám trong miệng

- Đã được buộc cố định liên hàm bằng cung Tiguersted

- Các nốt buộc chỉ thép chắc chắn, không tổn thương lợi, niêm

mạc má vùng nốt buộc

- Niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm có vết mổ dài

khoảng 3 cm, đã khâu 5 mũi Hiện tại vết mổ sưng nhẹ không chảy

mũ

- Bệnh nhân vệ sinh răng miệng khá tốt, cung tiguersted tương

đối sạch

- HC nhiễm trùng (-)

- HC thiếu máu (-)

VI CHẨN ĐOÁN

Hậu phẫu mổ kết hợp xương hàm dưới hai vị trí bằng nẹp vít ngày thứ 8,

đã cố định hàm bằng cung tiguersted, chưa ghi nhận biến chứng

VII TIÊN LƯỢNG

Gần: Tốt Bệnh nhân thể trạng ổn, liền vết thương tốt Vệ sinh răng miệng, cung tiguersted tốt

Xa: Khó há miệng sau tháo cung, phải tập phục hồi chức năng sau mổ

VIII ĐIỀU TRỊ

1 Hướng điều trị

a Nội khoa

+ Chế độ nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, che mắt chấn thương

+ Chống phù nề + Chống viêm + Dưỡng mắt + Theo dõi nhãn áp, thị lực, thị trường hàng ngày + Theo dõi các biến chứng muộn

b Ngoại khoa: Theo dõi chờ đáp ứng nội khoa

2 Điều trị cụ thể:

IX Biện luận

Chúc các bạn học tốt !